签约医生工作计划精品(七篇)

序论：写作是一种深度的自我表达。它要求我们深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隐藏在内心深处的真相，好投稿为您带来了七篇签约医生工作计划范文，愿它们成为您写作过程中的灵感催化剂，助力您的创作。

篇(1)

本辖区内有13.4万名居民，其中有明确诊断为国家6大类精神障碍的人数为：  名，在管人数   人，非在管人数   人，并建立档案录入国家重精网管理。

2020年本辖区的管理工作计划如下：

一、一年工作计划：

制定一年工作计划，明确一年的工作任务与目标。根据上级的指示精神和本辖区的现实情况，确定工作方针、工作任务、工作要求，再据此确定工作的具体办法和措施，确定工作具体步骤。根据工作中可能出现的偏差、缺点、障碍、困难，制订预定克服的办法和措施，以免发生问题时，工作陷于被动。在实践中进一步修订、补充和完善计划。

二、排查工作

每年一次排查严重精神障碍患者，并常态化排查工作。及时发现新患者，及时与镇、区慢病、派出所联系，并及时更新患者信息。收集没有明确严重精神障碍患者诊断，但有危险性倾向的人员信息，再建议其立即到上级专科医院诊断治疗的同时，上报区精神病防治专业机构。

三、新发现患者的档案建立和录入

及时为每一名新发现患者建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名和联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。 

四、接受家属咨询工作及宣传工作

每年两次对家属进行教育培训严重精神障碍方面的知识及政策。鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。与病人家属进行交流，发放精神病科普宣传资料，讲解精神病人护理知识，消除社会对精神疾病的歧视和误解。

每年四次宣传重精方面的相关知识。进一步加强精神卫生知识的宣传，以多种形式开展健康教育，积极普及《精神卫生法》等法律知识。

五、随访工作

对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，其中面对面随访2次，病情严重者应每月随访一次。每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。

六、健康指导工作

作为严重精神障碍患者的家庭成员，应该掌握一些对患者的护理知识，这样才会帮助患者早日摆脱疾病所带来的困扰。每季度随访患者时指导家属和病人正确认识坚持服药的重要性。定时定量服药，不擅自停药和减药。 

七、免费体检工作

为确保严重精神障碍患者管理项目顺利开展，逐步建立综合防控措施，为严重精神障碍患者提供健康干预，有效降低危险行为，提重精神障碍患者与其家庭的生活质量，结合实际，制定免费体检工作计划。

出于保护患者的隐私同时为缓解我辖区严重精神障碍患者体检时的排除心理以及紧张感，我院借助老年人体检工作一同进行，体检主要分一般状况，生活方式，一般查体，各脏器功能。以及重要的辅助检查。

因每年上半年老年体检量多，检验科室工作量超负荷，加上重精患者的病情多变性，重精患者的体检集中在患者量少的下半年进行，如有特殊情况上半年也可以做体检。

八、评估工作

每季度为管理的严重精神障碍患者做病情评估，防止患者发生伤人毁物事情发生。严重精神障碍患者在纳入管理的时候，由区级及以上专业医疗机构进行一次全面评估，检查患者的精神症状和躯体疾病，为确定严重精神障碍的患者建立健康档案，并做危险性评级。评级共分五级，对三级以上的患者会同镇派出所及村居干部进行重点管理，监督其及时服药、必要时住院治疗。

九、家庭医生签约

认真学习上级主管部门的各项政策，进一步加强精神卫生知识的宣传，以多种形式开展健康教育，积极普及《精神卫生法》等法律知识。认真执行家庭医生职责，为有需求的签约服务对象提供各项服务。开展居民的健康管理工作，运用适宜技术，进行一般常见病、多发病的诊疗，为签约居民建立健康档案，按规范进行动态管理，执行医疗、基本公共卫生服务的各项规范和制度，为有需求的签约服务对象提供与上级医院的双向转诊、专家预约和专家会诊服务。

十、组织管理工作

按上级要求制定工作计划、排查计划、宣传教育计划等各项计划，明确卫生院严重精神障碍患者的医生、护士等工作人员职责，建立建全随访制度、排查工作制度、双向转诊制度等各项工作制度，做好严重精神障碍患者评估工作、健康指导工作、家庭医生签约，免费体检工作等管理工作。

十一、档案管理方面

所有档案一式两份，个人信息表内容及地址、电话有变化的，按要求更新。没做体检的患者应在体检通知单里写明不做体检的原因并签字放入档案里。

十二、应急处置

按上级要求成立应急处置小组，明确职责及工作流程，及时安全高效完成严重精神障碍患者管理应急处置工作。

在现场临时性应急医疗处置完毕后，卫生院医护人员应每天随访一次。连续2次随访病情稳定后可停止随访。如果现场临时性应急医疗处置未能达到预期效果，应及时与派出所联系转到精防机构精神科门诊留观或精神科紧急住院治疗。

十三、双向转诊工作

双向转诊分为上转和下转。

上转：由社区卫生服务中心及乡镇卫生院转诊至精神病专科医院。下转：由精神病专科医院转诊到乡镇卫生院及社区卫生服务中心。

转诊对象为辖区内患有严重精神障碍的常住人口。

转诊疾病种类为、1、精神分裂症2、情感性精神障碍 3、偏执性精神病4、分裂情感性精神病5、癫痫所致的精神障碍6、中度、重度、极重度精神发育迟滞以及伴有精神障碍的精神发育迟滞。

工作要求是1.坚持知情同意原则，充分尊重患者及家属的知情选择权。2.对转诊不合作的患者，应尽量争取家属的支持，必要时与街道残联、社区工作站工作人员和患者单位联系，协助转诊。3.患者表现暴力、攻击、冲动、伤人或自伤，有肇事肇祸倾向时，可联系辖区派出所协助转诊。特殊或紧急情况可与上级专科医院联系。

十四、失访、死亡患者的管理

失访、死亡患者单独管理。应在国家网里及时准确录入失访，死亡日期，死亡原因，并制作表格报至相关部门。

十五、做好保护患者隐私工作

家属要求保护隐私的，应尊重家属意见，做好保护隐私措施。

在国家越来越重视严重精神障碍患者管理工作的背景下，在院领导的关心和培养下，期待2020年的严重精神障碍患者管理工作取得好成绩，得到辖区居民的认可，再上一个台阶。

篇(2)

一、背景

XX年底我中心常住人口为60568人，高血压患者5809人，糖尿病患者1106人，恶性肿瘤患者241人，冠心病、脑卒中患者230人，慢性阻塞性肺炎91人，合计慢性病患者7477人。大量的慢性病患者人数,却缺乏有效的管理办法, 慢性病的防制任务愈加迫切与繁重，慢性病管理工作和建立健康档案成为制约中心公共卫生工作发展的重要环节之一,成为全街道重要的社会问题与公共卫生问题。一方面是辖区内大量慢病患者需要合理的健康指导，一方面是责任医生被动“硬性”指派服务对象和慢病患者参与健康管理的积极性不高，对社区医生的技术不放心、不信任。有时会出现医生一头“热”，居民一头“冷”的局面极大挫伤社区医生开展公共卫生服务的积极性，对自身职业价值观产生动摇，导致一部分的公共卫生管理未落到实处。

中心为积极调动社区责任医生和辖区慢病患者的主动性，提出了“签约粉丝”创新性工作思路。通过医生主动通过改善服务态度、提升业务水平来达到吸引“粉丝”的目的，与之签约，构成一个更加和谐紧密的医患关系，方便日后顺利开展公共卫生管理工作。

一、创新内部治理机制，开展综合改革，为全面实施“粉丝”式家庭医生制服务工作搭好桥、铺好路。

早在XX年底，我中心就结合实际工作、深入开展“三思三创”活动，积极推进社区卫生服务模式的转变，将XX年确定为社区卫生服务综合改革年。明确中心的工作核心由“以经济为中心”转变为“以社区公共卫生服务为中心”。创新内部治理机制，完成组织体系重构，建立以全科团队为核心的组织结构。改变原来的“三科一室”组织结构为“全科团队系统、支持系统和管理系统”的运行模式。撤销中心全科门诊室及防保科设置。将社区医疗机构需要承担的基本医疗服务和公共卫生服务真正下沉到每一个全科团队。另外创新绩效奖金分配，打破开展公共卫生工作“吃大锅饭”的传统，分配上向社区开展公共卫生工作人员倾斜，进一步激发了全科团队医生开展公共卫生工作积极性。为开展“粉丝”式家庭医生制服务工作打下了坚实的基础。

二、创新服务模式，在中心深入开展以“粉丝”为基础的社区卫生家庭医生制服务工作。

(一)、加强组织领导，确保顺利实施。中心成立了“粉丝”式家庭医生制服务工作领导小组。中心全体职工统一思想，掀起“寻找粉丝、吸引粉丝、签约粉丝”的。

(二)、制定方案、质控制度及质控评分表。明确规定“签约粉丝”家庭的数量，质量等指标要求。同时召开团队长会议听取各方意见，征求中心医务人员的各种建议，对各类材料数据进行分析，不断形成和完善方案。

(三)、为更好开展工作，中心定期开展培训，强化社区责任医师及社区护士开展“粉丝”式家庭医生制工作的业务能力。采用“走出去学，请进来教”的办法提升广大医务人员的综合业务素质。XX年10月份举办二期关于“家庭医生制”工作的培训课程;11月份召开全科团队“家庭医生制”知识竞赛。XX年带领中心全科团队长参加全国性的有关“家庭医生制”服务的社区卫生服务管理研修班等。XX年开始，每个月都对全体社区责任医生进行家庭医生制工作培训，不断加深大家对于家庭医生制服务工作的认识。

(四)营造“粉丝”式家庭医生制服务工作氛围，利用多种手段，多条途径，在街道、社区、中心广泛宣传家庭医生制服务工作。中心班子多次向街道领导汇报“粉丝”式家庭医生制工作开展实施情况;联合街道全部社区开展宣传，在XX年6月在白云街道辖区内所有楼道张贴粉丝式家庭医生制服务签约告知书，做到全覆盖推广;通过横幅、电子屏、展板等形式宣传“粉丝”式家庭医生制服务模式;印刷“粉丝”式家庭医生制服务手册;召开“粉丝”与家庭医生见面交流会等各类活动。

(五)、进一步加强中心信息化建设，推进“粉丝”式家庭医生制服务信息化水平。和金唐公司协商配合，在健康档案信息系统中安装家庭医生制电子签约系统和粉丝签约档案核对系统。方便社区责任医生在家庭医生工作中的慢病随访的电子录入及完善居民电子健康档案工作。

(六)、质量控制绩效考核

质控科每月对责任医生“粉丝”家庭医生制工作完成情况进行质量控制，总结优点与不足，出具工作小结。同时在中心食堂和质控科墙面张贴“粉丝”式家庭医生制服务签约家庭工作进度服务情况一览表，通报每个月开展家庭医生制服务工作情况。质控科专管人员根据考核评分表将质控结果量化。质控结果与当月绩效奖金挂钩。

三、稳妥推进、分步实施，有序开展“粉丝”式家庭医生制服务工作。

(一)“粉丝”式服务酝酿筹备期

XX年初，中心提出“粉丝”服务的概念，要求中心医务人员要与患者之间建立尽可能多的“粉丝”关系。开展“粉丝”式社区卫生服务模式的研究和探索。

(二)“粉丝”式服务开展慢性病服务实践期

XX年5月开始，每位社区责任医生在一个月内完成50个慢性病粉丝的个体签约工作，按照海曙区慢性病契约式服务的要求开展随访管理工作。共签约924个，极大提升了慢性病随访管理的依从性和管理率。

(三)“粉丝”式家庭医生服务探索试点期

XX年10月开始，每位社区责任医生在年底前完成对前期签约的“50个粉丝”向“50户粉丝家庭”的转变。全面启动“粉丝”式家庭医生制的试点工作。责任医生对“50户粉丝”每月进行随访1次(不限随访方式，但要求真实记录)，为患者制订个体化的治疗方案、体检计划、保健措施，提供疾病咨询和健康教育。

(四)“粉丝”式家庭医生制服务完善期

XX年开始，中心全面开展“粉丝”式家庭医生制服务工作。要求每名社区责任医生在年底前完成200户粉丝家庭的签约工作。粉丝家庭尽量以依从性较好的高血压、糖尿病等重点人群为主，其他人群为辅。本着自愿的原则，责任医生在辖区范围内，选择愿意接受社区责任医生管理的“粉丝”，双方签订协议，各自遵守协定。通过张贴签约告知书、门诊、社区工作室、家庭病床等多种形式和途径开展签约工作。工作内容除了对签约家庭的每一位成员的健康档案进行完善以外，还要了解签约家庭的家庭信息、家庭背景调查、家庭评估等情况，每一位责任医生要有针对性地提供相应的服务。

四、“粉丝”式家庭医生制服务进一步推进社区公共卫生工作的发展。

中心现有19名责任医生参与“粉丝”式家庭医生制的工作。截至XX年6月底共签约各类“粉丝”家庭1767户，其中有高血压620名，糖尿病130名，冠心病精神病患者等其他慢病患者152人。通过签约粉丝的家庭医生制工作，开展对重点人群的管理，尤其是慢性病人的随访管理，大大盘活了健康档案，提升了慢病规范管理率和老年人健康管理率。XX年6月前白云街道居民健康档案建档率为54.17%，慢性病规范管理率：高血压为80.31%，糖尿病为79.18%。老年人健康管理率为70.50%。截至XX年6月白云街道城市居民健康档案建档率提升为92.22%，慢性病规范管理率：高血压为85.20%，糖尿病为84.60%。老年人健康管理率为82.90%.

五、反思不足

(一)、社区责任医生工作量细化及绩效考核问题。

实施家庭医生制工作以来，社区责任医生在开展基本医疗工作任务和公共卫生工作的主动性大幅提升，但由于长期以来重医疗轻公共卫生的局面，使我们在对责任医生实际开展家庭医生制服务工作，尤其是公共卫生工作数量标准化测算上处在摸索阶段，对一些工作的有效工时及绩效考核还在不断调整完善中。

(二)、中心责任医生综合业务能力提升的问题。

社区责任医生对于开展家庭医生制工作的各项内容需要不断学习掌握，尤其是如何把握家庭背景的模式下如何开展医疗服务问题。对于开展“粉丝”式家庭医生制服务的工作方法形式有待加强。全科团队作为社区卫生服务的网底发挥着基本医疗和公共卫生服务的综合功能，全面提升社区责任医生的综合业务素质是我们今后的工作重点之一。

(三)、信息化改造步伐有待进一步加强和完善。公共卫生工作绩效考核实施工作量细化后，由于信息化的相对滞后，对于具体工作量的计算任务艰巨。另外各服务对象和内容之间的接口互通有待政策上的解决。

六、下一步关于“粉丝”式家庭医生制工作计划

(一)、对签约户数进行不断扩大和延生。责任医生在与粉丝进行精细化、互动化管理的基础上，开始尝试向200户以上家庭签约，逐步达到签约600户的目标。

篇(3)

2019年我院工作在区卫计委的正确领导下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范（2017年第三版）》，加强内部管理，狠抓基本公共卫生服务项目工作，全面开展基本医疗护理工作以促进基本公共卫生工作。充分调动员工的工作积极性和主动性，适时调整了人员配置，优化组合，使得医院各项工作取得了较好的效果，现将我院2019年工作总结如下：  

一、基本情况

乡卫生院服务辖区面积53平方公里，辖区户籍总人口39607人，公卫服务核定人数33212人，实际常驻人口40000多人，管辖18个行政村，18个村卫生室，村级公共卫生服务人员23名。卫生院在职员工70余人，其中专业技术人员40余人，卫生院设置有公共卫生科、全科门诊、内科、外科、中医科、疼痛科、妇科、康复科、骨伤科、口腔科，耳鼻喉科、医学检验科、医学影像科、等十多个门诊科室。住院部设有两个综合病区，一个中医病区，一个康复-理疗病区共四个病区，开放床位90张。配备了DR、四维彩超、十八通道心电图机、全自动生化分析仪、24小时动态心电监护仪、电脑中频治疗仪、电针治疗仪、床头呼叫器手术室配备无影灯、麻醉呼吸机等诊疗设备。基本能够满足辖区群众的公共卫生服务和常见病多发病的诊疗及部分急诊急救工作的需要。

目前，医院与市二院合作正在筹建120急救站，通过急救站的设置、人员的进一步学习培训，将不断提升医院的卫生服务能力。

（一）、加强领导、定期督导 

依据年初制定的工作计划，基本公共卫生服务项目和基本医疗护理、健康扶贫、医保等各项工作紧密结合，按计划运行，并结合医院实际，成立医院基本公共卫生服务项目及基本医疗等各项工作考核、指导领导小组，定期或不定期对医院各科室及村卫生室进行检查、督促、指导各项工作。 

（二）、强化培训、提高业务 

我院进行公共卫生服务项目工作和基本医疗、护理等工作的培训10多次，采取月例会制度、以会代训。不断提高公卫、医疗、护理人员的业务能力，对公卫人员及辖区内村卫生室职业人员不定期进行各种公卫知识培训。

（三）、认真整改，很抓落实

针对在2017年公卫年终考核时反馈的问题，医院高度重视，经过领导班子讨论研究，及时制定整改措施。今年年初就开始根据整改方案，逐条梳理排查，倒排工期，认真整改，于10月底按照整改计划如期完成了的全面整改工作，11月份又对前期整改工作进行了回头看，确保整改方案的贯彻落实。

二、基本公共卫生服务项目工作开展落实情况 （一）居民健康档案管理 截止11月底，卫生院共复核升级居民健康档案  25498  份，其中高血压管理档案  2899  份，规范管理  1914   人，高血压患者规范管理率达 66%   ：糖尿病管理档案 751    份，规范管理  490   人，规范管理率达 65%   ：新建儿童保健管理档案  178 份；新建孕产妇管理档案 211份； 重性精神疾病管理档案 116  份；老年人管理档案 3986  份。截止目前，居民健康档案复核升级率  76%   。 （二）健康教育 我院紧紧围绕公共卫生服务项目为基础，以及预防、保健、慢性病人管理为重点。医院醒目位置设立宣传栏，根据上级工作要求及不同季节进行健康教育宣传。进一步加大健康教育工作力度，成立了以院领导为组长，以医生、护理、公共卫生、扶贫、医保等相关人员为成员的医疗服务队，按照时间节点，有计划地逐村实地进行健康教育知识讲座、基本公共卫生服务项目、健康扶贫、居民签约服务及居民医保政策的宣传。乡村两级共举办健康教育知识讲座共34场次收益人数1368人次、公众咨询9次共480人次、印刷基本公共卫生服务项目宣传手册10000份达到全乡每户一册。发放健康教育处方及手册共20种5320 份，印刷影视资料播放29种循环播放115次230小时。乡村两级设置健康教育宣传专栏25块更换162次。

（三）预防接种

在此项工作中，为提高接种率利用节假日和儿童入学查验接种证时机及时为适龄儿童接种疫苗。全乡共出生218人，办理接种证178人，有40人在外地办理接种证，办证率100%。常规疫苗 应种接种 5778人次，实种5489人次，接种率,95%、二类疫苗接种1603人次，水痘疫苗46人次，HIB70人次。乙肝疫苗1177人次

（四）儿童健康管理 加强对辖区内0—6岁儿童管理工作，目前我乡共有0-6岁儿童2341人、其中登记2314人、登记率达98%，接受一次以上规范管理2096人、管理率90%；对0-3岁儿童，利用儿童接种日在我院对目标儿童进行规范体检，采取先体检后接种措施，我院与乡教办室联系，对全乡所有幼儿园3-6岁儿童进行了免费体检。到目前为止0—6岁儿童免费体检1991人、管理率85.4%；其中3—6岁1376人、0—3岁儿童615人、接受中医指导615人。在体检中发现佝偻病儿4人、贫血186人、龋齿人149、。5岁以下死亡0人

五、孕产妇健康管理

努力提高孕产妇管理工作，对辖区内孕产妇全部建立了报价服务手册，加大了宣传国家降消项目住院分娩好处以及多项免费检查政策，今年共登记管理孕产妇210人，早孕建册66人、产后访视210人次。高危孕产妇登记26人、高危孕妇转诊2例。发放叶酸97人，430合;

全力以赴，齐心协力落实好民生实事。在今年开展“两癌”和“”两病“”筛查工作中，我院积极联系召集了乡计生办、各村妇女主任、各村村医，明确分工，密切配合，在大家的共同努力下，我乡的两癌筛查和两病筛查按时超额完成任务，民生工作走在了全区的前列.两癌筛查401人，两免筛查77人

（六）老年人健康管理

全乡有3986名65岁以上老年人 ，截至目前在册管理 2860  人，覆盖率达 72%  。已体检   1916  人,同时建立专病底册，做到底册和档案盒索引及盒内档案三对照，规范放置。采取了电话预约、门诊随访等方式相结合的义诊体检及健康指导，深受老年居民的欢迎。

（七） 慢性病管理

利用档案复核升级各村对辖区内35岁以上人群进行了血压和血糖筛查，共筛查 8270人，其中：高血压320人，糖尿病53人，全部纳入慢性病管理。并将随访记录归档。

按照年初制定的工作计划，对全乡2899名高血压患者，体检了1914人、体检率为  67%。规范管理1688人，规范管理率38.8%。随访了10498人次；对全乡751名糖尿病患者，体检了490人、体检率为  65.4%。规范管理301人，规范管理率39.5%。随访了2852人次。并对定期进村入户开展了高血压、糖尿病专题知识讲座

全乡共发现126名恶性肿瘤均已调查上报。心脑血管事件登记110人。

（八）、严重精神障碍患者管理

目前发现精神病人总共144人，检出率4.5%。2018年新增病人24人，在管116人，（稳定 91 人，不稳定 3人、基本稳定 17 人）。（  人在外务工）失防17人。三级以上 2 人，目前 1  人正在关锁，有家人看管。8 人目前住院。在管病人随访 812 人次。精神病人肇事肇祸  0  次。在安宁医院的协助下为精神病患者体检78人体检率67%

（九）肺结核患者管理我院对辖区结核病患者实施规范管理，按时进行服药督导，对新发现的结核病人及时上报，全年共确诊肺结核 12 例，共进行随访 72  人次，已完成治疗1人。在对65岁老年人和高血压、糖尿病进行健康体检时，进行了结核病筛查，共筛查4320人。发现疑似病例 30 例，已进行上报转诊。

（十）传染病及突发公共卫生事件报告和处理 我院认真贯彻执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件紧急条例》，对辖区医务人员定期进行了传染病防治知识培训。拟定了传染病分检办法，检出的传染病送到相应的医院和科室。设定专人负责传染病网络直报，坚持门诊登记和疫情自查制度，每月自查一次，并进行疫情分析，对于漏报、迟报情况，进行追责并给出相应处罚。我院还积极配合宛城区疾控中心加强死因调查和传染病的防治工作，以及外环境检测，全年共完成死亡人员死因调查197人，上报传染病例91例，均已上报。

（十一）卫生监督协管 按照我市“双创”工作要求，积极配合区卫生监督所开展工作，对辖区公共场所厂矿企业、学校托幼机构、医疗机构进行“创卫”达标验收工作，共计巡查、督促医疗机构 几  28  家，公共场所  6  家，学校 12 所，托幼机构 12   所，厂矿企业  2 家，开展医疗机构非法行医巡查 26  次，查处无证诊所5家，较好的完成了卫生监督协管任务。

（十二）中医药服务   全面按照河南省中医药服务规范要求，在0-3岁儿童中开展中医药喂养指导，截至目前指导615人次。在65岁老年人中全面开展中医药体质辨识工作，截至目前共完成1916人中医药体质辨识同时进行相应的指导。

（十三）家庭医生签约服务

2018年进行辖区居民体检的同时，开展签约服务，我院成立由院领导为组长，由医生、护士、公共卫生等相关人员为成员的签约服务团队，签约服务团队共分六组，由院领导班子分组带队，对每村居民进行签约，主要针对困难群众、慢性病患者、儿童、孕妇、残疾人等重点人群。截至目前，共签约3369户，19097人。签约居民中65岁以上的老年人、高血压、糖尿病病人到医院做相应的检查，经检查确需住院的病人，住院进行治疗。通过签约服务群众对医院、对包片医生更加信任、更加依赖，有病首先想到他们的包片医师，从而实现了内科病区向慢性病管理病区转变。经常保持在院住院病人约50人左右，85%以上为慢性病人，病员稳定、治疗效果满意，收到了良好的社会效益和经济效益。

三、存在的主要问题

我院基本公共卫生工作虽说与去年相比有了较大进步，但从考核、督导、职能健全等情况来看，仍存在一些问题和薄弱环节，归纳起来，主要有以下几个方面： 

（一）基本公共卫生服务经费紧张

公卫经费是按统计部门核定的服务人口数拨付的。统计部门在统计基本公共卫生服务人数时，是按照户籍人口数减去外出务工人员数来核定。我乡一是因户籍人口数较少，二是因高铁站的建设，外来大批务工人员，我院一直在为这一部分人员服务，统计部门在核定人员时没有将这一部分人员统计在内。导致我乡基本公共卫生服务核定人数全区最少（实际服务人口数在4万人以上，核定人口数只有3.3万多人），拨付的经费在全区最少，还达不到某些乡镇卫生院拨款数的一半。工作量大，经费少，经费紧张，工作中有一定困难。

（二）措施不够扎实

各社区卫生服务站虽然都积极地开展了基本公共卫生服务工作，但督导发现个别服务站的工作流于形式，在档案建立、儿保管理、妇保管理、慢性病随访、死因监测、肿瘤病人上报等方面工作滞后。个别社区服务站健康教育宣传柜宣传资料混乱、不全，质量较差。 

（三）慢性病管理和老年人保健工作尚需规范

慢性病人管理，部分患者随访不及时；在随访的同时未做随机血糖检测；高血压患者病人没有及时转诊；未对辖区慢性病患者的健康问题进行分析及实施干预措施和效果评价，老年人的体检工作进行的缓慢。

四、明年工作基本思路

明年，我院基本公共卫生服务项目工作重点是针对存在的问题，扎扎实实地抓整改抓落实，着重做好以下几方面工作:   

（一）认真对照日常督导检查中发现的问题，紧密结合上级业务部门的指导意见，进一步强化责任，落实措施，扎扎实实地抓好整改落实工作，力争完成各项公共卫生服务指标。 

（二）健全工作机制，强化工作职责。医院要切实加强对各科室及村级卫生室公共卫生服务工作的指导，健全工作机制，强化工作职责，及时分析汇总上报项目实施情况，发现问题及时采取有效措施整改，确保项目工作全面有序健康发展。 

（三）积极与区疾病预防控制中心、区妇幼保健院、区卫生监督所等业务部门沟通，努力保质保量完成各项国家基本公共卫生服务工作。   

篇(4)

主要工作开展情况：

1、认真做好贫困户疫情防控工作，自正月初七开始按照要求到岗到位，一手抓疫情防控，一手抓脱贫攻坚，积极参加村里卡点值班，积极宣传疫情防控知识，帮助贫困户家庭场所消毒，为每个贫困人口配发口罩940个、消毒液41瓶、入户宣传疫情防疫知识41次，为6人申报疫情补贴。

2、积极开展贫困户家庭劳动力调查摸底，全面摸清贫困户劳动力信息，统计上报因疫情影响无法外出务工人员信息、2020年水南村共有28户40人贫困户在省内、市内、县内务工，对符合条件的11人申报转移就业交通补助。对照建档立卡贫困户档案清单整理户袋及村档资料、扶贫工作队制定2020年脱贫攻坚工作计划、制定和优化调整2020年贫困户“一户一方案、一人一措施”。

3、根据“泾县2020年农业特色种养到户产业扶贫实施方案”，积极入户宣传摸排，经贫困户申请村级评议、公示、申报完成9户符合条件的贫困户汇总上报，雨露计划2户、家庭医生签约20户39人，申报B级房屋维修8户、危房改造4户。

4、强化各项整改。把中央脱贫攻坚专项巡视反馈、国家和省考核反馈等各类问题整改作为重要政治任务，推进落实问题整改。经过认真自查，中央脱贫攻坚专项巡视方面梳理出11个问题，制定出11条整改措施，目前已完成整改并将长期坚持；国家和省考核方面梳理出15个问题，制定出15条整改措施，目前已完成整改并将长期坚持。

5、积极参加各种培训学习提升自己业务水平，为更好开展工作做好准备。一年来本人先后参加了全省局气象部门扶贫干部业务培训、县委组织部、县扶贫局组织的扶贫业务培训。8月份参加了县扶贫局组织的全县贫困户受洪涝灾害影响检查、督查，11月赴淮南市参加了全省脱贫攻坚市级交叉互查考核。

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近2年来，由于国家对医疗机构的严格控制，从民营医疗机构的审批到医疗广告的监督控制，再到医疗机构的检查，致使合肥市整个医疗市场趋于稳定，各民营医院的经营在平衡发展，从以下几个方面分析：

1、媒体宣传从大面积硬性广告趋于版面软文和新闻，更有与报社合作开展各项目活动，如：中山医院开展的“美丽妈妈”活动，红十字会医院开展的“博爱在江淮”活动，医院开展的“免费体检”活动，长城医院不间断抓住社会热点开展的各项活动等。这种宣传形式已逐渐被广大百姓所认可，已逐渐成为医院营销宣传的首选方式。

2、市场开拓在媒体宣传大受控制的政策形式下，市场人员的业务开拓逐渐被各医疗机构提上了营销的首要位置，各单位的市场队伍不断壮大，市场业务开拓的范围越来越广，其业务对象不仅仅只局限于合肥以及三县地区，全省范围的市场开拓逐渐扩大，已占据了近一半的业务营业额。

4、医疗质量随着医疗机构的规范化经营，医疗质量也在逐渐提高，民营医院的不良现象正逐渐屏弃；再加上民营医院良好的医疗服务，广大百姓的思想意识已逐渐转变，由原先的抵触到认可，再到现在的接受去民营医院就诊。同时各民营医院也在积极与政府协商沟通，争取最多的行政支持，使得民营医院在医疗保险、社会保险等各方面的待遇基本相同，因而医院的就诊人群逐渐增多。民营医疗机构的暗涌竞争相当激烈！

二、医院目前现状分析

我院自搬入新院以后，在经营上上了一个大台阶，但是有很多细节上远远没有达到与院规模相匹配的效益，如医院统一管理、门诊量、病床使用率、介入手术量、外科手术量等。这些都迫切需要建立一整套的管理和营销体系，来充实医院的经营，从而达到理想的营业业绩。

1、统一管理上在进入新院以后，由于分科更加详细，人员变动较大等实际因素，使得科室与科室之间、医生与护士之间、医生与患者之间、护士与患者之间、院领导与员工之间等的磨合存在一定程度上的沟通不畅和沟通不力，对具体工作存在一定影响。

2、门诊量在门诊量上，医院一直都比较差，从整个星期的7天来看，星期一、二、三、四上午门诊量相对比较好，平均在20人左右，但是余下的三天正常情况下都很少。每天下午门诊量都不好，基本上很少有病人来就诊。

4、介入手术量和外科手术量医院的手术量在稳步提升，但远远不能达到目前医院手术室和导管室的需求，部分时间段手术空缺比较严重。在医院各手术量上，市场部在这方面起到很重要的作用，通过市场部的联系和市场宣传，全省转诊手术病人数量在一步一步增加，同时随着市场部最近一段时间部分地区新农合转诊协议的签定，转诊病人将可能越来越多。

以上院目前情况分析不一定完全正确，但能总体上反映院目前存在的问题：门诊量低、病床使用率低、手术台数少、市场部联系力度不够等。

三、其他医疗机构市场操作解析

在合肥的医疗机构中，实行市场化操作的单位越来越多，很多单位的市场部已经从过去的媒体市场联络转向直接面对网络医生的联络，象省立医院、省立友谊医院等都开设市场部，并且花大力气去进行市场公关工作。同时，在合肥地区逐渐出现体检中心和检验中心，他们的市场开拓分去一部分潜在亚健康患者。在整个市场工作中具体方式主要有：

1、转诊提成这是目前各医疗机构通用的市场争夺方式，但在实际操作过程中区别相当大，以中山医院、友好医院、医院等作为代表，转诊提成相当高，在合肥及三县地区，很多网络医生都积极介绍，致使此类医院门诊和住院率增加比较快。象医院，除给网络医生的高额提成外，直接给患者也提出很多优惠，部分检查项目实行半价收费，凭网络医生开局的单据和宣传文件，还可享受相应的优惠金额。同时他们与三县地区的农村合作医疗签定转诊协议，在院看病后可回医院直接报销，象同仁康复医院，与肥东签定的协议是患者就诊后由医院和肥东农合办进行报销结算，省去了患者报销的麻烦。种种方式都是为了在积极争取患者，提高门诊量和住院率。

2、市场开拓方式各医院在市场部组织上都下了很大投入，一般市场部人员都在5—7人左右，市场部相关设施配备都比较完整，在人员选择和人员分工上都发挥最大的潜能，同时在市场公关方面给予的支持力度很大。

3、与各地相关卫生单位的合作在医保、城镇居民医保、农村合作医疗相继开展的情况下，各医疗机构纷纷行动，花大力气去与之接洽，有的单位从院长自身做起，与各地相关卫生单位联系，进行公关，最终取得协议的签定。更有甚者是当地卫生主管部门以公文的形式聚集相关合作医院的领导及主管医生，为此单位提供更方面的公关时间和公关基础。

四、我院市场操作解读

我院市场部是合肥医疗机构中拥有最早的，在最初的市场部工作上还是处于摸索状态，但随着医院的发展和整个民营医疗的发展，我院市场部没有得到长足的进步和发展，仍处于最初状态，甚至还比最初的市场部运作更差，市场开拓没有有序开展，员工工作的系统性和积极性较差，就目前的医院市场部存在一下几个方面的问题：

1、市场部团队建设院市场部没有一个完整的团队，没有系统的市场营销思路对其进行指导和监督，员工工作积极性没有得到稳步提高，而且部分员工存在消极懈怠思想，对市场开拓的积极性不高，没有很好的与网络医生进行沟通协调，得到转诊的最终目的。

2、市场部转诊提成由于我院开展的项目差别，在转诊提成上采取统一费用，这个方式是非常正确的，但是部分检查项目的转诊提成则相对便少，这对门诊检查的转诊非常不利；同时院存在门诊检查的提成不能及时，部分科室对提成存在不满现象。

3、市场开拓公关费用公关费用是市场部开拓市场所必不可少的，因此费用的使用就成为重大问题，这就要求市场部人员和院方共同配合，才能得到控制和放开的很好结合。但我院在这一方面控制相对比较死，不能灵活运用招待费用，市场人员在与人交流十代表的是整个医院的形象，如果因为存在招待费用这方面的死控制，在具体做事过程中就有可能出现一些弊端。公关费用不能完全控制也不能完全放开，最好的方法是采取费用提留和直接拨给2种相结合的方法。

4、与各地区卫生主管单位接触不到位这是院市场开拓的关键，城镇医疗、新农村合作医疗等，这些都要求市场人员下足工夫的情况才能与之相签约，同时医院在这方面的带头作用要充分体现，在人员和经费投入上要适当增加，把投入和办事成功率相结合，得到事半功倍的效果。以上是市场部存在的最主要问题，这些问题跟随院市场部时间之久，有时候也严重影响了市场部人员工作的充分开展，导致市场部业绩一直不理想。从以上分析来看，现注重提出对医院门诊量的提高和市场部市场的进一步有效开展做详细阐述！

五、医院门诊量提高操作方式

本院地处十里庙，是蜀山区和高新区接壤地区，从医疗单位分布来看，西3500米有合肥市第一人民医院分院，东3000米有红十字会医院，北3000米有肿瘤医院和第一人民医院体检中心，南面目前还没有较大的卫生单位，我院处于医疗机构环绕；而且我院处于的高新区是企业林立的地区，老生活区基本没有，新生活区入住率较差，并且该区是示范区，辖区内的卫生服务中心和卫生服务站配备比较多，他们的卫生服务工作做的相当细，因此大部分居民门诊就直接去了他们那，几个方面重叠引起院门诊量低，门诊病人少，改善方法：

1、周遍社区的广告宣传作为居民最直接的接触方式——小区广告，在宣传上是必不可少的，广告的强制作用能够让居民重复接受和认可，这样在最后的选择上就倾向于我院。

2、宣传单页的发放制作具有针对性的医院就诊指南，在指南中明确写出院治疗科目和检查项目，并标出优惠措施。

3、社区义诊活动的开展联合各小区居委会，定期每周三、六于各社区做循环义诊活动，活动不在于能义诊多少人，重在于做宣传工作，同时在义诊时开具检查单、化验单等，进一步做目标深入工作。

4、开展社区卫生教育工作联合有意向的社区服务中心和社区卫生服务站，开展宣传教育工作，加深居民对医院的认知度和认可度，从而达到来院就诊的目的。

六、医院市场营销方式

医院市场部的营销是医院介入手术量和外科手术量提高的关键，针对目前院市场部的现状，在营销上要建立完整的市场营销方案和完成计划，这样才能最大限度的发挥市场部的作用，达到增加手术量的目的。

1、网络医生的范围扩大目前市场部开拓的网络医生主要以市、县医院的内科医生为主，在对象上抓科主任或科负责人，这样对医院的网络医生拓展来说具有很大的局限性，因此在进一步的市场开拓上要加大力度。从区域来看，要加大对各县大一点的乡镇医院进行联络，可直接找其院长或坐诊的全科或内科医生；从对象来看，要增加联络的医生数量，不能重复单调抓某一个人，如果一旦联络出现问题这样可能让一个地区的病人都无法转诊。

2、与各地卫生主观部门的联系紧密各地卫生主管部门是当地卫生单位的行政领导，抓住他们的优势可以为院带来更多利益，与卫生局签定医保报销协议，与农合办签定新农合报销协议，通过合作利用他们的名义下发许多有利于我院的文件，举办有利于我院的会议等。与政府部门的公关，不能只单单靠院市场部人员的单线联络，更多的是院领导能积极参与，并主动发挥人际关系，争取做到联络一个办成一个，这样对市场部下一步的工作将带来很大的好处。市场部人员统计目前医院已经签下的协议县市，并积极加以对其领导及该县市的医院医生进行积极联络与沟通。对没有签协议的县市，要尽快掌握其相关项目负责人的信息，反馈于院领导，这样才能更好的完成公关。

3、学术会议的组织学术会议是集合广大医生的最有效的方法，建议在今年组织2次学术会议班，即第五届爱心心脏病学术研讨会和第一届农村心脏病患者预防与治疗研讨会。选择不同的对象群体进行有针对性的组织和交流。

七、市场部团队组织

市场部团队建设是成绩的关键所在，针对目前市场部人员的工作表现，现作出以下建设和运作模式，积极贯彻门诊量和市场营销的基本理念，达到预期目的。

2、市场部工作计划的制定市场部人员每月制定工作计划，安排好自己的出差时间，并对该月成绩做出估计，制定基本任务、目标任务和超目标任务。市场部负责人根据本部门员工的目标计划制定部门工作计划，并向主管院长汇报，计划实施过程中需要领导支持的积极争取并最终完成。

3、营销计划方案的制定与实施市场部负责人针对部门实际工作业绩，根据时间季节的变化，制定相应的营销措施和方案，报主管领导讨论、审批并最终实施。

八、市场开拓费用预算

市场部开拓费用一直是各单位最为关注的问题，我院同样也不例外，对其控制相对比较死，在此项上没有建立一个合理的办法，造成院领导的的信任压力、工作人员的社交压力等，费用预算从以下几方面控制：

2、市场部费用开支市场部人员在使用费用时，应首先向负责人说明开支理由，并提出申请，通过主管院长同意后方可开支，并且根据实际情况控制开支费用。

3、费用报销开支项目在控制范围内报销，报销封面上要注明参加人数、时间、地点，并附发票，报负责人核实，主管院长签字认可。

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结合当前工作需要，的会员“分享到的美”为你整理了这篇某镇某镇2020年脱贫攻坚工作总结和2021年工作计划范文，希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。

【正文】

一、基本情况介绍

王堰镇辖11个村，159个自然庄，6.4万人。建档立卡贫困户2793户、9941人，贫困发生率15.55%。截止到目前已脱贫2716户、9765人，2020年脱贫77户176人今年脱贫，全镇5个贫困村已全部出列。从整体情况看，我镇贫困户致贫原因主要为因病致贫1866户，占比 66.8%，其次因残致贫508户，占18%，其他致贫原因419户，占比15.2%。

二、“十大工程”实施情况

1、产业扶贫。2016年申报到户产业499户1739人，申请奖补资金273.21万元；2017年申报产业扶贫项目2573户，申请奖补资金569.94万元；2018年申报到户产业2064户7367人，申请奖补资金513.37万元；2019年申报到户产业1540户，申请补助资金350.58万元；2020年申报到户产业1919户，已发放第一批补助资金303.67万元；2016年以来共计申报8595次到户产业项目，奖补资金累计2010.77万元，户均奖补资金7200元。

2.光伏扶贫。稳定运营13个光伏电站，集体光伏受益1252户户用光伏受益户513户。2016年来合计打款1299.55万元，户均增收7400元

3.健康扶贫。家庭签约医生定期开展义诊和上门送诊活动。全镇贫困人口签约实现应签尽签，据合管中心提供数据统计，我镇为3577人办理慢性病本。有14021人次享受“180”政策，报销金额达461.61万元，报销比例94.99%；1117人次享受“351”健康扶贫政策，报销金额693.31万，报销比例达92.34%；15138人享受大病救助政策，报销金额144.26万元。2020年至今，有2127人次享受“180”政策，报销金额达15.91万元；126人次享受“351”健康扶贫政策，报销金额11.14万；234人享受大病救助政策，报销金额61.2万元。

4.教育扶贫。全面落实“雨露计划”职业教育补助和中小学寄宿生补助等教育扶贫政策，重点关注因学致贫贫困人口，对义务教育范围内辍学学生及时摸排原因，针对性的采取措施，确保按时完成学业。2016年至今义务教育补助7173人次，324.48万元，雨露计划728人次，218.4万元；2016年至今教育资助共计发放7971人次，发放金额542.88万元。

5.社保兜底。目前全镇贫困户有1016户1410人享受社会兜底保障政策，享受政策占比14.18%，其中有827户1206人享受低保保障政策；有189户204人享受特困供养政策。今年脱贫的77户176人中有低保户54户144人，特困供养户23户25人，孤儿救助2人。

6.就业扶贫。2014年以来，我镇共建设3个就业基地和，吸引就业人数近百人，带动贫困户39人，年均增收近万元。通过开发公益性岗位，光伏协管员、护林员、保洁员等提供253个就业岗位，其中生态护林员年工资8000元，光伏管理员年工资3600元不等，保洁员年工资7200元。2019年，组织有劳动能力贫困户进行技能培训1450人次；招聘光伏协管员26人、保洁员63人、各村自主性开发公益性岗位146个；介绍39个贫困人口到我镇就业基地和扶贫就业车间就业，促其增收。

7.危房改造。在全镇范围内深入开展 C类、D类危房摸排工作，对摸排出的危房户，按照C类危房维修，D类危房新建，全力保障群众住房安全。2016-2020年，共计申报危房改造项目375户，申报资金512万元。2017年至今通过实施易地搬迁共计解决我镇151户648人贫困户生态安居问题，分别为2017年易地搬迁安置107户445人。2019年易地搬迁安置44户203人。住房均已通过安全鉴定。

8.饮水安全。镇内有2个自来水厂，满足我镇一万多户人口的自来水供应。对全镇实现了安全饮水的全覆盖。

9.金融扶贫。实施金融扶贫小额信贷工作，共有532户贫困户享受小额扶贫政策共计贷款3829.35万元。

10.基础设施建设扶贫工程。基础项目建设：1、我镇累计争取各类落地项目资金近2亿元，其中道路建设投入1.1亿元，自然庄扩面延伸工程投入7200万元，硬化道路1351条近200公里；道路畅通工程投入2600万元，新建道路22公里；高标准农田建设工程投入823.8万元，道路15条近9公里；改扩建截岗沟道路6公里，加宽张楼外环街道3.2公里； 2019年投入676.3万元完成农村电网改造升级工程；改扩建村党群服务中心1个；新建5个村卫生室，修缮6个村卫生室；新建镇养老服务中心一个，建筑面积1800平方米，投资600万元；新建幼儿园2所，改扩建4所，总投资1768万元，新建中心学校食堂及宿舍楼3700平方米，投入1054.28万元。2、整合各类扶贫资金，积极推进返乡农民工创业产业园及各村就业车间建设。产业园一期占地75亩，规划12栋标准钢结构厂房，建筑面积约1.5万平方米，现已建成8栋，4栋正在建设，园区内道路、绿化、下水道等配套工程已实施完毕，建成8栋厂房已全部入驻企业。3、全面开展人居环境改善，提升村容村貌。2019年全年，我镇清理转运生活垃圾 4000余吨，清理乱堆乱放5000余处；新建农民文化小广场30个，小型公厕50个；自2017年以来，我镇实施改厕共计1513户，正常使用683户，问题户数540户，现已全部整改（维修整改467户，重建整改233户），农户自建卫生厕所130户，其中，2019年实施改厕259户，正常使用259户；生态扶贫流转土地4800亩、已完成植树3600亩；通过开展清洁文明户评选，动员群众清理自家房前屋后，奖励花果树苗，鼓励建设“小菜园、小果园”，全年共计评选清洁文明户14000户次，发放花果树苗24万棵，力争2-3年内，全镇成为大花园、大果园；全镇11个行政村已实现网络全覆盖；宽带村村通，居民安全饮用水有保障；村村都设有文化小广场，群众休闲有去处，文化活动有场所，每村都有卫生室，贫困户签约服务全覆盖。

三、脱贫攻坚工作存在不足与薄弱环节

一是少数贫困户思想观念落后，存在“等、靠、要”依赖思想，脱贫内生动力不足。二是扶贫资金需求投入不平衡，扶贫资金倾斜于贫困村较多，非贫困村双基设施缺口仍大。

镇政府将利用新时代文明实践所、阜南夜话等方式宣讲政策，普及种养技术、宣传就业岗位，为群众提供就业职位和产业发展技术；同时联系学校、卫生院跟踪服务群众医疗和教育问题，定期走访查看群众住房情况，确保安全住房有保障。结合本镇实际，建议加大对非贫困村资金投入力度，完善村基础设施，发展壮大村集体经济。

四、2021年工作计划

1.持续改善基础设施。以乡村振兴为契机，加快推进网络化基础设施建设，不断完善路网、水网、信息网，构建城乡一体、配套完善、安全高效的基础设施网络。

2.持续挖掘产业效益。通过盘活集体资源、入股或参股、量化资产收益等渠道增加集体经济收入，积极打造王堰镇农产品电商平台，实现“农产品进城”。进一步激活农村要素资源活力，推动产业持续健康发展，实现村集体经济性收入达到一定规模。

3.持续实施健康扶贫。深入实施贫困人群医疗救助扶持、贫困人群公共卫生保障，落实好贫困患者就医和“351”和“180”等医疗保障政策。

4.持续落实兜底保障。对纳入农村低保范围建档立卡贫困人口中的老年人、未成年人、残疾人和重病患者等重点救助对象，采取多种措施保障基本生活。落实县级财政代缴贫困户农村医疗保险，确保建档立卡贫困户基本医疗保险参保率保持100%，完全丧失劳动能力和部分丧失劳动能力且无法依靠产业扶持和就业帮助脱贫的贫困户，全部纳入农村低保保障范围。

5.持续推动劳动就业政策。鼓励各村积极开发公益性岗位，让具有一定劳动能力的贫困劳动力自己“端起饭碗”；鼓励各村积极宣传扶持就近就业，让群众在县内、镇内、村内实现就近就业；统筹整合各类培训资源资金，组织有就业培训意愿的贫困家庭劳动力参加就业技能培训。

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    遇到患者病情严重,家庭医生可安排患者到对口医院进行治疗,患者出院后,医院将有关治疗情况和病历交给家庭医生保管,由家庭医生负责康复工作,古巴的家庭医生还负责疫苗接种、孕产妇保健等多方面的工作,为预防疾病、保证居民健康作出了较大贡献。日本的健康管理始于1959年,政府把健康管理福利化,通过政府在政策和法律上的宏观调控,形成一个自上而下的健康管理网络。国家制定方针政策,各县、市负责制定具体实施目标和活动内容,让全民参与健康运动〔25〕。在日本,健康管理内容覆盖健康维护各个环节,重视健康教育,旨在建立一个健康环境。日本的健康管理不仅在疾病预防和国民健康促进方面取得了显着的成就,且日本的人均寿命已达83岁,位居世界第一。我国健康管理现状上海市是我国首批社区服务试点市,社区健康管理起步较早,上海某社区根据本社区人群的发病特点,有针对性的选择糖尿病管理作为尝试,通过多方协作找患者、规范方案治患者、综合防治保健康的方法,已将糖尿病管理成为中心的特色服务,带动了社区卫生服务其他各项工作的开展〔26〕。中山市某社区对中老年人进行个体化健康管理,服务对象在管理后的管理率、知晓率、好转率、治疗率明显高于管理前〔27〕。北京和广西的社区服务中心利用不同的干预模式对社区更年期妇女进行健康管理后,综合比较健康管理效果显示对社区更年期妇女进行健康管理可以明显改善其知信行状况,且一对一的健康管理模式效果优于集体健康讲座〔28-29〕。山东某社区为探讨社区更年期妇女平稳过度方法,对562例社区更年期妇女实施健康管理后,服务对象均收到良好效果,无更年期综合征及其他并发症发生〔30〕。宁波市某社区对社区内93名哮喘病儿童进行健康管理,2年后评估显示,社区管理模式可以明显改善哮喘控制水平,提高患儿及家庭的生活质量,值得在社区医院推广〔31〕。北京某社区探索了一些具有启发性的,具有特色的社区健康管理方法,将中国的传统医学———中医应用于社区健康管理,采用中医综合性防治手段治疗、控制社区常见慢性病也取得了较好的效果〔32〕。河北省石家庄市某社区探索健康管理模式,将社区卫生服务团队分为健康管理组和医疗组,两组相互分工协作,各自发挥业务所长来开展工作〔33〕。沈序英等人利用由全科医师、全科护士、公卫医师等组成的全科团队,发挥团队协调作用,减少医患隔阂,增加信任感,对患者健康干预后,高血压及其他心脑血管疾病发病危险度降低,患者对全科医生管理的满意度明显提高〔34〕。比较后的启示我国学者在研究了国内外健康管理的发展现状后提出不少有建设性的意见,如北京协和医学院公共卫生学院院长黄建始指出中国要建设小康社会,保持可持续发展,健康管理是值得认真考虑的选择〔35〕。中国保险监督管理委员会人身保险监管部主任陈文辉提出,健康管理在社会医疗保险和商业健康保险中的运用,将对传统的风险控制手段和服务管理模式产生积极的影响。我国目前的健康保险业务大多以疾病为中心,意义在于疾病发生以后给予被保险人相应的补偿,没有体现出预防疾病的思想,若针对疾病管理开发专门的产品业务,对购买此业务的人群提供健康维护、推荐合作的就诊医院及防治医生、降低部分医疗费用,代替单纯的医疗费用的赔付,是个多赢的健康管理策略选择。张士靖等也指出我国应尽快实现健康管理与健康保险互动,加强健康管理在社会医疗保险和商业健康保险中的运用,加强我国健康管理事业的发展〔36〕。他还提出目前国外健康管理研究重点涵盖了健康管理的内涵,而国内学者对健康管理的研究更多局限于传统预防保健框架,间接反映出我国学者对健康管理的认识尚存在较大的误区。精神健康管理、慢性病健康管理及其初级卫生保健服务目前仍然是全球健康管理持续性研究热点,健康素养是健康管理中下一个值得关注和重视的领域〔37〕。张玉等提出,家庭医生制度是一种新型的社区健康管理模式,在保障人人健康方面发挥着重要作用,它的建立是一种必然趋势。我国应该鼓励社区医生签约成为家庭医生,跟进家庭医生制度的相关配套改革建议制订,制订家庭医生培养规划,加强对家庭医生制度的宣传〔38〕。抓住当下我国健康发展中存在的薄弱环节,有针对性的吸纳、引进发达国家成功的健康管理经验、方法,如在全国层面上建立健康管理网络、在社区引进家庭医师制、保险业开发健康管理保险业务和服务以及宣传鼓励人人参与健康管理等,多渠道和多途径的发展好我国健康管理。

    目前存在的问题

    虽然目前我国的社区健康管理工作借用了国外健康管理经验,但实施时间较短,往往容易流于形式〔39〕。专业的健康管理人员极度匮乏,现有医务人员的知识结构不合理2005年10月,我国劳动和社会保障部正式宣布健康管理师为第4批11种国家新职业之一。健康管理师是从事个体或群体健康的监测、分析、评估以及健康咨询、健康指导和危险因素干预等工作的专业人员。根据《中国健康管理相关机构现状调查报告(2007-2008)》显示,到2008年上半年,全国范围内至少有5744家健康管理相关服务机构。截止至2011年,全国只有近百人获得职业健康师,完全缓解不了目前专业人才紧缺的状况〔40〕。我国享受科学、专业的健康管理服务的人数只占国内总人数的万分之二,而美国70%居民能够在健康管理公司或企业接受专业健康管理人员的完善的服务。建立一支高素质的社区卫生服务队伍,对促进社区健康的发展至关重要〔41〕。但目前我国社区卫生服务中心的医务人员业务素质及技术水平较低,知识面窄,学历层次和职称不高,专业结构配置也不尽合理,提供专业的健康管理服务有一定的难度。信息化平台未建立,健康信息难共享1968年美国Weed等首先提出居民健康档案的概念,要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式,目前已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本方法。建立规范化的居民健康档案,形成一套完整的健康信息系统,并运用先进技术进行资料分析和预测,不仅可以研究社区人群的基本健康状况,了解人们对卫生服务的需要,并且有助于实施区域卫生规划,优化资源配置,避免低水平的重复建设,探索适合本地区实际的社区卫生服务可持续发展模式,并为卫生行政部门确定卫生工作方针政策和既定工作计划提供科学依据。因此,社区卫生服务健康管理系统的功能和建立极为重要〔42〕。2009年12月3日卫生部公布《关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》中要求从2009年开始,逐步在全国统一建立居民健康档案,并实施规范管理,到2011年,农村居民健康档案试点建档率要达到30%,城市要达到50%。到2020年,初步建立起覆盖城乡居民的,符合基层实际的、统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。目前我国社区服务中心缺少区域性的综合信息交互共享平台,导致出现健康档案的多次重复建立,影响社区卫生信息工作的效率。信息资料不全,干预措施不到位目前各地都积极探索社区卫生服务信息化管理,但由于没有深刻理解健康管理的实质和内涵,多在健康档案的电子化管理方面投入,忽略了对社区人群的健康危险因素方面(包括遗传、生活习惯、饮食、生活环境、职业行为等)进行全面监测、分析、风险提示、评估。目前的社区医疗服务仍然以病为中心,没有针对个体的不同情况实施个性化的健康管理干预措施,还需要进一步探索。健康管理个性化的健康评估体系和完善的信息管理系统,有望成为社区利用健康管理服务的突破点和启动点〔43〕。双向转诊机制不健全双向转诊是根据病情和人体健康的需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院问的转院诊治过程〔44〕。英国、澳大利亚、美国、德国等国家现已经形成了健全的三级医疗体系,形成小病在社区,大病进医院,康复回社区的医疗格局。虽然我国部分社区卫生服务中心与二、三级医院建立了双向转诊合作关系,但实际运作中往往是以上转为主,双向转诊制度实际上并未得到真正意义上的执行。

    健康管理下一步战略发展的建议

    对我国社区服务工作提出了新的要求,如何结合卫生政策、社区人口学、疾病谱特点,针对现阶段社区卫生服务健康管理工作中存在的问题,开创社区健康管理的新模式,确保到2020年实现人人享有基本医疗卫生服务,有效改善社区居民的健康水平,提高居民的生活质量。要使我国的健康管理在社区卫生服务中真正得到实施,社区卫生服务能真正的承担起健康守门人的角色,需要加快建构基本卫生健康保健模式,探讨特色社区健康管理模式,规范社区健康管理基本内容,持续发展社区健康管理事业。李再强等〔45〕提出了3种健康管理模式,①加强社区卫生服务功能,取消一级医疗机构收治住院病人资格,加强门诊、社区其他健康服务功能,开设费用低廉的“准住院病床”,建立双向转诊激励机制;②建立社会医疗保险、商业医疗保险和慢性病健康管理公司三者之间的合作机制;③设立慢性病专病定点,医疗保险部门对提出申请的医疗机构(或科室)进行评估审核,对符合条件者确定慢性病专病定点资格,允许其向医疗保险参保人员提供某种特殊慢性病的诊断、治疗以及健康管理服务。王娟等〔46〕建议将健康促进物联网和体域网引入健康管理中,实现人与物、物与物相互间智能化地获取、传输与处理信息的网络,可长期监视和记录人体健康信号的基本技术,可连续监视和记录慢性病患者的健康参数,对居民电子健康档案、健康监护、活动与运动情况监测、药物用量和饮食情况的监测、药品及血液信息管理。杜学礼等〔47〕认为应从以下几个方面着手:①转变观念,提高认识;②健康教育,提高自我保健意识;③制定考核标准,发挥社区卫生服务机构“一体化”服务功能;④注重人才培养和政府加大投入;⑤建立社区卫生服务中心与综合性及专科医疗机构上下联动的双向转诊机制;⑥建立健康管理信息化平台。卜保鹏等〔48〕认为基层医生应该从传统的治疗疾病的单一“医生”角色快速转身为管理疾病、预防疾病、提供健康咨询和健康教育、营养指导、关注群体健康等多角色为一体的“健康管理者”。明兰真等〔49〕提出社区健康管理———医疗无缝式服务理念,通过细化工作流程,令被服务对象无论是任何健康问题,通过社区这个人力资源构架下的团队,找到任何一个人就可以解决所有问题,真正实现“六位一体”、“一站式服务”,实现理想的全科医学思想。我国的医药卫生体制改革意见是社区健康管理的政策基础,慢性疾病负担的日益加重是社区健康管理的必然,各个社区应根据自身特点,选择不同的办法和措施,摸索适合自身发展的社区健康管理的新模式。深入思考社区卫生服务工作考核指标、制度,让全体社区居民树立起健康管理理念,主动进行自我健康管理,使健康管理在社区卫生服务中真正得到实施。