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序论:写作是一种深度的自我表达。它要求我们深入探索自己的思想和情感,挖掘那些隐藏在内心深处的真相,好投稿为您带来了七篇医疗保险论文范文,愿它们成为您写作过程中的灵感催化剂,助力您的创作。
1建立医保档案的内容
医院医保档案的内容,应以医院的医保服务为主线和脉络,着眼于医保和医院的共同发展。具体可分为:①医保政策和法律法规档案,包括国家、省、统筹地区出台的法律法规、具体政策、管理规章制度等,做到查阅方便,能从历年的政策中看出其演进走向;②医院医保服务档案,包括医院医保决策、管理制度、管理机构、医疗服务流程和质量、医保服务医师情况、规范服务情况等;③参保患者就医档案,包括参保人员的年龄结构、就医频次、医疗费用情况,各类参保人群的疾病谱,住院和门诊特殊病患者人数、总医疗费用、药占比、检查费占比等;④医院医保绩效档案,包括典型案例、医保分级管理评定档次,参保患者的满意度测评、获得的荣誉称号等;⑤本院的医保研究和创新成果,包括论文、新成果证书等。总之,在医院的各项活动中,凡是与医保有关的信息资料,都应该归档保存。有些信息资料在当时看来好像价值不大,但随着时间的推移,价值不断提高的信息资料会越来越多。
2建立医保档案的步骤
2.1牢固树立“建档用档”的理念
以有效利用为目的,加强医保病案的规范化建设。为此,医保病案必须实现统一收集、统一整理、统一管理。做到病案书写规范、收集完整、归档科学、排列有序、调阅方便。实现出院病历归档制度化,严格执行病历的借阅登记制度,及时催交归还。加强病历档案的科学整理,大力开发病历档案信息资料,以便能够及时、准确地查询。
2.2坚持高起点,建立电子档案
在计算机技术日新月异的今天,特别是在追求效率的现代社会,人们越来越喜欢在网上查询各种各样的信息资料。这就要求我们顺应时展潮流,致力于建设电子化的医保档案,以发挥其容量大、查询效率高等特点。
2.3建立健全管理制度
健全档案管理规章制度是确保档案管理规范和可持续的可靠保障,可对档案管理工作起到激励和约束的作用。首先,要建立完善的归档制度,确立档案收集的范围、分类方式。各部门、各科室要指定兼职档案管理员,负责本科室档案资料的收集、整理工作,定期移交至医保档案室或综合档案室。其次,要建立跟踪医保制度改革发展进程的制度。由于医保正处于特殊的发展和转型期,例如由城乡分割转向城乡一体化、由经办管理资源分散走向资源整合、由扩大范围转向提升质量等,拓展档案的归档范围成为了档案工作的新课题;从扩大范围转向提升质量对医疗服务提出了哪些新要求,医保管理部门出台了哪些新的政策举措和管理规章,医院采取了哪些落实措施,开展了哪些活动,取得了哪些效果等,都属于档案资料的收集范围。再次,要建立医保各种文书资料的收集上交制度,做到不遗漏、不丢失、不损坏。最后,要建立责任制,把医保档案管理作为医院医保乃至医院全面建设的一项重要内容纳入考核体系。
3结束语
论文摘要:随着社会进步和社会保障体系的不断完善,医疗保险已经和我们每个人的关系越来越密切。作为医疗保险机构支付和理赔医疗费用重要依据的病案,必须对其进行科学合理的管理,才能使其发挥作用。本文从病案书写质量、病案的完整性,病案的供应和保存等几个方面,从病案管理的角度,简单阐述了其在医疗保险理赔中的作用。
随着社会进步和社会保障体系的不断完善,医疗保险(Medicalcare)作为国家和社会向法定范围内的劳动者提供预防和治疗疾病、伤残的费用和服务的一种社会保险,已和我们的生活越来越密切。按医疗保险的实施方式分为2种:一种是国家强制的法定保险,由政府医疗保险管理机构统筹管理,其目标是广覆盖,低保障;另一种是自愿保险,由商业保险机构负责接保和理赔个人自愿投保的医疗保险。
病案(MedicalRecord)作为一种医疗档案是医务人员对病人的诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的文字记录,对病案科学合理的管理至关重要,它已成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据。
1病案的书写质量管理直接影响医疗保险机构的支付和理赔
1.1病案首页是病人结束住院诊治的总结其所反应的信息为测算医疗保险费率提供较完善的统计数据。为社保机构考评、监督医院的服务质量、技术水平提供了量化指标。其书写要点是应填项目必须填写正确,完整,特别是正确的疾病和手术操作分类的编码,关系到理赔的费率。例如临床上“畸胎瘤”的性质一定要根据病理报告的描述进行良、恶性肿瘤,包括交界恶性肿瘤的区分。这就要求医生要书写规范的疾病诊断名称,疾病编码人员也要有高度的责任心和熟练的编码技术。
1.2入院记录包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查与特殊检查结果、诊断、诊断讨论、治疗计划讨论。其中现病史、既往史的描述对涉保理赔至关重要。现病史以主诉为主线进一步阐述疾病发病症状、体征、时间和病历中记录的重要阳性和阴性表现,治疗、检查经过,治疗效果等,不应出现逻辑性失误,这样为鉴定病案的价值做好基础准备。既往史是记录病人既往的一般健康状况,急、慢性传染病史,药物不良反应及过敏史,手术和严重创伤史及其他重要病史。按发病时间顺序记载,凡与现病诊断和鉴别诊断有关的疾病,更应详细记载。所有这些临床医生都应认真填写不得有误。有时因临床医生没有做有关的病史采集或笔误,以及患者故意隐瞒造成保险理赔时出现纠纷。
1.3手术和麻醉记录是手术全过程的详细记录包括手术经过,麻醉方法和深度,术中输血、输液,及其他药物使用情况。在此注意的有两点,一是记录要正确、及时和完整,如麻醉单上术中输血情况的记录是目前血液中心对输血引起的丙型肝炎保险赔偿的重要依据之一;二是对人工材料的植入必须填写“植入医疗材料使用登记表”,并详细写明产品名称、规格(型号)、生产批号、生产单位等信息,因为不同的人工植入材料在医保的支付中是不同的。
1.4医嘱单是医嘱的执行记录分为长期医嘱和临时医嘱。为医保部门审核医疗费用提供准确信息,有利于患者和医保部门共同对医院医疗行为进行监督、检查。也为统筹基金的支付和管理提供客观依据,以使社保机构能有效控制医疗费用的开支,杜绝浪费,确保统筹基金的合理使用。医嘱单的书写要做到:(1)正确填写医嘱上端病人姓名、病房、床号、病案号和页次。(2)长期医嘱和临时医嘱的时间应准确、具体到分。(3)遇有手术或分娩病例时,在医嘱单上划一红线,表示线上医嘱停止执行。(4)对部分医嘱作废时应及时加盖作废章,以免引起重复记帐。
2病案的完整性管理使医疗保险机构理赔有了可靠依据
残缺不全的病案,不仅反映在医疗质量上不够严谨,也为临床诊断和治疗的合理性带来困难,还使教学和科学研究工作得不到可靠的资料,同时对医疗事故、医疗纠纷的处理和法律责任鉴定造成困难和不必要的损失。一份完整的病案是发挥其使用价值的必然要素,也是医疗保险机构进行理赔的重要依据。随着医疗体制的改革,为了合理使用有限的医疗卫生资源,各医院都普遍提高了病床周转率,减低了病人平均住院天数,但是,由于一些检验报告滞后归档,在病人出院时有时正式的病理诊断报告还未完成。这就需要医生在得到各种检验报告后必须及时归入病人的病案中,以使病案的完整性得到保证。例如医保机构在对病人使用白蛋白时,决定是否支付报销的依据就是病人的血液报告里的白蛋白指标。又如医疗保险文件规定,应用抗霉菌药物必须有霉菌检出的阳性结果,否则按自费处理。这些都需要从病案中相应的检验报告结果作为依据
3病案的供应和保存也影响医疗保险的理赔
3.1保证病案及时提供病案作为保险理赔和支付的重要依据,如在医保机构和保险公司需要查阅时不能及时提供必将影响理赔速度。因此要求病案管理人员做到病案的及时收回,及时归档(包括整理,装订,首页电脑录入,上架),坚持和完善病案借阅制度,杜绝病案遗失。病案管理工作中的任何疏忽大意,都会影响病案的正常供应,进而影响病案的使用包括保险理赔。为此,我院专门制定了一系列奖惩制度,责任到人,保证病案的及时收回和避免遗失,取得了良好的效果。
3.2病案的保管也会影响保险理赔如没有完善、科学的病案管理,不能提供病案资料将直接影响患者得到合理的赔偿。病案保管工作的好坏,直接影响病案的供应和使用。因此,运用科学的管理方法,合理地规定病案保管期限,并做到病案上架及时,排列有序,整齐清洁,查找方便,完整无缺,防止损坏丢失。
病案管理工作的根本目的是为医院与社会提供服务。病案利用是病案管理各项工作的出发点和归宿。因此必须努力提高病案书写质量,科学合理的管理和保存病案资料,以使病案更好的为医院、社会和患者服务。
所谓异地就医人员,是指由于各种原因在统筹地区之外就医的参保人员,其医疗行为主要发生在外地,但是其医疗保险关系仍然在原工作单位所在地[3]。异地就医人群类型由以下4种构成:异地安置、异地工作、异地转诊、其他就医。
2上海市医保异地人员就医现状
近年来,上海市医保异地就医人员数量不断增长,特别以寻求住院医疗为主的异地就医数量较大。2013年,医保异地就医出院人数达到66.7万人,占上海市出院人数的23.1%。其中,三级医院住院医保异地就医人员占比最高(29.8%),从门、急诊人次来看,上海市医疗机构外来就医占比为6.0%,其中占比最高的为三级医院(8.2%)。从医疗费用来看,2013年医保异地就医医疗费用占上海市医疗总费用16.4%。其中门诊费用占比8.0%,住院费用占比为24%。三级医院医保异地就医住院费用占比较高,为31.0%。从服务量来看,医保异地就医主要集中在三级医院,以2012年住院为例,约71.8%的外来就医流向三级医院[5]。由此可见,三级医院承载着大量的医保异地就医。
3医保异地就医对医院服务系统的影响
医保异地就医人员给医院带来“正能量”。医保异地就医人员对于医院的发展起着重要的支撑作用,具体表现在技术、效率和经济3个方面:首先,医保异地就医人员有助于提升医院医疗服务水平。来某三级甲等医院就医人员主要重点学科和特色学科,这些患者多为疑难杂症,大大丰富了医院医疗病例。而诊治疑难杂症对于医务人员来说,是可以扩展医学知识、提高服务技能的重要途径。其次,医保异地就医人员有利于提高医疗资源配置水平及使用效率。医保异地就医人员对医院医疗资源和配置水平提出了更高的要求。特别是由于疑难杂症越来越多,所需要的医疗仪器和设备需要高、精、尖。再次,医保异地就医人员是医院重要的收入来源。医院收入30%来自医保异地就医人员,部分重点特色学科所占的比例甚至高达50%以上。
4研究对象及方法
本文根据问卷内容对上海某三甲医院2013年5月1日至2013年10月1日期间,医保异地就医人员进行随机抽样调查。随机发放共520份问卷,有效问卷508份,问卷有效率为97.6%。调查数据采用EpiData3.02软件建立数据库,使用SPSS19.0、Excel等工具对问卷中的个人信息、医疗就诊、个人期望与满意度情况进行描述性统计分析,加以整理分析,阐述这一就医现象的实质。
5分析及讨论
5.1医保异地就医人员参保省份分布情况
医保异地就医人员参保省份分布情况见表1。问卷结果显示,调查人群来自江、浙、晥三省地区人数最多。根据上海第六次人口普查数据显示,在上海人口的增量中,从安徽、江苏、河南三地流入的人口最多。2010年上海外来人口中,有63.3%来自华东地区数据来源于《上海市第六次人口普查数据》。可以看到,此次问卷调查所收集到的人口分布情况与普查结果大体相近,为本文的实证分析提供了有力的支持依据。
5.2医保异地人员异地医保类型
问卷中,异地安置人员(离休、退休人员回到原居住地等)占15.55%,这是异地就医的主要人群之一,通常安置地的医疗待遇往往要好于参保地,异地安置人员感到就医待遇不平等。异地转外就医人员占64.57%,该类患者多为重大、疑难疾病患者,因当地医疗技术的欠缺,不能治疗,到三甲医院就诊。此种情况产生的人数和医疗费用都占较高比例。异地转外就医在管理上难度很高,成为异地就医管理的棘手问题。异地工作人员占10.63%,这类患者虽然数量较少,但通常情况下都是事后才会通知医保部门,医保部门不。能进行及时有效的监控。其他人员(包括意外事故、外地大学生医保等)占比9.25%。
5.3医保异地就医人员对医保政策规定的了解程度
本次问卷显示,有42.52%问卷人员对当地异地医保就医的相关医保政策规定表示“了解”;有33.86%问卷人员表示对医保政策“部分了解”;还有23.62%被访者表示“完全不了解”相关政策法规。以上数据表明,近些年来,随着医改的不断深入,政府对异地就医的政策宣传力度在不断加大,异地患者对医保政策的认知度在不断加大。但在问卷中显示,仅有78人能具体说出门诊、住院的报销比例。这表明,政府在加大宣传的力度的同时,信息公开的程度仍然不够,政策不够透明。笔者特地对长三角统筹地区通过签订异地就医委托报销服务协议的方式来进行异地就医结算的人群进行了调研。上海目前已经同包括江苏、浙江在内的长三角16个城市签订了异地就医委托报销服务协议,以上城市医保异地就医患者,可以在上海市定点医疗保险经办机构进行报销。问卷显示,有128名问卷调查者来自上述16个城市,但仅有58名患者知道相关政策。在选择“了解”异地医保相关政策规定的人群中,他们了解的方式,主要是患者到医保经办机构进行询问后略知相关政策。而通过“当地医保(社保)部门发放相关宣传手册”了解医保政策的调查人员较少。说明政府应让医保异地就医人员多方面、多渠道、及时方便地了解政策规定。
5.4医保异地就诊集团化管理
问卷中,有96名医保异地就医患者选择在医院分院、医疗联合体及科室集团分院就诊,占总调查人数的18.89%。目前,医院与某区级中心医院及某区地段医院建立医疗联合体。同时部分重点学科与上海部分二级、三级医院科室共建集团分院。2013年某三级甲等医院与医疗联合体及集团分院门诊。与母体医院相比,医疗联合体及集团分院虽然没有考虑到病人病情的复杂性,但其门诊、住院均次费用比母体医院低。一方面,因部分医疗联合体及集团分院分布在较市中心较远的位置,同时部分医院为二级中心医院,就诊患者人数不多,入院等待时间相比某三甲医院短很多。笔者建议医保异地就医人员为方便就医,可选择住院相对宽松的医疗联合体或集团分院就诊,患者不仅可以享受某三级甲等医院的教授资源,同时可快速入院,且医疗费用较三甲医院少很多。可以有效地缓解医保异地就医人员“看病难,看病贵”问题。
5.5某三甲医院医保异地就医存在的问题
5.5.1各地不同的政策,医生无法完全掌握各地医保药品或诊疗项目等,导致患者许多费用无法报销。问卷显示,有13.39%的医保异地就医人员认为“操作口径不一,对接困难”。全国医保政策各不相同。比如药品目录方面,虽然国家制定有全国医保药品目录,但各地都根据自身的经济发展水平,以及对药品的需要程度,制定自己地区的医保药品目录。异地医保经办机构在给患者报销时,是选择按照上海医保药品目录执行还是当地医保目录执行都各有不同。另一方面,每个地区都有自己的相应办理异地医疗的条件、办理手续所需要的材料、门诊住院享受的报销方式等众多的条件,由于这些不同要求的限制,没有制定统一的规章制度,导致医保异地就医人员就医过程及过后的报销程序中遭遇了很多的障碍。同时,医保异地就医政策、报销范围的不统一,也给医院对异地医保管理带来困难。因各地报销范围的不同,导致医生难以抉择开具何种药物或检查。
5.5.2政府医保异地就医政策宣传仍然不够,异地与医院之间没有建立有效的沟通渠道。目前,绝大多数医保异地就医人员都是通过“医保经办机构直接办理”或者“异地委托代办报销”的方式进行费用报销,造成了他们报销的不便。正是因为医院与当地之间没有建立有效的信息沟通渠道,双方之间除了签订委托代办协议,再无任何实质上的进展,使异地就医人员不能在医院直接进行报销。
5.5.3优质资源无法满足医保异地就医人员的需求,“看病难”问题亟待解决。问卷显示,“路程遥远,专家号难求”、“住院等待时间较长”是异地就诊患者认为就诊不方便的重要原因。部分重点科室吸引全国各地的疑难杂症患者就诊。专家门诊及住院床位这些有限的资源很难满足日益增长的业务量,“看病难”已成为亟待解决的问题。
5.5.4对异地就医行为难以监督和管理。在医院和医疗工作人员方面来看,他们在病患关系中处于主体地位,因为其掌握着主要的医疗资源,这种资源不仅仅包括有形的医疗器械等,更包括无形的医疗知识,但同时病人没有专业的医疗常识,在就医过程中只能听从医院和医生的指导和安排。有可能出现“过度”医疗的情况发生。从参保人的角度来看,部分参保人利用医保异地管理的漏洞,骗取额外的保险金利益。冒名顶替骗取保险金、报销过高的医疗费用、或者在病种等方面弄虚作假。
6政策建议
6.1加大政策宣传力度
医院是医保异地就医政策的宣传工作的重点场所。医院可以在治病救人的同时,提醒患者异地报销相关手续,更好地帮助异地患者准确了解当地医保报销的相关手续。为了更好地服务异地患者,医院需要要求各科室医生、护士在出院前做好医保异地人员费用报销的告知工作,提醒患者做好异地报销材料,减少患者因材料不齐来回两地的困难。
6.2建立标准化的异地就医管理规范
不同地区之间医保政策可能存在差异,在两地医保经办机构确立双方代管关系后,各方应给予异地医保对象与本地同等的医保待遇,采取同样的管理措施。同时,医院以及异地医保机构对医保异地就诊进行事前、事中、事后监管。
(1)医院与异地医保机构签订就医协议,加强异地就医行为的事前监管;
(2)医院与所属地医保经办机构及时沟通患者信息,对异地就医进行事中监管。医院医保办公室设有异地就医登记表格,凡医保异地就诊患者出院结账后,需由医院医保办公室审核方可离院。
(3)异地就医费用的审核,强化事后监管。
6.3建立医院与异地就医费用网络结算平台
目前我国各地区的医疗保险数据库和管理系统没有统一的规范和标准,只能依各地具体的经济社会发展情况进行自行开发,此外还有属地管辖和统筹层次的因素,造成我国异地就医实现公平和便利的技术壁垒。目前有异地医保机构向医院提出两种网络信息平台建设模式:模式一,异地医保部门测算当年给予医院医保资金额度,并采取预付制的形式给予医院。之后异地医保部门通过网络信息平台,对在医院住院患者的电子数据进行审核,对不合理费用进行扣除(资料来源于安徽省淮北市潘集区《潘集区新型农村合作医疗与省外医疗机构即时结报服务协议》)。模式二,医保异地患者仍使用垫付制,与医院自费结算后,医院通过网络信息平台将患者的电子数据传输于异地医保部门,异地医保部门对费用进行审核报销。
6.4推行医院集团化管理,有效实现转诊分流
医院为更好地实现医疗资源的合理配置,优质资源科室可与区中心医院或二级医院组建集团分院。医院建立医疗联合体和集团分院的对医保异地就诊的优点有以下几方面:
(1)提供转诊的绿色通道,减少医保异地就医人员住院等候时间;
(2)医疗信息共享,减少病痛,降低医疗费用;
(3)设置辅助诊断中心,确保提供优质医疗服务;
(4)专家开展下沉服务、缓解医保异地就医患者“看专家难”问题;
1.1医疗保险工作以病历档案为基础
国家构建的以职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险为主体,社会医疗救助、商业医疗保险为辅助的社会医疗保险体系是一项重大的民生工程。到2012年底,我国基本医保参保人数超过13.4亿,已实现基本医疗保险制度全覆盖,使老百姓看病更方便更有保障,也缓解了“因病返贫,因病致贫”的现象。作为接诊医保患者的医院和医生,则承担了职工、居民和农民看病报销费用和保险理赔的重要任务[2]。医务人员通过对患者疾病客观地、完整地、连续地诊断并记录下来的病历档案,不仅是临床治疗的重要参考资料,更是患者接受医疗服务保障权利和医疗保险受益的直接而重要的凭证和依据。
1.2病历档案促进医保工作和医院工作的规范化
自治区民族医院作为首批基本医疗保险A级定点医疗机构,一年就诊的医保患者有来自南宁市医保、区直医保、崇左市医保、异地医保、新农合等近20万人次。近5年来,医院的医保收入占全院业务总收入的比重由38.8%上升到53%,呈逐年递增趋势并已超过一半以上,医保患者已成为医院提供医疗服务的重要对象来源。医保患者到医院就诊,其在门诊、住院所发生的检查、治疗、用药都纳入到医保管理系统,并严格按照医保管理规定执行,这既保障了参保人员享受的医疗保障权利,也规范了医生的医疗服务行为,促进医院提高服务质量和管理水平[3]。医院针对医保工作引入信息化概念,优化管理模式,强化管理手段。通过建立完整通畅的医保患者门诊、住院、诊查、治疗、信息传输等管理系统,把医保政策中的许多管理要求直接设计在网络管理中,建立多方位查询、统计功能,通过HIS信息系统将甲类、乙类、乙类增比药品或诊疗项目及医用材料名称、类别、病历档案在医疗保险中的现状和作用价格编入计算机局域网,既增强了医保工作的准确性,简化工作程序,提高工作效率,又提高了诊疗项目和药品使用的透明度。同时,医院的医保工作接受社保局和医保管理中心的指导、监督和检查,对病历档案中出现的不规范行为,如纸张化验单未标记时间及名称、自费项目未签知情同意书、检查结果在病历记录中未见记录及分析、使用医保限适应证的药品在病历中没有相关记录等违规行为,将对医院进行超定额药品数倍的扣款和拒绝拨付医保款项等的处罚,以期促进医保工作和医院工作的规范化[4]。
1.3病历档案是商业医疗保险理赔的重要证据
人们保险意识的提高,社会商业保险的发展,使商业医疗保险成为社会医疗保障体系重要的补充部分。在保险人发生意外伤害、健康保险和综合寿险引发的理赔案中,病历档案作为真实记录被保险人治疗、抢救等就医过程的原始材料,则成为了保险公司理赔给付的重要和直接的依据。曾有1名40岁的被保险人投保了“综合意外险”1份,保险费100元。保险期间因突然站立而扭伤了腰部,影响了正常的生活。到医院看病时经医生检查,在病历中诊断记录为:急性腰肌损伤。根据该保险条款规定:因意外伤害事故发生的医疗费用,可按规定报销给付医疗费用超过100元的部分医疗保险金。如果被保险人检查诊断是慢性腰肌损伤,非意外事故造成的按规定则不给予赔付。保险公司依据病历检查记录属意外伤害,给予其报销赔付了近千元的医疗费用,使保险人的权益得到保障,减轻了负担。
二、加强病历档案管理,服务医疗保险制度
病历档案代表和反映医院的医疗质量和管理水平,也是执行医疗保险制度的前提[5]。医疗质量是医院的“生命线”,病历档案管理要纳入医院管理的重要内容,通过建立健全医院-质量控制科-各科室的三级病历质量控制体系,对病历档案的各个环节质量实行控制、监管、评价、反馈。针对病历档案存在的不及时、不准确、不全面、不完整、不合理等问题,我们要做好以下几个方面。
2.1要按规定时限及时完成病历书写
医生每天面对要诊治的许多患者,应遵守每次诊治后就及时记录,如果事后再去补写,其真实性和可信度必将受到怀疑[6]。《病历书写基本规范》明确规定:“住院志、入院记录应当于患者入院后24h内完成;24小时内出、入院记录应当于患者出院后24h内完成;24h内入院死亡记录应当在患者死亡后24h内完成;首次病程记录应当在患者入院8h内完成;死亡记录应在患者死亡后24h内完成”等[7]。曾有一患者因胸闷加重入院,诊断为冠心病和高血压病3级并做了首次造影明确冠脉病变,医生拟等待患者病情稳定后择期进行二次造影并放入支架,但是患者于夜间病情突变,次日早间加重而抢救无效死亡。患者家属认为是支架置入术不及时导致患者死亡而要求封存病历。在事实认定入院期间医院方不存在治疗不及时的情况下,医院通过书面复函与患者家属沟通和解释,患方最后表示理解,但当时主管医师因为患者较多未能及时完成该病历中的死亡记录,而事后的“补救”措施差点使医院陷于被动。
2.2要真实、客观记录患者的病情[8]
病历档案真实记录了参保人的疾病种类、发病时间、治疗过程、医疗费用等信息资料,参保人员一旦患有疾病或发生意外,保险公司将根据病历档案了解参保人发病的过程、时间及病况而给予一定的赔偿,但由于个别医护人员法制意识淡薄,碍于情面或责任心不强等原因,弄虚作假,造成病历档案记录有误,而损害保险机构的合法利益。《规范》中对病历书写的细节做了硬性规定:书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹;上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨,医嘱不得涂改,需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名等[9]。这些规定,解决了病历书写中长期存在的对于如何进行涂改的不统一、不规范的作法,明确了什么是病历的合法涂改,为判断病历涂改的合法与否提供了标准。
2.3要体现尊重患者知情同意权
患者接受医疗服务的过程中,医务人员有把患者的病情、检查手段、治疗措施、医疗风险等告之的义务,并及时答疑解惑;患者可通过医生知悉了解自己的有关医疗信息并进行自主选择的知情同意权,最后以减少疼痛恢复健康而结束双方医疗合作关系[10]。医疗保险的患者发生特殊检查治疗项目、“目录”外自费项目等治疗项目,医生要先征求患者同意并签字;医院因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。曾某一患者因右侧颈肩痛月余来院复诊要求继续给予封闭治疗。医生经检查有两处压痛遂进行压痛点局部封闭治疗,在进行第一处压痛点治疗时无不适症状,后在第二处压痛点注入封闭液时患者出现麻木无力,呼吸困难而立即给予抢救。患者家属对接诊医师封闭操作过程提出异议,医院方经过查阅患者病历,追问病史,此患者患癌症已1年有余,来医院就诊时仍在肿瘤医院住院,经CT检查发现已存在转移但无法确定是否存在病变。医院方在诊疗过程中没有过失行为,病历书写记录也详细,但是医生在进行封闭操作前,没有给患者签署知情同意书,因而给医院工作带来不必要的麻烦。
医疗保险专业特点和人才需求特征是构建医疗保险人才培养模式的基本依据。医疗保险人才培养模式必须反映专业特点,符合政府、社会、市场对医疗保险人才的需求特征,满足医疗保障改革事业对医疗保险人才培养规格要求。
1.医疗保险专业特点
(1)医疗保险专业是一门跨学科性和交叉性学科特点突出的专业目前医学院校的医疗保险专业大多设置在管理学门类公共事业管理专业或劳动与社会保障专业,并以专业方向来说明办学方向,如公共事业管理专业(医疗保险)或劳动与社会保障专业(医疗保险)。医疗保险专业虽然归类于管理学门类,但是从医疗保险专业的课程设置来看,该专业具有明显的跨学科和交叉学科特点。如江苏大学的公共事业管理专业(医疗保险方向)的主干课程包括基础医学与临床医学、西方经济学、公共事业管理学、卫生事业管理学、卫生经济学、人身与健康保险、医疗保险学、保险核保与理赔、医疗保险精算、医疗保险统计学等课程,其课程设置涵盖医学、经济学、管理学、理学等多门学科,而公共事业管理学、卫生事业管理学、卫生经济学、医疗保险学、医疗保险精算、医疗保险统计学课程具有交叉学科特点。因此,医疗保险专业既不同于临床医学专业,又有别于纯社会科学专业,它是集医学专业、金融保险专业、管理专业以及人文社会科学相关学科于一体的跨学科专业[1]。(2)医疗保险专业注重多学科知识的融合与多专门技能的综合集成医疗保险专业的跨学科性实质上要求学生掌握不同学科的知识与专门技能,而其学科交叉性则要求学生能够能够将医学、管理学、经济学、理学等学科知识相融合,把多种专门技能综合集成,成为“懂医学、会保险、能管理”的复合型人才。此外,医疗保险业务涉及医疗卫生政策法规、疾病分类与病案管理、药品目录与处方管理、健康风险管理、医疗保险的核保与理赔、医疗保险基金管理、医疗卫生财务会计、健康保险市场营销等专业性和技术性很强的业务项目和内容。开展医疗保障业务对从业人员有着较高的专业知识、专业技能和综合素质要求。虽然有不少金融保险类、管理类、医学类等专业人才涉入医疗保险行业,但是这些专业人才知识结构不完整、专业技能单一、综合素质不高等原因难以胜任医疗保障工作。不难看出,医疗保险专业注重多学科知识的融合与多专门技能的集成,既是专业的内在要求也是医疗保险专业毕业生胜任医疗保障业务活动的外在要求。
2.医疗保险人才内涵及其需求特征
(1)医疗保险人才分类及其内涵医疗保险人才服务于医疗保障制度的产生与发展过程,医疗保障制度特征与发展趋势将对医疗保险人才类别及其内涵产生重要的影响。总体来说,医疗保障制度产生与发展的过程,是一个从理念、制度构思到制度设计再到制度实施的过程,是发现医疗保障规律、创新医疗保障知识、转化为医疗保障实践的过程。通常按照医疗保险人才在医疗保障制度产生与实施的过程中所发挥作用的性质不同可以划分为理论型和应用型两大类。理论型人才富有创新能力和研究兴趣,主要承担发现医疗保障规律、创新医疗保障知识的重任;应用型人才主要承担医疗保障制度设计、制度运营管理与操作的任务。此外,依据应用型人才运用的知识和能力所包含的创新程度、所解决问题的复杂程度,还可以将应用型人才进一步细分为专家型、管理型和实务型等不同人才层次。专家型医疗保险人才主要依靠所学专业基本理论、专门知识和基本技能,将医疗保障原理及知识转化为制度设计方案;管理型人才主要从事医疗保障产品开发、运营决策与管理等活动,使医疗保障制度转化为具有某种保障功能的产品并制订相应的运行规则;实务型人才则熟悉医疗保障运行规则与业务流程,依靠熟练实务技能来实现医疗保障产品的各项具体功能。(2)医疗保险人才需求状况及其特征近年,我国医疗保障制度改革不断取得进展,据2012年中国卫生统计数据显示,我国基本医疗保障制度参保人数由2005年的3.17亿增加到2011年的13.05亿,增加了3.12倍,参保率为97.46%。庞大的参保人口急需大量的医疗保险专业人员提供医疗保障服务和管理工作。按照国际上通常采用的医疗保险经办管理人员数与参保人数的比例为1:5000计算,我国需要医疗保险经办管理人员数为260余万人,而目前我国高等院校培养的医疗保险专业每年毕业生人数为1800左右。因此,在未来相当长的时期内医疗保险人才培养规模难以满足实际人才需求量。医疗保障参与主体的多元化、业务多样化、分工精细化必然体现对医疗保险人才需求的多类型与多层次特征。目前我国医疗保障事业涉及三方参与主体。一是政府方面,包括高等院校、社会保障部门、保险监管部门、医疗卫生部门等。主要承担医疗保障政策研究与构思、医疗保障制度设计与政策制定、医疗保障体系运行监管、医疗服务供给与保障等职责。主要需求研究型和包括专家型、管理型和实务型三个层次的应用型人才。二是市场方面,包括商业性保险机构、第三方管理机构等。市场方面的职责主要是通过市场化的资源配置手段,提供更高层次的商业医疗保障,为政府及社会医疗保障项目提供专业管理服务等。主要需求管理型和实务型层次的应用型人才。三是社会方面,包括行业组织、慈善组织等非盈利组织。按照国家政策和行业规范要求,提供非盈利的医疗保障服务。主要需求实务型层次的应用型人才。随着我国医疗保障改革的不断深化,实现医疗保障制度的规范化运营与精细化管理将逐步成为核心工作和重点任务,未来将更多地需求各类型各层次的医疗保险专业应用型人才。
二、医学院校医疗保险人才培养模式存在的问题
人才培养模式是在一定的办学理念指导下,通过明确培养目标,设置课程体系,采取一定的教育教学方法使学生具备某种程度的知识、能力和素质的一种教育教学范式。当前,一些医学院校的医疗保险人才培养模式还存在以下主要问题:
1.落后的办学理念与功利性办学动机,导致“粗放式”人才培养模式
办学理念是关系专业设置和人才培养的方向性问题。受传统办学理念的影响,我国部分医学院校存在片面重视医学学科,忽视管理与人文学科的发展;重视知识传授和技能的培训,忽视学生综合素质的培育;强调科学研究,忽视教育教学质量,这些落后人才培养理念不可避免地影响到医疗保险专业培养目标设置与培养方案的制订。此外,随着我国高等教育的快速发展,一些医学院校的办学理念呈现商业化功利性特征,办学目标严重走样。比如有些院校追求学科专业的大而全,开设医疗保险专业纯粹为增加管理类学科门类,或以此作为“更名”或为“升格”成综合性大学的基本要件;还有些院校把医疗保险专业看成“低办学成本、低投入、高产出”的文科专业,当成扩大招生规模、获取办学预算经费的途径和工具。这种功利性办学理念使学校难以理性思考医疗保险专业的办学定位与发展方向,疏于教学资源投入,忽视人才培养质量,最终形成“粗放式”人才培养模式。
2.人才培养目标设置缺乏差异性,人才培养严重“同质化”
人才培养目标是对知识、能力和素质培养要求与规格的集中体现,是制订人才培养方案、明确实施路径和采用培养方法的基本依据。培养目标的设置是在办学理念的指导下,根据办学主体自身的资源禀赋,结合人才需求特征和具体要求,从知识、能力、素质三个层次明确培养要求。现实中,有些医学院校缺乏对医疗保险人才需求做全面的调查和分析,缺乏对自身办学定位和人才培养规格的理性思考。梳理不同医学院校的培养目标就可以发现一个基本的现象,不同的医学院校其医疗保险人才培养目标的设置内容却大同小异,反映部分高校在设置培养目标时缺乏周密的调研和审慎的思考,显得比较盲目和草率。在这种情形下设置的培养目标容易忽视学校类别、办学定位、办学资源、办学能力上存在的差异性,致使人才培养方案雷同、培养方法相似,缺乏培养特色,造成较为严重的人才培养“同质化”现象。
3.医学课程缺乏设置标准与依据,难以体现医学学科优势
医学院校培养医疗保险专业人才的最大优势在于能够开设医学课程,培养学生具备一定医科知识、医技能力和医学素质,是非医学院校难以具备的核心竞争力[2]。然而,目前医疗保险专业的医学课程由医学教学部门设置,容易从主观经验出发将医学课程简单化、边缘化处理,如采用通识性的医学教材,并对教学内容进行简单化的“删减”与“压缩”,采取“快餐式教学”,不符合医疗保险职业对医学知识、能力和素质相对较高的培养要求。据安徽医科大学对医疗保险专业毕业生医学课程掌握程度进行调查,发现应届毕业生的医学课程知识的掌握程度并未达到一些医疗保险从业人员认为的必要掌握程度[3]。此外,不同医学院校的医学课程数目与类别、教学课时与学分设置差异性大(表1),缺乏科学依据与标准。总之,目前医学院校的医学课程设置不够科学合理,教学内容、教学课时与学分设置比例与医疗保险业务要求不协调、不匹配[4]。医学课程设置缺乏设置标准与依据,使医学院校难以将医学学科优势转化为医疗保险人才培养优势,医疗保险专业学生未能掌握必要的医学知识与技能,将导致其在未来的就业和职业活动中缺乏足够的核心竞争力。
4.实践教学体系存在缺陷,学生实践能力不强、综合素质不高
实践教学是验证理论知识,培养学习兴趣,训练专业能力,养成职业素养的教学过程[5]。实践教学是对理论教学的巩固和发展,是拓展素质教育的基本途径,在整个教学体系中占据重要地位。目前部分医学院校对医疗保险专业实践教学的重视度不够,资源投入不足。有些高校还存在“重理论、轻实践”的思想,实践教学课时严重不足,如江西中医药大学医学课程与专业课程的实验课时仅占总课时的2.67%(表2);有些院校形式上重视,实际上既缺乏总体的实践教学方案与具体的制度建设,也缺乏专门负责医疗保险实践教学的组织机构和保障足够的人员、经费安排。有些院校医疗保险专业实践教学体系缺乏系统性,教学项目和教学环节上存在一定的缺失,实践教学在形式、内容和教学安排上缺乏关联性和衔接性,如保险学课程实践教学中缺乏有关医学知识、技能在疾病风险管理以及医疗人伤核保理赔的等保险业务活动中具体运用的内容。校内课程实践与校外社会实践在内容上脱节,在安排进度上存在时间差,使学生获取的知识、技能缺乏相互印证与检验的机会。总之,医疗保险专业实践教学体系存在的种种缺陷是导致学生综合素质总体不高的根本原因。
三、完善医学院校医疗保险人才培养模式的对策
1.树立正确的办学理念,端正医疗保险专业办学动机
2010年7月国家颁布的《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010-2020)》明确要求高校树立“人才培养在高等学校工作中的中心地位”,“推动教育观念转变,突出高尚品格追求和创新能力培养。”医学院校要端正办学思想,祛除功利化办学动机,扭转“粗放式”的人才培养模式,由传统的知识能力型人才培养模式向全面素质型人才培养模式迈进,把学生的思想道德素质培养与创新能力培养作为人才培养的核心工作。开办医疗保险专业的医学院校需要理性思考医疗保险专业的办学定位,深刻理解医疗保险专业跨学科、交叉性学科特点,掌握医疗保险专业课程体系设置与教学体系安排的系统性,立足医学学科优势,加大教学资源投入,走培养医疗保险特色人才之路。
2.明确医疗保险专业人才培养目标,确立合理的人才培养规格
设置医疗保险专业人才培养目标不能“闭门造车”,需要走出校门周期性地对政府、市场、社会三方面的用人主体的人才需求进行调研,收集各类型各层次人才需求信息。同时,通过跟踪调查医疗保险专业毕业生的就业行业、岗位分布以及学生的发展状况,反馈职业活动对医疗保险专业知识、技能和素质的要求,掌握人才培养的新要求、新趋势。在此基础上,医学院校通过优化重组学校现有的办学资源,积极挖掘校内外潜在的办学资源,广泛征询医疗保险领域、教育界和实务界专家,采取多轮论证方式确保医疗保险专业人才培养目标与培养规格设置的科学性、合理性与可行性。依据我国医疗保障改革事业对人才的需求特征和高等教育分类办学要求,教学型医学院校应着力于应用型人才培养,而研究型的医学院校承担研究型人才培养任务。这样既可以让不同类型的医学院校错位发展,也可以提升办学效益,体现不同瘄办学特色与人才培养特色,使之更加符合用人单位的人才需求特征。
3.科学合理地设置医学课程,着力提升医疗保险专业的核心竞争力
无论是将医学课程边缘化还是“压缩饼干”式的处理都不能反映医学院校自身特有的医学学科与医学资源优势,未能体现医学院校开办医疗保险专业的核心竞争力。从根本上来说,如何设置医学课程,设置多少门课程,各门课程的课时、学分各为多少,需要以医疗保险职业对医学知识、技能、素质的要求作为依据,而不能将医疗保险专业单纯的视为管理学专业,忽视医学课程设置的重要性。此外,医学课程设置应依循职业———课程的设置思路,从医疗保险的业务岗位、业务环节和活动内容出发,梳理出对医学知识、技能和基本素质的一般要求和特殊要求,征询医院管理部门¨医政科)与业务部门(如医保科)、保险机构、医疗卫生与保险等行政监管部门及有关专家的意见和看法,整理出医疗保险专业的医学学科培养要求与培养规格并将其作为医学课程设置的依据和标准,并编写一系列与之相配套的、适应于医疗保险专业的医学教材以及与医疗保险相关岗位相适应的医学技能培训手册。总之,基于职业特征的医学课程设置能够使教学内容紧密结合医疗保险业务的实际需要,才能将医学学科优势转化为医疗保险专业核心竞争力。
综合当前影响医疗保险费用现状,对其影响因素进行分析,处理医疗保险参保人因素和医疗卫生机构因素之外,医疗保险服务机构也是影响医疗保险费用的一个因素。当前出现的医疗保险费用过高等问题,在一定程度上也存在医疗保险服务机构方面的影响,从医疗保险服务机构的角度进行分析,其在日常的工作中过重的看重服务工作,而忽视了服务监督工作,所以实际的工作中,医疗服务监督工作没有得到有效的落实,而出现这样、那样的医疗保险费用问题。在以上三方面的影响因素中有很多子因素,例如患者的住院天数、患者疾病治疗使用的药物、患者的年龄等等,这些都会影响到患者就诊治疗中所花费的医疗费用。
二、解决影响医疗保险费用因素的途径
从当前的医疗卫生机构的卫生服务工作现状进行分析,在医疗卫生服务中,医疗保险费用受到的影响还有很多种,这些影响因素会对医疗保险费用产生不同的影响,有医疗保险费用过高的问题,也有医疗保险费用的支出问题等,因为在医疗卫生服务中出现了这些问题,进而对医疗保险费用产生着影响,同时也影响医疗保险机制在医疗卫生机构中的有效运行。这些影响因素之间具有一定的关联作用,虽然国家针对医疗保险费用实施了控制措施,但是依然存在医疗保险费用问题,例如中国没有在全国范围内有效的实施医疗保险制度,不利用医疗保险费用的管理;医疗保险费用相关工作的监督力度不够等,均影响着医疗保险费用的管理、控制。当前国家医疗卫生事业不断发展,为了将影响医疗保险费用的因素消除,提高医疗保险费用控制治疗和效率,需要从以下几个方面加强:第一,加强监督指导。在中国医疗卫生事业发展中,为了有效的控制医疗保险费用,需要将其影响因素消除或者是改善,加强对医疗保险费用工作的指导和监督,得到各级政府的重视和支持,加强对医疗卫生机构服务人员的培训,促进医疗卫生资源的合理分配、利用,最大化的发挥其作用,将医疗卫生水平提高。为了有效的控制医疗保险费用,还需要加强对医疗卫生机构的投入力度,促进医疗卫生结构资源的合理利用,将医疗保险费用不合理的现象改善。第二,加强药品监管。医药费用是医疗保险费用中的重要的组成部分,医药费用的高低,对医疗保险费用有较大的影响,为此需要加强药品的监管,有效的控制药品的使用,将药品的不必要流通途径切断。政府需要针对医疗卫生机构的药品制度加强监管,合理的进行药品价格的调控,控制药品的价格,促进医疗卫生机构在给患者进行医疗服务的过程中,可以做到合理用药,让患者少花钱将病看好,控制患者的医药费用。第三,建立健全医疗保险费用结算体系。在医疗卫生事业不断发展的过程中,医疗卫生技术、医疗卫生水平等不断的提高,为此医疗卫生机构的财务管理部分的相关制度和体系也需要不断的完善。在当前医疗卫生机构工作中,需要建立健全医疗保险费用结算体系,为医疗保险制度在医疗卫生机构的有效实施提供一个保障,促进医疗保险费用结算工作的简化,提高结算效率以及简化医疗保险费用。第四,完善管理制度。在当前的医疗卫生机构医疗保险费用中存在的问题,是多种影响因素共同产生的结果,制约着医疗保险费用有效管理和控制,为了改善这一现状,需要相关部分加强管理,针对医疗保险费用中出现的不良现象和行为加强惩处,规范就诊行为。完善管理制度,可以提高医疗卫生机构的服务质量和管理水平,为患者制定最佳的治疗方案,提高患者的康复速度,减少住院时间等,有效的控制医疗卫生机构医疗资源的合理利用。除此之外,还需要加强医疗卫生机构的日常管理,为患者提供一个良好的就诊治疗环境,并将医疗保险费用制度实施中存在的骗保行为找出,给予严厉处罚,明确医疗卫生机构的宗旨是为患者服务,努力提高医疗卫生服务质量,并有效的控制患者的医疗保险费用。
三、结语
目前,我国一些地区在制定基本医疗保险制度时,附加了一个基本医疗保险受益资格条件的规定,达到规定的累计缴纳基本医疗保险费的最低年限(含视同缴费),退休后才有资格获得基本医疗保险制度的保障;否则,就只能一次性结清医疗保险个人账户上的资金,就没有可能获得基本医疗保险制度的保障。笔者认为,基本医疗保险受益资格条件的规定,虽然有利于防止企业和个人逆向选择行为的发生,可以减少基本医疗保险统筹基金的支出,但也有许多弊端,不利于保护社会弱势群体的利益,需要进一步加以改进。
一、基本医疗保险制度受益资格条件的规定
我国绝大多数省(市、区)设置的基本医疗保险制度,都有基本医疗保险受益资格条件的规定,即规定男性职工累计缴费年限(含视同缴费年限)满25年,女性职工累计缴费年限(含视同缴费年限)满20年,其退休时才有资格获得基本医疗保险制度的保障;达不到受益资格条件的人员,则无法获得基本医疗保险制度的保障。仅以北京市的政策规定为例,进一步理解基本医疗保险受益资格的主要内容。根据《北京市基本医疗保险规定》第11条,本规定实施后参加工作,累计缴纳基本医疗保险费男满25年,女满20年,按照国家规定办理了退休手续,按月领取基本养老金或者退休费的人员,享受退休人员的基本医疗保险待遇,不再缴纳基本医疗保险费。本规定实施前参加工作、实施后退休,缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的,由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后,享受退休人员的基本医疗保险待遇,不再缴纳基本医疗保险费。根据《北京市基本医疗保险规定》第71条,本规定从2001年4月1日起施行[1]。对上述规定,本文的理解如下:
1.享受基本医疗保险待遇的退休人员,必须达到养老保险的受益资格。如果劳动者不能获得养老保险制度的保障,不能按月领取养老金,也不能享受基本医疗保险待遇。若当前,我国大部分省、直辖市规定的养老保险受益资格条件是,最低累计缴费年限(含视同缴费年限)满15年。例如,北京市某企业职工,累计缴纳养老保险费的年限(含视同缴费年限)是9年,2001年4月1日以前参加工作,2006年12月退休。由于该职工的累计缴费年限不满15年,其退休后显然不能获得养老保险制度的保障。现在,即使该职工愿意补足企业和个人应缴纳的基本医疗保险费,也不能获得基本医疗保险制度的保障。由此可见,退休人员获得基本医疗保险制度保障的前提条件是,获得养老保险制度的保障。
2.达不到基本医疗保险受益资格条件,就会丧失基本医疗保险制度的保障。根据《北京市基本医疗保险规定》的规定,基本医疗保险制度改革后参加工作的,累计缴费年限男不满25年,女不满20年的,一次性结清基本医疗保险个人账户上的资金,其退休后将不能获得基本医疗保险制度的保障。
3.基本医疗保险制度保障的范围比养老保险制度保障的范围狭窄。根据一些地方政府的规定可以得出这样的结论,能够获得养老保险制度保障的退休人员,不一定能够获得基本医疗保险制度的保障;能够获得基本医疗保险制度保障的退休人员,一定能够获得养老保险制度的保障。从这一结论可以看出,未来将有一些享受退休金的退休人员,不会获得基本医疗保险制度的保障。基本医疗保险的受益资格条件比养老保险的受益资格条件高,显然基本医疗保险制度保障的范围比养老保险制度保障的范围狭窄。
二、基本医疗保险受益资格规定的利弊分析
制度设计是一把“双刃剑”,基本医疗保险制度改革对于退休人员受益资格条件的规定,既有积极作用,也有消极作用。
1.基本医疗保险受益资格条件规定的积极作用。
(1)可以防止个人逆向选择行为的发生。如果一些地方政府不设置基本医疗保险受益资格的条件,有些没有履行基本医疗保险缴费义务的个人,可以在即将退休时,挂靠到某一家企业工作,缴纳一段时间基本医疗保险费,其退休后就可以获得基本医疗保险制度的保障。可见,基本医疗保险受益资格条件的设计,可以起到防止道德风险、防止个人逆向选择行为发生的作用。
(2)可以防止企业逆向选择行为的发生。如果一些地方政府不设置基本医疗保险受益资格的条件,有些企业就会不履行依法缴纳基本医疗保险费的义务。有些企业就会在有即将退休的职工时,缴纳基本医疗保险费;在企业没有即将退休的职工时,不缴纳基本医疗保险费。这样会使一些企业不愿意履行缴费义务,就会影响到基本医疗保险基金的依法、足额征缴。
(3)可以实现基本医疗保险制度设计的公平。一些地方政府设置医疗保险受益资格条件,目的在于防止缴费年限比较短的职工,获得基本医疗保险制度的保障。如果一个职工及其所在企业,只履行了几年的缴费义务,就可以获得基本医疗保险制度的保障,这对于长期履行缴费义务的企业和职工来说,是不公平的。为了实现制度设计的公平,有必要设置基本医疗保险受益资格的条件。
(4)可减少基本医疗保险统筹基金的支付。根据一些地方政府设置的基本医疗保险受益资格的条件,未来将有一部分退休人员不能获得基本医疗保险制度的保障,这会减少基本医疗保险统筹基金的支出,有利于基本医疗保险统筹基金的积累。
2.基本医疗保险受益资格条件规定的消极作用。
(1)基本医疗保险受益资格条件规定得过于苛刻。笔者认为,我国一些地方政府设置的20年或25年的缴费年限(含视同缴费年限)过长,条件过于苛刻,许多职工特别是低学历、低收入职工在达到法定退休年龄、年老退休时,可能会达不到基本医疗保险规定的受益资格条件,将会成为无法获得基本医疗保险制度保障的社会群体。其理由主要有以下四个方面:
第一,劳动者面临失业的风险比较大。目前,我国劳动市场处于劳动力供给严重大于需求的不均衡状态,劳动者在劳动市场上处于弱势地位,企业在劳动市场处于强势地位,劳动者时刻面临着被解雇的失业风险。劳动者失业后,就会失去缴纳基本医疗保险费的依托——企业,就会不缴纳基本医疗保险费。因此,对于失业风险较大、失业频率较高的劳动者来说,其未来丧失基本医疗保险制度保障的可能性非常大。
第二,企业不愿意缴纳基本医疗保险费。在买方劳动市场条件下,一方面是劳动者难以找到工作,另一方面却是企业逃避依法承担的责任,不为员工办理参加社会保险的手续,不为员工缴纳基本医疗保险费,侵害员工的合法权益。例如,2006年3月,北京市劳动和社会保障局公布的资料显示,在过去4年对9680户缴费单位进行的专项审计显示,64.54%的被审计单位存在漏、逃社会保险费问题。北京市劳动和社会保障局的有关人士介绍,缴费单位漏缴、少缴社会保险费的主要方法是在缴费人数和缴费基数上做手脚,有的单位只给部分职工办理参加社会保险手续,而以各种理由不给临时工、外地城镇职工、季节工、农民工缴纳社会保险费。一些劳动者受雇于企业,即使知道企业未依法缴纳基本医疗保险费,也不敢维护自己的合法权益;否则,就会失去来之不易的工作。企业不依法履行缴费义务,劳动者退休后自然无法获得基本医疗保险制度的保障。
第三,政府执法监察的力度不强。劳动和社会保障行政部门执法、监察的不到位,导致一些劳动者即使有在企业工作的年限,但是由于企业未依法缴纳基本医疗保险费,也会丧失基本医疗保险的受益资格。如果劳动和社会保障行政部门不进一步加强执法、监察的力度,未来丧失基本医疗保险受益资格的群体中,这部分人将会占很大比例。这对于劳动者来说,也是不公平的。反过来,政府对于劳动者权益保护的不利,客观上纵容了企业肆意侵害劳动者的合法权益。
第四,我国法定退休年龄比较低。目前,我国法定退休年龄是男满60周岁,女工人满50周岁,女干部满55周岁[2]。随着我国教育制度的延长,劳动者实际就业的平均劳动年龄大约为20岁。这也就是说,即使个人在劳动年龄内不间断工作,其工作年限大约有30—40年。20年或25年基本医疗保险受益资格条件的规定,实际上意味着个人在劳动年龄内需要用大约50%—70%的时间履行缴纳基本医疗保险费的义务,其退休后才能获得基本医疗保险制度的保障;否则,就无法获得基本医疗保险制度的保障。这样严格的缴费受益资格条件的规定,对大多数劳动者来说,是难以达到的。
(2)苛刻的受益条件,同基本医疗保险制度改革的目标相悖。我国基本医疗保险制度改革的目标是,实现制度的“低保障、广覆盖”[3],使更多的人能够获得基本医疗保险制度的保障。累计缴费男性满25年、女性满20年的受益资格条件的限制,无疑会使许多履行了缴费义务的职工,在年老退休、需要基本医疗保险制度的保障时,由于达不到规定的受益资格条件,而丧失基本医疗保险的受益资格。根据我国卫生部公布的数据显示,我国基本医疗保险统筹基金的80%用于支付退休人员的医药费。根据个人生命周期理论,个人医疗消费的80%是在退休后的时间里花费的。可见,社会群体中,最需要基本医疗保险制度保障的人群是退休人员。大量退休人员无法获得基本医疗保险制度的保障,固然可减少基本医疗保险基金的支出,减少政府财政支出的压力,但却加重了退休人员及其家属的经济负担,影响到退休人员的生活,给退休人员造成比较大的心理压力,从而导致退休人员因病致贫、病困交加。
(3)苛刻的受益条件,对于未达到基本医疗保险受益条件的个人是不公平的。对于达不到基本医疗保险受益条件的个人来说,其单位已经履行了缴费义务。企业现期缴纳的基本医疗保险费主要用于目前退休人员的基本医疗费用支出(即现收现付),而当其职工退休时,却因为达不到基本医疗保险受益资格条件的规定,而无法获得基本医疗保险制度的保障,也是不公平的。同样,对于个人累计缴费年限不满20年的女性职工或者不满25年的男性职工,其退休时,只能一次性结清个人账户的资金,不再获得基本医疗保险制度的保障。这对于个人来说,也是不公平的。例如,对于履行了18年缴费义务的女职工和23年缴费义务的男职工来说,他们同其他劳动者一样,长期履行了缴费义务,只是由于达不到苛刻的基本医疗保险受益资格条件,而丧失基本医疗保险制度的保障。显然,基本医疗保险受益资格的制度设计对于大部分劳动者来说,是不公平的。可以预期,未来会有许多劳动者由于达不到基本医疗保险受益资格条件的限制,而无法获得基本医疗保险制度的保障。
(4)苛刻的受益条件,会促使劳动者放弃缴纳基本医疗保险费。对于失业风险较高的劳动者群体来说,劳动者一旦失业、中断缴费,预期个人达不到基本医疗保险受益资格的条件,就会主动放弃缴纳基本医疗保险费,就会造成基本医疗保险基金的损失。劳动者失业后,不缴纳基本医疗保险费,并不意味着这些人年老以后,就不需要花钱看病了。当丧失基本医疗保险受益资格的人员无法支付昂贵的医疗费用时,依然需要国家提供医疗救助的保障。我国的家庭结构正在逐步缩小,原来几个子女供养1个老人的人口结构,正在逐步向1个子女供养几个老人的人口结构转化。在这种情况下,个人面临的疾病风险,难以通过家庭成员的互济互助加以分散,其医疗费用的最终承担者只能是国家,政府的负担并没有减轻。
三、基本医疗保险受益资格规定的改进措施
基于基本医疗保险受益资格条件的利弊分析,笔者认为,有必要改进基本医疗保险制度苛刻的受益条件,降低履行缴费义务的年限,可以将履行缴费义务的时间降低为累计缴费满15年,该受益资格条件的规定,同养老保险受益资格条件的规定相同,可以方便管理,降低管理成本。这一受益资格条件的时间限制也是适度的,是企业和劳动者可以接受的,也适合基本医疗保险制度改革“低保障、广覆盖”的目标,更适合政府实现全民保障的长远目标。这样设计基本医疗保险受益资格的理由主要有以下三个方面:
1.设置15年的基本医疗保险受益资格条件是劳动者可以接受的。这一受益资格的时间限制,大约相当于劳动年龄的1/3—1/4,是劳动者可以接受的,也是劳动者较容易达到的,可以激励劳动者积极履行缴费义务,。
2.设置15年的基本医疗保险受益资格条件,可以使更多的劳动者退休后获得制度的保障。同20年或25年的累计缴费年限相比,设置15年的累计缴费年限可以使劳动者比较容易达到规定的受益资格条件,可以使更多的劳动者退休后获得基本医疗保险制度的保障,适合基本医疗保险制度改革“低保障、广覆盖”的发展目标。
2.设置15年的基本医疗保险受益资格条件,可以扩大基本医疗保险基金的来源。基本医疗保险统筹基金的来源是企业缴纳的费用。设置15年的基本医疗保险受益资格条件,可以鼓励职工监督企业依法缴纳基本医疗保险费,可以扩大基本医疗保险基金的来源,从而形成制度运作的良性循环。
3.设置15年的基本医疗保险受益资格条件,可以实现制度设计的公平。这样,既可以防止只履行几年缴费义务的个人获得基本医疗保险制度的保障,也可以防止个人因担心缴费年限过长、达不到受益资格条件的规定,而不愿意再履行缴纳基本医疗保险费的义务。
四、基本医疗保险受益资格实施的制度建设
降低基本医疗保险制度受益资格条件的限制,并不意味着这样的制度设计就是尽善尽美的,需要劳动和社会保障行政管理部门采取积极、有力的措施,促进基本医疗保险制度的良性运作。笔者认为,需要做好以下四方面的工作:
1.强化基本医疗保险费的征缴力度。目前我国基本医疗保险是将职工和用人单位直接联系在一起筹集资金的,如果用人单位不为职工缴纳基本医疗保险费,即使职工个人愿意缴纳基本医疗保险费,也无法缴费。鉴于企业在履行缴费义务中的特殊作用,劳动和社会保障管理部门进一步强化基本医疗保险费的征缴力度是非常必要的,有利于依法维护劳动者的合法权益。
2.尽快扩大基本医疗保险的覆盖范围。随着劳动者就业难度的加大,许多劳动者到外资、合资等非公有制企业工作。这部分劳动者到非公有制企业劳动、就业,即使履行了劳动的义务,但是,由于用人单位不缴纳基本医疗保险费,这些劳动者同样面临着丧失基本医疗保险受益资格的风险。由此,扩大基本医疗保险的覆盖范围,尤其是扩大非公有制企业参加基本医疗保险的覆盖范围是非常必要的。只有非公有制企业为职工办理参保手续、依法缴纳基本医疗保险费,劳动者退休后才能达到基本医疗保险的受益资格条件,才能获得基本医疗保险制度的保障。;否则,即使劳动者履行了20年或25年的劳动义务,而没有依法缴纳基本医疗保险费,也无法获得基本医疗保险制度的保障。
3.扩展基本医疗保险缴费的方式。目前,我国基本医疗保险的缴费方式主要是企业代扣代缴,个人缺乏有效的缴费渠道,如果个人不在企业工作,即使愿意缴纳基本医疗保险费,也没有缴费的渠道。这就意味着,劳动者一旦失业、中断缴费,就有可能丧失基本医疗保险受益的资格,这对于失业风险比较大的社会群体来说,是不公平的。失业风险比较大的人员,本来就没有工资收入,再无法获得基本医疗保险制度的保障,会进一步加剧这些人员的贫困化,会进一步扩大社会的贫富差距。有鉴于此,笔者认为,应该允许中断缴费的个人、失业人员、钟点工等缴纳基本医疗保险费。劳动和社会保障行政管理部门应该发挥积极的作用,创新制度规范,扩展基本医疗保险缴费方式,可以委托各地人才交流中心等管理机构,个人、钟点工、失业人员等参加基本医疗保险的申报、缴费手续,使愿意缴纳基本医疗保险费的个人拥有依法缴费的依托,使这些人员年老以后能够获得基本医疗保险制度的保障,这也体现了基本医疗保险制度设计的公平。
4.规范企业劳动用工制度。在买方市场条件下,如果企业可以随意解雇职工,而不需要付出较高的成本,职工特别是低收入职工就会处于不断被解雇的不确定状态,其达不到基本医疗保险受益条件的可能性比较高。为了保护这部分职工的利益,国家有必要出台法律、法规,规范企业单方解除劳动合同的行为,规范企业劳动用工制度。
参考文献:
[1]北京市基本医疗保险规定(北京市政府令[2001]第68号)[S].北京市劳动和社会保障局网站.