精准医疗精品(七篇)
时间：2022-04-24 14:41:05
序论：写作是一种深度的自我表达。它要求我们深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隐藏在内心深处的真相，好投稿为您带来了七篇精准医疗范文，愿它们成为您写作过程中的灵感催化剂，助力您的创作。
篇(1)
该计划将对3000名癌症患者进行基因组测序，以了解驱动肿瘤生长的基因突变机理，并进一步挑选出1000名试验对象，分配到不同的研究小组中去。
美国总统奥巴马在今年1月30日正式推出，“精准医疗计划”。NCI-MATCH成为美国第一个大规模精准医疗临床试验项目。
精准医疗是建立在了解个体基因、环境以及生活方式基础上的新兴疾病治疗和预防方法。换言之，就是根据每个病人的个人特征，量体裁衣式地制定个性化治疗方案。这一概念提出时间并不长，却早有实践，比如，依据血型进行输血就可视作是一种简单的精准医疗。
随着大数据时代的开启以及基因组学、蛋白质组学和代谢组学的发展，“精准医疗”的概念发生了质的飞越。目前，基因检测被用于诊断白血病、肺癌、神经胶质瘤等癌症。医生可以根据患者个人基因组信息来制定针对个人的治疗方案，比如，用哪种药，多少剂量最合适。
“要在正确的时间，给正确的人以正确的治疗，而且要次次如此。”奥巴马的这句话虽然简单，但阐述了精准医疗将带来怎样的变革。
在美国“精准医疗计划”推出两个月后，传出了中国版的“精准医疗计划”呼之欲出，投入规模或高达600亿元的消息，虽然未获官方证实，但种种迹象表明，这一说法并非空穴来风。 美国的雄心
美国的“精准医疗计划”并非一个新创领域，只是试图给这个正在迅速发展的行业提供助推器。
白宫计划在2016财年拨款2.15亿美元，用以推动“精准医疗计划”的实施。其中，美国国立卫生研究院将获得1.3亿美元，用于首批100万或更多志愿者的数据采集和分析，以期对健康和疾病有深入认识。
另有7000万美元拨给美国国立卫生研究院下属的癌症研究所，用于解码肿瘤基因及开发新的治疗方法。
美国食品药品监督管理局（FDA）也将得到拨款1000万美元，用于招募专业人员以及开发相关数据库。
最后500万美元被分配给美国国家协调委员会卫生信息技术部，用于建立相关标准以及保障患者的健康隐私和数据信息安全。
作为“精准医疗计划”最主要的执行者，美国国立卫生研究院将精准治疗计划的目标解读为短期目标和长期目标两部分。其中，短期目标主要是攻克癌症治疗。
癌症是威胁人类健康的常见疾病，且发病率越来越高。2012年约有1400万新发癌症病例和820万例与癌症相关的死亡病例。世界卫生组织预计，今后20年癌症新发病例数将增加约70%。
传统的医疗手段往往是对癌症患者实施“轰炸式”治疗，损伤人体健康组织且效果不彰。研究表明，许多分子病变是癌症的诱因。而每种癌症都有自己的基因印记、肿瘤标记物以及不同的变异类型。作为精准治疗的一部分，分子靶向抗癌药就越来越多地被用于临床癌症治疗。
所谓的分子靶向治疗，就是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点――一个蛋白分子或是一个基因片段，来设计相应的治疗药物。这些药物将对致癌位点发起攻击，杀死肿瘤细胞，并不波及周边的健康细胞。
过去两年间，获得FDA批准的分子靶向药物数量明显增多，例如治疗黑色素瘤的达拉非尼和曲美替尼、治疗非小细胞肺癌的阿法替尼以及治疗T细胞淋巴瘤的依鲁替尼等。
除了分子靶向药，癌症免疫疗法也受到追捧。比如，CAR-T嵌合抗原受体T细胞免疫疗法就是利用病人自身的免疫细胞来清除癌细胞。
精准医疗计划将癌症作为短期目标，意在通过癌症治疗领域突破，为精准医疗发展注入强心剂。而作为长期目标，“精准医疗计划”覆盖更多的疾病和人群，并对人们进行健康管理。
按照美国的计划，首批超过100万名志愿者将参与到精准医疗计划中来。他们的基因数据、生物样本、生活信息和电子健康信息都将被纳入数据库，并在此基础上建立一套全民参与、数据共享的新型科研模式，进而提升对疾病风险评估、疾病机制把握以及许多疾病最佳治疗方案的预测。这将对人类健康和卫生保健等诸多领域带来益处。 当下恰逢中国“十三五”规划制定之际，国内一些专家呼吁中国政府应根据国情推出自己的“精准医疗计划”。 局限性和壁垒
虽然美国的“精准医疗计划”号称，将建立超过100万人的全基因组数据库，但美国国立卫生研究院院长弗朗西斯・柯林斯表示，目前暂时没有单独创建一个“生物银行”的计划。
一种更经济的做法是，将美国200多家医疗健康服务机构超过200万人群样本的数据整合起来。然而，其中最大的挑战是各个基因库和医疗信息记录系统之间的兼容性。
在2012年，英国就提出了10万人全基因组测序计划，美国之所以落后于欧洲，很大程度是因为美国多如牛毛的基因测序公司及机构之间竞争激烈，且它们之间采用的标准并不统一，存在兼容性的问题。
塞莱拉基因公司创始人克莱格・文特尔对于数据整合表示质疑：“由于会触及有关医学隐私权的法规规定，我们不能简单地把数据库混在一起使用。”柯林斯则回应说：“整合数据库的做法充满挑战，但并不是不可行，当然我们还需要为此付出许多努力。”
美国Cepheid公司健康经济部高级经理刘苗苗表示，将生物样本库、电子健康记录和病人的病例联系整合到一起，是精准医疗重要的一环。在这之后，如何让这个庞大的数据库为各方所用并且负担得起，也很重要。
美国科学院医学研究所新任主席维克托・祖（Victor Dzau）在《柳叶刀》上撰文称，未来50年里，精准医疗计划将为美国医疗领域创造数千亿美元的价值。他利用健康仿真模型对六种疾病风险进行预估（包括癌症、糖尿病、心脏病、高血压、肺病和中风），并得出结论：若能够减少50%心脏疾病的发病率，将在50年里创造6070亿美元的健康效益;降低10%的糖尿病和癌症的发病率，也将分别产生960亿美元和700亿美元的经济效益。
这种乐观引起了一些科学家的质疑。有人指出，预测模型基于的两个关键假设，并没有得到证据支持。同时，大多数的个性化疗法的确可用于减缓肿瘤生长及一些罕见病的治疗，但并不意味着同样的模式可以复制用于其他疾病的治疗，例如心脏病、糖尿病和肥胖症等。
还有批评者认为，精准医疗目前在这些领域所具有的局限性被忽视，而被描绘了一个遥不可及的未来。北大医学部医学遗传学系副主任黄昱对《财经》记者表示，对于一部分罕见病和其他单基因疾病，精准医疗也许可以做得很好。但对于大部分的常见病，精准医疗目前还发挥不了什么作用。
一个更现实的问题是，目前的精准医疗方案过于昂贵。比如，分子靶向药物安维汀在美国用于治疗结肠癌一年的费用为10万美元;黑色素瘤药物Yervoy三个月治疗费用高达12万美元;治疗罕见病“阵发性夜间血尿症”的soliris是世界上价格最为昂贵的单一药物，每年的治疗费用高达40.95万美元。
哈佛大学医学院博士蔡冬坡表示，虽然美国的医疗保险系统能为病人分担很大一部分费用，但这些成本终将由社会买单。现如今美国医疗系统总开支占国民生产总值的18%，约3.2万亿美元，这样庞大的支出是否可长期持续下去是个问题。
美国前总统克林顿的卫生政策顾问阿图尔・加万德认为，精准医疗并不是万能的，不应该为此停止呼吁大家多去锻炼以及合理饮食。他指出，精准医疗计划的推行将使美国在医疗保健方面的支出每年增加7500亿美元，这相当于整个国家的中小学教育预算。在他看来，如果能从中节省出一部分，用于学校等推行锻炼和营养计划，更为实际。
此外，精准医疗的核心――基因信息采集面临个人信息安全壁垒。越来越普及的基因检测和可穿戴设备，引起人们对于个人健康数据和隐私安全的担忧。很多情况下，用户尚未意识到自己的健康数据已经被监控。虽然一些公司对信息的匿名化处理多少会起到一些保护作用，但在某些情况下，通过计算分析和整合不同数据组等手段，足以识别个人身份或追踪个人行为。
美国医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）借“蓝色按钮倡议”提出了“病人是自身数据的所有者”的理念来保护病人的个人隐私。刘苗苗表示，精准医疗时代的科技更新速度太快，对监管造成了很大的压力。 酝酿中国版
奥巴马提出“精准医疗计划”数月来引起中国业界的关注。当下恰逢中国“十三五”规划制定之际，国内一些专家呼吁中国政府应根据国情推出自己的“精准医疗计划”。
精准医疗发展已经引起高层关注。中国卒中学会副会长、北京天坛医院副院长王拥军曾披露，在奥巴马提出“精准医疗计划”后不久，经中央高层批示，科技部和国家卫生计生委迅速成立了由19位专家组成的国家精准医疗战略专家委员会，并在3月举行首次会议。
此外，国务院5月公布了《中国制造2025》，其中尽管没有明确提到“精准医疗”的字眼，但把生物医药产业列为未来需要重点突破的四大领域之一。这份被称之为“中国版工业4.0规划”别提到，“发展针对重大疾病的化学药、中药、生物技术药物新产品，重点包括新机制和新靶点化学药、抗体药物、抗体偶联药物、全新结构蛋白及多肽药物、新型疫苗、临床优势突出的创新中药及个性化治疗药物”。
尽管欠缺一份奥巴马式的宣言，但中国版的“精准医疗计划”已在逐渐酝酿成形。
对中国来说，“全基因组测序”已成产业，大数据和云计算等支撑医疗领域的技术能力也在迅速发展。目前，中国已拥有华大基因、诺禾致源、药明康德、贝瑞和康等大型测序公司，也出现了大量专为个人提供基因测序服务的小型基因测序公司。
2014年2月，国家食品药品监管总局、国家卫生计生委联合下发通知叫停基因测序，但没过两个月，又恢复重启。黄昱认为，这“一停一放”背后的原因在于中国测序服务行业良莠不齐，很难管理，甚至有公司收钱之后并不测序，最后杜撰一份测序报告交给客户。
中国的分子诊断技术在实际运用上与国际同步，但与此相关的化学、生物、工程等领域基础研究仍远远落后。在药物开发上面，也仍然是短板，自主研发的分子靶向药物屈指可数，临床仍大量依赖进口药物。
另外，如上文所述，一些分子靶向药和孤儿药的价格极其高昂，动辄几十万、上百万元人民币。刘苗苗认为，相较于美国而言，中国医疗保险体系还不完善。黄昱也坦言，精准医疗时代的到来会在一段时间内推高患者的医疗支出，中国目前的基本医疗保险制度尚无法支持。
据北京大学肿瘤医院教授吕有勇透露，为夯实精准医疗的基础，一些国内专家提出设立生物银行的建议，并推出百万规模基因队列研究。
6月6日，中国科学院院士曹雪涛在北京协和医院举办的“精准医疗与基因测序大会”上指出：“现在我国有上亿的高血压、糖尿病患者，每年还有300多万的癌症患者等，如果能把这些疾病资源都有效地收集整合在一起，形成一个协同创新、交叉融合的网络，那么我国有可能在世界医学科技竞争当中占据先机。”
篇(2)
【关键词】 精准医疗；肿瘤；研究进展；综述
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.04.216
精准医疗是通过基因组、蛋白质组等组学技术和其他前沿科技， 依据患者内在生物学信息及临床特点， 在分子学水平为疾病提供更加精细的分类及诊断， 从而对患者进行个性化精准治疗的一种新型医疗模式[1]。2011 年美国相关学者首次提出精准医疗的概念[2]。2015年美国总统奥巴马在国情咨文中谈到“人类基因组计划”， 并宣布实施精准医疗计划将这一研究推向新的[3]。
恶性肿瘤已成为目前全球主要的死亡原因之一， 其是一类基因性疾病， 大多具有自己独特的基因印记和变异类型， 基因组发生的突变， 可以影响细胞信号、染色体、表观调节及代谢等过程。这些研究成果很早已被利用在肿瘤的治疗中， 许多针对这些特异基因改变及表观遗传学改变的靶向药物已经上市或正在研发。肿瘤的精准医疗通常分为3个步骤：基因及表观遗传学检测、大数据分析和临床药物应用[1]。
1 基因及表观遗传学检测
基因是指携带有遗传信息的DNA或RNA序列， 是控制性状的基本遗传单位。基因通过指导蛋白质的合成来表达自己所携带的遗传信息， 从而控制生物个体的性状表现。基因检测是通过对血液、其他体液或细胞的DNA检测， 获得肿瘤单核苷酸有义突变、拷贝数变异、融合基因等基因变异的信息。弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）曾一度认为是一类性质单一的疾病， 但近年发现DLBCL中具有不同的基因表达亚型， 如GCB（germinal-center B-cell-like）、ABC（activated B-cell-like）， 其起源于B细胞分化的不同阶段， 具有不同的生物学特性， ABC亚型中的基因变异可以引起NF-κB的活性改变， 导致预后不良[4]， 这已被临床实践所证实。
表观遗传学就是研究基因表达的学科， 是指基因表达的改变不依赖于基因信息的改变， 而是依赖于DNA甲基化和组蛋白的化学修饰。这些异常改变在一定条件下可以向正常逆转。肿瘤发生过程最常见的表观遗传学改变为抑癌基因启动子区CpG岛的甲基化， 其引起的表达沉默可以影响肿瘤相关信号通路[5]。DNA甲基化是真核细胞的表观遗传修饰之一， 甲基化程度愈高， 基因的表达则降低。骨髓异常增生综合征存在p15、p16、降钙素基因等一系列抑癌基因的过度甲基化， 使抑癌基因表达受抑制， 细胞易于形成恶性克隆[6]。其他表观遗传学改变如组蛋白的乙酰化、磷酸化等也均可影响基因的转录活性[5]。随着二代基因测序技术及大规模多水平组学生物学技术的兴起， 肿瘤精准医疗有了越来越强的技术基础。
2 大数据分析
目前已经知道人类各种正常组织的基因及基因表达， 患者的基因及基因表达都有了参考标准， 基因表达数据的分析与建模已成为生物信息学研究领域中的重要课题。人类的基因数目很大， 基因及其表达的变异信息数据库也十分庞大， 从海量的组学数据中提取有价值的数据， 就要祛除大量的“无关信息”， 这需要具有极高精确性的分析模型与分析方法， 全球很多学者均致力于该领域的研究。如人类肿瘤基因图谱计划（TCGA）， 就是应用基因组分析技术， 特别是采用大规模的基因组测序方法， 将人类全部癌症（近期目标为50种包括亚型在内的肿瘤）的基因组变异图谱绘制出来， 并进行系统分析， 旨在找到所有致癌和抑癌基因的微小变异， 其中包含体细胞突变、拷贝数变异、mRNA表达、蛋白质表达等各类信息。这一计划整合了约7000种人类肿瘤的复杂分子网络[7]。2012年， 国际千人基因组计划团队发表了1092个人类基因数据， 绘制了人类基因组遗传多态性图谱[8]。这些均表明人群中存在大量的遗传变异， 从而造成肿瘤细胞生物学行为和药物疗效等方面的差异。
3 临床药物应用
肿瘤的精准医疗就是以大数据分析结果作为参考， 给予患者个体化的药物治疗方案， 再根据治疗结果进行反馈， 确认更多有价值的基因及蛋白组靶点， 开发更多的药物， 保证精准医疗的不断完善。在应用这些药物治疗肿瘤之前， 必须明确肿瘤中是否包含这些药物所靶向的改变， 也只有这一部分患者才会对上述治疗敏感。而对于无特异性基因改变或表观遗传学改变的肿瘤患者， 上述治疗除了无效， 还会带来一定的毒副反应。
1997年11月上市的利妥昔单抗是抗CD20人鼠嵌合抗体， 是第1个应用于临床肿瘤的靶向治疗药物， 已成为治疗弥漫大B细胞淋巴瘤及滤泡淋巴瘤等CD20阳性的淋巴瘤的一线药物[9]。伊马替尼通过抑制bcr/abl融合基因的酪氨酸激酶活性、PDGFR和干细胞因子受体c-kit的活性， 治疗慢性粒细胞白血病、Ph染色体阳性的急性淋巴细胞白血病和胃肠间质瘤[10， 11]。曲妥珠单抗仅适用于HER2基因阳性的乳腺癌患者[12]。而阿扎胞苷则是首个被美国食品和药物管理局（FDA）批准的去甲基化的表观遗传药物， 用于骨髓增生异常综合征的治疗[13]。均显示出了显著的疗效， 堪称精准医疗的典范。可以看出， 可供选择的药物的多少直接关系到治疗的成败。研究表明， 这些靶向药物除了单用， 还能相互或与化疗药物联用， 以进一步提高临床疗效。例如利妥昔单抗联合CHOP方案治疗DLBCL， 可以提高缓解率， 延长患者的生存时间， 是目前国际上治疗DLBCL的一线方案。
4 小结
当前的肿瘤治疗正逐渐从宏观层面对“病”用药向更微观的对“基因、表观遗传”用药转变， 精准医疗可以实现“同病异治”或“异病同治”， 已成为肿瘤治疗的一个趋势。但目前该治疗模式仍需进一步完善， 需要发现更多的目标靶向， 建立更完善的疾病知识网络和新分类系统， 建立更精确、可靠的组学数据标准化整合模型， 研发更多有效、低毒的靶向药物。肿瘤的精准医疗之路任重道远。
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篇(3)
关键词：精准耗材管理系统；MVC设计；SQLServer2012
中图分类号：TP3 文献标识码：A 文章编号：1009-3044（2017）01-0082-02
传统医疗耗材管理系统存在如下几点问题[1-3]： 1）信息公共性差； 2）耗材供应商管理存在隐患； 3）耗材质量控制存在问题。随着大数据技术的不断发展，医院传统耗材管理已经不能满足医院运行需求。为此文本进行了精准医疗耗材管理系统设计与实现，用于解决耗材监管问题。
1 精准医疗耗材系统需求分析
1.1 系统功能需求分析
在医院中耗材品种一般多达上千种，且每年入库的耗材金额也高达几千万，每天在设备库房中都有很多耗材在办理出入库，工作流程非常琐碎，因此建立库房耗材管理信息系统有着十分重要的意义。在建立可耗材管理信息系统后，通过对软件的管理，可以将出入库的单据信息录入到数据库中，这为以后出入库的查询提供了很大的方便，并且还可以通过系统进行分类查询，对某种耗材进行汇总等，这些工作如果单靠手工将是很难完成的。在医院中，承担医院医疗耗材供应任务的部门主要是设备库房。采购部将临床科室所需的耗材采购进来以后，就要在设备库房办理入库手续，临床科室对所需要的耗材在设备库房处进行领用，各临床科室将耗材领回后要制作出耗材在用帐目，这样可以使每年的资产清查得以方便进行。医院的耗材仓库是本系统的最终用户，我们在了解分析这一用户的需求时的主要途径是从医院获取的资料、仓库管理人员积累的经验、对医院其他工作人员进行咨询等，并对这些内容进行分析就得出医院耗材仓库的需求如下：采购部、耗材仓库和财务部等三个部门组成了医院库房的物流。采购部主要对临床科室所需的像办公用品、耗材等进行采购，耗材到货后耗材仓库的管理员会对耗材办理入库，办理入库需要填写的信息主要有物品的名称、价格、数量、入库日期和有效期、供应商等。临床科室要想使用耗材就要提交使用申请，耗材仓库的管理员会根据申请办理耗材的出库。且库房管理员还应将本月出入库的耗材进行汇总，并将汇总表提交到财务部。医院中需要的耗材也是由耗材仓库来进行储存和发放的，耗材仓库对库存量的多少要时刻的进行关注，将库房储量适时的进行调整，以防医院对某些耗材有不时之需。
1.2 系统用例分析
精准医院耗材管理系统中主要有6大模块组成，本文重点分析耗材预测模块功能。该功能用于对医院耗材预测，由耗材使用模块和耗材预算模块组成。如图2为耗材预测用例图。
2 精准医疗耗材系统设计
2.1 系统总体架构设计
精准医院耗材管理系统功能是建立在满足多级用户在网络上对相关医疗耗材的信息进行访问和管理，为医院耗材信息管理提供了高效安全的管理软件，从而为医院耗材管理提高了效率及节约了成本等。精准医院耗材管理系统功能结构模型如图3所示。在该系统中包含了：耗材入库、耗材出库、耗材预测、库存盘点、系统查询及会计审核。本系统支持多种大型数据库能够实现跨平台运行。系统采用MVC结构，使用技术、XML等先进技术这样保障了软件的技术性及可扩展性。
2.2 系统网络拓扑架构设计
本系统采用拓扑多层架构设计模式，本系统使用一台服务器作为系统的终端服务器，为了安全起见，还要准备一接其他数据库的数据库访问服务器，还有一台用作网络联接的Web服务器。操作系统采用最通行的操作系统。系统的架构图如图4所示。从图4中可以看出，体系的收集拓扑架构计划，首要含有一台Web服务器和一台数据库服务器，Web服务器首要用来装配Web应用程序，数据库服务器首要用来配置数据库，实现对数据的办理与保护。
2.3 系统模块设计
本文重点分析精准耗材管理系统的耗材预测模块。预测模块由耗材录入和耗材预算组成。耗材录入模块本系统使用RFID（Radio Frequency Identification）技g[4]，该技术降低了用户耗材录入难度，提高了用户工作效率。如图5为耗材预测模块流程图。
2.4 系统数据库设计
在精准医院耗材管理系统中需要存储大量数据本文，本文仅列举部分重要数据表。如表1所示为耗材信息表。该表主要用于这个表中包含的主要内容有耗材序号、名称、规格、单位、作废判别等。
如表2所示为入库信息表。包括的内容有入库方式、入库单号、日期、操作工号和入库判别等。
3 精准医疗耗材系统实现
3.1 系统运行平台
在精准医疗耗材管理系统中，系统架构采用B/S、C/S混合模式，B/S主要用于用户没有在医院使用系统，其目的是解决系统兼容性问题；C/S模式主要用于用户在工作时使用方便。系统开发平台为Visual Studio 2015，开发语言为C#，系统数据库本文选择SQLServer2012、系统报表使用Grid++Report 报表设计器。系统运行环境为Windows XP及以上系统。
3.2 系统实现
由于精准耗材管理系统功能多，本文仅列举耗材使用记录入库实现。护士等耗材使用者在使用耗材时只需要通过扫描耗材上面的标签，便可将使用耗材信息发送到医院耗材管理系统服务器上。在耗材使用记录中包含了，用户使用时间、耗材名、使用病人、用途等信息，管理人员可以对耗材使用进行查询、统计分析等。如图6为耗材录入界面图。
参考文献：
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篇(4)
关键词：精准医疗 翻转课堂 肿瘤内科学
“精准医疗”与翻转课堂“精准医疗”：最早精准的概念来自精准武器，随后与许多行为领域、学科相联系，具有丰富的内涵。2006年，董家鸿教授首次提出“精准肝脏外科”的概念，在妇科、肿瘤放疗等医学领域应用，受到国内外医学界的认可。2011年，美国医学界首次提出“精准医学”的概念。精准医疗是对特定疾病类型、人群进行生物标记物的鉴定分析，充分利用大数据、分子生物学等技术，精确分类疾病进程和轻重，对疾病的成因和治疗靶点进行精确定位，对患者实现个性化的精准治疗[1]。精准医疗涵盖康复医学、卫生经济学、预防医学、临床诊断学、流行病学等多种学科，是对传统医学的创新和发展，是一种新型的医疗模式。
翻转课堂：翻转课堂翻转了传统的课堂和课外教学内容，以及学生传统课堂和课前的学习。翻转课堂最早是在2007年由美国的两位化学教师首先提出。主要是为了解决当时由于学生交通不便导致的缺课问题。由此提出翻转课堂，尝试新的教学模式，使所有学生能够不错过内容，及时学习[2]。到2011年，教育界开始对翻转课堂十分关注，并且在教学中逐渐被广泛应用。翻转课堂为学生提供了无压力的学习环境，使传统课堂教学模式完全颠覆。学生可以在课前或课外观看教师录制的微视频。学生可以在课堂上解惑答疑，与教师进行互动[3]。针对跟不上学习的学生，教师可以在课后继续辅导。学生在课前，有自由的学习时间和空间学习新知识。课堂上查漏补缺。课后复习。翻转课堂促进了教师和学生、学生和学生的互动交流。翻转课堂尊重学生的主体地位，使学生成为中心，完成教学任务。翻转课堂教学模式，对学生的主动性提出更高的要求。学生需要课前主动学习，明确重点和难点，提升课堂的效率和质量，提高学习效果。
基于“精准医疗”的翻转课堂教学模式在肿瘤内科学教学中的应用过程制作微课程视频：教师需要根据肿瘤内科学教授的具体内容，在课前做好备课，制作微课程视频，以及相应的导学案。上课前3～5天，将微课程视频、导学案给学生。微课程视频可以自己制作，也可以直接从网上选取优秀的课程视频[4]。利用QQ、微信等，及时向学生发送，使学生能够课前预习。教师制作微视频时，需要注意掌握难易度，内容以基础性的知识为主，学生容易掌握，课前就可以达成基础知识的学习目标。课堂教学时，可以直接解答疑问，进行探究性学习。微视频以精简为主，不超过十五分钟为宜，避免引起学生反感，增加学习负担，反而挫伤学生的学习热情[5]。
学生课前自主学习：实行翻转课堂教学模式，学生需要课前自主学习，预习新知识，掌握基础知识。结合导学案，反复观看微视频。根据自己的学习情况，适当调整学习节奏。在预习中查漏补缺。一些学生基础比较差，随时反复观看微视频，随时停止微视频进行思考揣摩，尤其是一些知识点可能难度比较大，需要学生花费更多的经历和时间。在预习中，学生可以明确自己存在的问题。课堂上可以与教师和同学交流，并进行深入学习探讨。通常教师布置有一定的作业，学生学习完微视频后，可以进行练习。
课堂教学实施：肿瘤内科学教学中，应用翻转课堂教学模式，学生在课前，已经学习了肿瘤内科教学计划的基础知识。教师在课堂上，解答学生的疑问，直接帮助学生内化知识。完全不同于传统的教学模式。翻转课堂的课前自主学习中，学生会发现一些难点以及不理解的知识。学生进行学习交流或者小组合作学习，展示成果，共同探讨和解决疑问，理解和巩固知识。学生要形成良好的知识构架，教师发挥引导作用，梳理和总结知识，促进学生知识的深化。从而有利于知识迁移。重视肿瘤内科理论知识与实践应用，引导学生知识的积累，进行验证并完善。
反思与反馈：授课结束后，需要对翻转课堂进行反思与总结，不断改进，提升教学效果。采用多元化的评价方式，综合学生自评、教师评价、学生互评。在评价中肯定学生取得的成果，以鼓励为主，激发学生的主动性和积极性，促进教师、学生互动。评价可以设置问题解决能力评价、自我导向能力评价、理论考核、自主学习能力评价、学习态度评价等。引导学生提高对自己的认知，不断改进学习方法，提高学习效果。可以将反思在交流平台上，给教师科学的反馈，优化教学方案。
基于“精准医疗”的翻转课堂教学模式在肿瘤内科学教学中的应用效果认知与知识领域：翻转课堂教学使用微课程视频，学生可以随时随地反复学习。微课程视频时间短，并且是一种可携带的学习技术，方便学生利用碎片化的时间。传统幻灯片中存在许多信息，容易使学生抓不住重点，不利于学生记忆。微课程视频是重点知识的浓缩，主题明确。帮助学生抓住学习的重点。微课程视频中，都是重点与难点知识，方便学生理解与掌握基础知识点，提高理论知识水平。
技能与能力领域：基于“精准医疗”的翻转课堂教学，有利于提升学生的临床操作技能，提高学生解决问题的能力。传统教学模式下，如果学生课堂上不能消化吸收知识，或者没有按时上课，容易影响临床操作演示的理解，以及操作技能的规范。翻转课堂教学模式下，学生可以自主安排时间学习。对于没有消化的知识，可以课后反复观看。方便学生个性化学习，提升临床操作技能。课前观看视频时，可以在交流平台上不理解的问题，互相讨论，使学生充分思考。老师在课上启发和引导学生，使学生能够独立思考和解决实际问题，发展学生的思维能力。基于“精准医疗”的翻转课堂教学模式，可以提高学生的自主学习能力以及解决问题的能力。学生有目的性的课前预习，了解教学计划和教学内容。也可以利用碎片时间学习整体知识，主动思考，主动探究。
情感与态度领域：对于学生来说，在精准医疗背景下，肿瘤内科学教学应用翻转课堂教学模式，可以激发学生的学习兴趣。学生课前预习、讨论后，有充分的准备，能够应对课堂临床案例的分析，促进师生的积极互动，营造良好的氛围，调动学生的积极性。翻转课堂教学有利于培养学生的沟通能力、合作精神。建立良好的交流合作关系。通过学习中的锻炼，帮助学生更快适应临床工作，培养学生的合作精神和沟通能力。应用翻转课堂模式，增加学生与学生之间、学生与老师之间的沟通交流。通过课上小组讨论，交流平台的互动学习，帮助学生建立良好的感情和友谊，在学生间建立良好的合作关系。翻转课堂教学模式改变了传统的老师讲、学生听的模式，将老师从单纯的教授者转变为促进者和指导者，使教师不但要掌握理论知识，还要有组织协调和引导学习的能力。课前充分评估学生对知识的掌握程度，有针对性地制定教学计划，使老师的授课技巧灵活多样。
基于“精准医疗”的翻转课堂教学模式在肿瘤内科学教学的应用挑战对教育者的挑战：翻转课堂与传统教学设计不同，对教育者来说是一个新的挑战。比如如何课前收集资料，如何选择合适的课程设计，如何评价学生表现，如何组织课堂活动等。尤其对于经验不足的教师，需要谨慎考虑。翻转课堂对教师的课程掌控力、组织力提出新的挑战。教师要考虑学生是否能够完成自学，如何引导学生学习，掌控好时间分配和内容导向。
对学生的挑战：在实践翻转课堂教学模式中，并不是所有学生都愿意参与其中。一些学生对翻转课堂并不满意，认为翻转课堂没有受益更多，反而投入的时间和精力更多。有的学生对传统授课方式形成习惯，不愿意接纳新的方式。有的学生没有做好课堂活动的准备。也有认为翻转课堂增加了很多负担。受传统依赖型学习的影响，不能主动适应新模式。
对教育环境的挑战：翻转课堂需要信息技术的辅助，要求一定的硬件与软件支持，对教育环境也是新的挑战。与传统课堂的讨论环境不同，翻转课堂营造相对宽松的环境。翻转课堂鼓励变革与创新，采用多样性评价体系，推行新的教育方法，改变传统的教育环境。
基于“精准医疗”的翻转课堂教学模式在肿瘤内科学教学的应用策略教师提高应用翻转课堂的能力：教师要掌握现代化的信息技术，可以熟练应用信息化平台、制作微视频，为学生提供优质的学习资料。教学效果与教学资源直接相关。教师要更新教学观念，科学应用翻转课堂教学。精心设计教学资源，合理安排教学内容。在实践的过程中不断改进，完善教学设计。从而促进学生线下自发学习，调动学生的积极性。翻转课堂需要师生之间、学生和学生之间的交流，可以借助互联网交流平台进行课前或课后的交流，使教师了解学生的微课程学习情况，并根据学生的实际情况，及时引导学生，了解学生的心理状况，帮助学生进行知识的学习和探索。在课堂上，可以进行面对面的交流，指导学生学习，并根据学生的问题，适当调整教学计划。通过师生交流，不仅可以引导学生正确学习，还有利于建立和谐的师生关系，营造良好的课堂氛围。不管是微课程还是课堂活动，教师都要注重以学生的兴趣作为切入点，调动学生学习的积极性。课前的微课程学习虽然可以自由决定时间和地点，是个人的单独学习时间，但是根据内容，利用互联网平台，可以营造学习的氛围，吸引学生积极投入学习。在翻转课堂中，教师需要有效地调控课堂，营造良好的氛围，提高教学质量。注重有效的对话策略，教师可以通过鼓励性或诱导性的话语，激励学生参与交流，及时肯定学生，并倾听学生的意见，补充学生的回答，促进学生知识的内化。针对无关紧要的问题，教师要少用或巧用，不能滥用，避免影响课堂交流的深入和管理。
学生要主动适应：学生也要转变观念，不能单纯依赖传统的被动式学习，要转向自主学习者角色，积极参与在线学习，主动适应新的教学模式。传统课堂中，学生以听课为主，翻转课堂对学生的学习主动性要求较高，需要学生课前做好预习，自觉做好课前学习，从而提高课堂效率。学生要积极探索在线学习的方法与策略，提高学习效果。向学生普及翻转课堂教学模式的积极作用，提升学生参与的积极性。
完善相关基础设施建设：教师制作教学视频，构建个性化与协作化的学习环境，需要信息技术的支持。学校需要完善基础设施，满足翻转课堂的教学需求。比如提供录制场所和设备、配置高性能的服务器等等。在临床教学中，理论知识与真实案例结合，利用网络资源制作视频，提高教学效果。稳定、顺畅的网络平台和网络交流渠道是实施翻转课堂的关键之一。在翻转课堂的实施中，教师教学资料的制作与上传、教师对学生学习情况的了解与监控、学生在线自学、自我检测、求助与交流等，都需要网络技术手段和工具的支持。一般来说，每所高校都建立有校内网络系统和网络教学平台，但肿瘤内科学教学课程实践性强，除了利用学校的网络资源外，也可以建立网络平台与交流通道，教师可以班级为单位建立网络学习微信群，学生也可根据自身情况建立学习小组群。手机的普及和微信的强大功能可让学生借助网络资源更方便地进行学习，也可让师生、学生间的交流更通畅及时。
总结总之，精准医疗环境下，翻转课堂教学模式应用于肿瘤内科学教学，具有良好的效果，有利于提升学生的理论知识和技能。翻转课堂以学生为中心，在教学中引入团队合作，促进学生和学生、教师和学生之间的互动，优化课堂教学结构。在应用翻转课堂教学模式中，对传统肿瘤内科学教学也提出新的挑战，需要教师和学生转变观念，主动适应，在实践中不断发展和完善。
参考文献
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篇(5)
【关键词】互联网+医疗 精准医疗 健康管理
[Abstract] With the worsening of physician-patient relationship， the medical industry in China needs new policies and Internet means to make a breakthrough. In this paper， the current situation of domestic medical industry and the development of Internet medical were studied， the main trends of Internet+ medical development was analyzed， and the practices of telecom operators were introduced. Analysis shows that in the future Internet+ medical will make significant progresses in improving medical experience， precision medical， medical and health collaboration， and health management， etc.
[Key words]Internet+ medical precision medical health management
1 引言
在国家政策和社会热点的催化下，“互联网+医疗”成为了当下最热的话题，“互联网+医疗”对传统医疗模式的变革更是备受关注。2015年是互联网医疗最热的一年，从1月份奥巴马宣布启动精准医疗战略，到阿里巴巴、百度、腾讯纷纷进军医疗健康产业，医疗健康领域终于在中国成为全社会的关注中心。然而，目前国内医疗行业仍存在一些短期内不易解决的问题，“互联网+医疗”能否成为医疗改革的重要抓手，又将会对传统医疗模式带来怎样的挑战与冲击，是值得业内深入研究的课题。因此，本文接下来将首先对国内医疗行业面临的困境和“互联网+医疗”的发展情况进行分析，然后针对当前的问题，提出“互联网+医疗”的主要发展趋势，最后介绍运营商在“互联网+医疗”领域的应用实践。
2 国内医疗行业的困境
2.1 医疗资源分布不均
国内医疗资源的分布不均主要体现在两个方面：首先是数量不均，主要体现在执业医生总量不足，每千人拥有的执业医生数量不足3人，而且大多数的医生都集中在大医院，公立的大型医院集中了80%的城市医疗卫生资源；其次是水平不均，医生培养周期长成本高，高素质的医生难留基层，造成大小医院医疗水平差距大，基层医疗机构的服务能力不足，服务质量不高。以上两点导致门诊量过度集中于三甲医院，据统计，国内85%的门诊量都在三甲医院，造成大医院负重过度，小医院无人问津的局面。
2.2 分级诊疗缺乏有效的指导和监督
国内看病难的本质其实很大部分原因是人人都想去三甲，在这方面，国家虽然出台了分级诊疗的相关政策，但始终缺乏可操作的实施意见和指导办法，“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”只停留在政策层面，没有明确的细则以及有效的监督手段导致最后难以落实。另外，医院“被市场”，过度追求名利，导致盲目扩张和过度诊疗。各级医院水平不均、国人传统观念落后以及健康知识缺乏，也导致了“盲目就医”现象的普遍存在，这也是分级诊疗难以实施的原因之一。
2.3 医院收入结构不合理
国家对公立医院的成本补贴有限，而医院又追求行业地位和绩效，不得不走向“市场化”，不断提高收入，不断扩张基础设施。但事实上，国内医疗收入结构长期以来没有改善，医院的收入普遍存在“一低两高”的现象，即医疗服务价格低、医疗价格占比高、医药价格占比高，因此，以药养医、过度检查成为常态。
2.4 药价高，医保支付压力大
传统药品供应链长、流通环节占比大。有资料显示，药品流通部分的成本占到总成本的65%，然而在美国，这个比例仅为5%，这便造成国内医院药品采购高成本，从出厂到医院差价可达几十倍，高药价成为医院的顽疾。同时，国内医保收支结构也遇到了系统性风险，据统计，超过80%的医疗费用是医保支付，从城镇基本医疗保险来看，支出增长率大于收入增长率，医保资金未来可能出现亏空，这对于中国医疗来说是个极大的挑战。
3 “互联网+医疗”发展情况
3.1“互联网+医疗”在世界范围受到关注
2014年被业内说是“互联网+医疗”爆发的元年，国内外投融资市场开始大规模投入“互联网+医疗”行业，美国最热投资领域包括医疗大数据分析、消费者参与的医疗保健、数字医疗设备、远程医疗、个性化医疗、大众健康管理等；中国最热投资领域包括基因检测、医药电商、可穿戴设备、移动医疗应用等。
3.2“互联网+医疗”推动传统医疗模式改革
互联网正在逐步改变传统医疗模式，在线医疗服务是互联网最先渗透到医疗领域的服务方式，通过在线技术及移动互联等技术手段，对传统领域进行颠覆式创新，将医疗服务云化，大大改善了患者的就医体验。医药电商的出现使药品供应链扁平化，为线上线下一站式就医服务模式提供了通路，但处方药在电子渠道的开放仍然需要等待破局。
健康管理越来越受到民众的关注，随着生活水平的不断提高，人们更愿意付费让自己保持健康，因此催生了保健和健身的市场，基于互联网的智能可穿戴、慢病管理产业集群化趋势显现，其中以体检服务、智能硬件、医疗器械为入口的健康管理模式为目前大热。
由于国内看病难的问题非常突出，在这种形势下，远程医疗因此受到政府的重视，做为一种新的医学服务模式，远程医疗在近几年取得了迅猛的发展。在2014年10月开业的广东省首家网络医院，更是实现了一系列便民的就诊过程。但对于国内现状而言，医保支付是否可以实现线上支付，将成为远程医疗能否成功的关键。
3.3“互联网+医疗”开始全流程渗透
2016年，互联网企业开始关注面向医院的全流程服务，全景医疗的概念开始出现，同时，以提升就医体验为目的的医疗服务O2O模式备受关注，越来越多的企业开始关注对医疗活动各个阶段中所产生的数据进行采集、存储和处理，医疗大数据被提到重要位置。随着医疗大数据应用的进一步推进，我国当前医疗资源配置碎片化导致的数据碎片化已经成为政府和产业都高度重视并着力解决的问题，由此引发了产业对电子病历、医疗影像数字化、临床数据、生物医药数据、可穿戴设备数据等领域的关注。
4 “互联网+医疗”发展趋势
4.1 以提升就医体验为目的的服务会一直存在
就医难是国内医疗面临的最大问题，以互联网化为手段，优化就诊流程，提升患者的就医体验，将会成为未来“互联网+医疗”一直关注的问题。因此，一切围绕这个目的的服务会一直存在，可能贯穿医疗服务的全过程，具体可涵盖：医疗资源查找与匹配、网上挂号、在线问诊、远程诊疗、医药电商、移动医疗等领域。
4.2 医疗服务将走向精准化
精准医疗已成为医疗产业关注的热点，美国等西方发达国家已纷纷启动精准医疗战略，精准医疗强调以个体化医疗为基础，其实质包括两个方面：精准诊断和精准治疗。互联网环境下，医疗服务逐步数字化，这将极大地提高医生与患者直接的相互了解，例如透过先进的影像获取和存储技术，利用大数据分析，获得特定个人的病灶变化情况及同类病例治疗的比较结果，这将为精准治疗提供决策依据。将患者的医疗服务需求精准推送给医生，将医疗服务项目精准提供给患者，实现医疗沟通过程中的双向精准化，才能真正达成精准治疗。
4.3 利用互联网手段促进医卫体系协同是未来几
年的重点
分级诊疗是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是我国深化医药卫生体制改革的重要内容，因此借助互联网手段实现分级诊疗成为了医改的核心，在政策的推动下，该领域将迎来重大的发展。目前国内医院的信息系统孤立，无法实现信息共享和交换，在很大程度上阻碍了政策的推进，因此打破医疗信息孤岛是“互联网+医疗”走向发展的基础，建设综合信息平台、突破信息围墙必然是中国“互联网+医疗”取得重大突破的必经之路，在此基础上，电子病历、远程医疗等服务也将推动分级诊疗的进一步落实。
4.4 健康管理将推动个性化医疗发展
“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”。“互联网+医疗”即将带来的真正变革，是从治病转变为防病的健康医学模式。通过云计算、物联网、大数据等先进技术，实现对健康数据的采集、计算、分析，从而提供定制化健康管理服务，才能防病于未然。互联网与医疗健康大数据的结合，将实现精准的个性化医疗。未来，将建成各种数据无缝流转，以患者为中心的覆盖全生命周期的医疗健康服务，多个机构、多个角色，可能会基于一个人的完整健康数据来实施共同管理，实现对患者的个性化治疗。这在当前技术发展现实下，已经不是技术创新问题，而只是模式创新问题。
5 电信运营商“互联网+医疗”实践
电信运营商在传统的医疗信息化中主要承担着通信网络的建设和服务。在“互联网+”时代，云计算、大数据技术以及智能终端的普及成为医疗领域创新的基石。如图1所示，电信运营商顺应“互联网+医疗”发展趋势，利用自身丰富的基础设施资源、关键业务能力与支撑服务体系等优势，以提供信息平台及远程协作服务为切入点，进而向应用服务和生态环境构建发展，推动医疗行业从信息化向互联网化转型升级。
以中国电信为例，中国电信根据自身的能力特点，2015年将人口健康区域信息平台、医疗远程协作、健康管理作为发展“互联网+医疗”的重点。2016年，随着在“互联网+医疗”领域的不断积累，继续围绕就医体验服务、医疗精准服务、医卫体系协同和健康管理定制四个医疗服务环节深入实践，在医疗云网服务能力优化、医疗影像远程诊断服务、居民健康卡等领域重点突破，提供医疗创新服务，并通过广泛开放合作，着力构建“互联网+医疗”生态环境。
人口健康区域信息平台是连接区域内医疗卫生机构基本业务信息系统的数据交换和共享平台，是不同系统间进行信息整合的基础和载体，对网络和平台服务等能力需求大，符合医疗互联网化发展方向，且与运营商核心能力高度契合。
以医疗影像云和远程医疗为代表的医疗远程协作要求实现影像的无损传输及存储，需要高规格的带宽与存储服务以及优质的网络保障，这些都是运营商的优势所在。
健康管理方面，以健康小屋的模式进行尝试，通过健康小屋聚合服务对象，丰富健康管理入口；开放健康管理云平台，聚合合作伙伴各类外设健康数据；整合后向健康管理服务和医疗服务，实现健康管理与医疗干预。
6 结论
随着互联网时代的到来，中国患者的权利意识正在觉醒，互联网时代的患者可以通过网络搜索获得全球最新的医疗资讯，他们更加主动地参与医疗决策，今后医患之间不再是命令与服从的关系，而是合作伙伴关系。随着政策、资源及信息技术等层面的发展，医疗资源分布不均、医院收入结构不合理、分级诊疗难以实施等问题将逐一化解。
通过本文的研究可以得知，在“互联网+医疗”的驱动下，医疗机构将建立起以患者为中心的全新医疗服务模式，以改善就医体验为目的，逐步实现医疗诊治精准化、医疗组织协同化、医疗服务个性化，将医疗服务扩展到更大范围。未来医疗新模式将在信息技术的推动下向共享、协作、个性化方向发展，“互联网+医疗”将会涌现出更多的应用和模式，而这需要进一步的研究和探索。
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篇(6)
关键词：共享发展：实现途径
共享发展理念的提出既是对当前我国改革发展中的突出矛盾和问题的应对，又为中国在新的历史条件下实现新的奋斗目标提供了新的发展理念。共享发展，就是发展为了人民、发展依靠人民、发展成果由人民共享，其基本内涵是人人参与、人人尽力、人人享有。这是中国特色社会主义的本质要求，是社会主义制度优越性的集中体现，也是我党坚持根本宗旨的必然选择。要实现共享发展主要有以下几个途径。
一、实施脱贫攻坚工程
目前我国还有为数不少的农村贫困人口，实现农村贫困人口脱贫是落实共享发展理念的重要任务，为此要完善脱贫工作的体制。按照精准到村到户的要求，精准摸底从而科学制定精准扶贫攻坚规划。按照精准帮扶的要求，进一步加大社会扶贫和专项扶贫的力度。还要加大行业扶贫工作力度，如大力实施交通、水利、医疗、教育、文化等各方面的扶贫，全面落实行业扶贫的职责。同时要落实精准扶贫攻坚责任，各级党委、政府特别是贫困地区党委、政府要切实履行好精准扶贫攻坚的主体责任。加大精准扶贫资金投入以及强化精准扶贫队伍建设。加强动态管理，建立年度脱贫攻坚报告和督察机制，努力做到真正实现精准扶贫、精准脱贫，确保责任到位、工作落实到位。落实全社会共同责任，凝心聚力推进精准扶贫攻坚。
二、提升公共服务的供给
随着经济社会发展水平的提高，人民群众也期待获得更高质量的公共服务。提升公共服务供给，可以从以下几个方面着力。
第一，明确政府提升公共服务供给的职责，不断完善公共服务体系。同时提升公共服务供给应与经济及社会的发展水平相适应，做到既能让全体人民受益于更多更公平的发展成果，又是可持续发展。第二，明确提升公共服务供给的主要内容。在公共教育服务、公共卫生服务、社会保障等方面提出明确的质量要求。第三，合理配置公共资源，在加大投入的同时改革创新公共资源配置的方式。第四，创新公共服务供给机制，改变以政府为主体的单一公共服务供给模式，引入市场化、社会化机制。同时建立系统规范的公共服务管理及评价体系。第五，提升公共服务的供给，要积极推进法治化。制定政府履行公共服务职能的具体规范来约束政府履行职责。依法保障人民群众获得普遍、公平的公共服务的权利，同时确保提供公共服务的公开透明。
三、加快有利于公平正义的具体制度的建构与完善
坚持共享发展，关键是作出更有效的制度安排，使全体人民在共建共享发展中有更多的获得感。这就需要逐步完善各项社会制度，以确保权利公平、机会公平、规则公平。公平正义的制度是共享发展坚实的根基。通过完善公平正义的制度体系，公平正义的社会秩序将进一步巩固，从而最终全面建成小康社会。
首先要完善领导体制和工作机制。党的各级领导机构要领导各级政府在制定各级各类规划时，要提出明确反映共享发展理念的指标及政府履行职责的约束性指标。同时各级政府要明确分工和责任，责任到人，确保工作落实到位。其次要完善监督机制。加强督促检查，通过自查、抽查、督查等方式，及时发现制度执行过程中的问题，严格抓好落实。强化党内、民主、法律及舆论监督。加强群众对贯彻落实共享发展理念的舆论监督，推动制度落实。最后还要完善评价机制，形成全方位的评价体系。规范党和政府主导的监测、评价机构建设，调动人民群众积极参与评价共享发展理念。
四、完善基本民生的保障制度
篇(7)
【关键词】卵巢癌；精准治疗；靶向药物；病理分型
【中图分类号】R-1 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2016）03-0156-03
卵巢癌在妇科恶性肿瘤中发生率仅次于宫颈癌及子宫内膜癌而位居第三位，而其死亡率是妇科恶性肿瘤中最高的。即使现在手术、化疗、放疗等治疗手段已经相对成熟，仍无法明显改善卵巢癌的预后，寻找其他治疗突破口成为当前卵巢癌治疗和改善预后的新思路。
1 卵巢癌常规治疗现状亟需精准治疗
1.1 卵巢癌的传统治疗
目前临床上所见大多数卵巢癌都可以通过手术进行切除，并且手术切除相对成功率较高，但卵 巢癌发病隐匿，很难达到完全清除，会导致术后微小残留病灶仍然存在。微小残留病灶的存在会导致卵巢癌的复发，而复发灶有一定可能仍对铂类药物敏感。但是随着疾病进展，进一步恶化普遍存在，疾病对铂类耐药是最终的共同结果，复发后的补救化疗疗效有限。导致卵巢癌普遍预后欠佳。亟需精准治疗的出现。
1.2 卵巢癌患者的预后依赖于组织学分型亟需精准治疗
随着妇产科学的进展，对卵巢癌的发病机制有了新的认识[1]，卵巢癌发生的二元理论将上皮性卵巢癌分为两种类型，即Ⅰ型和Ⅱ型卵巢癌。Ⅰ型卵巢癌 （其中包括低级别卵巢浆液性癌、低级别卵巢子宫内膜样癌以及卵巢透明细胞癌、黏液性癌和移行细胞癌）大多经过良性、交界性、低度恶性的生长过程，在临床上肿瘤缓慢生长，疾病被诊断时多为早期，其预后相对较好；另外在分子生物学方面， 其基因型相对稳定， 常见于KRAS（19%～54%）、BRAF（2%～35%）、ERBB2、PTEN等基因突变，常为野生型TP53 和BRCA1/2[2]。而Ⅱ型卵巢癌（包括高级别卵巢浆液性癌、高级别卵巢子宫内膜样癌以及卵巢未分化癌和癌肉瘤）在出现早期大多无明显症状，该型疾病发病迅速，侵袭性较强，当发现时往往已有盆腹腔的广泛性播散、种植，患者的死亡率高；另外在分子生物学方面，它的基因型高度不稳定，非常容易发生DNA的扩增或缺失， TP53基因突变见可以发现于50%～96%的患者，而40%患者存在PI3K家族基因的异常，BRCA1/2突变也极为常见。
美国癌症基因组图谱计划（The Cancer Ge? nome Atlas，TCGA）分析了大量的卵巢高级别浆液性癌并建立其基因图谱[3]。分析发现，最高达96%的高级别卵巢浆液性癌患者体内都有p53基因的突变，而25%的患者体内存在乳腺癌1/2号基因（BRCA1/2）的突变。虽然这些信息没有被严格进行独立验证，但至少为当前提供了卵巢癌临床特征之外的生物学机制，并有可能与患者的化疗反应 及预后相关。不过该图谱也存在着明显的不足，因为其统计结果与数据来源单纯取自于卵巢上皮性肿瘤中的高级别浆液性癌，并未能包括其他病理类型，必须获得更多其他病理类型的基因图谱数据来进一步分析，从而获得更有意义的结论。
1.3卵巢癌发病率逐年升高和病人之间的个体差异亟需精准治疗
尽管就整体而言，卵巢癌的的治疗水平在逐步提高，但是，卵巢癌的发病率仍在逐年升高，卵巢癌的复发和耐药问题更是深深困扰着广大妇科肿瘤医生，目前所能达到的治疗效果与其他妇科恶性肿瘤相比差距很大。
但我们不能忽视的是肿瘤细胞具有的异质性，任何两例不同的病人之间都存在个体差异，这种差异对于之后的治疗所具有的潜在影响无法预料。近十年来，归功于人类基因组测序技术的不断革新，生物医学分析技术的进步以及大数据分析工具的出现，科学界提出了精准医疗计划。该计划将加 快基因组层面对疾病的认识，并将最新最好的技 术、知识和治疗方法提供给临床医生，使医生能够 准确地了解病因并有针对性的用药。
1.4提高卵巢癌患者的生存率亟需精准治疗
根据一份2013年美国癌症协会与2013年全国临床肿瘤学大会的统计数据，中美在癌症五年整体存活率上有着显著差距，中国仅达到30%，而美国则达到了66%。其中在卵巢癌方面我国五年生存率保持在30%，而美国达到44%。相比整体生存率，在卵巢癌这一恶性肿瘤方面，对于我国和美国都是难以应对的问题。因而急需探索新的精准治疗方法，提升癌症生存率。
2.卵巢癌精准治疗现状
美国继人类基因组计划后，正在大力推进精准医疗，并已经获得了一定成效，近期奥巴马在国情咨文中又宣布了一个预算为2.15亿美元的精准医学计划。标志着精准医疗在当今美国的医疗体系中的已占有重要地位。精准医疗又叫个性化医疗，是指基于个人基因组信息，并结合蛋白质组以及代谢组等相关内环境信息，为病人量身设计出最佳治疗方案，以期达到治疗效果最大化和副作用最小化的一门定制医疗模式。
2.1 基因测序指导化疗用药
卵巢癌当前得的主要治疗方式仍然是手术辅以放化疗的综合治疗。
通过基因检测我们可以做出患者对治疗药物反应的预测，我们目前已可预判很多传统化疗药物的有效性和毒副反应，进而可以指导化疗用药，个性化选择，最后达到降低治疗副反应的目的。由于铂类是卵巢癌一线化疗药物，在卵巢癌的化疗中最常被提及，对铂类药物的耐药预测就是最鲜明的例子，通过检测患者的ABCB1、XBCC1、GGSTP1、MTHFR 等相关基因的基因型，明确其为野生型或突变型，即可判断其对铂类药物的治疗应答程度，是低应答（野生型多者）、中间应答或高应答（突变型多者），从而再决定是否选择铂类药物治疗。这对于临床的决策具有重要意义。
2.2 靶向药物的应用
肿瘤基因突变的研究和发现为靶向药物的开发提供了基础，在靶向药物的临床应用和疗效监测过程中也需要检测基因突变。相对于放、化疗等传统的肿瘤治疗方法，靶向治疗具有特异性强、毒副反应小、耐受性好等优势。根据各种基因图谱，妇科肿瘤的治疗有望更加个体化[4]。
现有的用于妇科肿瘤的靶向治疗药物包括：
（1）抗血管生成靶向药物，如血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）受体阻断剂贝伐单抗（bevacizumab）等。
（2）聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（poly-ADP ribose polymerase，PARP）抑制剂，主要包括已经上市的奥拉帕尼（olaparib ）等。
（3）雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin ，mTOR）抑制剂。现在用于临床试验的有西罗莫司等。
（4）表皮生长因子（epidermal growth factor receptor，EGFR）阻断剂，包括西妥昔单抗（cetuximab）等。
（5）其他还包括叶酸受体抗体。
2.3 其他精准治疗药物
海鞘素（Ecteinascidin）：最初来源于海鞘提取物，是第一个进入临床试验的抗癌海洋天然化合物。Ecteinascidin取代四氢异喹啉与四氢-β咔啉达到抗癌的目的。目前Trabectedin在欧洲已获批准，美国还没有批准。而由于其特殊的治疗机制，在治疗铂类耐药卵巢癌时候，其反应率达到30%的反应率，这是在其他药物中少见的。但是Trabectedin在PROC的反应率小于10%，也表明了该药物的局限性[9]。同时相比使用拓扑替康治疗的卵巢癌可以达到PFS和OS的改善，这是值得期待与关注的精准治疗新药物。
3 对卵巢癌精准治疗的一些思考
现今精准医疗已经在众多医学专科广泛开展之后，妇科肿瘤医生也需要密切关注这一新兴的医疗手段。我们可以期待随着基因组计划的不断深化与逐渐推广，未来对卵巢癌病人的诊断、治疗和后续观察随访都将更加个体化，并可以在最大程度上改善临床疗效、提升患者生存质量、减轻治疗相关毒性反应。在未来可以成为卵巢癌治疗中与其他主流治疗方式并驾齐驱的治疗方式。
3.1 卵巢癌精准治疗面临的问题
通过查阅相关的文献及临床接触，目前卵巢癌的精准治疗目前面临的问题主要包括：
（1） 卵巢癌相关基因检测的费用高昂，临床推广仍无法大规模进行。缺乏基因检测就没有精准治疗的基础，也就丧失了精准治疗的优越性。
（2） 目前卵巢癌相关精准治的靶向药物数量较少、价格昂贵。由于精准治疗相关药物的研发周期较长，临床试验时间漫长，每一种新的药物推出都要耗费大量的时间和金钱。导致目前可以使用的精准治疗药物数量和价格完全满足不了现今患者的需求。以贝伐单抗为例，其临床治疗费用数以十万计远远超出正常家庭可能接受的地步。
（3） 卵巢癌精准预防的不完善。如果精准治疗是针对疾病的直接处理，精准预防就是防患于未然，相当于是精准治疗的前一步，也可以说是前精准治疗。对于卵巢癌的早发现早诊断早治疗是让患者获得更长预期寿命的有效方式。但一方面由于卵巢癌相关基因检测的费用问题，一方面由于当前社会上对于医学基因检测重要性的不了解。目前尚无法开展相关的普查。
3.2 卵巢癌精准治疗的一些思考
对于当前卵巢癌精准治疗存在的问题，本文提出了基于个人经验的一些合理化的建议：
（1）卵巢癌精准治疗的科普及推广需要加强，本身很多临床医护人员都对卵巢癌的精准治疗不了解，只知道传统的治疗方式，我们需要在对病人提供治疗方法选择的时候就给出精准治疗的选择。而不是在传统方法都使用完全后再寻求精准治疗作为最后的补救。
（2）卵巢癌目前已可以临床使用的贝伐单抗单价昂贵，可以提升PFS的同时无法对OS起到明显改善。这就需要我们在临床使用该药物时明确告知患者相关事项，避免患者出现心理落差及产生对立情绪。
（3）卵巢癌精准治疗药物贝伐单抗的临床副反应较大，很多参与临床试验者最终退出实验就是因为贝伐单抗的严重副反应。临床需要在使用该药物时候加强监控，密切关注患者的用药情况，根据反应调整或是停止用药。
（4）卵巢癌的很多其他靶向药物仍在继续研发中，我们可以告知患者有途径参与到相关临床试验中，并可能从中获得疾病状况的改善。
参考文献
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