慢性病的管理原则精品(七篇)

序论：写作是一种深度的自我表达。它要求我们深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隐藏在内心深处的真相，好投稿为您带来了七篇慢性病的管理原则范文，愿它们成为您写作过程中的灵感催化剂，助力您的创作。

篇(1)

关键词：慢性病;管理;健康教育;社区

选择某社区医院2014年6月～2015年6月就诊的220名慢性病人作为研究对象，根据检查结果及问卷调查结果深入社区，通过开展讲座和家庭随访的方式对研究对象进行健康教育。一年后，对研究对象干预前后检查指标、生化指标进行比较，结果显示：干预后，研究对象的健康意识有了明显的进步，研究对象的体质指数（BMI）、腰围、收缩压与舒张压、空腹血糖、TC、TG、HDL等指标改善，明显优于干预前，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。因此，加强健康教育可以有效改善其不良的生活方式，控制慢性病危险因子，在社区慢性病管理中具有非常重要的意义，值得进一步探究利用。

一、资料与方法

1.一般资料

本次研究对象选择2014年6月～2015年6月期间在本社区医院登记的220例老年慢性病患者。其中男性122例，女性98例，本次研究对象的年龄均在65岁～85岁之间，平均年龄为75.2±3.2岁。

2.方法

积极组织健康宣教以及防控活动，耐心介绍慢性病相关知识以及疾病防控方法，密切观察患者的病情进展。同时，定期对患者进行家访，了解患者生活状况，分析疾病相关危险因素，制定个体化的病情防控方案。

（1）病情观察

与患者建立良好沟通，在病情观察中做到耐心细心。尤其是要充分掌握患者的疾病史及不良生活习惯，推测影响患者健康状况以及诱发慢性病的主要因素。然后根据患者的个人体质以及生活习惯制定切实可行的护理方案，并落实到护理实践中。

（2）心理护理

慢性病由于病程长，会给患者带来很大的经济负担和心理负担。加强对慢性病患者的心理护理至关重要，要重点关注有严重消极心理的患者，社区护士要对其进行及时有效的心理疏导。也可以邀请病情控制良好的病友与其交流，分享经验，减轻患者的压力，重新建立战胜疾病的信心。

（3）健康教育

定期组织健康教育讲座，向患者介绍慢性病的相关知识，向患者介绍患者慢性病的临床表现和常见诱因，教会患者注意监测并观察慢性病常见急慢性并发症，并及时做好相应处理。强调慢性病患者在生活中必须要遵守的原则，如高血压患者必须遵循低盐饮食的原则，保持情绪稳定;糖尿病患者必须坚持饮食控制和运动疗法。此外，社区护士必须耐心细致地解答患者提出的问题。

（4）自我管理的指导

慢性病患者的自我管理也十分重要，如对于糖尿病患者，应详细讲述监测血糖的方法与注意事项，并对相关检查结果进行详细记录。如患者出现面色苍白、乏力、饥饿感等不适感，建议立即测量血糖情况。让患者复述注意要点，确保患者理解相关知识。

（5）干预后处理

对研究对象生活方式干预1年后，再次进行体检，指标主要包括体质指数、腰围、血压、总胆固醇（TC）、空腹血糖、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），并比较干预前后体格检查、生化等指标。通过问卷的方式对患者干预后的生活方式进行比较，使用SPSS18.0软件对各项数据进行统计学分析，采用t检验方法，P<0.05为差异，有统计学意义。

二、结果

由表1可知，干预后在研究对象BMI、腰围、血压等指标改善明显，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。由表2可知，干预后空腹血糖、三酰甘油等生化指标明显改善，差异有统计学意义（P

三、讨论

相关研究表明，生活方式在慢性病发生、发展、病变等全过程中有着不可忽视的作用。由此可见，加强慢性病患者健康教育，能有效控制慢性的发展，帮助患者养成良好的生活习惯，在慢性病管理中具有重要的意义。

参考文献：

[1]冯霞，杜文清，陈虹等.社区居民慢性病防治知识的干预效果评价[J].浙江预防医学，2012，24（7）.

[2]陈育德，赵文华.加强综合监测与干预应对慢性病的挑战[J].中华预防医学杂志，2010，44（4）：286-287.

[3]张丽娟，马志红，周莹，等.强化生活方式对早期代谢综合征患者的干预效果[J].中国慢性病预防与控制，2012，20（4）：432-433.

篇(2)

为加强我县城镇基本医疗保险门诊慢性病管理，按照上级有关文件精神，结合我县实际，现就门诊慢性病鉴定、与协议医疗单位签约、医疗费联网结算等问题通知如下：

一、规定门诊慢性病的鉴定。

（一）资格的认定。

为确保门诊慢性病联网就医结算制度顺利实施，我县将对以前已取得规定门诊慢性病资格以及年度新申报门诊慢性病资格人员统一组织鉴定。

1、申请门诊慢性病鉴定人员需提供的基本材料。

(1)一寸免冠照片一张；

（2）身份证复印件和农业银行开户帐号复印件；

（3）近期二级以上医院诊断证明书、两年内连续治疗的门诊病历原件及复印件、近期化验单或检查报告单原件及复印件或住院病历复印件。

2、申请门诊慢性病人员资格的初审。

申请人持以上基本材料，于到县医疗保险处进行资格初审，初审合格的,填写《市基本医疗保险门诊慢性病资格申请表》，并于，到县中医医院进行鉴定（各单位安排表见附件1）。

3、申请门诊慢性病人员资格认定。

从全县医疗鉴定专家库中抽调人员成立慢性病鉴定小组，对初审合格的人员进行鉴定。经鉴定符合规定门诊慢性病标准的，享受相应的医疗补助待遇。

（二）慢性病制度的其他规定。

1、建立规定门诊慢性病复核制度。第一类门诊慢性病待遇的审核年度为两年（自鉴定之日起），如所患疾病仍未治愈、需继续门诊治疗的，应在审核年度到期前三个月内办理复审手续。第二类门诊慢性病不设待遇审核期限（慢性病分类表见附件2）。

2、建立季度申报鉴定制度。自起，新患慢性病或已取得慢性病资格要求增加病种的，按初次申报慢性病资格的要求及程序办理，每季度最后一个月的25-30号到县医疗保险处申报。

二、门诊慢性病医疗费的结算。

门诊慢性病医疗费用实行联网结算。

（一）与定点医疗机构签约流程。

1、经鉴定，被确认为规定门诊慢性病的城镇参保人，务于，持身份证到县医疗保险经办机构领取《慢性病签约信息登记表》，在协议服务的医院、社区卫生服务机构（名单见附件3）各选一家，作为自己的慢性病定点医疗单位。门诊慢性病参保人在选择慢性病协议的社区卫生服务机构时，应与普通门诊统筹签约单位一致。

2、门诊慢性病人根据所选协议服务单位填写《慢性病签约信息登记表》，并签字确认，后持县医疗保险经办机构盖章的《慢性病签约信息登记表》到所选的协议服务单位分别进行签约，定点单位为慢性病人建立大病历。

3、县外市内居住的门诊慢性病人，持县医疗保险经办机构盖章的《慢性病签约信息登记表》到所选的居住地协议服务单位分别进行签约，居住地定点单位为慢性病人建立大病历。

起，规定慢性病人员须到自己签约的医疗机构中进行门诊就医治疗，发生的医疗费用，不再手工报销，实行联网结算。不在签约协议医疗单位就医购药发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

联网结算前的门诊慢性病医疗费用按原办法执行。

4、市外居住门诊慢性病人在所选异地定点医院就医购药，医疗费按原办法结算。

5、门诊慢性病人签约按自然年度，签约后，年内不得更换。需变更的，应在每年的向县医疗保险经办机构提出书面申请，办理次年度的变更手续；逾期不申请的，视为确认上年度签约单位。

（二）在协议医疗服务单位就医结算流程。

1、协议医疗单位设立专门门诊慢性病结算窗口，负责门诊慢性病结算的相关业务。

2、门诊慢性病参保人凭社保卡（医保卡）、身份证等有效证件，到本人签约的协议医疗单位“门诊慢性病窗口”刷卡就医购药，到指定窗口进行费用结算，工作人员通过收费系统将本次门诊消费信息上传至医保系统，系统统一生成一式三联的门诊慢性病费用结算单。

3、门诊费用的结算标准。参保人在签约协议单位就医购药的，其纳入慢性病补助范围的合理医疗费用，先由其个人账户余额支付，个人帐户余额不足支付的，起付标准以上、最高限额以下部分按规定先报销30%，其余部分由参保人足额缴纳现金，年底视基金结余情况实行二次补偿。

（三）转诊结算流程。

1、外转诊办法。

参保人确因病情需转诊治疗的，由签约就诊医院的主治定岗医师根据逐级转诊的原则，开具《门诊慢性病市内转诊登记表》或《门诊慢性病市外转诊登记表》，并在参保人门诊大病历中详细记录，由医院医保科复核确认。

2、转诊后的费用结算。

参保人到转入医院门诊就医，医疗费用现金结算。相关门诊医疗费用发票处方及转诊登记表在费用发生后1月内交由签约医院，签约医院为参保人开具收存发票证明，进行微机录入和审核结算，垫付相关慢性病补助资金，将发票和转诊登记表单独存档备查，并由经治定岗医师负责将相关转诊治疗经过详细记录在门诊大病历中。

参保人门诊慢性病市外转诊的医疗费用，城镇职工、城镇居民需首先个人负担10%和15%后，方按我市补助政策执行。

参保人每次转诊，均需开具相应转诊登记表，未办理相关转诊手续发生的费用不纳入门诊慢性病补助范围。

三、门诊慢性病医疗费用的补助待遇。

1、门诊慢性病费用补助标准。

门诊慢性病费用的补助标准按“以收定支，收支平衡”的原则，设置起付标准和年度最高支付限额，城镇职工和城镇居民慢性病起付标准均为1000元，年度最高支付限额分别为32万元、12万元（门诊起付标准、最高支付限额与住院起付标准、最高支付限额合并计算）。起付标准以上最高支付限额以内部分，在职人员、退休人员和城镇居民的最高补助比例上限分别为70%、80%和50%。

2、实行病种分类优惠限额管理。

慢性病人在签约的社区卫生服务机构发生的门诊医药费用实行“病种分类优惠限额”管理（病种分类限额见附件2），参保人有一种以上慢性病的，每增加一个病种在原限额标准的基础上增加1000元，最多增加2000元。年内超出限额部分，统筹基金不予补助。符合规定病种的医疗费用，起付标准以上、优惠限额以下部分，补助比例提高5个百分点。

门诊慢性病人在签约的医院就医，发生的符合规定的医药费用不受限额限制，按门诊慢性病有关规定予以补助。

篇(3)

关键词：“慢性病自我管理”，技能培训，危险因素指标

随着我国人口老龄化程度的提高，糖尿病、高血压等慢性非传染性疾病（简写为慢陛病）的发病率也逐渐升高，对人们的生命健康造成严重的威胁。慢性病的自我管理作为一种新型疾病管理模式，在许多国家已经成功运用并取得了很好的效果。慢性病自我管理正成为我国慢性病防治策略的一部分。美国斯坦福大学患者教育研究中心创立的慢性病自我管理教育课程，其特点是鼓励学员高度积极的参与，让患者保持主动性进行自我管理。着重提高患者管理疾病的自信心和自我效能，通过行为的改善和情绪控制，最终改善患者的健康状况，提高患者的生活质量。

1.资料与方法

1.1一般资料 选择2012年南通市新城桥街道易家桥社区46名慢性病患者（原发性高血压31例，糖尿病15例）作为观察对象，其中，男22例，女24例，年龄58-84岁，平均（71.31±4.75）岁，高血压患者病程3-20年，糖尿病患者病程1-22年。要求病情较轻，无严重的并发症，方便交流和沟通，有一定的文化水平和政治修养，理解能力好，完全了解培训的目的，自愿参加。具体能做到：①准时出席每一堂课程，②尊重患者，③保守秘密，④用最少两星期时间体验新学到的东西，⑤制定及完成1 w的行动计划，⑥每星期伙伴通电话，⑦上课时关掉手机。

1.2方法 46例慢性病患者分成三组，高血压两组，分别为15例，16例，糖尿病一组15例。所有患者培训前和培训后半年进行免费体检，具体观察血脂、血压、血糖及体质指数的指标的变化。每组由经过培训的慢性病患者任组长，社区医生协助，组长在每次培训前须进行明确的任务分工，培训中密切协作。进行1次/w，2.5 h/次，连续6 w的技能培训。培训内容为“慢性病自我管理”技能培训活动项目中“身心力行”课程。课程安排如下：第1 w让患者自我介绍，说明自我管理的原则，由慢性疾病所引起的问题，讲解慢性疾病和急性疾病的区别，指出各种慢性健康问题的共同之处；讲解运用心力和分散注意力应对症状的技巧，比如调整呼吸、放松肌肉、积极思考、祈祷、冥想、倒数三的倍数、看电影阅读、做园艺等技巧。第2 w安排三类适合的活动缓解患者出现的负面情绪，如沮丧、愤怒和恐惧，三种活动为：①伸展或拉松肌肉和关节的柔韧性活动，②借助阻力来增强肌肉力量的活动，③步行、骑自行车、游泳及舞蹈等增强耐力的活动。第3 w培训，慢性病患者经常有疼痛、易疲劳症状，首先我们介绍引起疼痛和疲劳的原因和处理疼痛和疲劳的技巧，如避免疲劳，安排好每天的生活，要求作息有序，做放松运动，保持活跃的社交生活，正确使用药物，利用冷热敷和按摩。第4 w介绍健康饮食，每天吃新鲜的水果和蔬菜，选择低脂肪、低胆固醇的食物，注意碳水化合物的量（建议糖尿病患者45-60 g/餐），减少盐分和c的摄取量，饮大量液体（6～8杯/d），同时嘱每天吃得多元、吃得定时。第5 w培训药物使用的自身管理，慢性病患者常年甚至终身服药，药物在治疗的同时可出现负面效果，如无效、过敏、副作用，在药物出现过敏反应时嘱其立即停药，出现无效、副作用时首先请教医生，不能私自停药，可以请医生更换一种药，或者伴食物或大量水分服药，或睡前服药等方法预防或应对药物副作用。慢性患者以中老年为主，药物常常忘服或漏服，可以培养患者将服药与自己的日常生活习惯联系在一起。第6 w主要培训患者与医护人员沟通和积极照顾自己的技巧，如预先准备、表达接受、用心聆听、要求说明，积极与医护人员合作。6 w培训结束后鼓励慢性病患者要坚持制定适合自己的行动计划，互相支持与帮助，尽自己最大的努力去完成计划。

1.3评价指标 体质指数：BMI，血压，血糖，血脂。参照国际标准：BMI≥28为肥胖，24-28为超重，18.5-24为标准。BP≥140/90 mmHg为高血压，FBG≥7.0 mmol/L或PBG≥11.1mmol/L为糖尿病。国内一般成年人空腹血清总胆固醇≥5.72mmol/L或甘油三酯≥1.70 mmol/L为高脂血症；

1.4统计学分析 采用SAS 9.0软件包进行数据分析，P

2.结果

46例患者经过6 w的技能培训，无1例上课迟到或缺席，都能以积极的态度参加每节课的学习，积极举手发言，认真记录。大部分患者对我们这次“身心力行”课程的技能培训给予了充分的肯定。学会了怎样制定计划，实施计划，了解了慢性疾病和急性疾病的区别，能指出各种慢性病健康问题的共同之处。正确对待负面情绪，体会到体育活动（或）运动的重要性，熟悉沟通技巧和应对疼痛、疲劳的方法。患者能够至少说出四个利用良好的饮食习惯管理自己的方法。养成了良好的按时服药习惯，能说出两种减少药物副作用的方法。就诊时要带齐相关病历、检查资料。知道如何向医生汇报自己的健康情况，以便能得到他们及时、正确的帮助。慢性病在某些因素的影响下，可以出现一些急诊指征，应详细了解这些指征的症状，一旦发现应及时去医院就诊。培训前及培训6个月后进行免费体检，取各项指标的平均值比较，两次体检结果，见表1。

6个月后，46例慢性病患者的SBP，BMI，PBG及TC都有明显的改善。P

3.讨论

篇(4)

【关键词】慢性病；老年患者；健康素养；干预；社区

【中图分类号】R197.324【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）11-200-02

随着医学科技的普及以及群众生活水平的日渐提高，我国老年人口比例与日俱增。近些年来，老年人群患有常见病和多发病的比率呈持续上升的态势。为此，在社区内推行对患者健康素养的干预刻不容缓[1]。本文运用抽样调查的方式，对铁岭市银州区红旗街八三社区慢性病老年患者100例行健康素养的干预措施，对比干预前后常见病和多发病的患病比例。

1资料与方法

1.1一般资料： 采用抽样调查的方式，选取铁岭市银州区红旗街八三社区慢性病老年患者100例行健康素养的干预措施。其中，男性57例，女性43例，年龄62-89岁，平均年龄（75.3±3.8）岁。干预前100例被调查病患中，有62例患有常见病，占总人数的62.0%；67例患有多发病，占比67.0%[2]。干预前后全部患者在性别、年龄、疾病类型等方面对比不具有显著性差异（P>0.05），具备可比性。

1.2方法

1.2.1举办社区健康教育讲座： 对社区老年慢性病患者的护理、管理手段较多，主要有定期测量血糖、血压、举办疾病常识讲座等。通过了解和掌握常见病、多发病等疾病的预防常识，老年患者会自觉地形成科学健康的生活习惯。根据临床显示，倡导积极健康的生活习惯对于减少老年人常见病和多发病的发病率十分有效。基于此，依靠管理干预，老年病患需每天3次刷牙、饭后3min内刷牙，保证每次3min，每天排便、勤换衣裤，室内坚持开窗通风；饮食上要少食多餐，低脂低盐，粗细粮混搭，多食用水果蔬菜；严控吸烟，众所周知，吸烟是引发老年常见病和多发病的直接因素之一，根据社区老年患者易发癌症、心血管病症的特征，在社区内要进一步拒绝烟草宣传，使吸烟率得以下降，并定期检查烟龄较长患者的健康状况；控制体重，老年患者常会因超重而诱发糖尿病、中风、痛风病、心血管等多种慢性疾病，致死率空前增加，这便要严格减轻体重，避免超重现象；保持心态健康、精神愉悦同样对于老年患者防治常见病和多发病大有裨益，社区要加大宣教力度，通过定期举办老年人群喜闻乐见的精神文化活动，陶冶情操，使其及时将不良情绪得以排解，以更加乐观、积极的情绪直面生活[3]。

1.2.2科学指导老年患者的运动： 老年患者要牢固树立“生命在于运动”的健康理念，根据身体健康情况选择适合于自身的体育运动，以延缓衰老，最大限度地提高生活品质，改善生理机能。同时，由于社区活动空间有限，老年患者年事已高，运动强度不宜过大，可选择骑自行车、打太极拳、练太极扇、慢走、倒走、做体操等运动项目，每日坚持骑车或走路25-30min，每周3次则可提升心肺功能，缓解由于年龄所致的骨质丧失，使大脑更加灵活，精神得到放松，体质增强，改善了睡眠质量，有效地减少各类老年常见病和多发病的出现。

1.2.3引领社区老年患者学会自我观察与监测： 老年慢性病患者要自主观察和监测，尽早发现慢性疾病症状，进而有效地防范病情蔓延。例如，针对常见的高血压这一老年慢性病，患者要对身体所表现的症状进行及时感应，及时协助社区检测血压，患者同时要形成按时用药的习惯，将血压稳固在适当的水平；糖尿病患者的饮食也要加以控制，并定期测量血糖[4]。

1.2.4营造和谐、宽松的护患关系，提高疾病的预防意识 对于慢性病的临床健康护理干预需坚持因人而异的原则，针对住院期间的患者积极搞好评估、诊疗与实施工作，立足于症状和病情发展的实际，通过采用“一对一”护患沟通模式，病房悬挂健康宣传手册，发放传单等手段[5]，引领患者与同类病症的病友互相交换治疗经验，加强心理的辅干预，在治疗中提高防治疾病的意识。

1.3统计学分析： 运用SPSS17.0统计学软件进行检验，P

2结果

经由科学、系统的健康素养干预后，被调查的100例老年患者中，常见病的患病人数下降到22例，占总人数的22.0%；多发病的出现人数下降到26例，占总人数的26.0%（P

3讨论

社区老年人群的常见病主要有心血管疾病、高血压、脑血栓、糖尿病、动脉硬化和高血脂等[6]。患者患病时常会发生同疾病无直接关联的非正常改变，大都以精神不振、情绪失控为首要表现。择其要者，老年常见慢性病的主要特征有：并发疾病增多，病情相对严重，康复进程缓慢，病程较长；反应异常迟钝、主诉不多。根据老年常见慢性疾病的发病特点及疾病类型，社区要及时进行健康素养干预举措，以患者作为健康干预的中心环节，通过多种切实可行的健康指导、健康诊疗和健康教育措施，为患者提供优质的、高效的医疗干预服务。本次调查显示，社区健康素养干预对老年慢性疾病的缓解具有十分显著的疗效，值得推广。

参考文献

[1] 李水洪，龙建. 对慢性疾病患者心理干预的思考[J]. 临床心身疾病杂志. 2008，12（04）：11-13

[2] 黄艳华. 120例社区慢性疾病病人健康教育现状的调查分析[J]. 家庭护士. 2010，10（19）：32-34

[3] 龚燕青，王珍，杨妍妍，潘蓉，田凌云，刘丽娟. 国外老年人常见慢性病自我管理有效性的循证依据[J]. 国际老年医学杂志. 2012，23（01）：40-41

[4] 张琳，刘新，宁艳花，古博荣. 社区老年高血压患者自我效能与自我管理行为的相关性研究[J]. 中国老年学杂志. 2013，20（12）：54-55

篇(5)

2010年夏,我们单位参加无锡市疾控钱云老师组织授课的该项目师资培训班后,返回社区,选择群众基础较好的阳山社区,针对实际,精心准备,并结合高血压、糖尿病两大慢病为具体切入点,开展了《高血压、糖尿病等慢病自我管理技能推广培训》讲座。在内容编排上作了增减,一方面加进了高血压、糖尿病的有关健康科普知识,使讲座更具实用性和说服力。另一方面,对讲座中有些一时难以为基层居民理解接受的知识作了选择梳理,从而保证了大家在短时间内接受体验慢病知识的实效性。反馈表明,我们带来了一种新的医疗理念,一种新的慢病应对思维,取得了预期效果。

阳山是著名桃乡,根据居民随阳山水蜜桃种植特殊性多有起居早晚、忙闲不定这一特点,及中老年人慢病特点,在授课时,我们以讲解为主,穿插讲一些居民身边的活生生的失败或成功的病例,让大家从具体案例中体会到慢病管理的重要性和益处,吸取教训,改进不足,做得更好。在课件中,具体加进了目前CDC重点关注之“高血压、糖尿病”两大慢病的健康科普知识与“和平共处原则”,如何管理,如何服药,什么是它们的应急状况、必须立即医疗干预等等。结合一些桃农的疑问:为什么卖桃子的时候不觉得累,卖过了,闲了,反而觉得累,要生病?我们就试着利用祖国的中医中药知识,用王琦教授的“9种体质相”理论跟他们解释:什么是阴虚体质,阴虚的人为什么不觉得累,怎么调理等等。针对居民关注的一些具体健康问题如整体健康自评、健康担忧、疲劳、气短、疼痛、失能、情绪低落及社会活动/角色受限等,我们也按培训要求做了简单扼要的阐述,并让大家互动,互相交流应付慢性不适的经验与体会,让学员互相学习,取长补短,共同体验和战胜疾病痛苦。针对失眠患者,我们教他们怎样有效助眠、不拒绝助眠药,并用季羡林大师和身边一些长寿者的实例,解开他们的的困惑。针对各种疼痛,我们也提出了一些可以试试的缓解方法,如冥想、太极,适当参与麻将、扑克等民间娱乐,尤其如参与阳山地区群众基础较好的健身舞、门球、爬山等锻炼活动。课后,一些居民由衷感慨道:原来看病可以这么看,原来我们可以与慢病和平共处。

我国的医疗体制虽然正在转型,但由于国情所致,在解决一些慢性病问题时,医疗干预所起作用有限、且费用昂贵已成诟病,又由于慢性病人的预防性干预和卫生保健活动通常都必须长期在社区和家里执行,单纯的医疗行为可操作性和可持续性均有不足。慢性病已成为我国多数地区的主要健康问题之一,随着我国人口老龄化的加剧,慢性病者患病的绝对数和相对数更将日益增加。这些均是客观存在的事实。而通过这次交流传播,我们体会到,该技能的推广培训的确可以让一部分社区居民学会自我管理,解决一些健康问题和慢病困扰。

篇(6)

在中财办定点帮扶下，剑河县今年在全省首推贫困人口慢性病建档立卡救助试点，把贫困户慢性病兜底救助作为医疗扶贫的重要内容，通过构建资金保障体系、健全报销审批机制、创新服务监管机制，积极探索建档立卡贫困户慢性病兜底救助机制体制，致力于解决慢性病贫困户因病致贫、因病返贫问题。

兜底：让贫困患病者看得起病

岑松镇苗寨村一组的邰金贵，已经被尿毒症困扰了六年，每周三次血液透析，花费30多万。原本一个小康之家，被病魔拖进了贫困深渊。

“几年下来，积蓄花完了，还欠下一屁股债，我这个病，根治不了，有钱就活，没钱就死。”邰金贵几乎没了信心。每次血液透析的费用少则上千、多则上万，就算有合作医疗的报销，个人支出的部分依然是压在全家人身上的巨石。

在2015年以前，县城的医院没有设备，还要去凯里市相关医院，县外报销比例更低，加上路途花费，负担沉重。

“女儿还在读大学，一年要上万元费用，真不知道怎么办。”邰金贵几乎撑不住了。

今年，邰金贵1至9月的医疗费用达8万多元，经合作医疗报销了90%和大病保险补偿1%以后，个人支付的部分仍然近8千元。

从9月份开始，剑河县出台了贫困户慢性病兜底救助机制，给几乎陷入了绝望境地的邰金贵一家带来希望。9至11月，邰金贵的治疗费用总计3万多元，合作医疗报销比例90%，提高了补偿比例的大病保险补偿5%，民政补偿5%，综合报销比例达到了100%。

“现在好了，我再也不用为治病花钱发愁了。”邰金贵说。

9月，《剑河县提高建档立卡农村贫困人口慢性病医疗救助保障水平推进精准扶贫实施方案（试行）》公布实施，在全县范围内开展农村贫困人口慢性病医疗救助。统筹新农合基本医疗补偿及大病保险资金、民政医疗救助资金、计生利益导向资金，对符合条件的建档立卡慢性病贫困户进行救助。

按同级医疗机构住院补偿比例，剑河县对建档立卡贫困人口慢性病门诊费用进行补偿，新农合基本医保按80%比例报销，符合新农合大病保险补偿条件的给予再次补偿后，个人负担部分由计生、民政等部门专项资金予以100%兜底救助。对县内住院率高、住院费用较多、易导致因病致贫的活动性结核病、白血病等8种慢性病，个人负担部分100%兜底救助。

在具体实践中，剑河逐渐扩大救助范围和提高了报销比例，在黔东南州规定的24种慢性病的基础上，将肾病综合症、痛风等5种新增慢性病种，以及21种重大病症一并纳入建档立卡贫困户就医补偿救助范围。

报销：买药也有大救助

杨红兰，剑河县敏洞乡朗洞村人，患肝硬化长达七年。

“我爱人这个病，主要靠药物来维持，我们每年花费在买药上的钱就要一两万元，这笔钱对我们来就是个天文数字。”杨红兰的丈夫王伦权说。

由于妻子常年患病，无法干活，家庭重担全部由王伦权一人挑，原本就贫困的家庭雪上加霜。病魔不但磨折着杨红兰，也同样折磨着家人。

王伦权曾无数次往返于县城和凯里等地，按他的说法，他是“在为保妻子的命而消耗自己的命”。妻子无法根治的肝硬化，无底洞一样的医药费，让王伦权几乎看不到生活的希望：“合作医疗只能报销住院部分，对买药的报销只限于账户上的钱，几百块钱根本抵不了什么，买药不敢买好的，太贵了。”

11月份的一天，乡里的干部给王伦权带来了一个好消息，说像他妻子这样的患慢性病贫困农户，买药钱有一定的救助。他马上跑到县合医中心询问，果然有此政策，很快为妻子办理了相关手续，并得到救助补偿。

今年9月份以来，剑河县在实施慢性病医疗救助中，通过安排县级财政预算和社会募捐等方式，设立建档立卡贫困人口慢性病救助基金，解决新农合保外药品报销救助问题。

“这个政策好啊！以后可以给爱人买好一点儿的药了。”王伦权说。

服务：第一站也是最后一站

早上8c刚过，剑河县合医中心服务厅已坐满了人。吴晓红一坐到办公桌前，整个上午就没离开过椅子。

“从办证到补偿，我这里是服务对象来的第一站，也是最后一站。”吴晓红一句话描述了自己工作岗位的职责。她这个窗口，业务范围包括合作医疗补偿、大病医疗补偿、民政救助补偿和保外药品报销救助等全部贫困人口慢性病救助内容。

在实施贫困人口慢性病救助工作中，剑河县不但在救助内容上出真招，在服务和管理上也出新招。

“一站式”服务，让老百姓不再奔走于楼堂院所。剑河县构建部门协作服务机制，将所涉及的民政、计生等部门相关资金，年初根据预算足额预拨到合医中心，由合医中心统一代审代付，并每季度反馈救助情况，预算费用不足时，由各相关单位及时补足。

为便于高效管理和操作，剑河县创新补偿待遇备案审批机制，对建档立卡贫困患者就医申请慢性病补偿待遇实施先批后审，并为其建立管理台账，约定救治医疗机构、治疗内容及救治药物等，适时掌握慢性病管理对象诊疗情况。每季度组织一次评审专家对申请救助的慢性疾病对象进行集中评审。对患者使用目录外药品的，按照先备案后使用原则，通过梯度补偿和限制一次性购量的方式，确保药品的合理使用。

剑河县还积极构建监管运行服务机制，定期组织相关部门联合开展督查，多渠道收集救助效果，研究解决工作中发现的问题。同时，加强救助资金运行跟踪管理，资金使用在县、乡、村三级公示，接受全社会督查。

“我们正在探索建立‘二对一’签约服务机制，针对贫困人口慢性病患者实际情况，安排一名乡村医生和一名专业医师联合联系一名贫困人口慢性病患者，为他们提供优质的医疗跟踪服务。”剑河县健康扶贫指挥部负责人罗世兴说。

篇(7)

[关键词] 全科医生；社区卫生；慢病管理；高血压

[中图分类号] R197 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）10（a）-0141-03

慢病管理作为国家基本公共卫生服务内容，在我国广泛开展，对高血压患者和2型糖尿病患者的健康管理提出了明确的要求。慢病管理是公共卫生服务的关键环节[1]，为了提升慢病管理质量，强化慢病管理的科学性，探索慢病管理的内在规律性，以利今后慢病管理工作三维空间的拓宽与深化[2-3]。本文采用实证性研究方法，以HJK-H05慢病管理系统为实施工具，选取糖尿病、高血压两类慢性病患者为观察对象，实施日常慢性疾病管理，并探求其管理效果及评价。以期为今后在慢病管理过程中更好的发挥慢性病管理系统的支撑作用，提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择中山市开发区城东和健康花城两个社区中的糖尿病与高血压慢性病患者作为研究对象。研究对象的纳入标准为：①被正规医疗机构诊断为2型糖尿病或原发性高血压；②年龄≤80岁；③依从性好：容易随访，可定时参加复诊并遵守膳食、运动处方；④病程≤10年。研究对象的剔除标准为：①严重糖尿病并发症及并发临床疾患，如急性严重代谢紊乱、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足、冠心病、脑卒中。②运动障碍，包括骨骼关节病变及肌肉病变引起的运动障碍。在两个社区中选取符合纳入标准的80例。其中，高血压患者40例，糖尿病患者40例；男45例，女35例；年龄51～78岁，平均64岁；慢病管理及观察时间为2011年1～7月。

1.2 干预方法

整个研究管理过程以实施健康教育与管理干预为主，包括4个阶段：导入期、强化期、巩固期、维持期。其中导入期为2周，主要是对患者进行健康教育和参加管理前的培训；强化期为6周，是患者形成良好行为的关键时期；巩固期为6周，对患者的行为方式进行巩固；维持期为14周，在这个阶段，社区医生的监管频率下降，主要是监督患者巩固前一阶段的成果。通过4个阶段的管理，达到最终让患者学会一整套自我管理方法之目标。对研究管理对象，在导入期进行1次健康教育讲座，介绍慢病管理模式以及内容，管理内容包括：生活方式与慢性疾病、健康与运动和健康与饮食。每次复诊时采取一对一进行强化生活方式干预。根据管理对象饮食和运动实际情况，就改善其不良生活方式和如何合理膳食、运动、用药等方面进行个体化指导，帮助管理对象正确认识疾病，形成科学的健康理念，逐渐养成良好的生活方式，提高依从性。

1.2.1 量化运动 根据管理对象所患慢性病的严重程度，评估其参与管理前运动情况，并帮助管理对象选择合适的身体活动形式、频率和时间。通过配戴iMate人体运动能量消耗监测仪，监测每人每日的运动能量消耗，数据上传至慢性病管理系统进行分析，制订个性化的运动处方，处方内容包括：患者每日运动的方式、平均持续时间、运动强度等。同时通过佩戴iMate运动能量监测仪，增加运动的趣味性，使患者自觉根据运动处方调整运动强度，达到有效运动量，养成科学的运动习惯。

1.2.2 量化饮食 如实记录管理对象复诊期间典型的一天膳食情况，用慢性病管理系统对膳食情况进行分析，如三大营养素比例、三餐热能比等，指出其饮食中不合理之处，并根据患者饮食习惯开出个性化的膳食处方和督导语，指导管理对象合理膳食，纠正其不合理的饮食习惯。根据膳食指南等原则，结合管理对象危险因素和疾病情况，提供膳食指导方案。管理对象按照每周总量控制的原则，自主调节食物摄入分配；通过食物模型及膳食处方提供食物能量消耗换算的方法，使管理对象能根据季节的变换和个人喜好自己调控能量的摄入与支出，让量化的膳食处方落到实处。低盐、低油饮食：向管理对象发放控盐勺、定量油壶，量化管理对象每日食盐、食用油的摄取量。规定管理对象每日食盐摄入量不超过6 g，食用油摄入量不超过25 g（约30 mL）。

1.2.3 戒烟限酒 对入选的80例管理对象进行调查，了解其吸烟和饮酒情况。对吸烟者和饮酒过量者进行戒烟、限酒的宣传教育。在慢性病管理系统中对吸烟和饮酒过量的人群进行定向健康教育指导，介绍吸烟和饮酒的危害及对身体各器官的损害情况，介绍戒烟限酒的实施方法。每次复诊时采取一对一的强化干预。

1.2.4 心理疏导 慢性患者容易出现主观感觉异常，注意力转向自身，心境不佳，情绪不稳，被动依赖，情感脆弱，多疑，神经过敏，紧张，焦虑，恐怖等。尤其是初次诊断为慢病的患者，往往更容易从心理上扩大慢性病对于生理和生活的影响，产生恐慌的情绪。针对以上心理问题，对80例管理对象进行心理疏导。心理疏导分为两种，一种为小组心理疏导，11人为一组，通过群体座谈的方式进行，整体试验期间每人参加一次小组心理疏导；另一种为一对一心理疏导，在每次复诊时进行。

1.2.5 病情监测 对研究管理对象所患疾病，定期进行病情相关指标检测。监测指标包括：体重、体重指数（BMI）、血压、腰围、空腹血糖及餐后血糖等。第1个月每周复诊1次，以后每2周复诊1次，限期6个月。6个月后根据其具体情况确定是否继续参加管理。

1.3 血糖控制及血压达标标准

根据《中国2型糖尿病防治指南2010（讨论稿）》中2型糖尿病控制目标：毛细血管血糖空腹时在3.9～7.2 mmol/L，非空腹血糖≤10.0 mmol/L为血糖控制达标。血压达标的定义参考《中国高血压防治指南（2009年基层版）》，血压达标的定义：时点达标，指高血压患者最近一次血压控制在140/90 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。高血压的血压控制率是指收缩压< 140 mm Hg且舒张压< 90 mm Hg，即收缩压和舒张压同时达标[3]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各项生理指标管理前后对比

管理前和管理后管理对象的BMI、腰围、餐后2 h血糖等指标比较，差异有统计学意义（P < 0.05），提示管理工作取得了明显效果。见表1。

2.2 慢性病患者管理前后达标率比较

本研究糖尿病患者在管理前达标率为42.5%，通过慢性病管理系统对其进行膳食和运动的合理指导后，达标率达到75.0%。见表2。

本研究高血压患者的血压达标率在管理前为55.0%，通过慢性病管理系统对其进行合理指导与干预后，达标率达到了87.5%，增加了32.5%。见表3。

3 讨论

本研究中参与管理的慢性病患者对健康知识的掌握得到很大程度的提高，多数患者认识到生活方式与健康状况密切相关，并有意识地改变自己不良的生活方式[4-6]。另外，在管理与干预的过程中发现，部分依从性较好、自律性较强的患者，在管理后期临床医生的指导下减少了用药量，且血糖、血压各项指标一直趋于平稳[7-8]。

本研究发现，膳食管理在慢病管理中起着至关重要的作用。膳食管理具有两大特点：一是个性化十分突出的，每个人都有自己的饮食习惯。二是膳食管理的最终落脚点在于患者自己，自我完成，自我调整饮食。重点就是要把健康饮食要求与个人饮食习惯有机的融合在一起[9]。在本次研究中，很多患者通过管理养成了科学的饮食习惯，尤其是糖尿病患者，学会了自我调整膳食结构。本文采用地区分类的食物谱，按照热带、亚热带、温带和寒带等区域气候特征和东北、华北、华东、华南等中国大陆的区域划分，设计了11大类地区性食物谱，推荐给慢病患者，但仍存在中国特有食物热量难以换算的情况。

戒烟限酒历来是慢病管理一大难题，尤其戒烟更为困难。目前采用的管理与干预策略主要是宣教、劝导，有时效果并不满意，短时间停止吸烟比较容易，长时间戒烟者不多[10]。今后在慢病管理实践中，还要探索更多的，行之有效的干预途径，以利患者从主动接受建议，主动戒烟、限酒。本文结果显示，参与管理患者的BMI、腰围、餐后2 h血糖等指标，与管理前比较有显著改善，差异有统计学意义（P < 0.05）；血压达标率增加了32.5%。2型糖尿病控制目标，管理前达标率为42.5%，管理后达到了75.0%。

综上所述，慢病管理的科学方法和信息化手段可以提高慢病管理的效果，提高人民健康水平。慢病管理系统在研究中发现的不足还需要进一步研究和改进。

[参考文献]

[1] 黄正明.慢病的防控与合理救治[J].中国医药科学，2012，2（5）：9-10.

[2] 刘力生，王文，姚崇华.中国高血压防治指南[J].中华高血压杂志：2009年基层版，2010，18（1）：29-30.

[3] 金敬红，吕探云，王君俏.血糖指数与血糖负荷在糖尿病饮食教育中的应用进展[J].上海护理，2008，8（3）：72-76.

[4] Patricia MH，Steven RH，Bryan WW. Fructose Prefeeding Reduces the Glycemic Response to a High-Glycemic Index，Starchy Food in Humans[J]. The Journal of Nutrition，2002， 132（9）：2601-2604.

[5] 蓝玉娟.高血压患者社区干预的效果评价[J].中国医药指南，2009，7（9）：247-248.

[6] 何长蓉.慢病管理模式对高血压患者的影响[J].中国医药导报，2012，9（13）：177-178.

[7] 张云峰，徐连美.86例高血压患者社区干预疗效分析[J].中国现代医学，2008，46（17）：1-59.

[8] 董杰.社区干预对高血压患者的影响[J].中外医疗，2008，27（21）：159-160.

[9] 刘雪荣，于普林，叶文，等.河北省燕郊社区717名老年人慢性病现况调查[J].中华老年医学杂志，2004，23（1）：44-47.