循证医学的四个原则精品(七篇)

序论：写作是一种深度的自我表达。它要求我们深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隐藏在内心深处的真相，好投稿为您带来了七篇循证医学的四个原则范文，愿它们成为您写作过程中的灵感催化剂，助力您的创作。

篇(1)

口腔正畸学是口腔医学四大临床分支学科之一，是口腔医学发展最为活跃的学科之一，也是极有发展前途的学科。错畸形不仅影响美观，而且影响口腔功能，由于错畸形的发病率高达30%~50%[1]，因此，要求治疗的患者越来越多。而同时，经过系统培训的专业正畸医生却非常少。全国仅有9所主要口腔医学院校进行正规的口腔正畸教学及临床硕博士研究生培养。因此，口腔正畸专业的临床进修教学已成为培养和提高本专业人才的重要途径之一。在不同年资阶段的进修学习，能使临床医生开拓视野，提高临床思维能力，更好地服务于更大的患者人群。由此可见，不断探索新的教学方法和新手段，提高教学质量，对我国基层正畸医师的培养和正畸事业的发展，都有重要的意义。

1　循证医学的概念

循证医学(evidence based medicine ，EBM)一词1992 年由加拿大McMaster大学Gordon Guyatt教授正式提出以来，发展十分迅速，其应用于解决临床问题的科学性和有效性已得到全世界临床医师的广泛认同，EBM定义为“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究依据来确定患者的治疗措施”[2]。循证医学是一种遵循临床研究证据的医学实践过程， 提倡在临床诊治过程中，医师将个人专业技能和经验、患者的需求与当前最好的科学证据结合起来制订医疗决策。其核心是: ①创造和获取证据; ②使用证据和再评价证据，不断完善和更新证据.循证医学不同于传统医学，传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。现代的临床医学模式则是在充分利用经验医学的同时，强调遵循循证医学的原则，根据科学研究的结果来综合制订医疗决策。科学研究结果是指从基础医学研究、临床研究中产生的科学结论，如诊断试验的准确性和精确性数据、防治性研究的无偏倚的结论、系统评价结果等。只有将经验与证据两者完美结合， 才能不断为困扰人类的疾病推出有效和安全的诊治方法[3]。循证医学的教育观念和教育模式已成为当今医学教育的重要发展方向。

2 口腔正畸进修生教学现状

2.1 口腔正畸进修生的临床素质特点　由于正畸学本身的学科特点，国内外通常把口腔正畸学作为毕业后教育，在我国口腔教育中正畸学课时少、实验课内容相对简单，基本不安排实习，所以口腔专业的学生毕业后对正畸也了解甚少。其临床素质特点主要表现为：进修医生来自各级医院，水平不一，在我院进修期间学习任务重，正畸治疗疗程长，操作复杂，而进修生学习培训时间短。进修生学习主要以临床实践为主，间断进行理论培训，对开展循证医学教育不利。但进修医生大多受过正规的医学教育，具备一定的英语水平和文献检索能力，如果能结合临床实践工作，循序渐进进行循证医学教育，即能达到良好效果。

2.2　传统带教模式　传统的临床带教方式是将进修医师分派给指导老师，采用师傅带徒弟的方法进行教学，因而讲解式的教和接受式的学占主导地位。传统的医学教育模式已日益显示出不能适应现代教育要求的弊端，主要表现为:①以灌输式教学方法为主，创新能力不够;②以教师为主，主动性差;③教育目标以传播医学知识为主，主动学习及终身学习的意识不强[4]。

3　应用循证医学，改变传统的临床教学方法

应用循证医学是一种与传统教学模式不同的教学方法，为解决进修生学习周期短带来的问题，使学员能在相对较短的时间内掌握更多的正畸知识，改变传统教学方法，帮助他们学会学习，不仅学习新的知识，而且学会提出问题，并进行独立思考，使他们获得终身学习的能力，做到“授人以鱼，不如授人以渔”。

典型的循证医学模式通常包括四个步骤:根据临床处理病人时遇到的情况提出明确的临床问题；检索含有相关临床资料的文献;评价证据的合理性和实用性；将有用的成果应用于临床实践，并反复强调评价证据的关键是：一定基于人体研究结果，最好是大样本、随机、对照试验（RCT），避免研究者与受试者人为的影响。

口腔正畸学是一门应用性较强的学科，在临床工作中针对常见病进行治疗，以此引导进修医生进行循证医学的实践。例如，在口腔正畸临床上，青少年生长发育期骨性II类错的治疗，教科书上往往是从生长改良到手术治疗给出了一系列方案，到底选择生长改良、固定矫治，亦或成年后手术治疗，哪种最科学、最经济有效？引导进修医师先检索“骨性II类错合治疗”的文献报告，然后根据大样本、随机、对照、随访等原则，评价疗效，这时面对是否进行生长改良治疗如何作出选择这一问题就比较明了，可以看出这依赖于患者自身的牙情况、生长发育阶段、骨骼类型、生长型，以及患者的主观意愿和医师的临床经验等一系列因素。指导进修生做出诊断和治疗设计前，有条理地收集病史，体格检查，进行模型测量分析、头影测量分析、功能分析、生长分析，列出病人的所有问题并进行合理诊断。矫治方案的设计要求分析患者的各项资料后，根据患者的所有问题，由重到轻，一一拟定针对性计划。但治疗计划需要联系临床证据来实现，搜索相关研究，特别是大规模的随机临床对照试验，已做出Cochrane系统评价， 其得出的结论相对最科学、最有说服力的。阅读评价后找出合理的干预措施，并且充分尊重病人意愿，让病人参与决策，在循证基础上相互折衷处理计划，制定个体化的最优方案。

循证医学在教学中的运用，通过发现临床病人的实际问题，引导进修生运用各种手段（如看教材、查文献、网上检索等）收集相关资料，总结分析，得出最佳的解决方案，并在此过程，逐步掌握了正确的学习方法和有效的临床思维方式，为回原单位参加临床工作后的终生学习打下良好的基础。并且有利于在师生间形成民主的、共同进步的学习氛围。该教学方式打破了传统教学中教师的权威地位，改变了以往进修生对老师一味地“言听计从”的局面。进修生可以根据所查资料阐述自己的观点和主张，与教师共同探讨，寻找最为科学的问题解决方法。教师在教学中除了引导进修生发现问题、查阅资料、解决问题、提高他们的正畸理论知识和临床技能以及独立学习的能力之外，在病例准备、问题设计、与学生讨论、回答问题等过程，也会督促自己不断学习，翻阅资料，更新知识，并能在与学生的讨论过程，受到有益的启发。

综上所述，口腔正畸进修医师的教学要求学员通过短暂、有限的学习，使基础理论和专科知识有一定程度的提高。循证医学在口腔正畸进修生教学中的运用，能够使教学工作朝着更科学合理的方向发展，有益于进修医师业务水平和素质的提高。

参考文献

1 傅民魁. 口腔正畸学[M]. 第3版. 北京：人民卫生出版社， 2000. 7.

2 史宗道. 循证医学与口腔医学[J]. 上海口腔医学， 2001， 10 4):289-291.

3 邱蔚六， 郑家伟. 重视循证医学，提高口腔医学临床科研和诊治水平[J]. 中国循证医学杂志， 2005， 5(11):809-810.

篇(2)

中英合作项目“改善中国城乡贫困人群的就医环境”(简称GTF项目)是英国海外发展署面向全世界多领域、且要求由非政府组织和大学机构共同参与的一项改善民生项目,于2008年8月立项,首先在浙江省正式启动。项目牵头机构为伦敦大学学院国际卫生与发展中心,项目成员单位为浙江省医学会、浙江省农村卫生协会、浙江省性病/艾滋病防治协会、浙江省残疾人联合会、浙江省妇女联合会、浙江师范大学。项目的总目标是提高试点省区卫生行政部门的公信力,在卫生系统建立实施高效管理与提高透明度的原则与实践,并将这种模式所取得的成果经验为国内其他地区提供借鉴,其中建立社区卫生委员会、实施循证医学、媒体运作信息公开和建立母婴健康俱乐部是该项目的4个主要内容。项目启动2年多来,先后在浙江省9个县(市)区的农村地区进行了实施,取得了一定成效。

1项目的重点内容实施情况

1.1社区卫生委员会的建立与运作

1.1.1社区卫生委员会的职责根据中英合作GTF项目“改善中国城乡贫困人群的就医环境”的目标及要求,浙江省9个项目县(市、区)90个项目乡镇均建立了社区卫生委员会(CHCs)并运行。社区卫生委员会成员由下而上产生,由医疗机构代表(卫生院医务人员)、残联代表、妇联代表、公共卫生联络员、居民代表、企业代表等人员组成,能充分代表各个利益群体。社区卫生委员会是充分反映民意、民情、民心的一种组织形式,在政府和群众之间起到沟通信息的桥梁作用,促进群众参与卫生决策[1]。

1.1.2社区卫生委员会的功能社区卫生委员会根据项目设计主要有两大基本职能。第一是信息沟通职能,收集群众对基层医疗服务方面的意见和建议,并集中上传到相关卫生医疗部门,同时将上级部门的处理结果反馈给委员会成员和社区居民,形成社区居民与卫生部门以及其它政府部门之间的沟通渠道、互动平台;第二是监督职能,作为由社区居民代表和非医疗业内机构代表为主体组成的第三方评估机构,参与基层医疗卫生工作的监督和评估,有助于健全基层医疗卫生机构绩效考核评估体制。

1.1.3社区卫生委员会的运作流程社区卫生委员会实际运作流程如下:首先,由社区卫生委员会成员依据各自的分工,采用入户交流、收集反映、定点征询和网络传递等4种渠道收集社区居民关于社区公共卫生服务和基本医疗保健的意见或建议。其次,社区卫生委员会每月召开1次例会,就收集的意见和建议进行讨论交流。第三,例会后汇总成员提出的问题及意见,分内容、层次递交到卫生及相关部门。最后,将乡镇(街道)自行解决和上级部门的处理结果及时反馈给社区居民,对于目前受客观原因暂时无法解决的问题,由社区卫生委员会成员向社区居民耐心做好解释工作。

1.2循证医学的实践

1.2.1循证医学实践的意义根据项目目标及要求,各项目县(市、区)引入循证医学(EBM)理念,参照英国NICE临床指南,结合国内临床医疗实践,编撰高血压、小儿发热、呼吸道感染、慢性胃炎4个病种的临床诊疗指南,在试点县进行推广应用,这是规范医疗行为、有效控制医疗费用、提高服务质量的重要举措,也是国家医改的重要内容之一。项目为在中国基层卫生机构中开展循证医学应用进行了有益尝试,有重要的示范意义。

1.2.2循证医学实践的实施方法第一,完成循证医学实践培训教材的编写。通过了解项目县(市、区)基层医疗卫生机构和医务人员的实际需求,结合循证医学实践的新进展,编写了《循证医学临床实践培训教材》、《社区循证医学病种管理实施培训教材》等教材。第二,开展不同层次循证医学实践的培训,培养了相关师资及医务人员。第三,选定开展循证医学实践的试点病种,基层医疗卫生机构开始探索循证医学实践。根据居民疾病谱和死因谱及基层医疗卫生机构的服务能力,选定高血压、胃炎、呼吸道感染、小儿发热作为开展循证医学的4个病种,其中高血压和小儿发热作为必选病种,其余2个病种由各项目县(市、区)视实际情况选定。

1.3媒体运作和信息公开

新闻媒体的运作和信息公开贯穿于项目实施的全过程。在新闻传播方面,主要宣传中英GTF项目的概况、背景、目的、意义、实施情况、受益情况、评估情况等。《健康报》浙江记者站,以及浙江省、杭州市主流媒体及项目县新闻媒体作为主体积极参与了媒体运作。其目标对象包括政府部门、社会公众、项目受益者。实施形式多样,包括人际传播、组织传播、大众传播等。主要目标是通过宣传报道,使政府、社会各界、公众全方位了解该项目,从而关心、支持该项目的实施。在新闻宣传策略上,提取项目中具有新闻价值的“闪光点”,突出项目中“改善中国城乡贫困人群就医环境”这一主题,构成整体传播的“主旋律”,集中主题,统一声音,扩大社会影响力。

1.4母婴俱乐部的创建与活动

项目试点区杭州市余杭区根据项目的目标和内容,由区妇幼保健院创造性地开展了“母婴俱乐部”的建设活动。母婴俱乐部活动分为院内和院外两部分。院内活动包括“准妈妈俱乐部”和“宝宝大学”等;院外活动包括开展“免费婚检”“免费孕检”“免费产前筛查”和“免费新生儿疾病筛查”四免宣传活动,与社区合作开展儿童“四病”知识讲座、咨询活动;活动还包括2009年全面贯彻实施优生“四免”和三项筛查工作,在杭州地区率先开展农村妇女免费赠补叶酸预防神经管缺陷项目、免费孕产妇基本保健、免费3岁以下儿童基本保健、农村妇女免费“两癌”筛查、农村孕产妇住院分娩补助。同时,俱乐部还推出“亲子活动中心”系列服务,提供婴儿洗澡、游泳、抚触等服务,开展“婴儿保健操”训练、“儿童感觉统合训练”等儿童潜能开发活动;更有“和谐家庭、健康宝宝”、“孕妇时装秀”、“宝宝爬行比赛”、“儿童意外伤害防治知识竞赛”、“巧手妈妈副食制作”、“孕育健康、感恩母爱”、“迎六一宝宝活力秀”等寓教于乐而丰富多彩的特色活动。

2项目实施的效果

2.1社区卫生委员会运行效果

2.1.1社区卫生委员会构建起自下而上的民意沟通桥梁长期以来,我国卫生行政部门的政策制定与管理中存在卫生独挑重担、社会参与不足的问题,居民参与意识薄弱,民意表达渠道不足、不畅,政府回应机制不健全、反应不及时,缺乏有效的双向沟通渠道与平台。社区卫生委员会的构建为居民提供了一条自下而上的民情民意沟通渠道,一方面将社区居民对基层卫生服务的要求、批评、建议集中起来,及时完整地转达给乡镇(街道)和卫生行政部门,一方面又把卫生行政部门的政策意图和对相关问题的处理意见不失真地反馈给民众,从而形成了社区居民与医疗卫生服务和管理部门之间制度性的沟通互动[2]。#p#分页标题#e#

2.1.2社区卫生委员会能切实解决一些基层卫生问题社区卫生委员会通过收集社区居民关于基层医疗服务的意见,提交相关卫生行政部门处理,并及时反馈给居民。大多数项目县的社区卫生委员会每次例会都能切实解决1~2个基层卫生服务的问题(见表1),说明社区卫生委员会是确能解决一些基层卫生问题的组织。

2.1.3社区卫生委员会作为第三方参与,有助提升卫生行政公信力我国卫生行政的传统管理是以政府为中心、自上而下的控制型治理模式,习惯从行政管理者的角度做出相关决策[3]。项目县社区卫生委员会成立后,基层卫生管理形成了政府管理、居民参与的民主治理模式(如表2所示),强调政府和居民间的双向沟通和对居民意见的快速反应性,从而提高了居民对卫生行政部门的信任度。另外,社区卫生委员会在向居民反馈处理意见的同时,也及时宣传、解释国家及地方的卫生政策和管理目的,使得居民对此有了更多的了解与理解,进一步提升了居民对卫生政策和服务管理的依从性。

2.2循证医学实践的效果

2.2.1提供适宜诊疗指南围绕项目确定的高血压、小儿发热、呼吸道感染和慢性胃炎四个病种,吸收英国NICE指南之长,并结合中国相关临床指南和规范,为项目县乡镇医务人员提供了适宜适用的社区临床诊疗指南/规范,以及与之配套具有可操作性的简明易懂的诊疗流程图和门诊登记单。

2.2.2积累基层培训经验对如何开展循证医学师资培训的讲课方法与内容,如何对项目县和乡镇医务人员进行培训,专家如何赴项目县进行授课和对乡镇基层医务人员进行现场指导,以及怎样通过基层医务人员在日程诊疗活动中,开展对群众易于接受的健康宣教等方面作了有益的实践探索。

2.2.3提升基层医疗水平把循证医学和诊疗规范的培训、实施,作为合作项目重要内容,对于进一步规范诊疗行为、提高医疗质量、保障医疗安全、降低医疗成本等方面,具有重要的现实意义和应用价值,符合新医改的方向。

2.2.4更新医疗诊治理念循证医学的培训与实践使基层医务人员的理念得到更新,疾病诊治知识得到了复习和强化,对治疗病情考虑得更加周全,提高了诊治水平;通过循证医学的学习,加强了基层医务人员自身素质,领会了跟患者的沟通技巧,使广大患者得到更好的服务。

2.2.5提高健康教育技巧在循证医学培训中提高了社区医生面对面开展健康教育的技巧。基层医师在开展循证医学临床实践过程中,努力向病人开展面对面的健康宣教,提高群众的依从性。同时患者也开始接受循证医学观念。

2.3媒体运作和信息公开的效果

在项目运作过程中,新闻合作单位、项目县媒体抓住项目重点和工作动态信息,及时跟进报道。《健康报》、《中国卫生》等国家级媒体对社区卫生委员会的建立和运行情况及时作了专题报道。项目县通过编写《中英GTF合作项目简报》,利用项目载体,向项目乡镇传递项目进展与动态,促进信息公开透明,不仅让群众充分了解项目实施的意义,增强群众参与卫生决策意识,而且通过参与项目各类活动,对提高自身保健意识,努力改善就医环境起到了促进作用。现场调查发现,项目县开展信息公开的工作各有特色和亮点,如余杭区结合“健康余杭”建设活动,利用区域媒体《城乡导报》对项目在该区的实施情况进行系列报道,在群众中产生了广泛的影响,群众参与健康促进的主动性大大增强。遂昌县项目办定期向全县农户发放项目简报,并与遂昌县电视台合作制作关于项目的专题报道,同时中国遂昌网对遂昌县项目开展情况也进行了跟踪报道。多种形式的信息公开工作不仅让群众更多的了解中英GTF合作项目的开展情况,进一步扩大项目的影响力,使医疗卫生信息更加及时透明,同时也让政府更加系统的了解群众的医疗卫生需求,了解民生、关注民生,为其提供决策依据,更好地推广项目的先进理念。

2.4“母婴俱乐部”活动效果

一是不断满足新需求。随着人民群众生活水平的提高,对保健服务的需求也越来越高。“母婴俱乐部”活动的开展以及众多保健特色服务举措的推出,不仅满足了区域内广大妇女、儿童的保健需求,而且取得了较好的社会效益。二是通过与群众“零距离”互动活动,促进医患和谐,以更广泛的形式进一步普及妇幼保健知识。三是有效提高了免费婚检率,为保障优生优育把好第一关。四是促进了区域内综合性妇幼保健服务体系的建立。五是进一步提高了农村基层妇幼保健机构对社会责任的认识水平。六是更好地树立了县级妇幼保健院指导中心的地位,进一步带动了辖区妇幼保健工作的开展。

3对项目的评价

3.1项目工作对农村卫生改革有效推进具积极促进作用

中英GTF合作项目倡导倾听群众呼声,了解民情,改善基层群众就医环境的尊重民意的思路。项目县区在实施项目过程中,利用社区卫生委员会多方听取群众意见,认真加以落实。有了尊重民意,实行民本卫生的基础,在项目县区乡村一体化管理体制改革中,卫生行政部门全方位多层次听取、征求全社会的意见和建议,特别是弱势人群的意见和要求,使出台的农村医疗卫生服务体制机制改革方案尽可能全面周到,力求科学合理,切合实际,符合绝大多数人的利益,促进了改革成效[4]。

3.2项目对农村卫生管理规范化、提高管理水平具创新指导作用

中英合作项目运转规范,操作严谨,预先确定项目逻辑框架,制定方案,有周密的计划,从中可以避免出现差错和偏离方向等错误,也可从中提炼经验总结教训,提高管理者水平。如有的项目县区卫生行政部门在策划乡村一体化管理框架时,运用了项目管理逻辑框架的概念,框架设计时充分考虑方方面面的因素:达到目标是什么,目标人群是哪些,主要措施有哪些,完成时间如何分段,同时还包括根据风险因素做出重要假设,通过国家医改政策的不断完善,从而使改革中遇到的困难和问题能得以逐步解决。

3.3项目与农村医疗卫生服务体制机制改革的目标关系密切

3.3.1通过逐步推行循证医学,巩固医改成果中英GTF合作项目指导开展基层循证医学临床实践工作,特别是要求开展高血压、呼吸道感染、小儿发热和慢性胃炎4种农村常见病的循证医学规范诊疗,使国家现阶段要求县级以上医疗机构开展临床路径工作不仅目标相一致,而且为城乡基层推进循证医学提供了成功的范本。项目县区落实乡村一体化管理和实施基本药物制度过程中,利用项目提供的4种常见病规范诊疗和管理方法,更好地为群众进行医疗服务和公共卫生管理,有效解决群众“看病难、看病贵”等问题。据其中一项目县统计,抗生素使用比例同比下降了11.8%,输液病人占门诊病人总数比例同比下降了12.6%。滥用抗生素、激素、维生素和大输液现象逐步减轻,开大处方现象基本杜绝。#p#分页标题#e#

3.3.2广泛收集最基层群众意见,努力改善群众就医环境社区卫生委员会成员是自下而上产生的,特别注重有村民代表、弱势人群代表(残疾人、妇女等),以及流动人口的代表,能充分代表各个利益群体,特别是弱势人群利益。由于社区卫生委员会是充分反映民意、民情、民心的一种组织形式,所以具有三个鲜明的特征:一是民意沟通渠道的透明化和实效性,二是非政府组织发挥第三方监督职能,三是成员的代表性强化了社会事务管理的公认度与权威性。

篇(3)

关键词:经方;循证医学;方剂谱;痛经

《伤寒杂病论》为医圣张仲景所撰，是一部理法方药完备的方书，书中所蕴含的辨证论治思想开创了中医临床论治疾病的先河，因此被后世医家视为中医四大经典之一。书中所载方剂，组方严谨，选药简炼精当，疗效卓著，被称为经方，具有极高的临床实用性，为后世医家所推崇。自古至今，擅用经方者无一不是临床大家，由此便可略窥一二。然而由于经方组方药味多十分简炼，少则一二味，多则七八味，故而临证运用时对于方证病机的掌握就有较高的要求，难以圆机活法运用自如，因此推崇者大有其人，而真正善用者却不多。且随着后世方剂的增多，医家在临证时可选择的范围变的更加宽泛，以致时方后来居上而经方的运用则逐渐没落。经方立意明了，方证病机前后呼应，故而疗效卓著而经久不衰。正如徐大椿所言:“至张仲景先生，复申明用法，设为问难，注明主治之证，其《伤寒论》《金匮要略》，集千圣之大成，以承先而启后，万世不能出其范围，此之谓古方，与《内经》并垂不朽者。”［1］徐氏此论，确为肯綮之言。中医学对于妇科痛经一证认识较早，对于本病的治疗也较成熟。《伤寒杂病论》中即有对于妇科疾病的专篇讨论。通过现代循证医学的回顾性研究发现，有很多经方对于本病有较好的疗效。由于现行中医妇科学教材在治疗痛经时未采纳任何经方，故希望通过本次研究充分挖掘经方治疗本病的加减运用规律，以广其用，以期开拓临床思路和提高临床疗效，并补教材未备之处。

1资料与方法

1.1资料来源

基于课题组前期的研究结果《伤寒论》方循证医学疾病谱［2］和《伤寒论》方临床防治优势病证谱［3］，及《金匮要略》方循证医学疾病谱和《金匮要略》方临床防治优势病证谱四个数据库为资料来源，归纳出《伤寒杂病论》方高频病证谱。

1.2研究方法

以计算机检索为主，检索的数据库包括中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普中文科技期刊全文数据库(VIP)和万方医药期刊数据库(WF)，并辅以手工检索，尤其是未找到电子版全文的文献。检索关键词或主题词为《伤寒论》与《金匮要略》方的方名，如“桂枝汤”“百合知母汤”等，时间截止到2015年12月31日。纳入国内所有涉及《伤寒杂病论》方的临床研究文献和个案经验文献，并排除重复检出或发表的文献，理论探讨、实验研究、综述等文献。再对各方剂的临床研究文献和个案经验文献进行信息采集，建立临床研究文献和个案经验文献的信息采集表，内容有标题、作者、期刊、时间、病症/证规范病名、国际疾病编码、所属系统等一般情况，最后进行数据统计，形成各方剂的临床研究文献病证谱和个案经验文献病证谱。再在此病证谱的基础上，进行逆向研究，以各系统疾病为出发点，如本文痛经所属的泌尿生殖系统疾病，总结各病证谱中治疗同一疾病的《伤寒杂病论》方，做出各系统疾病的方剂谱。在方剂谱的基础上进行进一步的深度挖掘，充分探讨在现代临床环境下经方治疗痛经的证治规律。

1.3纳入标准

纳入上述《伤寒杂病论》方高频病证谱中，属于《中医妇科学》(新世纪第2版)［4］、《妇产科学》(第8版)［5］两书范畴内的泌尿生殖系统疾病，选取其中的痛经(非继发)一病进行研究。

1.4数据提取

采用Excel2010建立《痛经临床信息采集表》《痛经个案信息采集表》《经方治疗痛经主要加味药物信息表》，内容有标题、作者、期刊、时间、病症/证、规范病名、国际疾病编码、所属系统、药物频次、性味归类等一般情况。

2结果

本研究纳入疾病包括:痛经(未特指)、痛经(原发性)、痛经(膜样痛经)、痛经(顽固性)、痛经(青春期)。

3文献分析

根据辨证论治的原则，痛经可归属到不同的中医病证中，因此在临床实践中，经方的运用也较为广泛。此次研究发现用于治疗痛经的经方达49首，其中主要的高频经方依次为温经汤147次、当归芍药散77次、当归四逆汤70次、桂枝茯苓丸66次、四逆散57次、吴茱萸汤30次、芍药甘草汤26次、乌梅丸15次、桂枝汤15次、小柴胡汤13次。主要加味药物属性类别依次为理气药、活血化瘀药、补虚药、温里药、止血药等。

3.1高频经方解析

本次研究发现临床上用于治疗痛经的10个高频经方主要包含《金匮要略》中温经汤，当归芍药散，桂枝茯苓丸等3个;《伤寒论》中当归四逆汤，四逆散，吴茱萸汤，芍药甘草汤，乌梅丸，桂枝汤，小柴胡汤等7个。

3．1．1散寒逐瘀主以温经汤与桂枝茯苓丸

中医妇科学将痛经分为五个基本证型，其中以血瘀为主的有两个，分别为气滞血瘀证，治以膈下逐瘀汤加减;寒凝血瘀证，治以少腹逐瘀汤加减(或温经散寒汤)。经方的循证医学研究发现，温经汤［6］与桂枝茯苓丸［7］对于血瘀型痛经有较好的临床疗效。且痛经为温经汤病证谱内的主要高频病症。此二方俱主血瘀之证，一偏重于温经散寒，一偏重于行气逐瘀。温经汤是治疗冲任虚寒夹有瘀血而致崩漏的主方。以妇人年已五十，冲任皆虚，天癸当竭，地道不通。因旧有半产，瘀血停聚未散，加之风寒之邪客于胞宫，以致新血不生，阴血亏虚，冲任不荣，故有唇口干燥、五心烦热、少腹急满等证。其方经寒者温之以吴茱萸、生姜、桂枝;血瘀者行之以桂枝、丹皮;血虚者益以当归、芍药、川芎、阿胶;且多用人参、麦冬、甘草、生姜、半夏以助脾胃之气，盖因瘀久者荣必衰，且新血之生亦赖乎中焦之气。本方散寒逐瘀兼以补正，医家多认为本方为崩漏所设，然对于寒凝血瘀证之痛经实有良效。桂枝茯苓丸治宿有癥病而致妊娠下血证。盖以宿癥瘀血阻碍，血不归经以养胎，而溢于脉外，则漏下不止。方取桂枝、茯苓益心脾而调气，丹皮、桃仁、芍药活血而消癥，以丸剂常服，自无攻伐太过伤胎之虞。本方虽为安胎所设，实为活血化瘀，缓消癥积之剂。研究显示，本方可主治多种妇科疾病，尤以实质性病变为主，如子宫肌瘤、卵巢囊肿等。然而对于瘀血阻滞之痛经应用本方亦有较好的疗效，盖因病症表现虽然不一，但病机相同，异病同治，正显中医之妙。

3．1．2血水同调需予当归芍药散

“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”本方是张仲景专为疗妇人多种腹痛症所设，是一张血水同调的方子。仲景有“血不利则为水”之论，又明言“妇人则经水不通，经为血”。盖血不利轻者则为血滞，重者则为血瘀，血分水分常互相影响。《金匮要略》云:“问曰:病有血分水分，何也?师曰:经水前断，后病水，名曰血分，此病难治;先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故?去水，其经自下”。本条举妇人病为例，论述了血分与水分之间的差异以及相互影响关系。盖气血水湿运行不畅，乃停阻下焦而延及腹部，此即腹中痛所由来。故本方证之腹痛多兼有眩悸、小便不利、泄泻等水分证候。方以川芎、当归、芍药以和血，白术、茯苓、泽泻泄水而去湿，水湿去而血分调，则痛自止。日本汉方派将本方视作“妇人圣药”而广泛运用于妇科诸病。中医妇科学所载证型未包含本方所涵盖内容，不能引而申之以广其用实为憾事。

3．1．3调理枢机厥阴少阳并重

对于湿热瘀阻型痛经，中医妇科学治以清热调血汤。湿热瘀阻之生，多由气机之不畅，水湿代谢失常，郁而发热，久则成瘀。枢转一身之气血津液者，枢机之用，人身之枢机有二，厥阴为阴枢，少阳为阳枢，二者互为表里。厥阴肝为藏血之脏而主疏泄，少阳三焦主诸气而调水道。经水为血所化，血随气行，气充则血足，气顺则血和，气畅则经血通畅，自无疼痛之理。今寒邪客于厥阴，血为之凝而气为之滞，则经水不调而痛经之症作。当归四逆汤［8］、吴茱萸汤［9］辛通温热之方，俱为厥阴寒证所设，温经散寒兼以补虚，则疼痛自止。女子多郁，治之必兼开郁，必用微辛微润诸品，得春和之气，寓生发之机，乃能畅达气机。四逆散［10］、小柴胡汤［11］善调阳枢，条畅气机开解郁滞，正可疗气滞热郁之痛经。《伤寒论》144条亦明言小柴胡汤主妇人热入血室之证。厥阴为两阴交尽，宜无热证，然厥阴为风木之脏，肝胆相照，相火郁于内，则厥阴从热化者亦多。所谓厥阴之上，风气治之，中见少阳。此即阳明、厥阴不从标本从乎中也之谓。乌梅丸［12］为厥阴证之总方，所谓寒热错杂之方，正所以治寒热错杂之症。厥阴之脏本虚，疏泄失常而致水湿运行失序，与内郁之火相结合，造成湿热瘀阻胞宫而为痛经，故本方可以治之。

3．1．4阴阳虚损当从营卫入手

气血虚弱证或肾气亏损证，总不外乎一虚字，中医妇科学分别处方以治之。研究显示，对于此等虚证痛经，桂枝汤［13］亦有应用的机会，执简驭繁，一方而能统顾之。先贤有云:桂枝汤，外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳。极赞其功。柯韵伯谓本方为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方。实非过誉语。方以桂枝、生姜辛甘以化阳，芍药、大枣酸甘以化阴，取甘草大甘主入中焦而能主五脏六腑寒热邪气，调和诸药。本方醇柔平和而无壅滞之弊，可恃之以调周身之阴阳气血。肾主收藏，纳五脏六腑之精而藏之。所谓损其肾者益其精，精不足者，补之以味。营出于中焦，卫出于下焦，桂枝汤和营卫调阴阳，正可治之。且《金匮要略》血痹虚劳篇仲景即以本方加龙骨牡蛎治疗亡血失精之证，大有深意。芍药甘草汤［14］已蕴含于桂枝汤内，然本方甘草量重，与芍药相等且均用至四两，取甘以缓之，以缓解胞宫挛急状态，从而可以减轻疼痛。

3．1．5低频经方运用或有深意

需要指出的是在治疗本病时一些低频经方的运用或许蕴含有深刻的道理，由于频次较低，在证据支持上或许不足，但由于中医辨证论治的特殊性，更注重个体化的治疗，因此任何一个案均有其临床意义。这里仅以麻黄汤、葛根汤二方为例。本次研究中发现，临床上有医师在治疗痛经时临时起意而使用二方，最终效果满意。因无相关文献可参考，且前人亦无相关论述，作者本人亦不能说明其中机理。故此类情况尚待有识之士发掘。盖经方权变不可思议，可探可寻者实无涯畔。

3.2高频加味药物简析

治病不离乎药，今在总体上略谈医家运用高频经方治疗痛经时常见的主要加味药物。盖证型已定，主病之方即明，然经方药味简炼，故于主证之外尚需加减方能与病情丝丝入扣。临床所见，痛经的基本证型在中医妇科学里均有论述，故在治疗本病时加味药物的使用亦未脱离此范围。其中理气药、活血化瘀药、补虚药、温里药、止血药等是加味药物的主要类型。气滞明显者当以理气药梳理气机，加味药中运用最多的为香附、乌药。二味皆为气分要药，香附为血中之气药，乃气病之总司，女科之主帅。《日华子本草》载乌药可治一切气，除一切冷。此二味于妇人诸疾之兼气滞者取效尤倍于它药。瘀血较重者当以活血化瘀药化其瘀滞，使旧血去新血生，自无疼痛之虞。此类药加味运用最多的为延胡索、益母草、川芎。《本草纲目》载延胡索能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛。丹溪谓茺蔚子活血行气，有补阴之功，故名益母。此即顾其名而思其义可知者。川芎，血中气药，行血之中而兼具补益之能。虚则补之，凡痛经伴见虚证者即可随证加相应补虚之品，此类药中运用最多的为当归，盖以妇人以血为本，而经带之疾与此关系尤为密切，当归乃血家要药，故此品最为常用。寒者温之，痛经一证与寒邪关系最为紧密。盖以冲、任、督一源三岐，皆起于胞宫，同出于会阴。督脉之阳气不足则胞宫失于温煦，或受寒邪侵袭，因寒性收引则经脉为之凝滞。且冲脉为血海，任脉为诸阴之会，血又为阴类，一遇寒邪则两相感召而痛经之症遂作。治之当以温经散寒之品，小茴香、吴茱萸皆辛热温散之品，尤善入下焦与厥阴，故此二味应用多于它药。止血药中运用最多的为艾叶，本品辛苦而温，善于温经止血，散寒调经。然证之临床，其止血之功亦得益于其温经之力，故《本草纲目》谓艾叶服之则走三阴而逐一切寒湿。

4结语

对于痛经一症，现代医学将其分为原发性与继发性两种，有较为详细的认识。本病在中医学范围内属“月水来腹痛”“吊阴痛”“经行腹痛”“痛经”“经来腹痛”“经后腹痛”等范畴。中医对本病的认识较早，古今医家对此亦多有论述，并有很成熟的理法方药体系。《素问•上古天真论》曰:“女子七岁，肾气盛，齿更发长;二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”［6］首论女子月经生理。其后张仲景在《金匮要略•妇人杂病脉证并治》云:“带下，经水不利。少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。”［7］第一次对痛经的证候特点进行了论述。其后历代医家在此基础上结合病因病机多有阐发。自隋代《诸病源候论》以至宋代《妇人大全良方》，金元时期《丹溪医集》到明清《景岳全书》《医宗金鉴》等均对此证有深刻的认识。治疗上，中医妇科学将其分为五个基本证型。分别为气滞血瘀证，治以膈下逐瘀汤加减;寒凝血瘀证，治以少腹逐瘀汤加减(或温经散寒汤);湿热瘀阻证，治以清热调血汤加减;气血虚弱证，治以圣愈汤加减;肾气亏损证，治以益肾调经汤加减或傅青主调肝汤加减。能基本涵盖临床上所见到的痛经证型，而所用方药无一经方及其加减方。张仲景《金匮要略》将妇科疾病列为专题讨论，其妇人三篇提纲挈领，论述了妇人常见的妊娠病、产后病、杂病证治等内容，创制了众多高效经方。然时间既久，经方反无用武之地，以至于临床鲜有运用实为可惜!本文对经方治疗痛经的应用规律进行了初步探讨和挖掘，以期加强医师对经方的理解，同时希望能于临床疗效的提高有所裨益。

参考文献

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［6］武卫红．温经汤加减治疗宫寒血瘀型痛经38例［J］．中国现代药物应用，2012，6(16):65－66．

［7］伍哲欣．加味桂枝茯苓丸治疗气滞血瘀型原发性痛经的临床研究［D］．广州:广州中医药大学，2013．

［8］王俏．当归四逆汤治疗虚寒型痛经临床观察［J］．中国中医药现代远程教育，2014，12(15):33－34．

［9］郝志勇．吴茱萸汤加减治疗(寒凝气滞型)原发性痛经的临床观察［D］．长春:长春中医药大学，2010．

［10］杨家林．四逆散加减治疗痛经的临床应用［J］．湖北中医杂志，1995，17(4):33．

［11］刘军，傅建文．小柴胡汤加味治原发性痛经57例疗效观察［J］．江西中医药，1992，23(4):39．

［12］柴国胜．乌梅丸临床新用［J］．甘肃中医，2010，23(11):9－10．

［13］吴东腾．桂枝汤加味治疗痛经［J］．光明中医，2008，23(10):1507．

［14］黄钦，修显红，钱剑英．加味芍药甘草汤治疗痛经30例［J］．中国中医急症，2002，11(6):496．

［15］丛书编委会．黄帝内经•素问［M］．北京:人民卫生出版社，2013:2．

篇(4)

关键词：高职临床医学儿科学教学改革

中图分类号：R19文献标识码：A文章编号：1674-098X（2015）04（a）-0130-02

围绕我国医学专科教育的人才培养目标，为适应我国医学高等专科教育改革和基层卫生工作改革发展的需要，更好适应21世纪社会进步和卫生事业发展及改革的需求，高职高专临床医学人才培养最基本、最核心的内容就是“以就业为导向”。《儿科学》教学也应遵循“贴近学生、贴近社会、贴近岗位”的基本原则[1]，重视“三基、五性、三特定”的教学要求为执业助理医师考试和学生就业与未来发展奠定基础。

儿科学是研究小儿时期生长、发育、保健、疾病防治的综合性医学学科。其特点是：儿童个体身体素质差异、性别差异、年龄月龄差异非常大，无论是健康状态的评估还是疾病状态的临床诊断都不好采用同一单一的评价标准；其次是儿童对疾病造成的损伤、内环境稳态破坏后的恢复能力较强；再次是儿童自身防护能力较弱，容易发生意外伤害等，因此我们应该特别注重小儿疾病的预防、保健和干预。由于小儿身体各项机能处于不断的生长发育中，所以患病率要高于成人，儿科学的教学任务通过理论和实践降低小儿疾病的发病率和死亡率，增强儿童体质和提高儿童保健[1]。儿科学的宗旨就是“保障儿童健康，提高生命质量”。基于这样的目标结合高职教育理念，该文对高职临床医学专业《儿科学》课程教学内容、教学方法、考核方式三个方面进行改革与探索。

1根据职教理念调整教学内容

儿科学属于临床医学二级学科，研究对象包括新生儿、婴幼儿、青春期的儿童。围绕儿科学的教学宗旨“保障儿童健康，提高生命质量”，结合现代职教理念，从四个方面改革教学内容：首先，根据小儿生长发育的规律性和影响因素，不断提高小儿体格、智力、适应性、综合素质；其次，根据小儿疾病的发生、发展规律以及临床诊断和治疗的理论技术，最大能力的降低儿童疾病的发生率和死亡率，提升儿童疾病的治愈率；再次，普及教育做好儿科知识的宣传，例如先天性疾病的筛查、免疫接种、儿童膳食营养、儿科保健知识的普及等；最后，对小儿疾病的康复可能性及具体康复治疗方案进行研究，尽最大可能帮助疾患小儿提高他们的日常生活质量，乃至恢复健康。为此，本次课改主要进行以下五个方面教学内容的增加、合并或删减。

（1）根据儿科学发展趋势和对疾病的临床研究，将“风湿性疾病”和“免疫缺陷病”在授课计划和教学课件上进行整合，统一为“免疫性疾病”。这一章内容整合后重新进行分节，包括小儿免疫系统发育特点、免疫缺陷病、风湿热、幼年类风湿性关节炎、过敏性紫癜、川崎病，共六节内容。

（2）根据我国儿童感染性疾病和传染性疾病的现状，增加了麻疹、水痘、传染性单核细胞增多症的内容，将这部分内容与结核病、寄生虫病，三部分内容整合为“感染性（传染性）疾病”。这一章内容整合后重新进行分节，包括麻疹、水痘、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、儿童结核病、寄生虫病，共六节内容。

（3）根据人们对健康儿童保健意识的增强，对这章内容的讲解进行拓展，增加课时量[2]。例如，增加儿童日常膳食营养素的摄入量部分内容；配方奶粉儿童每日摄入奶量的计算；婴儿抚触；婴儿主被动操等。

（4）将新生儿窒息的复苏方案进行修订和更新，以更好的适应当今临床实际和应用；新生儿尤其早产儿免疫功能低下，易患新生儿败血症，因此将新生儿败血症的教学内容在原有基础上补充完整，增加败血症的诊断指标，使新生儿疾病的讲解更加完善。

（5）为适应基层助理医师的执业能力范畴及其实用性，删掉了儿童急性白血病、儿童急性坏死性小肠炎、儿童癫痫等内容的讲解。将节省出的课时添加到实践教学中，提高学生分析问题、解决问题等能力，尤其是学生的动手操作能力。

适应医学教学模式的改变，弱化学科与学科之间的界限，提倡人体整体化，以适应整体化医学的理念。坚持“三基、五性、三特定”的原则，满足“三个需要”。注重教材的整体优化，处理好不同内容的联系与衔接。

2进行学情分析更新教学方法

分析我院临床医学专业的学生结构，来源包括三个部分：（1）高职大专（理科）生，这部分学生具有较好的中学化学和生物学的基础知识，具备学习临床医学的基本条件；（2）高职大专（文科）生只具有中学化学和生物学的初步知识，学习医学基础知识有一定的差距；（3）单招生在中专阶段已经学过生理学和生物化学，部分学生已具有学习临床医学的基础，但知识相对偏少，实践技能有待提高。

针对这样的学情，显然传统的教学方法已经不能满足和达到职业教育的人才培养目标，笔者教学团队从以下三个方面更新教学方法，适应学情。

（1）以儿童对健康的需求为中心，改革教学方法。儿科医护工作人员对小儿的健康必须具备高度的责任感，不断地提高儿童体格、智力发育、社会适应能力。教师在教学过程中除了理论教学外应不断的给学生渗透“责任感和使命感”，保障小儿健康是生理、心理、和社会适应的和谐状态[3]。

（2）任务驱动以学生为中心实现角色扮演。以学生为中心的教学目标，要求高职临床医学专业的学生从医学学生的角色转变为准医疗工作者。由于年幼的小儿不能自诉病史，年龄又偏小，缺乏明确的定位症状和体征，所以在教学过程中，应强调作为儿科医护工作者，临床诊断时务必详细询问家长小儿病史，并严密观察病情发展，必要时结合实验室检查等。课堂上学生科角色扮演为疾病防治的执行者、儿童保健知识的宣传者、儿童营养膳食的指导者、患儿代言者、患儿知心者等多重角色。

（3）CBS教学法在儿科学教学过程中的应用。CBS，Case-BasedStudying，基于案例讨论的学习。即基于案例的教学方法，“以案例为中心，以学生为主体”的教学方法。在教学过程中，以学生为主体，教师为主导。教师在讲述新课前可先提出典型案例，将学生分组有针对性地进行讨论，在实际案例分析中引导学生理解和掌握基本理论和基本知识。CBS教学法具有高度的仿真性、形象性、动态性，提升学生的学习主动性和分析问题的能力。

3针对岗位需求改革考核方式

（1）理论知识的传统考核法。按照本课程的授课计划和教学目标，教研室内进行轮流说课，统一每章重难点知识的讲解方法和考核方法。在每章节讲授完毕时，结合近年执业助理医师和执业医师考试，应附有相应的目标检测习题，包括A型、B型、C型单项选择题、X型多项选择题、简答题等；学期末时，以闭卷考试的形式，考察学生对儿科学基本理论、基本知识的掌握程度。这部分考核占期末总成绩的50%。

（2）CBS教学考核方法。这种考核方法是本次课改的特色和核心。将每个教学班的学生按照4人一组分成若干小组，并指定小组长。由组长抽取教师之前准备好的相关案例，在规定时间内进行小组调研，学生通过查阅资料、小组激烈讨论、结合课本理论知识形成案例小结，最终以实验报告的形式上交，教师进行点评打分。这种考核方式可在学期初、期中、期末各进行一次，每个案例10分。这部分考核占期末总成绩的30%。

（3）实践操作技能考核[4]。实验操作技能考评包括现场操作考核和实验报告考核两种形式。由教师根据课程标准，选定考试范围及操作要求，同时在固定时间内开放实验室为学生动手训练提供更多的机会和平台。考试时教师将考题编号分组由学生自己抽签，学生根据考题内容独立完成操作，考试完毕进行评委现场打分。对于复杂实验（例如新生儿心肺复苏），也可将学生分成小组，为学生提供更多的自主机会，发挥学生主观能动性和全面的综合能力，培养学生的团队协作精神。教师在学生实践操作过程中认真观察并记录学生的表现，进行现场打分。这部分考核占期末总成绩的20%。

4小结与展望

我国医学有数千年的发展历史，儿科学方面也有相当丰富的经验，作为未来的儿科医务工作者，在继承前人知识和技能的基础上，更要与时俱进，根据社会发展不断学习，丰富自身知识含量，提升自身实践水平，更要不断创新为儿科事业的发展做出更大贡献。该文通过分析高职临床医学专业《儿科学》课程培养目标，分析儿科学的研究内容、研究对象、研究任务，结合现代职业教育教学理念，提出《儿科学》课程改革的三点建议，即根据职教理念调整教学内容；进行学情分析更新教学方法；针对岗位需求改革考核方式。

随着临床医学研究的进展和社会经济的发展，儿科学不断向更深入的层次分化，儿科学的任务就是要不断探究儿科医学的理论、在实践的基础上不断总结经验，尽最大可能降低小儿疾病的发病率和死亡率，增强小儿体质，提高小儿疾病的治愈率，提高小儿健康保健和疾病的防治水平。其中儿童健康与保健、新生儿医学将是儿科中最具有特色的学科。儿科医务工作者的使命任重而道远，为了适应岗位需求，儿科学也将会发展为总体医学和全科医学，以适应我国广发基层地区医疗和卫生保健的需要。

作者：余欢

    参考文献 

[1] 于洁.儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2009. 

[2] 孙晓静，张钦祥.浅谈高职高专学校开设“健康与保健”课的重要意义[J].鸡西大学学报，2006，6（2）：14-15. 

篇(5)

研究结果

1文献检索情况用以上检索条件，将四个数据库合并、删除重复整理得到有效文献1383篇。

2疾病分布情况按照世界卫生组织关于疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD10)，得出推拿疗法治疗儿科疾病共涉及15大类系统，100个病种。在15大类系统中消化系统为高频病症系统，100个病种中腹泻、肌性斜颈、脑性瘫痪、小儿厌食症、肱骨髁上骨折、遗尿、哮喘、咳嗽、高热、营养不良、便秘、反复呼吸道感染、支气管炎、消化不良、髋关节半脱位节病、先天性畸形足、腹痛、尺桡骨远端双骨骨折、桡骨小头半脱位、小儿夜啼、积滞、小儿惊证为高频病种。为客观反映推拿疗法在儿科疾病中的应用，考虑各系统病症的均衡性，兼顾临床治疗频次，总病例数由高到低排列，每个系统后括号内为该病症系统的病种总数、文献篇数/总病例数，每种疾病后括号内为该种疾病的文献篇数/总病例数。

①消化系统(10个病种，447/43802):腹泻(379/38545)，消化不良(13/1555)，便秘(25/1636)，肠套叠(5/339)，腹股沟嵌顿疝(9/1039)，慢性浅表性胃炎(1/50)，术后胃肠功能紊乱(1/30)，小儿口疮(12/553)，小儿地图舌(1/38)，婴儿疱疹性口炎(1/17)。②肌肉骨骼系统和结缔组织病(7个病种，253/20225):肌性斜颈(176/15526)，臀肌挛缩症(4/136)，小儿落枕(2/50)，小儿腰椎间盘突出症(1/13)，小儿骨盆倾斜症(2/1097)，肘关节僵硬(3/104)，髋关节半脱位(65/3299)。③症状、体征和临床与实验异常所见，不可类与他处者(13个病种，209/17908):腹痛(15/1119)，小儿厌食症(101/9598)，咳嗽(32/2883)，咳喘(7/845)，小儿生长痛(3/132)，高热(31/2311)，小儿脱肛(2/36)，小儿夏季热(7/311)，功能性呕吐(5/479)，小儿吐弄舌(1/35)，新生儿吐乳(2/47)，滞颐(2/43)，小儿膝关节疲劳痛(1/69)。④损伤、中毒和外因的某些其他后果(15个病种，181/16240):，肱骨髁上骨折(102/9980)，尺桡骨远端双骨骨折(12/641)，股骨干骨折(9/679)，肱骨外髁旋转移位骨折(4/117)，孟氏骨折(3/116)，尺骨下1/3骨折(1/50)，胫骨远端骨垢骨折(1/40)，小儿大腿内收肌损伤(3/164)，小儿腘肌损伤(1/17)，桡骨小头半脱位(35/3992)，小儿寰枢关节半脱位(2/58)，尺桡关节半脱位(2/85)，下尺桡骨关节脱位(1/50)，骶髂关节错位(4/238)，中毒性肠麻痹(1/13)。⑤神经系统(8个病种，110/11180):脑性瘫痪(89/9519)，周围性面瘫(6/518)，癫痫(3/467)，小儿头痛(1/25)，小儿急性偏瘫(1/36)，中枢协调障碍(1/43)，臂丛神经损伤(7/455)，小儿坐骨神经损伤(2/117)。⑥其他(15个病种，145/9531):遗尿(76/3937)，小儿夜啼(29/2540)，小儿惊证(13/631)，积滞(10/1225)，小儿癃闭(5/143)，小儿尿频(2/135)，小儿牵拉肩(2/96)，痿症(1/560)，肩关节假性脱位(1/30)，小儿汗症(1/55)，脾虚综合征(1/60)，新生儿寒冷损伤综合征(1/31)，踝关节骨错缝(1/48)，黄疸(1/30)，小儿聋哑(1/10)。⑦呼吸系统(8个病种，88/7496):反复呼吸道感染(23/1703)，哮喘(28/2039)，感冒(7/1058)，支气管炎(14/1579)，肺炎(6/459)，慢性扁桃体炎(5/452)，鼻炎(4/176)，小儿疮疹性咽夹炎(1/30)。⑧先天性畸形、变形和染色体异常疾病(4个病种，30/2075):先天性畸形足(18/1176)，先天愚型(1/13)，原发性脊柱侧凸(2/132)，先天性髋关节半脱位(9/754)。⑨内分泌、营养和代谢疾病(1个病种，25/2062):营养不良(25/2062)。⑩传染病和寄生虫病(4个病种，7/1515):小儿胆道蛔虫(1/10)、小儿麻痹后遗症(4/1350)、百日咳(1/103)、小儿病毒性腮腺炎(1/52)。?瑏瑡血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾患(3个病种，9/536):小儿缺铁性贫血(7/462)，小儿营养不良性贫血(1/35)，小儿免疫力底下(1/39)。?瑏瑢眼和附器疾病(6个病种，8/324)小儿斜视(3/122)，小儿近视(1/60)，小儿急性结膜炎(1/40)，小儿泪囊炎(1/25)，麦粒肿(1/25)，小儿弱视(1/52)。瑏瑣?精神和行为障碍疾病(2个病种，4/195):儿童多动症(1/39)，抽动秽语综合征(3/156)。瑏?瑤皮肤和皮下组织疾病(3个病种，4/150):小儿麻疹(2/46)，荨麻疹(1/42)，湿疹(1/62)。瑏瑥?泌尿生殖系统(1个病种，1/68):小儿急性尿路感染(1/68)。

讨论

通过本次研究笔者发现，随机对照试验较少，临床试验的论证强度较低，叙述性研究和小样本及个案报道占大多数;科研设计存在缺陷，随机方法、诊断标准、疗效评价标准、随访、复发率等指标的描述不够具体;缺乏统一量化的评定标准指标，操作部位描述不够精确，刺激的频率的强度较少有定量描述。

篇(6)

关键词肥胖;治疗;哲学;治疗

中图分类号:R589文献标识码:A

肥胖是指机体控制体脂、能量代谢平衡机制紊乱导致体内脂肪堆积过多和(或)分布异常的一种慢性疾病,是遗传、新陈代谢、环境和行为等多种因素共同作用的结果。随着社会经济的发展,膳食结构的改变和体力活动的日益减少,使肥胖和超重情况,无论在发达国家或发展中国家,在成年人和儿童中,都以惊人的速度增长。据世界卫生组织报道,全世界10亿多成年人超重,我国至少也有2～3亿人超重,超重和肥胖既是许多疾病共同的临床表现,也是许多慢性病(如心血管、糖尿病及某些激素源性肿瘤等)重要的独立危险因素,并与这些疾病的聚集密切相关。肥胖已成为严重影响人们生活质量的全球性疾病。

1肥胖治疗的目的--坚持认识论的观点

从历史的角度,认识发生的总体过程来看,科学始于观察,然后再上升为科学问题,在一个连续发展的认识过程中,提出问题和发现事实是一个辩证统一的过程,我们要在实践中不断的发展认识,又通过发展了的认识进一步指导实践。肥胖已成为世界范围的流行病,在过去10年里,人们不仅仅看到肥胖人数逐渐增多[1],而且发现肥胖已经成为一种病理现象,它的危险性日益严重。人们已经意识到,肥胖是一种不健康远远超过吸烟。肥胖与许多疾病有关,如:①高血压,肥胖者高血压患病率是标准体重者的2倍,是体重过轻者的3倍,且肥胖者高血压的患病率随年龄增加而增加;②糖尿病,有研究证实,80%的2型糖尿病由肥胖引起,且肥胖者患糖尿病的危险性随肥胖程度和持续时间而增加;③血脂异常,肥胖症中常见高脂血症,尤其在老年人,老年单纯性肥胖者脂蛋白(a)及其他血脂有明显的代谢紊乱,这种代谢变化使肥胖老年人更容易发生冠心病[2];其他如睡眠呼吸暂停综合征、恶性肿瘤、骨及关节疾病肾病、胆囊炎及心理损伤等疾病在肥胖者中发病率均增加。肥胖可根据脂肪堆积部位不同分为中心性肥胖和全身性肥胖,尤以前者更易与上述疾病同时出现。目前,随着循证医学的蓬勃发展和科学证据的日益丰富,人们对肥胖症治疗目的的认识也有了进一步的发展。肥胖症强调综合治疗,包括饮食治疗及运动治疗、药物治疗、手术治疗等,要充分认识到在肥胖症的综合治疗中饮食疗法和运动疗法均是治疗肥胖最基本、最必不可少的手段。此外,儿童单纯性肥胖对健康也有多方面的影响,对儿童的健康和未来发展十分不利,必须引起广泛重视,近年来,肥胖也在我国城市(尤其是沿海发达的大城市) 学生群体中蔓延,北京市区每5 个小学男生中就有1 个小胖子。我国许多城市的学生营养问题防治重点已从营养不良向肥胖、超重转移。因此,必须改变“肥胖是福”,甚至认为肥胖是经济实力强,生活水平高的表现的错误观点。

2肥胖治疗的依据--共性与个性的关系

肥胖是多因素的综合征,包括过量饮食、运动量不足、能量消耗减少、营养和环境等外部因素,还有遗传因素这个内因,与外因共同作用,参与肥胖的发生发展。

2.1营养过剩

影响体重的两个根本因素是热能的摄入量和消耗量,当能量的摄入等于能量消耗时,称能量平衡;当能量摄入大于能量消耗时称正向平衡,因而产生肥胖。

2.2运动不足

随着社会的进步,人们生活水平的提高,人们从事体力劳动的机会相对减少,因而能量消耗也相对减少。

2.3遗传因素

在肥胖成因中,遗传一直是一个不容忽视的因素。肥胖有家族倾向,研究报道,双亲肥胖,子女肥胖的可能性为75%～80%;单亲肥胖,子女肥胖的可能性为50%;双亲标准体重,子女肥胖的可能性近10%[3]。肥胖的遗传度为0.4～0.8,超过一般认为有较高遗传性的综合征。

2.4能量代谢异常

机体能量的消耗主要由四个方面组成:基础代谢、食物特殊动力作用、机体的产热作用及体力活动。研究表明瘦人和胖人的基础代谢率是相同的[4]。进食不同的食物,额外消耗的能量也不同,以蛋白质食物的特殊动力作用最大。除此之外,机体的产热作用也不同,有的人利用食物能源的效率高,可将大部分多余的能量储存在脂肪细胞中,而有些人则以热能的形式损失掉这部分能量,这种在能量摄入相同的条件下,热能利用效率高者易产生肥胖。

2.5环境因素

研究认为,人类大多数肥胖属多基因性肥胖,其易感性决定于遗传因素,但环境因素显著影响了这一表现型,不良的环境因素作用于特定的遗传背景可导致肥胖[5]。

无论肥胖由何种原因引起,伴随危险因素如何以及有无伴有其他疾病,患者都表现为肥胖,而对于每个具体的肥胖患者,其年龄不同、性别不一、肥胖发生早晚及类型各异、伴随疾病严重程度千差万别,表现为各具特点的个性、特殊性;只有将共性和个性完美结合,充分考虑患者的特殊性,选用适宜个体的方案,才能使患者依从性好,达到最佳的治疗效果。

3肥胖治疗措施

3.1整体性原则

肥胖治疗需要把人体当作一个有机整体,从整体出发,从整体出发,在治疗肥胖本身的同时,充分关注全身情况,注意并发症的治疗,勿顾此失彼,重视整体与局部、局部与局部之间协调的相互关系,使机体更好的发挥整体作用。

3.1.1饮食与运动治疗

限制热量摄入是治疗肥胖的一个重要方法,也是任何体重控制计划的基本组成部分。控制饮食减肥的关键是限制糖和脂肪的摄入,适当增加蛋白质的摄入,同时注意合理营养,避免营养素缺乏。较合理的节食减肥进程是每周减体重1kg左右。在适当的节食的条件下,运动是降体重的一种最有效的方法,因为运动可以增加能量消耗、减少体脂、增加瘦体重、改善心血管机能、增加胰岛素敏感性以及对心理和精神产生良好的影响,并可免除因单纯节食减肥所引起的代谢紊乱。运动处方的主要内容有:①运动形式,多采用有氧运动,也可根据条件选择自己感兴趣的运动;②运动强度,一般可用本人最高心率的60%～70%来控制。因为强度过大,机体的能量消耗以糖为主,只有中、小强度的运动才动用脂肪储备、减少体脂;③运动时间,一般为20～60分/次为宜,且运动时间还要根据强度而定,强度较小时,时间适当延长;④频率,消耗脂肪的频率每周至少3次,一般为3～5次。

3.1.2药物治疗

药物治疗肥胖也是减肥的一种有效方法,市场上减肥药物种类繁多,且不断有新药上市。目前美国FDA允许用于减肥用途的药物有西布曲明和奥利司他。前者可以作用于下丘脑腹外侧核饱食中枢,减少食物摄取,并且增加中枢交感传出神经的兴奋性,刺激棕色脂肪组织水解和产热。后者可以抑制胃和小肠中脂肪酶的活性,减少食物中大约30%脂类物质的消化和吸收。另外,二甲双胍也被认为,可以恢复胰岛素对腺甘酸环化酶的抑制作用,减少肝糖原异生,促进肌细胞葡萄糖的无氧酵解,增加肌肉对外周葡萄糖的摄取,达到减肥目的。

此外,还有很多药物处于临床试验阶段:①抑制食欲类药物:包括瘦素受体拮抗剂、选择性大麻素受体拮抗剂、胰高血糖素样肽-1、神经肽Y5受体拮抗剂、肠抑素等;②促进代谢类药物:包括 β3肾上腺素受体激动剂、生长激素等;③消化吸收阻滞剂:包括食用纤维、蔗糖多酯、壳聚糖衍生物等;④中药等。

3.1.3其他

药物疗法虽是许多肥胖患者的首选,但迄今还没有一种药物可以达到迅速减轻体重,并长期维持减重的效果,因此,外科手术仍然在肥胖的治疗上占有很重要的地位。还有针灸、行为调节等,肥胖者可根据自己情况选择行之有效的方法,综合利用各种治疗方法,可以达到理想的效果。

3.2动态性原则

世界上的任何事物都不是一成不变的,任何系统都是处在运动变化中,系统与环境之间也在不断的进行着能量、信息的交换。患者不同病程时期、不同年龄阶段以及治疗过程之中,其症状、重要脏器功能及伴随其他疾病情况皆不同,要根据不同时期的具体情况,选择合适的治疗措施,及时调整方案。肥胖的治疗涉及流行病学、分子生物学、遗传学、实验动物学、药理学、内科、外科、妇产科等多个学科方面的知识,每一个学科的进展都会使肥胖诊治水平得到提高。只有用动态的、变化的、发展的观点来看待这一问题,不断更新自己的知识了解作为学科交叉、综合的产物存在的意义,才能清楚认识到它的内在规律,并运用这些规律去解决更多的问题。

3.2.1掌握“度”的原则

“度”是事物存在和发展的限度,是维持事物质的一个量的限度,在这个质的限量内,量变不会引起质变,事物保持质的稳定性,超过这个限量,就会引起事物的质的变化。肥胖正是体内脂肪超过一定度而导致的后果。1985年,美国国立卫生院的专家一致同意,在全球推广体重指数(BMI=体重(公斤) /身高(米)的平方)作为成人肥胖筛查标准的指标,既是衡量肥胖的“度”,但由于东、西方人群在饮食、身高、体形和肥胖类型等方面存在差异,所以用BMI判断肥胖时也不能绝对化。

此外,在肥胖治疗时也应该掌握“度”的原则。目前很多。目前部分人尤其是年轻女性不了解判断肥胖的科学定义,过分地追求苗条,刻意追求瘦的体形,不适宜地进行减肥,对身体健康造成了严重的损害。一般来说, 青春期女孩子的生殖器官逐渐发育成熟, 卵巢开始分泌性激素, 月经也已来潮, 由于第二性征的出现, 胸部、臀部脂肪增多,体型显得相对肥胖些。这并非病态, 而是青春少女的重要特征之一。过度减肥,会造成内分泌紊乱,出现月经紊乱或过早绝经,甚至早衰。健康即是美,不正确的审美标准直接导致对肥胖的错误认识, 进行盲目减肥。BM I为24kg/m2和28kg/m2分别是中国人群超重和肥胖的诊断标准[6],对肥胖症的清楚了解,有助于对与肥胖相关疾病的认识和治疗,并且可以帮助人们树立正确的审美标准。

3.2.2最优化原则

目前,治疗肥胖的方法有认知干预、膳食干预、运动干预、药物干预、胃肠外手术干预等。传统认为,当BMI≥24 kg/m2时,除改变生活方式外,应在医生的指导下适当进行药物干预。但最近有人认为,早期应用药物干预可预防并发症的出现增强患者的信心[7]。肥胖治疗需因人而异,对于不同原因引起的肥胖、不同年龄的肥胖者及不同程度的肥胖,治疗方法均不相同[8]。最优化不是绝对的优化,而是一定条件下的相对优化,要从整体出发,掌握疾病发生、发展各要素间的普遍联系,根据每个病人的年龄、性别、肥胖出现的时间、饮食结构、有无并发症、经济条件等因素制定适合每个个体的治疗方案,权衡整体得失,使治疗更加个体化,也就是对每个病人而言的最优化。

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篇(7)

【关键词】持续质量管理理念；护理安全管理；门急诊

【中图分类号】R197.324【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）04-0001-03

门急诊输液室是医院重要窗口单位，加强门急诊输液室管理，为患者提供安全、舒适、温馨的护理治疗，并且使患者可以在接受治疗的同时接受知己健康教育、促进患者自我健康管理能力的提高具有重要意义。现代护理工作范围在扩大和护士角色在延伸[1]，护理过程中实施护理质量持续改进理念所体现的人文关怀 ，是优质高效护理服务的保证。自我护理是人类个体为保证生存，维持和增进健康与安宁而创造和采取的行为[2]。将护理过程中的知己健康教育落到实处，有利帮助患者逐渐从自我健康促进中受益。

1 方法

1.1 加强护理安全管理：从护理治疗安全、治疗环境安全、患者自身安全监测三方面改进。

1.1.1 成立门急诊输液室护理安全管理学组：总医院医疗东区门诊于2008年1月成立门急诊输液室护理安全管理学组，学组由门诊总护士长任组长，门急诊输液室护士长各一人任督导。下设安全监测组、持续质量管理组、安全护理技能培训组、知己健康教育组四个分组，组长一人，组员2―3人。组织结构如图1所示。

1.1.2 治疗环境安全

1.1.2.1 改善护理治疗用品，如采用精密输液器、可调节输液器、输液泵，采用计算机进行患者管理（跟踪、监测、信息反馈）。

1.1.2.2 改善治疗环境：根据患者入输液室初次评估，进行分区管理，对急危重症患者予以优先治疗，开设绿色通道；对老年行动不便的心脑血管病人开设无障碍通道；进行患者防跌倒、防外伤管理；输液室设置广告栏、信息栏、责任护士公示栏，方便患者联系与沟通。

1.1.3 患者自身安全监测 护士对入输液室患者病情、治疗方案、联合用药、给药途径、药物不良反应发生率等项内容进行初次评估，重点观察存在安全风险患者，使护士的工作有的放矢。

1.2 门急诊输液室临床路径改造：采用计算机管理，患者到达输液室，由首诊护士初评后进入相应临床路径管理。

1.3 门急诊输液室分区分级管理：根据首诊护士对患者的初次评估进行患者分级分区管理。A区―急危重症区；B区―无障碍区；C区―普通区；D区―对发热、传染病患者进行传染病分区管理。分级管理的目的：（1）同级同区患者采取统一护理临床路径，便于观察、监护、治疗、评估、健康教育，提高护士工作效率；（2）便于患者了解病情，加深对所患疾病认知；（3）有利于专题性健康教育工作开展，提高健康教育有效性、目的性、针对性；（4）便于查找护理治疗安全隐患，提高护理质量，降低护理风险；（5）为开展门急诊科研工作奠定基础条件，促进护士科研管理能力提高。

1.4 门急诊输液室护理治疗单元模块制管理：相同模块用具放在固定位置―定位；固定人员（首诊责任护士）交接、清点、补充、检查、核对―定人。护理治疗单元模块制管理缩短护士取拿护理用品时间，标准化配置减少差错率，定人管理一方面既保障足够数量供治疗使用，有保障质量安全、减少浪费、节约成本；第三方面，开发应用静脉炎护理包等开展知己健康教育，有利于自我健康管理技能技巧提高。

1.5 护士培训：通过问卷调查发，对门急诊输液室护士培训需求进行调查，制定培训计划，在专业技能培训（护理三基培训、护理操作培训：深静脉穿刺、留置套管针穿刺、动脉抽血穿刺、静脉输液泵）的基础上，加强人文培训：护患沟通学培训、护理风险评估与护理安全管理培训。

1.5.1 阻断沟通的行为认知培训：沟通过程中，在护士沟通行为方面存在着一系列试图阻断病人正在交流的话题，从而妨碍有效沟通的行为现象，称之为阻断沟通的行为。门急诊护士工作量大，工作强度高，所需要治疗的患者病情各异、复杂多变，护理工作头绪法多等实际情况，使部分护士无意识间采取某种阻断沟通的行为，以减轻工作压力、心理压力，集中精神于护理治疗。通过参与式研究，发现护理人员经常采用以下4种策略防止病人谈论他们的问题[3]：①不直接回答病人的问题，而是转介给其他医务人员：例如“这事儿我不知道，你得去问医生。”“这事儿不归我管，你去问医生吧。”其结果是，病人可能认为“护士不想回答我的问题，”“护士不想继续跟我谈。”“护士可能回答不了我的问题，我问错人了。”等等。因此，病人与护士的沟通意愿就会终止，护患之间不欢而散。②改变谈话的主题：不沿着病人想要交谈的话题方式交谈，而是插入其他话题转移内容，其结果是，病人可能认为护士打断了我想说的话，护士对我不尊重，护士只谈论她感兴趣的事而对我的想法不感兴趣或护士只想从我这里获得信息，却没有给我获得我想知道的信息的机会等。如果改变后的话题，不是病人此刻所关注的内容时，护士继续交流下去的意愿很可能也会被抑制。③通过保持沉默而忽略或不理睬病人的问题：即通过假装没有听见病人的问题而逃避回答病人的问题。其结果是，病人可能认为“护士只顾干活儿，没听见我说的话。“护士不想理睬我等”。④讲一些敷衍塞责的话想办法脱身：例如，“我还有一大堆活儿没干呢，我得走了。”“某某患者该换输液了，我得走了。”等等，其结果是，病人可能认为“护士很忙，没有时间坐下来跟我谈话。”“护士只关心完成自己必须干的活儿，不想多管闲事等等。”除了语言上的阻断沟通行为的表现以外，非语言上的阻断沟通行为的表现也很多，包括与促进护士沟通非语言沟通行为相反的非语言沟通行为。例如交谈时表现出注意力不集中，东张西望，不时地看手表，对病人的谈话内容表现出冷漠，没有反应，或者反应不正确等等。通过对护士进行培训，使她们认识阻断沟通行为的表现，再对照自身加以查找，有意识地摒除阻断沟通行为，建立正向行为模式，改进护患沟通。

1.5.2 护患沟通技能培训：任何良好的沟通都是建立在双方对基本理念认同的基础之上。缺乏基本理念的沟通，难于深入双方的感情世界，也容易产生诸多误解、矛盾和隔和，进而影响沟通效果。明确基本理念，教导护士整体把握护患沟通的目的和要求，合理运用沟通艺术和技巧将有所裨益。护理过程中，要明确护理人员和病人的关系是平等。首先要尊重病人，因为尊重病人是建立良好护患关系的基础，有助于病人巩固疗效，加速病人的康复，增强护理人员的自信心和责任感[4]；其次，沟通是传递信息最直接的途径，将“信息准确到位”是为护患沟通的基本理念，是因为从护患沟通的目的和要求来看，这也是为了加强双方对有关信息的确认。病人要想知道的是有关诊断治疗的相关问题，例如：病情、用药、治疗措施、医疗消费、预后、护理安排、有哪位医生主管、责任护士是谁等情况。而这些信息一般都由护士根据医嘱进行传递，在这些信息传递过程中，若缺乏必要的准确性或者没有使病人确认，极有可能影响到病人配合治疗。另外病人都渴望护士将专业术业通俗话、口语话、深入浅出，通俗易懂[5]。因此护士在传递信息时，还应针对病人的心理特点，围绕“病人的心理与行为问题”开展心理护理，倾听他们的想法及要求，急病人所急，想病人所想，尽量用浅显、明了的语言将有关信息传递给病人[6,7]。

1.5.2.1 实现良好沟通的基本方法

（1）营造良好的环境氛围。对护士来说重要的是在有限的条件下如何营造氛围的问题。在一个良好的氛围中，人们更容易敞开心扉[8]。努力营造温馨宽松的医疗环境，通过良好的氛围将对病人的关怀渗透到病人的内心世界，这对护患沟通和病人康复都十分有益。

（2）对病人的权力的尊重，也可避免护患纠纷的产生。良好的非语言交流给病人以温暖、安慰与希望。护士在工作中不仅要外在美和内在美、热情亲切、不卑不亢、以表端庄、举止文雅，以良好的行为使病人保持良好的心情，消除病人的疑虑，给病人以安全感、信赖感[9]。

1.5.2.2 护士要掌握沟通技巧

（1）了解病人的性格特征。 护士必须根据不同的病人在交谈中的情感流露，来猜测其社会经历和性格特征，并采取相应的交流姿态与交谈方式，使病人畅所欲言。一般来说，不同年龄、文化教养、性别、疾病的病人内心所想、思维范围、交谈内容各有差异[10]。有了建立在尊重人、关系人基础上的文化素养，我们就能根据病人年龄、文化、职业、性格、病情上的差异，自然而然的与病人进行沟通，不用考虑过多的技巧，而是靠自己的真诚打动对方，从而达到满意的效果[11]。

（2）养成正向解释事情的习惯。 护士要正确运用沟通技巧，满足不同病人需要，依据个体差异，选择合适的语言表达，并对所有的事情做出正向解释[12]，即使遇到再大的委屈，护士也要先克服自己的情绪，千万不能针锋相对的回击，冷静下来后，再从“凡是皆有一定的道理”来正向解释事情。正向解释事情的习惯对于我们应对各种复杂的沟通事件，即时化解内心的苦闷，调整心态，重新投入工作具有极积的作用。

1.6 患者知己健康教育

患者知己健康技能技巧培训方面:

（1）护士首先要有对病人进行教育的意识，学会实施病人教育的方法，掌控病人教育的内容，在思想上认识到开展病人教育是护士的重要职责。同时，护士有认真刻苦的学习精神，理论联系实际的科学态度。

（2）患者知己健康技能技巧培训采用以下三种形式：一对一教育：责任护士针对病人的具体情况进行教育指导。护士了解病人生理、心理、社会、文化等各方面情况，评估病人健康知识问题，对其健康知识不足，进行有的放矢地教育与指导，体现个体化教育的优越性。小组式教育，适用于处于输液室相同输液区、接受同类治疗的患者。将同一种疾病的病人组织起来，针对其共同需要了解的问题进行教育指导，组织病人进行讨论，解答病人提出的的问题。电化教育，直观性强，能将抽象的难以理解的内容具体化、形象化、有利于病人接受和理解，是值得提倡的一种教育形式。这种教育形式适用于慢性疾病。如对糖尿病人、高血压病、冠心病、脑血管疾病后遗症等患者的电化教育，每周放录像1～2次，将病人集中组织起来学习之后，护士结合病人的具体问题进行讲解。教学方法采用以下四种形式：语言教育、书面教育（宣传材料）、实物教育、示范教育。语言教育是最直接、最简捷、效果最好的方法之一，可根据病人的具体情况和不同人群的共性问题进行教育.

（3）实施病人教育要因人而异。对小儿应采取直观形象带有故事性教育方法，有些内容应让家长了解并掌握。老年人多用通俗易懂的语言，重点反复强调。文化层次高的可采取书面材料，讲解及征求意见的形式，文化低的多用讲解示范教育形式。病种不同，慢性病多采用集体或电化教育，以教会自我护理方法，预防保健措施为主。急症病多讲解避免疾病再复发的方法，减少合并症的发生以及预防措施。心理特征不同，开朗性格多讲道理，对自己疾病不在乎者，重点讲明疾病的危害及预防的重要性。对抑郁内向性格者，语言要适度，对病人提出的问题要耐心解释。对少数民族病人要尊重他们的生活习惯，注意保护病人的隐私。

（4）病人教育要做到持之以恒，要根据病人住院的不同时期，不同的病情进行全方位的教育，实施护理操作时与病人教育相结合，将身体护理与教育融为一体。

2 效果

2008年1月至2009年12月，每半年对总医院医疗东区门急诊输液室输液质量管理指标、培训绩效整体评价指标进行一次整体评价，患者统计人数为每半年3000例。2年以来，各项指标发生明显改变。

2.1 门急诊输液室输液质量管理整体评价统计结果显示门急诊输液室输液质量管理指标有明显改变，见表1所示。

2.2 培训绩效整体评价统计结果显示培训成绩显著，见表2所示。

3 讨论

3.1 应用持续质量管理理念拓宽护理学组的内涵。门急诊输液室临床护理实践与护理管理实践中，以专项护理业务为纽带，打破固有的学科界限，在促进学科整体建设[13]的管理理念的启发下，创建“临床学组”（如静脉管理学组：静脉输液穿刺，动静脉采血，留置套管针，深静脉穿刺等），通过借鉴护理学会的组织形式，以门急诊输液室护士骨干为成员，在不影响本职工作的情况下采用工作和业余时间结合的方式开展学组活动。学组实行组长、导督负责制，以静脉治疗安全为工作内容，以国际倡导的 “微创少痛”为治疗理念，以“零缺陷”为管理理念运作。以P、D、C、A（计划plan；实施do；检查check；处理 action）程序改进临床静脉治疗护理质量。P阶段：收集门急诊患者静脉治疗中存在的各种问题，静脉治疗合并症问题，分析危险因素，制订工作计划；D阶段：按照计划在门急诊静脉治疗患者中试行；C阶段：制订门急诊输液室护理评价表，同时分析试行阶段收集的资料，A阶段，总结经验形成模式，在全院护士长会议和院内局域网上进行交流推广，并进入下一个PDCA循环。护理学组工作的开展，一方面，促进护士提高业务水平，护理工作精益求精；另一方面，通过学组活动，建立护士职业认同感，满足护士社会成就需求，促使护士更好地开展门急诊护理工作。

表1 门急诊输液室输液质量管理整体评价表（%）

表2 培训绩效整体评价表（%）

3.2 持续质量管理理念为创建具有本院门急诊输液室特色的护理临床路径提供理论基础。临床路径（Clinial Pathway ,CP）,又称关键性途径（Critical Pathway），照顾图（Care Map）等，是指医疗健康机构的一组多学科专业人员（包括医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等）共同制定的、针对某一特定的疾病或手术的、标准化的照顾计划[14]。本质上，临床路径是一个事先写好的标准化的工作流程，是由各学科的专业人员根据循证医学的原则，将某疾病或手术的关键性治疗、检查和护理活动标准化，按照预计住医院天数设计成表格，将治疗、检查和护理活动的顺序以及时间的安排尽可能地做到最优化，使大多数患此病或实施此手术的患者由入院到出院都能依此路程接受照顾。临床路径已逐渐成为医疗护理规范化管理中应用最广的质量效益型医疗（护理）管理模式。门急诊输液室进行临床路径管理对护理治疗过程标准化，可促进服务的完整性，还能评估患者的病程及治疗效果，同时也成为一种教育的工具。护理人员作为工作在临床第一线的工作人员，与患者接触最密切，肩负着病情监护、各项检查和治疗的安排的协调，治疗与护理措施的实施，在临床路径的开发以及实施过程中发挥着重要的作用。临床路径的开发和实践，可大大提高护理工作的效率，保证护士把更多时间和精力用于疑难危重病例。

3.3 持续质量管理理念推动门急诊输液室护理操作系统建立模块管理模式。模块化是研究系统最佳构成模式的一种方法。模块化的原理是将复杂系统分解为若干模块，通过共同的界面作用，以较少的模块实现多样化的功能要求[15]。卫生装备的合理配置是影响其整体保障效能发挥的一个重要环节[16]。将护理用品操作系统进行模块化，改变目前护理用具的组织模式，可提高操作效能。一般人处理事物的数量最大值为9件，因此，模块化要求所得模块数目应不多于此数目[17]。在护理操作系统模块管理原理指导下，我院在门急诊输液室护理实践中设计、开发、应用了如静脉炎护理包、手消毒包、空气消毒包等多项卫生护理模块。以静脉炎护理包为例，门急诊输液室应用静脉炎护理包的特殊性决定了静脉炎护理包中的护理用具必须具有易于取材、操作简单、易于携带、标准化、质优价廉等特点。

4 小结

实践证明树立“持续质量管理理念”的观念，有助于提高护理质量管理水平。以保障患者医疗安全为目标，注重患者的整体性，及时了解患者对护理工作的意见，强调护理工作程序、改进工作方法，制定和完善护理规章制度、技术操作规范、及时完善处理医疗护理纠纷和护理差错，从中分析，找出不足，改进相应的运行机制，工作流程和工作制度。建立动态的质量指标体系 指标体系不仅作为评价护理质量的标准，还对护理质量有重要的导向作用。指标系统不应是绝对不变的，应根据门急诊输液室护理工作情况，定期进行指标内容和权重的动态调整，引导护理质量的不断改进与提高。通过启用信息管理手段，建立系统的计算机手段综合护理评价体系并实行网上护理质量监控等，提高管理的水平和效率。

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