城乡医保论文精品(七篇)

序论：写作是一种深度的自我表达。它要求我们深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隐藏在内心深处的真相，好投稿为您带来了七篇城乡医保论文范文，愿它们成为您写作过程中的灵感催化剂，助力您的创作。

篇(1)

关键词：城乡统筹；农民工；医疗保障制度

目前，我国城乡医疗保障体系主要有三种形式，一是城镇职工基本医疗保险，主要覆盖城镇各类用人单位；二是城镇居民基本养老保险，制度覆盖具有本市城镇户籍的各类城镇居民。三是新型农村合作医疗，简称“新农合”，主要覆盖对象是农民。

一、现存三种模式差异比较

1.1面对人群不同城镇职工医疗保险主要面向城镇各类企业。城镇居民医保主要面向城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本县城镇户籍居民，包括未满十八周岁的居民（未成年人），中小学生、未享受公费医疗的大中专及技工、职业学校全日制在校学生等。“新农合”是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，主要面向的是农民。

1.2缴费来源不同城镇职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上政府给予适当补贴；新农合基金统筹方式为：参合农民个人缴费，省、市、县三级财政补助，中央财政补助。

1.3医疗保险待遇不同城镇居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上略低于职工医保。新农合的医疗待遇最低，报销的范围也最小。

1.4缴费要求不同城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限(男25年、女20年)的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇；城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。农村合作医疗保险是当年购买，次年生效享受报销待遇，其最低档费用为20元/年/人。

二、现阶段农民工医疗保障实施状况

2.1农民工是我国二元结构的夹缝中产生的一种特殊阶层农民工生活在城市中，但其户口却是农村的。他们在城市中属于被边缘化的一类群体，享受不到城镇企业职工的医疗待遇。很多农民工外出打工以后“新农合”又不能为其提供有效率的医疗保障。在他们受到病痛侵扰时，多是拖延病情而不及时就医,所以“新农合”对他们来说名存实亡。

2.2现阶段所能覆盖到农民工的各项医疗保障政策太少，满意度太低一些农民工不参加“新农合”主要是基于“新农合”的保障水平低，更重要的是农民工在城市工作，而且一般都为青壮年得病率低，所以不愿意投保，即使愿意投保，得了病还得回农村报销，参加和理赔程序太繁琐等。

三、农民工投保意愿调查

调查发现，由于城镇职工医疗保险和“新农合”在执行上是相互独立的，很多农民工外出打工以后无法享受原籍地的合作医疗，所以合作医疗对他们来说名存实亡，而城镇居民基本养老保险又覆盖不到他们。所以52.8%农民工希望一种确实可以保障他们利益的医疗保障模式，这种模式应该是统筹城乡发展的，适合农民工特点的医疗保险模式。另外，现有的保障范围太小，并不能切实保障农民工的利益，大多数农民工希望保障范围扩大，调查显示，49.10%的单位认为对农民工应该大小病都保，所以在制度建设上，可以考虑扩大农民工的医疗保障覆盖范围，提高保障水平，保证农民工对基本医疗的可及性。

四、基于城乡统筹下的模式选择

根据以上的分析，我们可以得出四种模式供农民工这个群体参加医疗保险。

第一种模式是单独为农民工设立一种医疗保险模式，设立单独的账户，由专门的组织负责管理，单独保障农民工的切实利益。由我国发展目标是和谐发展城乡，可知这种单独为农民工设立的模式是与现实目标相违背的，所以不能采取。

第二种模式是让农民工参加城镇职工基本医疗保险，把农民工的医疗保险问题与城镇职工的医疗保险问题一视同仁。但是农民工的特征是流动性大,流动于不同城市间,在不同地区参保只能保证当期，所以只保住院的医疗保障制度对大多数青壮年农民工来说，医疗保险没有吸引力。

第三种模式是让农民工参加城镇居民基本医疗保险，把农民工的医疗保险加入到城镇居民的医疗保险范围内，保障农民工的利益。根据农民工的流动性大的特征，可以得出这种模式也是不适合农民工的。

第四种模式是，建立一种全面统筹的，把现有的三种医疗保险模式相结合的一种医疗保险模式，实现城乡医疗保险模式的有机统筹发展，保障农民工的切身利益。

统筹城乡发展，为从根本上解决“三农”问题、改变二元经济结构指明了方向。城乡统筹促进和谐发展，统筹城乡发展是缩小城乡差距，促进城乡经济社会共同发展，促进公共资源在城乡之间均衡配置。在城乡统筹背景下，我国应该选择能加强农民工权益保护，使农民工与城镇居民享有同等待遇，统筹城乡劳动就业，加快建立城乡统一的人力资源市场，引导农民有序外出就业的模式。这种模式在新农合、城镇居民医保的衔接以及城乡居民合作医保、城镇职工医保的转化中实现三大系统间关系互动和演化均衡。根据分析得出，这种模式应该是第四种模式，即把现有的三种医疗保障模式相结合的一种模式，这是最适合我国现阶段发展需要的，它保证了政策的连续性和稳定性。

参考文献：

[1]侯文若.社会保险[M].中国劳动社会保障出版社，2006版.

篇(2)

关键词：全民医疗保险；现状；问题分析

医疗保障是社会保障体系中重要的组成部分，拥有健康、追求健康、享受健康是每位公民最重要、最基本的权益，是构建社会主义和谐社会、全面建设小康社会的基石。我国建立的医疗保障制度主要是以城镇职工为突破，逐步扩展到各类人群，根据不同人群设立多种制度形式，然后逐步向全部城乡居民覆盖，有效解决人民群众看病贵、看病难的问题。

一、我国医疗保障模式现状

目前，我国的医疗保障模式主要包括四大类：城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新农合医疗制度以及社会医疗救助制度。

1.城镇职工基本医疗保险制度。保障对象为所有用人单位的职工，包括国家机关、社会团体、企、事业单位等等。医疗保险费由职工个人和用人单位共同缴纳，采取统账结合的方式。

2.城镇居民基本医疗保险制度。保障对象为少年儿童、中小学学生和城镇居民中的非从业者。以家庭缴费为主、政府补给为辅，对门诊和住院的大病进行重点保障。

3.新农合制度。保障对象为具有常驻农业户口的农村居民。实行自愿参合的原则，依靠集体、个人和政府的多方投资，统筹大病住院为主。

4.社会医疗救助制度。保障对象为农村灾民、低保人员等贫困、弱势的群体，资金主要由社会捐助和政府支持。

二、关于我国全民医疗保险的思考与分析

随着我国各种医疗保险制度的不断发展，多种制度并存的弊端逐渐显露，这种格局已经不能适应目前群众医疗水平和社会发展的需要。为了提高居民的医疗保障水平和医疗保险制度的管理水平，必须对现有的医保制度进行改革，逐步建立与社会发展进步相适应的医疗保险制度。

1.建立统一的全民医疗保险制度。目前我国施行的不同种类的医疗保险制度之间没有必然的联系，对城乡居民参与医保的积极性造成了不良影响。要想建立统一的全民医疗保险制度，必须要根据参保人员的具体情况建立不同层次的医疗保险制度。

（1）低层次的医疗保险制度。重点解决城市低收入人群和农村居民的住院医疗费用，可按照就医医院级别和住院费用的不同水平，分级设立住院费用的报销比例，采取以家庭为单位，且强制参保的模式，医保基金应以政府帮扶为主，个人出资为辅，且在一些经济比较发达的地区，个人也可以根据具体情况不缴费。

（2）中层次的医疗保险制度。重点解决城乡居民中不同收入阶层的医疗费用，可以参照低层次医疗制度的报销方法，分级别、分层次对参保人员产生的门诊、住院医疗费用进行补偿，采取居民自愿参保的方式，医保基金应建立政府财政补助和居民自愿缴费相结合的费用缴付方式。

（3）高层次的医疗保险制度。重点解决具有稳定经济收入的灵活就业人员以及个体从业人员等的医疗费用。实践证明，这一层次的人群比较适合统账结合的模式，全面解决参保人员的门诊、住院和特殊病种的医疗费用。筹资可以对原有的筹资标准进行沿用，随着职工工资基数的提高，可以逐步提高医疗费用的筹资比例和报销水平。

这三个层次的医保制度具有灵活性和开放性，能够对量入为出、量力而行的消费理念进行充分的体现，城乡居民以及用人单位也能够根据自身的情况灵活选择参保层次，使城乡居民保险的一体化进程更加平稳、顺利。

2.建立统一的全民医疗保险服务服务体系。全民医保制度的建立，必须整合现有资源，切实对医保中的多头管理问题进行解决，政府可以设立医保管理局对医保事物进行统一管理和服务，管理信息系统的建立要完整、专业，操作流程也要严格遵循相关的规范和标准，同时将提高管理效率、缩减管理成本、简化管理程序作为医保管理服务体系的工作目标。坚持减轻参保人员负担，完善医疗费用结算手段的原则，最终形成一种高效合理的医保费用支付制度。

3.逐步提高全民医保的统筹层次。大数法则说明：社会保险拥有越高的统筹覆盖水平，其对风险的化解能力就越强。社会保险统筹水平的提高和覆盖率的提高是相辅相成、互为前提的。现阶段，我国的大部分城镇居民和职工基本医疗制度以及新农合制度实行的都是县、市级统筹，抵抗风险的能力相当弱。全民医保实施后，随着人口在地区和城乡之间的转移，统筹层次也应该逐步提升到省级，提高统筹层次后还要在地区之间建立调节平衡机制，用以化解基金的结构性失衡问题。

三、结语

我国的医疗制度发展过程并非一帆风顺，曾经也引发过激烈的社会矛盾。新医改制度在这种背景下诞生，其核心内容可以归结为：首先，向全民医保迈进；其次，医疗服务体系走向有管理的市场化。我国的全民医疗保险正在逐步的改革和完善过程中，本文对我国的全民医疗保险进行了简要的思考和分析，希望能为全民医保的进程提供一些有益的意见和建议。

参考文献：

[1]张 锦：城镇居民基本医疗保障制度研究[J].中国海洋大学硕士论文，2010（6）.

篇(3)

（中国青年政治学院，北京 100089）

摘　要：作为全民医保的率先试点地区，天津市在近几年内努力建立健全城乡统筹和全市统筹的基本医疗卫生制度，克服了其他试点地区在城镇职工与城镇居民、农民之间缴费、补贴、个人账户和管理上的巨大差别，提高了医疗卫生事业的公平性和可及性。本文旨在调查天津市民对医疗保障制度的感受和满意程度，研究满意度背后所隐藏的基本医疗保险的优劣之处，同时找出天津市全民医保的经验及尚需改进的地方，以期实现更加便民利民、顺应社会的医改之路。

关键词 ：全民医保；城镇职工；城乡居民；老年群体；满意度

中图分类号：R19文献标志码：A文章编号：1000-8772（2014）25-0205-04

一、引言

（一）研究背景和选题依据

在社会保障逐步发展的今天，看病难看病贵已然成为中国百姓所关注的焦点问题，说明我国医保制度尚不完备，难以实现全面统筹调控。当前，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗三大医保制度正在逐步向全民覆盖推进整合，全民医保是一个国家医疗保障的目的和归宿。

目前已有近30个国家实现了全民医保，而各国实现全民医保所经历的年数从20年至127年不等，由此可见实现全民医保是一个漫长的过程。中国是一个人口基数庞大的国家，想要实现医保的全覆盖，不可急功近利。天津作为全民医保在中国的试点地区，自2008年起逐步实施完善全民医保，并始终坚持着广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，最终实现了城乡统筹、全市统筹，积累了相当多的经验，也更能够反映出全民医保在实施过程中存在的缺陷，因此对全民医保满意度研究具有深厚的研究价值。

（二）研究目的及意义

理论意义：更加深入的了解天津这一全民医保试点地区的基本医疗保障制度。与其他医改试点地区进行路径比照分析，吸取经验不断调整，努力提高天津人民对医保的满意程度。对社会保障制度研究的补充，扩充了医疗保障的研究范围。天津全民医保改革的路径分析、经验分析以及存在的问题分析对其他地区政府进行医保改革具有可参照性的范本研究价值。

现实意义：反映出试点地区人民对全民医保的态度和观点，体现人民的诉求，有助于促进天津全民医保更好地改进和实施，同时也有利于全国其他尚未实行全民医保的地区进行学习。而且当前正值天津医疗卫生体制改革新方案出台的关键时刻，希望能从实际操作角度出发提出对医改有帮助的对策和建议。

二、文献回顾

（一）国内外全民医保现状

1.全民医保国家的改革历程

（1）德国：世界上第一个实行现代意义上社会医疗保险制度的国家，各种医疗保险覆盖人口已经达到99%，这与其多年来不断推进的医疗卫生制度改革创新分不开。在学习借鉴德国医改的过程中，中国需要考虑到如何充分发挥政府的主导作用，平衡社会利益关系，严格控制医疗费用的增长，以及医药行业的适度自由竞争。[1]

（2）英国：作为世界上第一个福利国家，英国国家医疗服务体系至今已运行半个多世纪。英国医疗保险体制改革非常注重拓宽医疗保险的资金来源，积极鼓励私人资本和私营医疗机构进入大众医疗服务领域；注重将利用外资和引进国外的先进医疗技术和护理技术有机地结合起来；英国医疗保险行业在对外开放市场的同时，积极引进、利用国外先进的医疗技术，护理技术和管理技术来弥补英国整体医疗资源的不足，实现了英国医疗资源总量的集约型增长；英国医疗保险体制改革还尽力通过体制创新来实现整体医疗能力的集约型扩张。[2]

（3）韩国：作为东亚社会政策的代表，韩国的现代化是一种后发的、压缩性的，其经验与欧美、日本明显不同，因而韩国的经验教训对中国具有更直接的借鉴和警示意义。[3]

韩国医保改革的巨变发生在政治民主化之后，此前包括医疗保险在内的社会政策向来都是官僚和专家的排他性领域，社会势力根本没有介入政策制定过程的渠道。因此中国医改需要注意政府对医保的财政支出和政府责任的加强，同时也要考虑医保制度的整合以及医保民主化的方向。

M.R.Gupta研究全球医疗保障体制改革与发展的趋势，指出各国医疗保险与医疗保障制度创新改革基本趋势有四个方面：一是非洲国家法定保险计划的出台和进一步发展，以此来加强社会保障，并且努力将医疗保障的范围扩大到覆盖正规和非正规经济部门的所有职工；二是美洲大陆致力于扩大社会医疗保障的范围和提高制度的效率，其改革的主要方面是更好地利用有效的资源来使医疗服务覆盖更大的范围；三是亚洲和太平洋地区改革主要侧重于扩大医疗服务对低收入人群的覆盖面，扩展资金筹集的渠道和福利内容；四是欧洲国家积极地应对人口的老龄化问题，控制由此引起的医疗服务成本不断上涨。[4]

2.国内全民医保实施的现状

在近三十年的整改过程中我国形成了规模效应，促进了医疗资源的丰富和医疗水平的提高。但是也要看到在不断地调整中公平的原则并没有很好地实现，医疗卫生事业缺乏有效配置，同时医保基金难以平衡、补充医疗保险发展缓慢，加上人口老龄化的压力，中国医改的方向最终朝向全民医保。[3]

例如在江苏、上海、福建、山东等部分省市均普遍存在着对制度认知度较低，居民分类复杂，参保积极性不高，保障水平偏低，逆向选择、医疗费用难以控制，医疗保险用药目录范围不同，医疗保险制度缺乏有效衔接、统筹层次差异大，预防机制不健全等问题。

珠海的医改历程如下：1998年起实行城镇职工基本医疗保险，2002年实行外来工大病医疗保险，到2006年实行未成年人和在校大学生医疗保险，而后实行城乡居民基本医疗保险，实现了覆盖全民的基本医疗保险。珠海的医改与其他试点地区有所不同：首先，它将外来务工人员和全部未成年人及在校大学生独立出来，自成保险；其次，珠海建立了城乡统筹的城镇居民医疗保险，克服了城镇居民与农村居民保障不平等的问题；此外，在实现全民医保后珠海地区仍积极调整，不断优化医保政策。最新数据显示，珠海出台新规定，增加了医保门诊特定病种，并提高了住院支付限额，珠海市参保人将享受到更多的医疗保障。[5]

3.综述

从各个国家来看，在医保建立的初期，国家普遍从促进经济发展的角度出发，制定在不同职业下的不同水平的医疗保险，目的是为了维护国家稳定、经济发展，对真正的弱势群体和底层人民并没有多少益处。

随着社会的进步，对医保的呼声越来越高，政府开始加大支持力度，可以说医保的完善与民主化进程亦步亦趋。因此中国的全民医疗保险要随着工业化和城镇化的发展逐步推进。鉴于中国国内庞大的人口压力和多数免费医疗国家财政危机的现状下，中国应该坚持走社会医疗保险的模式。

在中国多个医改试点地区的比照分析中不难看出，每个试点在实现全民医保的过程中都是忧喜参半的，难免会遇到问题，而这些问题反映出医保还存在着不健全之处，这也正是天津医改过程中要注意和尽量避免的地方。在这些试点地区中，我认为珠海地区的医改路径是非常具有借鉴意义的。首先，全面推进医疗保险覆盖面；其次改变路径依赖，消除城乡不平等问题；随后不断壮大社保基金，逐渐提高险种和支付限额；加强预防，关注外来工、未成年人、困难家庭等弱势群体对门诊保障的巨大需求，推行小病门诊统筹、中病医疗保险、大病统筹救助三个层次；最后，打破医疗市场原有利益格局，努力改善医患关系，尊重保障民众的利益。

（二）评价研究不足及本次研究的独特性

在查阅文献的过程中，我们发现多数有关全民医保的研究都是与国际间不同体制下的国家相比较，抑或是对全民医保背景下公共服务体系、效益、改进、重构的研究，对于特定试点地区全民医保的满意度调查却寥寥无几。而相关文献多为中国医改试点地区的经验和启示类文章，主要集中在社会保障政策设计和政府管制方面。在医保满意度问题上，目光总是锁定在大学生群体，而忽视了儿童和老年人这些医保主要对象的感受，使得研究受到了一定的局限，缺少真正从最普通的人民群众角度进行调查、追求医保更贴近老百姓生活的研究。

本文的研究是通过将医保满意度在不同的人群中进行调查，来获得不同年龄、不同阶层、不同状况下人们对当前医保的态度、感受和建议，从而更好地帮助医保深入群众、便民利民。同时在天津市人口年龄结构比重的客观条件下，充分考虑全民医保中不同需求量人群之间的差别，分年龄进行分析研究，重点向接触医保最为频繁的老年群体倾斜，从而能够得出更加准确的描述和结论。

三、研究思路与研究方法

本文的资料收集与分析方法主要采用定量研究。研究总体为全体天津市居民，包括天津城镇职工、农村居民和城镇居民，样本规模约为84。为了突显全民医保的实质性作用，本次调查向易患病的老人群体倾斜。

研究的内容为天津市民对全民医保的满意程度，即两种不同医疗保险下人民的满意程度。满意程度主要从以下几个方面进行考察：医疗保险的实用性、简化性，医疗费用支出在人们收入中所占比重大小，看病次数多寡，医保报销范围、比例，医疗费用、门槛费对满意度造成的影响，以及社保卡、转院等方面的专项调查。

四、天津市市民对全民医保实行的满意度分析

（一）人民对全民医保的总体评价

通过对74份有效问卷进行统计和分析，得出了以下结论：

接受调查的人群普遍认为个人每年在看病买药治疗上的花销只占个人年收入的一小部分，而医保门诊报销范围的800-5500元确实也是绰绰有余的，可以说天津市的医疗保障着实为人民减轻了部分经济负担，缴费少、受益大；人们也表示医保卡可以使手续相对简化，同时在医疗机构交费时并不用提前垫付需报销的部分；此外，天津市的急诊正在逐步实现当场报销，无需个人全额垫付，更省去了事后报销的复杂环节。由此可以看出人们对当前基本医疗保险费的个人缴费比例相对满意，也说明医保确实起到了缴费少、受益多的作用。

同时，与北京地区医保不同的是，在天津地区人们无论参加城乡居民医疗保险还是城镇职工基本医疗保险，其规定的3个定点医院仅仅是在特殊病登记时需要的，也就是说，只有在患有特殊病的情况下才需要到这3家定点医院进行治疗，而日常生活中全市所有医保定点医院均可参与报销。这样极大地方便了人们平时的看病治疗，给人们带来了便利的条件。

由此可见，天津医保的改革与发展着实达到了惠民的要求。但是相比之下，在很多方面人们也提出了当前医保的不足之处。首先，在医保方面有着人们普遍重视的四大天王：门槛费、报销比例、医疗费用和药品范围。通过排序我们发现，绝大多数人认为医保门槛费是首当其冲的，门槛费越低，人们越能够享受到更多医疗费用的报销。当前800元的门槛费在人们看来过高，想要享受报销就要先花光800元，这对于一些贫困家庭或者是生病次数较少的家庭来说确实是个大数目。因此，就会有一些贪图利益的药店、药房，用部分生活用品或家用电器代替药品卖给持卡者，通过多划取医保卡上的金额，来帮助参保人员更快的跨过医保的门槛，同时药房也达到赚取差价的目的。此外，人们比较看重的是医保可以报销的比例、医疗费用的高低以及购买的药品是否在可报销药品范围内。这些是人们关注的焦点，相对应的，验证了当前“降低医保门槛、提高报销比例、控制医疗费用、扩大可报销药品范围”呼声四起的现状，更加体现出人们最希望医保改进的方向。

其次，根据对“城镇居民对基本医疗保障制度不满意的地方”的统计，可以看出有近70%的人认为医保可报销病种过少，报账、转院、报销手续太过繁琐，对老人、儿童及特殊病种病人的处理缺乏灵活性，负担重。有超过50%的人认为不同等级的定点医院报销比例不应相差太大，医保制度的普及程度有待提高，以及医疗机构服务质量差、态度差等问题。

而在去医疗机构看病的问题上，多数老年人基于身体状况所限，多会选择去离家近的医院或社区门诊；多数患有专科疾病的人群则会选择去专科医院、三甲医院进行治疗；而在所调查群体中，多为年龄集中在26-40岁之间的青壮年，因免疫力强，他们更愿意根据自身病情，自行在药房取药。而如果要去医院的话，他们也会选择去三甲医院，而非社区门诊。部分原因是因为他们更相信三甲医院的医疗服务水平，而对低于社区门诊的报销比例并不是很在意。

本次调查中城乡居民医疗保险占14.86%，城镇职工基本医疗保险占85.14%。然而，在这74位被调查者中居然仍有单位职工参加的是城乡居民医疗保险，其单位并没有为其参加城镇职工基本医疗保险。但是按照天津市基本医疗保障制度的规定，凡有单位者，单位需为其员工参加城镇职工基本医疗保险，不看其户口是农业还是非农业。因此在户口问题上反映出天津市仍需加强各大企业、单位的督察力度，确保每一位职工都能享有医保带来的实惠。

（二）影响医保满意度的针对性分析

在天津医保满意度调查中，我们不仅要看到天津医保受到了多数人的认可，更要看到弱势群体对医保的呼声。而其中最有发言权的是老年人和未成年人，因为相比于青壮年，这两类人群都属于体质较差、与医院有着更为密切联系的群体。而通过对居民每年看病次数的统计可以看出，看病次数高达每年11次以上的人群中，66.7%为65岁以上的老年人。因此我们把研究的重点放在了老年群体上，通过与这一类经常接触医保的人群的沟通来了解当前人们对天津市全民医保存在的不满意之处。为此，笔者分别咨询了参加城镇职工基本医疗保险的退休老人以及参加城乡居民医疗保险的社区老人。

1.天津市老年群体的特惠政策

最值得一提的就是天津的社区门诊，不仅可以通过医保报销药费，而且还为特殊病人及老年人提供上门诊疗服务对于退休老人而言，天津市的医保确实为他们减轻了很多负担。一位曾做过心脏搭桥手术的退休老人说虽然退休后每个月都有退休金，但仅靠这些根本无法支撑近5万元的心脏搭桥手术费用以及术后的护理康复费用。而通过医保报销之后，老人个人实际仅担负了2万多元。

2.社区老人的医保报销问题

同样是身为老年人群的社区老人，很多退休老人享受到的福利和报销比例却没能覆盖到他们。他们属于居民，自身并没有任何收入，更没有养老金。而城乡居民医疗保险门诊和住院报销额度非常低，一些老人一旦患大病，很容易因负担不起而放弃治疗。在10年前有一位突发脑栓塞、脑溢血的老人因为没有参加医保，住院35天竟花费8万的费用。虽然后来参加了医保，但报销比例却过少（除去自付段，在医保可以报销的范围内可报销50%），每次住院仍需负担5-6万的费用。加上患有半身不遂，几乎需要药物维持生命，庞大的医药费全部需要子女来提供。

3.涉及药品方面的问题

其实对于老人而言，医保在改进的时候更需要注重细节。例如在购药方面，由于医保开药有定量定额的限制，人们在医院或药房只能取得约1周的药物，等到快吃完的时候就又要去买药，如此反复。

其次，一些慢性病患者，如心脑血管疾病、特殊病、糖尿病等，病程长，需经常与药房接触。例如糖尿病所需的胰岛素注射剂，只有部分国产的可以通过医保报销，如果想要使用更好的注射剂就需要个人全额付费。除此之外，很多注射剂、口服常释剂型、软膏剂、凝胶剂以及保健品也是不在医保报销范畴的。可以说，患者在医保上的自付费用有相当部分是花费在了无法报销的药品上。想用的药不在医保报销范畴，这种情况的出现使得一些人开始投机取巧，通过变换处方花取高于这种药的费用，并通过医保报销来取得该药品。

此外，对不可报销的药物，一些医生会在开药之前先询问一下老人的意见，使人担心可报销药品的疗效。因为部分医生在开药的时候会引导患者说：这种药虽然不能报销，但药效非常好，建议使用。在这种建议下，患者或其家属往往会同意买该种药品。

最后，也有很多被调查者建议提高药品质量、提高医护人员道德水平，要根据病人实际情况开药，避免开与病症无关的药物，赚取利润，欺骗患者。

4.社保卡

社保卡在给人们带来交费便利的同时，也带来了一些隐患，补办社保卡首当其冲。因为社保卡制卡速度慢，补办和领取在不同的地方，人们大多不懂办卡流程，也不清楚所要准备的材料，常常东奔西跑很久才能拿到卡。

而住院期间所需药物如果本医院没有，需要患者去别的药房或医院购买时，社保卡已锁定该医院使用，不能再同时使用社保卡进行报销。因此如果要购买非本院药物不仅需要本医院住院医生出具证明，还要个人全额垫付。而且医生为避免利润外流往往不愿出具证明，而是会使用疗效较差的同类药物顶替。无论从哪一方面来看，患者都是受害者。因此，社保卡的使用和管理仍需要进一步的改进和完善。

5.转院

转院，是一个让患者劳心费力的大工程，不但要把前一个医院的费用限时结清，还要及时与下一个医院衔接、办理手续，其过程十分繁琐，往往需要患者或其家属往返两个医院多次才能全部结清。而且通常在病人转院后，新入住的医院往往会要求病人重新进行相关的身体检查，而不愿意使用前一家医院的检查结果和报告。不仅患者多花了钱，还占用了有限的报销额度。

五、总结及对策

公平是社会保障的根本价值和核心理念，天津市努力实现全市范围内的医保全覆盖也正是体现了公平的原则。同时，在本次调查中天津的基本医疗保障也受到了市民的广泛称赞，例如医保能够覆盖越来越多的人群，实现了个人缴费少、受益大的惠民目标，大大减少了人们在看病方面的花费；同时在医疗机构交费时使用医保卡直接报销、无需垫付，只交纳个人应付的部分即可，使手续得到了简化；而一些医疗网点对65岁以上的老年人更是推出了看病免挂号费、社区门诊上门服务等一系列特惠政策。

但由于全民医保尚未全面推广，作为试点地区，天津市在医疗保障制度、规定上也是一边实施、一边总结、一边整改，本次对医保满意度的调查也是希望能够从人民大众的角度为医保今后的发展提供一些实质性的意见和建议。

例如对于参加城乡居民医疗保险的零收入老人而言，如何才能减轻他们看病的负担？我认为国家应当给予这些老人以特惠政策，加大政府在弱势老人方面的财政补贴。或者可以考虑在医疗机构开通老人看病绿色通道，提高零收入多疾病老人的医保报销比例，在重大疾病问题上启动费用减免政策等等。此外，凡是居零老人均应享有医院上门诊疗待遇。而如果是慢性病且需要长期服用同种药物的话，医院和药房可以考虑放宽取药的数量限制。

当前，社保卡在天津市已经普及并且全市通用，人们只要进入医保联网的各个医疗机构，使用社保卡定是不可或缺的一道流程。因此需要在社保卡投入使用方面，真正做到办理、补办手续简化，提高审核、制卡速度，避免因社保卡没有审批下来而造成患者无法正常看病和报销等问题。

此外，医院的急诊和转院始终是医保报销上的一大难题，不仅办理手续麻烦，审批过程漫长，还要牵扯到社保卡暂时停用、个人全额垫付等问题，极大地浪费人力物力财力。因此希望医疗机构能做到联网操作、全市统一，做到报销手续一站式服务。实现由院方直接进行的转院交接，使转院等手续的办理更加便捷简化，让人们办理大量手续、东奔西跑、重复审核的现象不再发生。同时加强院方的监管，减少不必要的检查，更体现出便民、利民、惠民的宗旨。

而针对目前天津市较为严重的“药房赚取门槛费差价”现象，社保中心稽核人员应重点监控、约谈、依法纠正这些违规骗保行为，确保医患能够严格遵守医保规定，诚信就医；同时加强对各个医疗机构的监管力度，保证其服务质量和服务态度；打击医保的灰色地带，避免医院、药房、病患三方的违法违规行为；实行医药分业，避免以药补医，以此促进医保的健康发展和完善。

此外，在医保变得与大众生活密不可分的当前，加大医保知识的教育宣传，开设医保小课堂、医保日，利用好每个社区的宣传栏，不断更新医保常识和新出台的规定等普及医保知识、使医保办理流程透明化的做法必将成为大势所趋。

参考文献：

[1] 周毅.德国医疗保障体制改革经验及启示[J].学习与探索，2012，（02）.

[2] 侯立平.英国医疗保险体制改革评析[J].经济界，2006，（04）.

[3] 李莲花.后发地区的医疗保障：韩国与台湾地区的全民医保经验[J].日本东京大学学习与实践，2008，（10）.

[4] 马娟，于凯.城镇居民基本医疗制度分析——基于上海、北京和广州试点方案的比较[J].劳动保障世界（理论版）,2010，（06）.

篇(4)

关键词：碎片化；统一；全民医保

中图分类号：F842.6 文献标识码：A 文章编号：CN61-1487-（2016）11-0066-05

2009年，“新医改”方案出台，首次以国字号文件的形式正式提出“全民医保”概念，目标是“让人人享有基本医疗卫生服务”。近几年，城乡基本医疗保险制度发生了深刻的变革，逐步形成了城镇职工医疗保险制度（城职保）、新型农村合作医疗保险制度（新农合）和城镇居民医疗保险制度（城居保）三大制度为主体的基本医疗保险体系，初步实现了基本医疗保障在制度层面上的全覆盖。然而，三大制度独立运行，相互分割，必然导致制度不公，对社会安全和稳定造成一定的冲击，解决这一问题的根本性途径是构建全国统一的基本医疗保险制度，最终实现“让人人公平地享有基本医疗卫生服务”这一更深层次的目标。

一、我国现行医疗保险制度现状与问题

（一）基本医疗保险制度现状

当前，城职保、城居保、新农合三大制度并行，涵盖对象分别是城镇就业人口、城镇非就业人口和农村人口，目标是达到城乡人口全面覆盖。截至2014年底，城镇基本医疗保险参保人数接近6亿，覆盖城镇人口近80%，相比2007年，覆盖面翻了一倍多；新农合在2014年底参保人数也已达到7.36亿（2014年新农合参保人数有所减少主要原因是部分农村户口转为城镇户口），参合率相比2007年增长超过10%。上表1展示了2007-2014年三大基本医疗保险制度发展概况。

（二）基本医疗保险制度存在的主要问题

从覆盖范围来看，三大制度基本实现了“全民医保”的目标，但也必须认识到：三种制度针对不同人群，差异性较大，使得衔接困难，不能形成统一整体，故当三种制度并行时，必然产生各种问题。究其制度本身的缺陷，主要存在以下三个方面问题：

1.普惠性不够突出。普惠性要求一项制度应符合以下两点：其一是遍及全民，其二是经济实惠。但从现有医疗保险制度的实际运行情况来看，并不满足这两点要求，即普惠性不够突出。首先，三大制度的覆盖面不全，仍然存在“真空地带”，如户籍在农村的进城务工农民工，就是一个典型的例子，其参加户籍所在地的新农合有地理阻碍，而参加城镇居民基本医疗保险又有户籍阻碍，从而使得这一部分人群“无辜”被排斥在基本医疗保险体系之外。而在我国，从农村转移到城镇务工的劳动力不在少数，且这部分人群对基本医疗保险的需求恰恰又是最为强烈的，如不能及时有效解决这一问题，其将会成为影响我国社会稳定的一巨大隐患。另外，其他弱势群体如残疾人、孤寡老人、城镇下岗失业人员以及低收入体制内人员的基本医疗保险更是无从谈起。其次，基本医疗保险制度的保障水平有限，个人负担的比例仍然比较高。由表2显示的数据可以明显看到，自2010年，三大制度都全面实施以来，个人卫生费用支出比重从未低于30%，表明个人负担并未减轻。而从三大制度的缴费形式来看，参保者不仅需要支出医疗保险费，而且，一旦发生大额医疗费，仍需自己支付相当比例的费用，这对本身经济能力有限而选择参保的人群来说无疑是一大难题。

2.公平性严重不足。判断一项制度是否具有生命力，其中最重要的标准就是看其是否体现了社会公平正义，并且能否保证公平正义也是制度的最大效用。[1]所以基本医疗保险制度也应该以公平为原则，即每一个参保人享受的医疗服务均等化。但现行的基本医疗保险制度显然没有达到这一标准，基于我国特有的城乡二元结构，城乡差异突出；而由于我国区域间发展不均，地区差异也很明显；另外，三大制度是针对不同群体建立，其制度设计上必定也有所不同。

第一，城乡差异。在政府投入方面，政府卫生支出有一半以上流向城镇基本医疗保险，同时，对医疗卫生机构的补贴也基本集中在城市。从表3城乡人均卫生费用对比情况即可发现：城市人均卫生费用远高于农村，在2010年，前者约为后者的3.5倍，虽然近几年两者的差距有不断缩小的趋势，但截至2014年，城市人均卫生费用仍然是农村人均卫生费用的2倍有余，差距依旧明显。在资源配置方面，更是严重不合理。城市地区因为经济能力相对突出，社会发展较快，有实力引进先进的医药设备、高端的医疗服务以及高素质高技术型人才，而农村地区在各项配置上都处于极端落后状态，这不仅造成城乡居民在享受医疗服务机会方面严重不均衡，同时导致医疗资源供给和居民需求分布不匹配。从现实生活中即可清晰看到这一点，多数农村居民患病时，由于农村医疗条件较差，不得不去城市医院看病治病，一方面直接增加了农民的经济负担，另一方面又使得城乡医疗资源的使用呈现“两个极端”：城市医疗资源过度使用，而农村医疗资源却处于闲置状态。更令人担忧的是：这一现象又转化为城乡资源分配不均的诱因，推动城乡资源配置“差序格局”的进一步发展。

第二，地区差异。从地区整体水平上来看（详见表4），东中西部地区差异明显，东部地区普遍高于中西部地区。东部地区中北京、天津、上海等一线城市2012年的人均卫生费用均超过3000元，其中北京更是达到5750.79元，为所有省市中最高的，而中西部地区2012年人均卫生费用超过2000元的省市并不多，其中，中部地区更是一个没有，西部地区最高的也就是新疆的2536.29元，都达不到东部地区的平均水平（经计算：东部地区2012年人均卫生费用平均水平为2855.23元），与北京相比，更是不及一半。正是由于基本医疗保险待遇在地区间存在差别，同一国家不同地区的居民无法享受同等的医疗服务，直接造成了地区间人民健康水平的差异，同时也使得基本医疗保险投入低的地区居民对现行医疗保险体系满意度较低。

第三，基本医疗保险制度设计的差异。三大制度在人均筹资、补偿水平、受益对象等制度规定方面存在显著差别。在人均筹资水平方面（详见表5），除城居保人均筹资水平与新农合人均筹资水平相当之外，城职保人均筹资水平与这两者都存在巨大差距，虽然城职保与它们的差距逐年缩小，但不可否认的事实是差距依旧显著。在2014年，城职保人均筹资水平仍是新农合的6.8倍，是城居保的5.3倍；在补偿水平方面（详见表6），从绝对数上看，城职保人均补偿受益人次大于新农合人均补偿受益人次大于城居保人均补偿受益人次。从相对数上看，2011-2014年间，城职保人均补偿受益人次基本保持在新农合人均补偿受益人次的2倍多，而新农合又约为城居保的2倍左右。在受益对象方面，相对于城镇职工群体，城镇非就业群体和农村居民在经济能力、社会地位上都处于弱势地位，医疗保险制度上的差异可能使不同群体间的贫富差距进一步加剧。

资料来源：2010-2014年《全国社会保险情况》有关资料

3.约束性明显不力。基本医疗保险制度约束性不力主要体现在两个方面：一是医疗费用上涨过快，医药价格不合理；二是医疗资源不足而浪费现象严重。由表7即可看出，从2011年到2014年，医院病人次均门诊和人均住院的费用涨幅均在一倍左右。而基层医疗卫生机构病人次均门诊和人均住院费用增幅更是令人吃惊，其中，社区卫生服务中心的次均门诊和人均住院费用增幅都在10%以上，乡镇卫生院次均门诊费用增幅达到11%。单从涨幅来看，2014年，无论医院还是基层医疗卫生机构，医药费用涨幅都相对较高，乡镇卫生院人均住院费用涨幅更是达到7%，这与2014年我国GDP增速7.3%很是接近了，甚至有超过GDP增速的趋势，这无疑给政府、社会和个人都带来沉重的负担。与此同时，我国人均医疗资源占有量严重不足，大概只有世界平均水平的8%，但医疗资源闲置和浪费现象尤为严重，据有关数据显示：2013和2014年，全国医院医生资源的闲置率在10%左右，而全国医院病床资源的闲置率更是超过10%。[2]

二、创新制度范式：构建我国统一的全民基本医疗保险制度

现行基本医疗制度体系出现的种种问题，追根溯源，是制度“碎片化”的结果，要想根本性地解决这些问题，需构建全国统一的全民基本医疗保险制度。随着人类社会的不断进步，制度由“非均衡化”走向“均衡化”不仅是制度本身自我完善的一种必然趋势，更是社会潮流和人心所向，于国于民都意义深远。

任何制度建设都有一个艰辛的发展历程，构建统一的全民医疗保险制度同样如此，现阶段各方面的条件还不是很成熟，制度建设所面临的挑战依旧重重，注定了统一的全民医疗保险制度的建立将是一个长远的、复杂的、系统的工程。在这样一个工程中，有几个核心问题值得我们深入思考。首先，是框架内容的问题，即构建什么样的全民医疗保险制度。这既是理想目标，也是行为准则，必须首先确定下来，否则接下来的一切将变得毫无意义；其次，是道路选择的问题，即如何构建全民医疗保险制度。现行的基本医疗保险呈现出多元并行格局，这是由于我国现阶段基本国情所决定的，要想打破这种格局并成功构建全民医疗保险制度不能一蹴而就，应采取循环渐进的方式。原因在于目前我国社会差异化现象仍然比较严重，废除原有制度，建立新的制度，需全面充分地考虑各方面利益群体，一旦有所差池便会引起某些利益方不满，破坏正常的社会秩序，造成社会“震动”，有悖于社会主义和谐社会的发展；最后，推进全民医保制度的配套改革，保证该项制度平稳有效施行。

（一）全民医疗保险制度框架的设计构想

我国应该构建什么样的全民医疗保险制度，这是全国民众普遍关心的一个问题，但在学术界和政府部门都没有形成共识。然而，这并不影响我们对全民医疗保险制度框架进行大胆的设计构想，因为有部分重点方面是统一的。[3]10详见表8。

（二）构建全民医疗保险制度的“三步走”战略

第一步，以城乡统筹为基础，整合城居保与新农合，形成城乡居民医疗保险制度。这是构建大统一的全民医疗保险制度的开端，必须打好坚实的基础，否则之后的道路就会变得愈发艰难。

在城乡一体化建设的新形势下，户籍制度逐步瓦解，传统城乡“二元”结构也被日益打破，造成城乡居民医疗保险制度分割的主要障碍逐渐消除，为城乡居民医疗保险制度整合提供了良好的契机。借助城乡经济、文化等各方面协调发展的新态势，利用体制改革和政策调整等多种手段，增加城居保和新农合之间的共性，为渐进式推动两制度整合打下坚实基础。

对于“三步走”战略的开端，在打好了基础，提升了可能性之后，下一步的主要工作就是选择一个恰当的路径，即找到整合城居保和新农合的切入口。王禄生等曾提出构建城乡“2+2”制度板块，即“在一个县域内，虽然农村居民的收入水平较低，但是非正式就业城镇居民收入水平也不高，城乡居民差距较小，将城镇居民基本医保并入新农合存在适宜性；而在大中城市的市辖区内，虽然非正式就业城镇居民的收入水平较高，但是城郊农村居民的收入水平也较高，城乡居民的收入差距也较小，将新农合并入城镇居民医保也存在适应性。[4]笔者认为，这种“2+2”模式可以作为两制整合为一的过渡阶段，避免了两制中存在差异的“剧烈碰撞”。待到城市和乡镇差异明显减弱，发展步伐基本统一的时候，统一两制的制度设计，彻底完成两制整合，形成新的城乡居民医疗保险制度。

第二步，以实现公平为目标，弥合城乡居民医疗保险制度与城职保制度，初步形成统一的全民医疗保险制度。由于城乡居民医疗保险和城职保参保人的经济能力、社会地位存在较大差别，造成两种制度在多数核心项目上有很大的不同，无形中给这两种制度整合增加了难度，因此，如何推动这两制的整合成为了整个“三步走”战略最艰难也是最关键的一环。

首先，做好制度整合的准备工作。与第一步思路相似，在这一步中，不断缩小居民与职工医疗保险制度设计上的差异。如调整两制的费率和基本待遇支付水平，使之逐渐靠近、规定统一的统筹层次等。另外，在外部环境上给予必要的支持，如加大居民基本医疗保险的补贴力度、统一基金管理模式等。

其次，在完成准备工作的基础上，尝试打破制度界限，瓦解制度壁垒，实现两制的不同社会成员在发生身份转换时自由衔接。如太仓市建立城乡居民医保与城职保的互接制度，即城乡居民进入用人单位并按规定缴费即可享受城镇职工医疗保险，城镇职工退出用人单位亦可通过直接缴费参加城乡居民医疗保险。当然，以上仍然是一个过渡阶段，外部环境的统一和制度建设的趋同为搭建同一制度框架覆盖所有人群，形成统一的全民医疗保险制度提供了有利的条件。接下来，就是不断缩小职工和居民群体间筹资水平及保障待遇等方面的差距，彻底完成居民医疗保险和职工医疗保险的整合，真正实现全民医疗保险的基础公平性。

第三步，以持续发展为夙愿，补充其他医疗保险和医疗救助，形成“全方位、多层次”的社会医疗保险体系。构建全民医疗保险制度，保障民众医疗需求的“基础公平”，具有明显的普惠性和共享性。但这对于全体民众来说往往是不够的，原因在于各类群体的承受能力和医疗需求是不同的，形成“全民基本医疗保险”+多种“补充医疗保险”模式能够最大程度解决这一问题。首先，保障了所有民众均等获得基本医疗服务的权益，不因身份职业不同有所区分，从而保障医疗“基础公平”；其次，尊重不同群体对于不同层次医疗服务的追求，又能凸显“比例公平”，[5]使得整个医疗保险体系的适应性增强，保证其可持续发展。

（三）全民医疗保险制度的配套改革

1.医疗服务体制的改革。在目前公立医院逐利化、以药养医模式普遍通行的医疗服务体制环境下，卫生费用的过快增长并没有给公众带来实质性的福利改进，更多的是带来了医疗机构的片面商业化发展和部分医务人员的“灰色暴富”。[6]同时，在实行全民医疗保险以后，信息不对称或者监管不力都会刺激医疗服务费用进一步攀升，造成个人和国家财政负担加重。因此，在推行全民医疗保险的同时，必须对医疗服务体制进行改革完善，保证医疗机构的公益性定位并实行医药分开、管办分离。

2.卫生服务体系的改革。长期以来，我国的卫生资源分配高度集中于大中城市和综合医院，广大农村和城市基层社区卫生资源配置严重不足，形成一种倒金字塔型的城乡医疗服务体系。[7]造成城市医院和基层医疗卫生机构在承担医疗任务方面出现“两极分化”，而这一现象又使得医院卫生资源严重紧缺，基层机构卫生资源却长期处于闲置状态，从而引发基层机构卫生资源向城市医院流动，进一步导致资源配置失衡。事实上，充分发挥基层医疗卫生机构在医疗服务中的基础性作用，从经济效益上看，首先直接节约了医疗服务成本，其次，与城市医院形成了一定的竞争机制，避免医院在实施医疗服务时“坐地起价”，同时，对医药价格的快速增长也有一定的约束。从社会效益上看，为广大人民群众提供了公共卫生防疫和保健，并且能够保障民众的医疗需求第一时间得到满足，具有医院无可比拟的及时性和便捷性。

参考文献：

[1]于翠平.公平正义：社会主义和谐社会的价值向度[J].黑龙江社会科学，2011（5）.

[2]童大焕.中国医疗价格是同类国家两倍[EB/OL].http：//.cn/pc/200601/20060113329403.shtm.

[3]郑功成.中国社会医疗保障改革与发展战略[M].北京：人民出版社，2011.

[4]王禄生，苗艳青.城乡居民基本医疗保障制度改革引发的理论思考[J].中国卫生政策研究，2010（4）.

[5]王俊华.基于差异的正义：我国全民基本医疗保险制度理论与思路研究[J].政治学研究，2012（5）.

[6]吕惠峰.全民医疗保险制度可行性方案研究[D].上海交通大学硕士学位论文，2008.

[7]柏雪.卫生正义的思考：推进我国全民基本医疗保险制度改革研究[D].苏州大学博士学位论文，2015.

篇(5)

【摘要】医疗保险改革是社会保险改革中最为复杂的一种,这是因为,医疗保险不仅涉及到医疗供需双方、医疗保险机构,而且涉及到医药产品生产和销售等各个方面的关系。所以医疗保险改革虽然取得了巨大成就,但是也还存在许多问题。

【关键词】医疗保险改革新医疗制度

一、医疗保险制度的现状

1.公费医疗改革。公费医疗改革始于1984年卫生部、财政部联合下发的《进一步加强公费医疗管理的通知》。改革的主要内容是将原来完全由国家财政承担医疗费用改为以国家财政为主,国家、单位和个人三方分担医疗费用。在具体操作上各地形式不一,实践表明比较好的做法是,患者负担一定比例的门诊和住院费用,年负担的比例为单位职工年平均工资的5%或者患者本人1个月的工资额,超支部分由单位负担。但是,这种做法一方面没有全面推开,许多地方仍在沿用实报实销的制度;另一方面,一些单位由于政府拨款不足而使公费医疗出现赤字时,还需自己筹措资金予以弥补,但是这种责任分担是极其有限的,它没有从根本上改变财政预算拨款是公费医疗唯一的筹资渠道的特征。此外,公费医疗的管理制度和经费管理办法也相应进行了改革。公费医疗管理制度改革主要是对公费医疗享受范围、经费开支、机构职责、监督检查等作了明确规定。公费医疗经费管理改革主要是将原来由公费医疗管理部门统一管理经费改为多种管理形式并存,从全国来看,多数选择由医院管理的办法。

2.劳保医疗改革。劳保医疗改革始于1990年11月劳动部召开的全国部分省市劳保医疗制度改革会议。会议确定的改革方向是:实行国家、集体和个人合理负担,逐步建立多种形式的医疗保险制度。大病统筹虽然只在企业进行,没有涉及国家机关和事业单位,但是它为我国医疗保险实行社会统筹积累了经验。

3.现行的医疗保险制度。1994年4月,经国务院批准,国家体改委、财政部、劳动部、卫生部印发了《关于职工医疗制度改革试点意见》,并在九江和镇江进行试点,之后不断扩大试点城市,到1998年已有50多个城市进行了医疗改革试点。在多年试点、总结经验的基础上,1998年12月国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,“决定”将我国医疗保险制度改革的目标定为建立“低水平、广覆盖、共同负担、统帐结合、多层次”的职工基本医疗保险制度,决定颁布之后,全国范围的城镇职工医疗保险制度改革进入了全面推进的新阶段。

二、新医疗保险制度中现实存在的问题

1.会带来医疗风险

新制度仅提供基本的医疗保险,并不是覆盖所有的医疗费用,所以,享受了几十年免费医疗的老百姓明显地流露出对过去医疗制度的留恋。以个人账户为例。规定要求个人交纳月平均收入的2%,单位总共承担垫,其中的30%以内划入个人账产,也就是总数的1.8%,折算一下是个人月收入的38%以内。北京市员工平均年收入是一万多元。因此中等水平的职工个人账户只有不到300元。这就是他一年的门诊医疗费用。社会统筹还好,可是,要是得一场大病个人帐户的资金就很捉襟见肘了。

另外,新制度中没有把小孩包括进去,而以往的劳保医疗和公费医疗孩子的医药费用基本是父母所在单位共同承担的。

新医疗制度对预防问题准备也是不足的。以前的医疗重视预防,单位有定期的体验,有固定的医务室、还有儿童防疫站。这些在新医疗保险中属于门诊的范畴。也就是说要从个人账户中花钱。这样很可能导致:本来应该看的病没看,本来是小病结果耽搁成大病。

2.医院可能拖医保改革的后腿

医疗保险改革是所有社会保障项目中最复杂的,它牵涉到社会保险机构、医院、个人、企业和医疗行业。错综复杂的关系再加上过去医院医药不分,就变得更复杂。医疗保险改革难,不是难在本身,而是难在医保之外。医院体制的改革和医药体制的改革很可能会拉医疗保险改革的后腿。

医疗资源结构不合理是另一个突出问题。抛开城乡之间的巨大差别,就城市医院的结构来说,就相当不科学。90%的人生的是一股的小病,没必要去综合性的大医院看。而现在恰恰是大医院过多,服务于社区的小医院少。大医院多,建设成本高,收回成本的愿望就更强烈。没有发达的社区医院医疗网络,个人疾病医疗的代价更高,医疗保险的代价也会更高。

3.新制度规定中本身的漏洞

依据新的医保制度,当事人只要付相当少的一部分费用,便可在不超过统筹基金最高支付额内随意使用医药费。一些医院和医生为了将更多的医保资金划进自己医院的账户上,也不限制开出药品的数量和金额。这样,持卡人就有可能与医院或某些医生联手将国家医保资金骗入私囊或小团体的账户中。

我国现在处于社会转型时期,处于道德失范的混乱阶段,新规矩和老规矩并存,原有的社会道德规范和道德底线受到侵蚀和破坏在所难免。

三、针对问题初步探讨进一步深化改革的方案

1.优化医疗资源的配置,提高使用效率。要对定点医疗机构建立实施真正的竞争准入机制和“退出”机制。对高档医疗设备,国家应该统一配置和管理。而针对大型医院相对过剩社区医疗服务相对不足的情况,应该倒入真正的竞争机制,按照市场法则优胜劣汰,政府则不宜保护过度!

篇(6)

坚持以党的十七大精神为指导，全面落实科学发展观，围绕区教育局2012年工作要点，以办人民满意教育为宗旨，以加强幼儿园管理为抓手，规范办园行为，全面提高保教质量，使我区幼教事业再上一个新台阶。

二、工作重点：

1、加强幼儿园管理，大力推进“机关效能年”活动。以抓幼儿园日常管理为切入点，积极做好“四个规范”。一是规范幼儿园的管理。进一步完善幼儿园的管理机制，坚持分类动态管理，实行年检制度。二是规范幼儿园的收费。加强幼儿园的收费检查，建立收费公示制度和公开电话举报制度。三是规范幼儿园的办学行为。坚持办园条件，严格审批程序。加强教学管理，强化游戏教学，严查违背幼儿身心发展规律的教学活动及幼儿园小学化行为。规范招生行为，严禁用不正当行为进行竞争，加大对非法办园打击的力度。四是规范幼儿园的安全管理。进一步健全各项安全机制，强化安全意识，落实安全措施，开展安全专项督查。同时，切实做好“二个落实”。一是督促民办幼儿园严格按照《劳动合同法》的规定和上级政府的要求，确保教职工“社会基本养老保险”工作落实到位。二是认真做好“城镇居民医保”和“学平险”的宣传动员工作，确保幼儿“双投双保”工作落实到位。

2、加强师德师风建设，深入开展“教职工思想政治建设年”活动。以《关于进一步加强和改进教职工思想政治工作的意见》为指导，在全区幼儿教师中广泛开展“做人民满意教师，当立德树人标兵”主题活动，努力倡导讲师德、讲大局、重品行、作表率的良好风尚，进一步提高教师的思想政治素质和职业道德水平。各园要继续推行师德承诺制和师德考核“一票否决”制，积极探索建立教师心理健康教育机制，组织开展教师心理健康知识讲座活动。上半年举办一次幼儿园“教职工思想政治工作经验交流会”和“幼儿教师职业道德演讲比赛”活动。

3、加强幼儿园教学管理，认真开展“质量提升年”活动。各园要以全面落实幼儿园教育常规管理为抓手，积极开展园本教研活动，努力提升教师的教科研水平。要加大教师专业培训的力度，健全教师培训制度，大力推进园本培训，不断提高教师的专业技能，促进教师的专业成长。

4、加强素质教育，深入开展“校园文化建设年”活动。各园要围绕建国63周年深入开展“我爱祖国”、“我爱家乡”等系列爱国主义教育，把德育活动有机融入幼儿一日生活之中。要注重幼儿行为养成教育的培养，加强幼儿综合素质能力的提高。“六一”儿童节，各园要开展丰富多彩的庆祝活动。要加强幼儿园的环境创设，努力为幼儿营造安全、文明、健康、快乐的人文环境。积极开展市优质园评估活动，树立一批市优质示范园。

5、加强农村教育，积极推进“创新发展年”活动。各镇要努力办好1所中心示范园，发挥其对全镇幼儿教育的示范引领作用。同时，要进一步开展“城乡结对”系列帮扶活动，扎实开展“送教下乡”、“定点帮扶”等活动，下半年组织专项检查，对工作扎实、成绩显著的幼儿园和个人进行表彰，评选“帮扶能手”。

三、具体安排

二月：1、下发09年幼儿教育工作安排；

2、幼儿园安全、卫生工作检查回头看；

3、签订安全责任状。

三月：1、协助市教育局做好农村幼儿教育的调研；

2、商议乡镇中心示范园的建设工作；

3、给已评估定级的农村幼儿园授牌。

四月：1、开展幼儿教师政治思想工作调研；

2、开展幼儿教师政治思想工作经验交流；

五月：1、教师职业道德演讲比赛；

2、组织示范园外出参观学习。

六月：1、庆“六一”活动

2、参加市幼儿教育论文评选活动

七、八月：1、组织学习市教育局下发的“关于优质园的有关文件”；

2、市优质园的申报

3、参加省、市幼儿教师技能技巧选拔赛

九月：1、年报；

2、市优质园的初评

十月：“城乡结对帮扶”经验交流

十一月：1、对城区评估已满三年以上的三级园进行复评

篇(7)

关键词：基本医疗保险；医疗消费支出；非医疗支出

一、 引言

由于基本医疗保险制度是对抗个体健康风险的重要制度安排，因此理论上基本医疗保险的实施可以对扩大居民消费起到积极作用。中国自1998年实施了城镇职工基本医疗保险（城职保），2003年和2007年又分别实施了新型农村合作医疗保险（新农合）和城镇居民基本医疗保险（城居保），从制度上实现了基本医疗保险的全覆盖。基本医疗保险作为中国社会保障制度的重要组成部分，不仅是提高全民健康水平的重要举措，而且政策制定者也希望基本医疗保险的推广和普及能成为打开国内居民消费的“金钥匙”。那么，中国基本医疗保险的实际效果究竟如何？是否对居民消费起到了积极作用？对此问题的研究，不仅能为进一步完善医疗保险制度提供指导，进而能为制定扩大内需的政策措施提供重要参考。

二、 文献综述

国外许多文献集中讨论了基本医疗保险的实施对家庭消费水平的影响。其中比较有代表性的有：Chou（2003）使用1995年台湾国民健康保险（NHI）的自然实验数据，通过DID方法研究了社会医疗保险对家庭储蓄和消费行为的影响。结果表明，政府提供的社会医疗保险能显著降低储蓄、提高消费；与劳工保险相比，国民健康保险使家庭储蓄平均降低8.6%～13.7%，而家庭消费支出则平均上升2.9%～3.6%。Wagstaff（2005）通过对比1992年和1997年的越南家庭面板数据，发现越南健康保险项目（VHI）能使居民家庭非医疗消费增加，且非食品消费受到的影响比食品消费更大。

而目前关于中国医疗保险与居民消费（特别是非医疗消费）关系的实证研究则并不多见。相关研究较少的一个重要原因是中国基本医疗保险的实施时间不长，同时包含家庭消费和医疗保险信息的微观数据较难获得。在仅有的几篇文献中，马双等（2010）研究了新型农村合作医疗保险对农村居民家庭食物消费的影响，发现参保家庭比未参保家庭有更多的营养物质摄入量，参与新农合使农民食品消费支出增加约81元。臧文斌等（2012）使用中国城镇居民入户调查数据探讨了城镇居民基本医疗消费保险对居民消费的影响，发现城职保提高了参保家庭的非医疗消费支出，低收入群体和中等收入群体提高的幅度分别为20.2%和12.6%。马双和甘犁（2010）研究了城镇职工医疗保险对居民食物消费的影响，发现城职保能增加11%的居民消费。

现有的研究受数据可获得性的限制，或者仅仅关注居民食物消费，而未将居民家庭全部消费支出作为分析对象；或者只关注某一种社会医疗保险，而未将城居保和城职保两种基本医疗保险综合考虑，未从整体上考察城镇医疗保险对居民消费的影响。因此，目前国内对医疗保险与居民消费关系的研究还很不充分。鉴于此，本文采用奥尔多2009年的调查数据，在收集到较为丰富的居民消费支出和医疗保险信息的基础上，拟对医疗保险与城镇家庭消费的问题进行进一步的研究。

三、 数据与模型

1. 关于数据。本文所采用的数据来自北京奥尔多投资咨询中心 委托国家统计局开展的较大规模的入户调查，抽样和数据处理方法与国家统计局其他调查大致相同。该调查自2005年开始，每年1至2次，通过更新数据建立了《中国投资者行为调查问卷》数据库。调查问卷设置了受访者的个人特征、家庭财务情况和投资选择等方面的35个～50个具体问题，包含详细的家庭资产、负债、收入、消费以及其他家庭特征信息。李涛（2006）、陈彦斌等（2009）以及梁运文等（2010）利用该数据库进行了有关居民投资行为、居民财产分布等方面问题的研究，结果表明数据质量较为可靠。

虽然该数据库最初建立的目的是为了研究中国居民的投资行为，偏向于宏观研究，但由于调查数据中不仅包含丰富的家庭收入和消费等信息，而且有家庭是否参与医疗保险、是否有成员患有大病以及医疗支出等信息（自2009年开始有医疗保险相关信息），因此本文尝试利用该数据库进行医疗保险和居民消费关系的微观研究。

本文采用的是奥尔多2009年调查的A卷调查数据，在12个省的41个市（区、县）进行，调查地范围覆盖东部、中部和西部各省市。与目前实证研究使用较多的CHNS数据相比，奥尔多调查数据包含了更为丰富的家庭消费支出信息，因此在家庭总消费支出、非医疗消费支出等关键变量上有准确的数据，而不必如现有文献一样使用耐用消费品存量数据替代消费支出的流量数据。同时，奥尔多2009年调查收集到的样本量也比较大，经过数据整理，本文最终获取的有效样本为4 694个家庭。

2. 计量模型。研究医疗保险对家庭消费的影响，必须解决两种由自我选择所导致的内生性问题。一是，医疗保险和家庭消费都与家庭的风险厌恶程度相关。家庭的风险厌恶程度越高，越倾向于选择参加医疗保险；同时，家庭的风险厌恶程度越高，预防性储蓄越高而当期消费越少。二是，医疗保险和家庭消费都受到家庭成员身体健康状况的影响。身体健康情况较差的家庭更可能参与医疗保险；同时，身体健康情况较差的家庭会有更多的医疗消费支出和相对较少的非医疗消费支出。

为了解决这两种自我选择问题，本文在计量模型中引入家庭风险厌恶程度和家庭成员健康状况作为控制变量。这样就可以在给定相同的家庭风险厌恶程度和家庭成员健康状况的条件下，研究家庭参与医疗保险对其消费支出的影响，从而很好地解决了上述自我选择问题。同时，本文在计量模型中引入家庭收入、家庭规模、平均年龄、平均受教育程度、女性比例等家庭特征变量作为控制变量。通过将各类控制变量逐步加入，本文得到三组计量模型来分别研究基本医疗保险对家庭总消费支出、医疗消费支出以及非医疗消费支出的影响。

其中EXP、MEDEXP和NONMEDEXP分别为家庭总消费支出、家庭医疗消费支出和家庭非医疗消费支出。HI为家庭是否有基本医疗保险，是本文的核心解释变量。SAH为家庭成员平均健康状况，问卷中调查了每个家庭成员对自己身体健康状况的评价，数值从1到5分别对应“非常好”、“较好”、“一般”、“较差”和“非常差”，本文取每个家庭该项指标的平均值作为SAH。RAV为家庭平均风险厌恶程度，调查数据中包含每个家庭成员的风险厌恶程度信息，数值从1到5分别对应“很喜欢冒险”、“喜欢冒险”、“一般”、“不喜欢冒险”、“很不喜欢冒险”，与SAH一样，本文取每个家庭该项指标的平均值作为RAV。Xi为控制变量，包含一系列家庭特征变量，主要有：（1）INC，即家庭总收入，在回归中取对数。（2）SCA，即家庭规模（家庭人数）。（3）AGE，家庭成员平均年龄。（4）EDU，家庭成员平均受教育程度。（5）FEM，家庭成员中女性占比。（6）PTY，家庭成员中是否有党员，是二值变量（1代表是，0代表否）。（7）MIN，家庭成员中是否有少数民族，是二值变量（1代表是，0代表否）。

四、 实证结果

1. 医疗保险对家庭总消费支出的影响。本文对回归结果进行了异方差检验，发现模型存在异方差问题。为了解决这个问题，本文使用了异方差―稳健估计，以使回归结果更具有可靠性。

表1报告了家庭总消费支出的估计结果。第一列只估计了参与医疗保险对家庭总消费支出的影响，第二列和第三列分别加入了家庭成员健康状况、风险厌恶程度和其他家庭特征变量。三个回归模型都表明，参与基本医疗保险可以显著增加家庭总消费支出。具体来说，与没有基本医疗保险的家庭相比，参与基本医疗保险的家庭的总消费支出会高出6%，并且在5%的水平上显著。这个结果与Gruber和Yelowitz（1999）对美国20世纪80年代中后期医疗保险制度的研究结果非常接近，他们发现放宽Medicaid 条件会使美国家庭消费上升5.2%。

2. 医疗保险对家庭医疗消费支出的影响。表2报告了家庭医疗消费支出的估计结果。虽然在前两个模型中，是否参与医保的系数显著为正，但加入其他家庭特征的控制变量之后，该项系数变得不再显著（即使在10%的水平上也没有统计显著性）。这表明，是否参与基本医疗保险对家庭医疗消费支出并无显著影响。虽然现有的研究曾认为医疗保险的普及会使家庭医疗消费支出增加，但是本文的回归结果却并不支持这一观点。事实上，苏春红等（2013）利用2009年CHNS微观调查数据进行的实证研究发现，城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险并未对居民患病就诊行为产生显著的影响。因此，参与基本医疗保险并不能使城镇家庭的医疗消费支出呈现显著增加。

3. 医疗保险对家庭非医疗消费支出的影响。表3报告了家庭非医疗消费支出的估计结果。医疗保险对家庭非医疗消费支出的影响是本文的关注重点。从表3中可以看出，参与基本医疗保险对提高家庭非医疗消费支出有显著的促进作用：从模型（3.1）到模型（3.4），是否参与医保的系数始终显著为正；在控制家庭成员健康状况、家庭风险厌恶程度和其他家庭特征系列变量之后，参与基本医疗保险会使家庭非医疗消费支出增加6%，并且在5%的水平上显著。这说明，社会医疗保险的普及能够降低预防性储蓄，在一定程度上对居民消费起到保障作用。

五、 结论与政策建议

本文首次采用奥尔多2009年的调查数据，在收集到较为丰富的居民消费支出和医疗保险信息的基础上，分析了医疗保险对城镇家庭消费支出、医疗支出和非医疗消费支出的影响。计量回归结果表明：基本医疗保险对中国城镇家庭医疗消费的影响并不显著，但对非医疗消费和总消费的促进作用却十分显著。社会医疗保险的推广降低了居民的预防性储蓄动机，有利于增加居民的即期消费。同时，基本医疗保险对中等收入家庭非医疗消费支出的影响较为明显，但对低收入和高收入家庭的影响并不显著。

目前，中国政府医疗支出不足，基本医疗保险保障水平较低。就各地制度规定上看，不仅医疗费用报销有规定的支付范围，而且在支付范围内的报销额度还要受到报销起付线和最高支付额的限制。有学者研究了经济发展程度相对较高的广东省的医疗保障水平，结果发现职工医保的住院实际补偿比均值分别仅为62%和56.3%，居民医保的住院实际补偿比均值更是只有9.4%和30.8%（李亚青，2012）。因此，尽管参与了医疗保险，居民看病所需医疗的大部分还是要由自己承担。同时，不同参保群体所受到的保障水平也呈现巨大的差异。在现行的三大基本医疗保险中，全国职工医保的保障水平远高于居民医保和新农合，2010年其人均筹资额约为后两者的9倍和11倍。

因此，在已经实现较高覆盖率的情况下，政府应当着力提高基本医疗保险的保障水平，降低居民的医疗负担，才能更好地发挥基本医疗保险保障国民健康，特别是提振国内消费需求的作用。而为实现此目标，政府一方面应当优化财政支出结构，适当增加医疗卫生投入；另一方面要加强社会统筹，整合和对接各医疗保险制度，促进医疗服务的均等化。

参考文献：

1. 陈彦斌，霍震，陈军.灾难风险与中国城镇居民财产分布.经济研究，2009，（11）：144-158.

2. 李涛.社会互动与投资选择.经济研究，2006，（8）：45-57.

3. 李亚青.社会医疗保险的真实保障水平研究――兼论“保障水平幻觉”.人口与经济，2012，（5）：65-71.

4. 梁运文，霍震，刘凯.中国城乡居民财产分布的实证研究.经济研究，2010，（10）：33-47.

5. 马双，甘犁.城镇职工医疗保险与居民食物消费.工作论文，2010.

6. 马双，臧文斌，甘犁.新型农村合作医疗保险对农村居民食物消费的影响分析.经济学（季刊），2010，（10）：249-270.

7. 苏春红，李齐云，王大海.基本医疗保险对医疗消费的影响――基于CHNS微观调查数据.经济与管理研究，2013，（10）：23-31.

基金项目：中国人民大学科学研究基金项目（中央高校基本科研业务费专项资金资助）（项目号：14XNH204）。