医疗保障体制改革精品(七篇)

序论：写作是一种深度的自我表达。它要求我们深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隐藏在内心深处的真相，好投稿为您带来了七篇医疗保障体制改革范文，愿它们成为您写作过程中的灵感催化剂，助力您的创作。

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关键词：系统动力学　政府作用　医疗改革

一、引言

2005年7月，国务院发展研究中心和世界卫生组织合作的研究报告，明确指出中国的医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”，此报告被广泛解读为现有医疗卫生体制的失效是由市场化改革所致，“看病难，看病贵”至此成为社会热点议题，政府主导还是市场主导我国的医疗卫生体制改革成为争论的核心。然而，2007年7月23日国务院《关于开展城镇居民基本医疗保障试点的指导意见》，意味着政府的新增医疗卫生支出将主要用于补贴居民的医疗保险账户。而非对公共医疗卫生机构增加投入。笔者认为，我国今后的医疗方案将朝着补贴买方的趋势发展，医疗服务的提供将更加市场化。虽然。“补需方”的大方向已经明确，但是由于医疗作为准公共产品，绝对不能忽视政府在提供基本医疗服务和公共卫生服务上的作用，特别是由于历史等多方面原因。我国医疗保障领域存在一些问题，其医疗卫生、医疗保险、医疗药品三大组成部分作为系统的组成元素，相互制约协调发展，组成一个彼此相联的整体系统，因此可以用系统动力学的视角进行分析，以便更好地配合这次医疗卫生体制改革。

二、我国医疗保障体制存在的问题及其系统分析

(一)现代医疗保障体系的构成

现代医疗保障体系涉及到患者、政府、药品制造商和经销商、医疗器械生产商和经销商、医院和医生、医疗保险机构等多个参与主体和医疗卫生市场、医疗保险市场、医疗药品市场、医疗器械市场四大市场。为了简化，我们建立了一个医疗保障系统模型(见图1)，以便更清楚地看出系统各部分和整体之间的关系。图中，“＋”号表示两个关联因素之间同方向，“一”号表示两个因素之间反方向，“”表示单向箭头指向的方向，V表示正反循环，O表示负循环，偶数个负因果链表示正反循环，奇数个负因果链表示负反循环(下同)。

由图1可知，现代医疗保障体系由六方主体和四大市场构成。在这个系统中，医疗供方(医院和医生)处于中心桥梁作用，它从医疗器械和药品商处购买产品，从而决定了厂商产品的市场销售，接着他利用这些产品和自己的专业技能为患者提供服务来决定患者的医疗费用。同时，它开出的药品和服务又直接影响到医疗保险机构的收益。由此可以看出，医疗供方在六方主体和四大市场中居于核心枢纽地位，它下可制约医疗患者和医疗保险机构，上可制约药品商和医疗器械商的发展，可谓是一切医疗费用的最终策源地。据世界银行2003年的一份报告显示，截至2003年底，我国药品费用占全部卫生支出的52％，而这个比例在大多数国家仅有15％-40％。并且，由于大处方。我国费用的12％-37％都被浪费了，同时还造成参保患者的过度消费(中科院调查报告显示，2006年9月，前卫生部官员透露，“政府投入的医疗费用中的80％是为850万党政干部为主的群体服务的”)，还造成“看病难，看病贵”，如1978-2005年，居民个人卫生支出增加197倍。在部分农村和一些偏远山区，由于经济原因以及医疗卫生服务设施不齐全，约有48.9％的居民有病不能就医，29.6％的居民应该住院而没有住院。

(二)医疗供方道德风险增多

无论是私立医院还是公立医院，都不可避免地受到道德风险的制约。声誉作为无形资产对于医疗供方生死攸关，一方面它作为一种价值，会给医疗供方带来巨大的利润：另一方面，声名狼藉的医疗提供者必定难以逃脱消费者的惩罚。然而，由于患者作为买者在医疗服务中的弱势地位，他们相对分散，也不可能得到与供方相对称的信息，这就为医生冒道德风险提供了充分条件。与个体医院不同，国有医院的医生不是靠个体荣誉行医，而是依靠医院组织的整体声誉招揽客户。因此，他们必然可以把组织声誉这一公共资源作为载体，而产生“搭便车”的倾向。即利用组织的名义大肆开处方，这样，可用可不用的药他们要用，能用便宜的药物就尽量用昂贵的药物。所以，供方的分裂导致医生抑制自身道德风险的成本减少，而医院的组织声誉由政府评定，更重要的是政府为其提供经费和器材，从而滋长了医院对医生的非道德行为的“默许”。如图2是医院的组织声誉和医生的道德风险图。

(三)政府对医院的监管职能缺失

由图2可知，医生利用医院的组织“担保”而提高医疗费用，医院又有政府作为后盾支持而对此置若罔闻。因此，作为监管者的政府卫生行政部门不可能有效地发挥监管职能。而且。由于医疗卫生系统的体制设置不合理，各级卫生行政部门和国有医院关系密切，各级卫生行政部门既对国有医院的行为进行评判，行使“裁判员”职责，又要对其工作进行指导，行使“教练员”职责。两者形同附属，构成经济学中的“管制俘获”，即两者形成合谋，或者被监管者收买监管者，也或由于预期效应的作用，使得监管对象对其惩罚缺乏清晰的认识而放松对自身的严格要求。图3是政府对医院的监管职能图。

三、我国政府改革医疗体制的策略和措施分析

(一)改革医疗体制的基本思路

根据以上系统分析并结合图，医疗保障系统由医疗药品子系统、医疗卫生子系统和医疗保险子系统形成。其中，医疗卫生子系统是医疗药品子系统和医疗保险子系统的前提和根基，它通过提供医疗产品和服务制约医药子系统和医保子系统的发展。医疗卫生系统用其提供的药品和住院医疗服务来影响医疗保险的收益。医疗药品子系统和医疗保险子系统又共同协作决定着医药领域的许多问题。为此我们必须从源头做起。绕开各方利益主体推卸责任的借口――“政府财政投入不足”。从体制变革人手，理顺四方主体之间的关系，抓好医疗卫生体制改革这个关键。有鉴于此，我们必须建立医院和医生的声誉机制，催生部分国有医院改制，推动医疗卫生提高质量，降低医疗卫生费用；放开医疗保险市场，推动医疗保险机构收集信息和谈判的功能，迫使医院进一步降低医疗价格：医疗保险机构和医院两大机构为了拓展生存空间，又不得不通力合作，迫使医疗药品商和医疗器械商降低产品价格，从而一举突破“看病难，看病贵”的恶性循环局面。

(二)改革医疗体制的具体措施

1　政府在医疗卫生体制中的角色变换。既然政府卫生行政部门承担“教练员”和“裁判员”的双重职能而导致角色错位。笔者认为，运用系统学的观点，应当将医院

的所有权和管制权分开，由不同的部门进行管辖，使得责权明晰，运转通畅。具体作法是将医院的归属权从卫生系统剥离，交由国资委代表国家行使所有权。这样，卫生行政部门就可以作为独立系统行使监管权，达到通过改变隶属关系来减少自身改革造成的阻力，而在外部来催生动力的目的。

2　政府应推动医疗市场声誉建设，政府改变以往的对医院进行的等级评定和对医生的职称评定机制，把他们交由医疗行业协会和大众媒体来进行，从而增加医疗市场信息的透明度，理顺信息传播渠道，保证医疗系统的“公开、公正、透明”。另外，将部分医院分解为若干独立诊所，实行挂牌行医，并实行名医负责制，从而明确组织声誉和个体声誉，减少公共物品“搭便车”的可能性。

3　政府应鼓励外来资本进入医疗卫生体系。引入外来资本特别是地方民间资本进入医疗卫生系统，促进外部竞争，防止国有医院一家独大造成“独此一家，别无分店”的局面，迫使医疗卫生部门提升服务质量。民营医院为患者提供服务，和公立医院一道竞争，必定会降低医疗费用。当然，鉴于部分国有企业体制改革中造成的资产流失，国资委要对外来资本的进入制定严格的审批标准，如提高技术门槛，防止不懂医术的人投机倒把，浑水摸鱼，同时要增加信息透明度，防止暗箱操作。

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【关键词】公立医院；经营管理体制

一、我国公立医院经营管理体制中存在的问题

第一，管理责任模糊、交叉管理现象频出。我国公立医院经营管理体制沿袭自计划经济时期，所以其在经营管理中依然习惯于政府主导的管理方式，它们从国家获得经营管理资金，而国家多年来作为资金的分配者和拥有者在管理过程中通常都会出现管办不分的情况。在这种情况下，公立医院的经营管理受到计划经营管理模式的影响往往存在着交叉管理的情况，鉴于国家作为出资人必然会缺位的管理现状，财政部门、人事部门和卫生部门都会对医院的经营管理产生影响和干预，多头管理使得医院的生产经营陷入无头无序的状态，导致医院的经营管理效率大大降低，加之公立医院内部各个部门之间缺乏有效的管理机制，各自为政的现象普遍存在。上述因素使得公立医院的医疗服务质量提升举步维艰，医疗工作效率提升面临着严重的困境。

第二，内部监督缺位、权力滥用常态化。公立医院的主办单位是政府，也就是说政府掌握着大部分的医院经营管理权限，这意味着医院难以自主地决定经营管理方针和发展方向，正是医院缺乏自主经营管理权的客观现实使得医院的领导层根本没有机会发挥自己的才能和作用，他们在医院经营管理中表现出极差的积极性和主动性。当医院领导机制流于形式的时候，医院的领导机制基本也就毫无建树了。我国公立医院院长还停留在政府任命的阶段，在市场经济发展过程中，我国社会已经形成了利益为核心的价值观取向，医院的领导层具有强烈动机和机会来利用自身的职权谋求暴利，并借机向国家和政府申请资金，导致医院的长远发展受到阻碍。

第三，医疗保障制度不够完善。现代社会发展过程中的一项重要内容就是现代医疗保障制度的完善。从我国公立医院目前的医疗服务体系来看，医疗保障制度的完善工作做的还不够，经营管理体制的改革步伐受到了严重的阻碍。在新的医疗保障制度下，医院不能像传统医疗制度那样从参保对象中获取收入，导致了医院的收入渠道受到了很大程度的限制，资金来源受阻的情况下，医院为了实现自身的发展往往要降低服务质量、牺牲社会效益，可以说降低医疗服务质量为代价获取的医疗保障制度的全面落实并不是我们期望看到的结果。另外，医院处于激烈的市场竞争环境之中，为了获得更好的经济效益和社会效益，很多公立医院也像企业那样采取不正当的竞争手段和竞争方式，从而满足自身发展需求。

二、我国公立医院经营管理体制改革要点分析

第一，要转变政府的职位。长期以来医院受到政府的直接行政干预在自主管理上一直缺乏积极性和主动性，这种情况对医院的医疗工作开展有弊无益。公立医院的进一步发展离不开政府职能的转变和职位的变化。也就是说，政府应适当地下放给公立医院一些权利，使得公立医院的经营管理自得到彰显。笔者在这里所说的经营管理自的下放也不是放任自流，而是一方面给予医院自主经营管理权力；另一方面在监督和管理上加强和注重，以相应的法律法规作为手段对医院的经营管理进行监督，为医疗服务的提供创造公正的、公平的竞争环境。另外，卫生行政主管部门应对其在卫生服务体系中的位置进行重新梳理，明确自身在医院经营管理中的定位，将交叉管理的现象杜绝在萌芽之中。

第二，要对产权制度进行完善。公立医院提供医疗服务、进行经营管理的前提是具有足够的资金，公立医院经营管理体制改革中，产权制度改革是重中之重。产权制度完善之后，医院的经营管理体制改革才能顺利进行。我国目前处于社会主义市场经济发展环境之中，社会上产权制度以公有制制度为主、多种所有制制度共同发展。所以公立医院产权制度改革具有多种途径和多种形式，在改革过程中我们必须意识到公立医院自身在规模和社会功能上的特殊性，各个医院必须根据自身特征采取相应的改革模式，截止到目前为止，大多数公立医院产权制度主要选择以下几种方式：股份制、两权分离制、资产重组。

第三，要建立和医院经营管理体制改革相适应的运行机制。市场经济制度的完善使得公立医院经营管理体制的改革面临着越来越高的要求，如果医院经营管理体制科学的话，那么就能够在医院日常管理和经营中起到科学的指导作用，淋漓尽致地利用医院的各项资源并进行优化整合，使得医务人员的工作积极性得到最大程度的调动。公立医院在市场经济发展的大环境中要获得持久发展，就必须立足于市场、着重在市场，将经营管理体制引向市场方向。笔者认为，医院建立有效的风险管理机制是很有必要的，为了应对越来越激烈的市场竞争环境，医院唯有加强风险管理方能应对，对经营管理过程中可能存在的风险进行评估和应对。此外，医院应该创新人事机制，在人力资源管理中引入竞争因素，加强内部医务人员之间的良性竞争，确保医务人员做好本职工作并发挥出最大的潜能。招聘过程要确保公正公开，将人才招聘从政府主导转变为社会公开招聘，落实经营管理责任制。

第四，要完善医疗保障制度。公立医院在我国属于非营利性机构，属于医疗卫生事业范畴，天然地带有公益属性，医疗保障制度的完善就是社会公众利益的实现过程。公立医院要建立和社会主义市场经济体制相适应的医疗保障制度，资金来源多渠道，保障方式多层次，

基本医疗保障覆盖全社会，以建立个人医疗账户与社会统筹相结合的医疗保障制度。

参考文献：

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［关键词］城镇居民；医疗保障；构建；路径

Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.

Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route

一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析

“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一，牵涉多个领域，构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。

经过长期的探索，我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人，其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加合作医疗人口7.3亿，占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元，累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。

从总体来讲，随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下，2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底，我国共有城镇人口5.94亿，占全国总人口的44.9%，其中就业人口2.94亿，非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人），占全体城镇人口的37%，比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。

二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题

城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。

1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强

作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。

2.统筹层次低，保障水平有待进一步提高

在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。

3.监督管理机制要进一步健全

从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制［1］。

4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善

城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来，各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步，但也应该看到，这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词；就医环境需要改善，尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱，亟待加强。

当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。今后，要加进一步努力打造健全的服务体系，为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。

三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择

被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过：病人因没钱而拒绝医疗，这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医，享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任，也是社会和谐的必然要求。总体来看，我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩，但也应该认识到，这是一项任重而道远的工作，是一项复杂系统的工程，需要我们以民为本，因地制宜，多方努力，在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。

1.加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架

近年来，尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视，但毕竟还处于试点阶段，许多措施和制度还不够健全和完善，城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为，我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法，规定城镇居民医疗保障制度的法定地位，并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中，明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。

2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系

作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分，城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力，做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。

（1）形成合理的筹集机制

首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中，一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；另一方面，要建立健全稳定的配套资金保障体制，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时，中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度，以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时，应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实城镇居民医疗保障基金。

（2）健全管理体制

应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络，构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系，以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面，受经济条件限制，我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式，整合基本医疗保障管理资源，借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区，应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构，同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面，要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全［2］。

（3）规范运行机制

首先要合理确定参保范围，明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以应因地制宜，确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定科学合理的医疗费用支付方式，以确保支付待遇与缴费水平相适应，做到合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次，要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价，以便为制度的进一步实施指明方向。

3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系

城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络［3］。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用，依托社区平台，建立医保机构同用人单位和个人的联系制度，为广大居民提供快速便捷的服务；要加快社区医疗体制的创新，形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络［4］。通过发展社区卫生服务体系，进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平。

4.强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革

城镇居民医疗保障要想健康发展，在进一步完善医疗保险政策的同时，还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益，更关系到今后我国卫生事业的长远发展，它们相辅相成，互相促进，缺一不可。在医疗服务市场上，要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”，增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力，提高其选择的主动性；通过建立医药专营制度，逐步实行医、药经营分离，减少药品流通环节；实行医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，合理控制医药费用水平。

5.建立城镇居民医疗救助制度，加强卫生扶贫工作

城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中，要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一，把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上，要建立专项城镇居民医疗救助基金，交由当地民政部门统一管理和使用，也可以通过成立基金会，由专门机构负责进行运营。通过此项基金，对符合医疗救助的对象进行适当救助，以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上，可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时，要根据医疗救助对象的不同，采取不同的救助管理办法［5］。总之，要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来，防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷，避免引发社会不稳定的因素，促进社会的和谐、健康发展。

[参考文献]

[1]王振平.我国城镇居民基本医疗保险制度初探[J].中国卫生事业管理，2007（10）：p677~678.

[2]许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报，2007(1):p35.

[3]郑秉文.社会保障体制改革攻坚[M].北京:中国水利水电出版社，2005.p79.

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关键词：医疗保障；制度设计；价值理念

医疗保险制度改革是我国社会保障制度改革中最为艰难的部分。前不久，国务院发展研究中心和世界卫生组织“中国医疗卫生体制改革”合作课题组正式公布了课题研究报告，报告显示中国的医疗卫生体制改革煮成了“夹生饭”，即患者不满意，医院不满意，政府不满意；富裕阶层不满意，中等收入阶层不满意，低收入阶层更不满意，看病难、看病贵成为十分严重的社会问题，报告对中国医疗卫生体制改革的基本评价是：“从总体上讲，改革是不成功的”[1].笔者认为，我国的医疗保障改革之所以成效不显著，令社会各个阶层的群众都不满意，问题结症在于缺乏合理的制度设计，关键是没有形成普遍认同的医疗保障制度建设的价值理念基础。社会价值理念的重要性在于为公共管理的制度设计确立方向，只有在正确的价值理念基础上才能作出合理的制度安排。本文试就我国医疗保障制度设计的价值理念谈一些看法。

一、医疗保障制度设计应当体现公平优先原则

我国社会主义初级阶段的分配原则是效率优先、兼顾公平，这一分配原则已经得到社会公众的普遍认同和接受。社会保障属于社会再分配的范畴，因此，引入市场化机制，通过提高效率来缓解日益增大的社会保障压力，成为推进社会保障制度改革的重要举措，而医疗保障制度改革的市场化取向力度更大，从各地正在推进的医疗保障改革方案来看，尽管改革的方式不尽相同，但有一点是共同的，与过去相比个人的医疗保障责任在扩大，政府责任在缩小，更多的社会资本进入医疗行业。医疗保障改革的市场化取向，虽然在一定程度上激励了医疗卫生事业的发展，提高了医疗卫生机构的服务效率，但是其负面效应也是显而易见的。

其一，医疗机构市场化运作，优胜劣汰，导致城市大医院的技术水平、设备条件越来越好，而城市社区医院，尤其是农村乡镇医院维系艰难，逐步萎缩，甚至到了无法生存的地步。政府卫生投入也越来越向大医院倾斜，加剧了这种分化的程度。目前，全国80%的医疗资源集中在大城市，其中30%又集中在大医院。结果是城市人往大医院跑，农村人往城市跑，大医院人满为患，小医院门可罗雀。

其二，我国连年对医疗机构投入减少和药品涨价的补偿机制缺乏，迫使医疗机构出现较强烈的逐利倾向，追求利润的最大化逐步成为其主要的功能。由于医疗市场是一个特殊市场，医患信息不对称，市场竞争往往使价格升高。例如医疗机构为了在竞争中取得有利地位，往往竞相购买高精尖设备，使我国本来就不足的医疗资源重复配置而浪费，设备购入后为尽快收回成本并获得利润，往往过度提供医疗服务。医疗行业作为一种特殊行业，很容易形成市场垄断的地位，市场垄断条件下医疗费用持续上涨将不可避免。医疗保障费用与日俱增，政府、个人、企业都承受了巨大压力，占我国人口70%以上没有医疗保障的农村人口更是难以承受高昂的医疗费用。

因此，笔者认为，医疗事业改革的市场化取向，虽然有其积极作用的一面，但是却背离了医疗卫生事业发展的基本规律。与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的，也是个人力量所无法左右的。必须而且只能由政府来发挥主导作用，否则就一定要出问题。政府的责任应主要体现在两个方面：一是在公平优先的理念下，全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。二是强化政府的筹资和分配功能，满足所有人的基本医疗需求。从以上两个方面的政府责任来看，中国的医疗保障所存在的问题，根源主要不在于缺少公共资金，而在于缺少公平优先的价值理念和有效的政府管理。

政府如何在医疗保障方面发挥主导作用，贯彻公平优先的价值理念，构建公共保障体系，为全体社会成员提供最基本的医疗保障呢？笔者认为，改革开放以来，我国的综合国力有了很大的增强，但人口多、人均经济水平低、社会保障能力差的基本国情并没有改变，中国还将长期处于社会主义初级阶段。医疗卫生事业发展水平与中国经济发展水平相适应，基本医疗保障水平与生活水平相适应[2].因此，在基本医疗保障方面，要以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购，并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，自付部分可进行减免。

即便部分医疗领域引入了市场机制，政府也要进行严格监管。发达国家的政府对所有引入市场机制的医疗领域，其监管极为细致和严格。我们做到这一点的前提是要遵循“公平优先、兼顾效率”的原则，而不是只顾效率而不顾公平。为了保证公众获得最基本的医疗保障，政府有责任采取有效措施抑制药价虚高，让广大公众看得起病，也有责任为贫困人群设立平民医院，以解决弱势群体看病难的问题。

二、医疗保障制度设计应当遵循利益均衡性原则

在公平优先的理念指导下，为全体社会成员的基本医疗保障提供制度安排，需要调整医疗、医药、医保、医患四个方面利益主体的关系，鉴于医疗、医药、医保、医患四个方面利益主体价值目标的差异，通过调整利益关系来整合主体价值目标，是医疗保障制度设计的一个重要原则。笔者认为，医疗保障制度设计应当遵循利益均衡性原则。医疗机构是提供医疗服务的机构，即使在适度市场化条件下，追求利润也是无可非议的。医患也就是病人，必然追求高质量的、充分的医疗保障，而不是“基本医疗保障”，更不会主动考虑医疗保险基金收支平衡问题。医药企业，由于处在完全市场化条件下，追求利润最大化目标十分明确。医疗保障管理机构，其目的是最大限度地提供基本的医疗保障，并确保收支平衡。医疗保障制度设计就是要在以上四个利益主体的不同价值目标之间寻找利益的平衡点。首先，医疗保障制度设计要立足于调动各个利益主体的积极性，最大限度地整合各个主体利益。从各个利益主体之间的关系来看，医疗机构与医患之间的关系是一种供需关系、服务与被服务的关系[3].在医疗保障制度设计中，“提供基本医疗保障”的目标需要通过医疗机构有效的工作来实现。这就是说，医疗机构作为医疗保障体系中的一个主体要素与医患之间基本目标是一致的，即一方的工作是为了实现基本医疗保障，另一方的目标是得到基本医疗保障。医药企业则需要基本医疗保障制度实施顺利的前题下，才能获得稳定的药品市场和稳定的利润来源。医保机构管理也只有在医疗、医患、医药的价值目标都基本实现的前提下，才能做到最大限度地提供基本的医疗保障，实现医疗保障基金的收支平衡。因此，医疗保障制度设计要做到兼顾各个方面的利益是可能的。

其次，医疗保障制度设计要能够发挥制约各个利益主体行为的作用。我国改革的市场化取向，不可避免地会诱导逐利行为，医患想获得良好的医疗服务，医疗服务行业想获得更大的效益，医疗保障管理机构想投入经济。在信息不对称的前提下，供方诱导需求成为一个普遍现象。诱导需求是指医疗服务提供者为了自身利益，利用掌握的知识和信息影响（诱导，甚至强制）患者进行不必要的消费。供方过度服务的表现形式有大处方、抗生素滥用、大检查和手术滥用等。越来越多的卫生资源用于购买费用昂贵的城市医院服务，用于购买低廉社区医疗服务的经费很少，同时，也挤占了用于购买成本效益较优的公共卫生服务的经费，严重危害了我国的医疗保障事业健康发展。因此，优先保证基本的医疗保障的投入，同时采用低成本的医疗技术，从而使我国在经济发展水平不高的条件下大体满足全体社会成员的基本医疗需求。

再次，医疗保障制度设计要体现在医疗卫生事业中的主导作用。在为社会成员提供基本医疗保障方面，政府应当承担主要责任。目前，我国城镇医疗保障采取个人、企业、政府三方面承担责任，通过个人自负和社会统筹相结合的方式提供基本医疗保障，在目前的社会保障制度中，政府承担的是有限责任，如果地方政府面临财政困难，就会利用公共权力缩小自己的责任，加大个人和企业的责任。这样的制度安排，不利于医疗保障事业中各个利益主体关系的调整，政府只有在基本医疗保障方面确保稳定的财政投入，承担无限责任，才能维持利益主体对社会保障事业的信心。当然，医疗保障领域实施适度的市场化改革，对于调动各利益主体积极性是有效的。但是这不包括基本医疗保障。对于基本医疗服务以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由社会成员自己承担经济责任。政府鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”；鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。在这方面政府的主导作用应当体现在通过制度安排，提供激励措施，如提供税收减免等优惠政策，鼓励基本医疗保障以外的医疗保险事业健康发展。因此，政府应当以基本医疗保障为核心，通过制度安排，建立起多层次的社会医疗保障体系。

三、医疗保障制度设计应当推动诚信体系的建立

诚信缺失是我国医疗保障体制运行中面临的最大问题之一，也是医疗保障制度设计中需要重点规范的问题。由于医疗保障制度安排中，诚信管理体制建设相对滞后，失信成本过低，以至医疗保障事业中的利益主体诚信缺失行为泛滥且屡禁不止。因此，强化诚信管理是我国医疗保障制度设计的一个重要价值理念基础。

第一，医疗保障制度设计要平等公正地调整不同利益主体间的相互关系，医疗保障的具体政策应体现平等公正的道义精神，并运用多种调节手段，通过利益补偿和对弱势群体的援助，在公平优先的前提下，维持公平与效率的动态平衡。在保护医疗、医药、医保、医患各利益主体合法权益的同时，统筹兼顾，抓住各方利益的契合点，扩展共同利益，推动共同利益的整合。医疗保障政策应体现“一碗水端平”的平等公正精神，加强政策导向力度，遏制医疗保障关系中强势方侵害弱势方合法权益的非诚信行为，要确保医疗保障关系的诚信互动性质，避免行为主体间，因权利义务分配显失公平而蜕变为各方以非诚信手段相互报复的尔虞我诈。政策愈能体现平等公正的价值取向，便愈能为医疗保障诚信体系的建设提供有力保障。

第二，建立稳定的医疗保障诚信管理制度。管理体制上，建立公共信用诚信管理数据库，失信行为一旦被数据库记录，就会留下污点，并要为此付出十分沉重的代价。建立针对诚信活动的约束监控机制、防患纠错机制、评估奖惩机制和导向模塑机制，借助国家机器的强制性力量，以法律法规形式赋予上述要求以权威性的普遍效力。在运行机制上，应该细化对各种不讲诚信行为的处理规定，加大对医疗保障事业中诚信缺失行为的惩罚性打击力度，让“失信成本”远远高于“守信成本”，让失信者得不偿失，不敢冒失信的风险。医疗保障诚信缺失本质上是一种违约行为。在市场经济条件下，主体是否选择违约，关键在于违约成本的高低，当违约的预期效益超过守信活动所带来的收益时，主体便会自觉或不自觉地选择违约。目前，我们对不诚信的行为处罚只是补偿损失，显然起不到有效约束毁信者行为的作用。医疗保障制度设计要建立鼓励守信者、处罚毁信者的机制，让不讲诚信的个人和医疗服务机构付出沉重的代价，这样，有利于我国医疗保障体制的正常运行。

参考文献：

[1]国务院发展研究中心。中国医疗体制改革总体上不成功[J].医院领导决策参考，2005（14）。

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关键词：医疗保障制度；发展趋势；社会经济；协调发展

中图分类号：D632 文献标识码：A 文章编号：1674-1723（2013）04-0057-02

一、医保制度改革历程及发展趋势

（一）医保制度的改革历程

自20世纪80年代以来，经济体制改革明确了国民经济活动的最基本单位和独立经济主体是企业。然而，因缺乏较有效的医疗制度的制约，企业职工的年医疗费用支出远高于经济增长速度，部分企业单位不堪重负。由此看来，劳动保障医疗制度已经是名存实亡。虽然国家增加了对医疗卫生事业的财政投资，但投资的比例在财政支出中却在减少。如此的做法虽然得到了一定的收益，但却不能完全从根本上解决医保制度的问题。

现代化企业制度阶段的医保改革，在各种程度上都遇到了很大的问题，滞后的社会保障制度和“企业版社会”都很难完善解决。各种失业、企业养老、工伤事故等负担只由国有企业承担，造成其他企业不能减轻负担，轻松上阵，在统一的起跑线上竞争。这时，各种医疗费用就只能依赖于政府，政府成为了他们的“经济后盾”，社会经济负担加重。

医保制度的改革在一定程度上也突破了社会主义初级阶段的基本经济制度只能由单一公有制作为主体的传统观念，这样的突破虽然有所改善，但传统的医保制度的享受对象仅仅只是按照国家规定的行政事业单位工作人员和全民所有制、少数的集体所有制企业员工，只占14%而已。

现如今，处于攻坚克难阶段的中国，如果一意孤行，进行深入的国有企业改革，那么，这不单会让剩余劳动力继续大量流失，而且还会增加企业下岗率。所以，要保证社会稳定，推进中国经济体制改革就在于能否建立和健全一套行之有效的医疗保障制度。

（二）医保制度的发展趋势

医疗保证制度的必然趋势是建立以宏观调控为主的市场运行机制，它作为一种解决社会问题的稳定机制，在一定程度上，它并不是被动的被当地经济发展水平和经济制度所局限，而是兼有经济制度和经济手段两重身份。所以，医疗制度的选择正确与否，不单可以为经济增长带来投资收益，而且可以对经济起到调节的作用，减少社会支出。

在之后的改革中，我国的医保制度将会愈加体现“效率优先、兼顾公平”这一原则。即一方面兼顾国家、企业和个人的利益，另一方面在经济发展的基础上逐步提高医疗保障水平，体现社会保障的公平。

另外，医疗机构的配套改革也决定着医保制度的发展趋势。国企的机制转换、制度创新的新阶段已经摆脱了国企的减税利、承包经营的局面。在国企改革的影响下，医疗机构的改革也开始了，实事求是，多渠道办医，逐步实现所有权与管理权的分家，责权利的结合。在竞争中谋取发展，充分解决“看病难、看病贵”的问题，进一步深化经济体制改革，为人民谋福祉。

二、医保制度改革对社会经济的影响

（一）医保制度的改革对卫生经济的冲击

从理想角度而言，医疗需求应该与社会经济增长保持相同步伐。我们可以看到，在医改之前，医疗需求明显与社会经济不成比例，医疗供不应求，根本不符合社会发展的一般规律。

通过医改的实行，我们可以看到，医疗供求已经逐渐走向正轨。以界首为例，2008～2009结算方式为“以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余”；2010～2011： “以大病住院补偿为主，兼顾受益面，大病住院补偿与门诊统筹相结合；2012年：以住院补偿为主，兼顾门诊受益面，相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行；2013年：总额预算，分期支付，实行按病种付费，提取大病保险基金，公立医院改革的县级门诊诊察费实行“总额控制，质量考核，按季结算” 从界首的医疗结算方式，我们不难看出，医保的改革对医疗体制产生了很大的影响。结算方式在不断改善，据统计，医改前医疗业务收入年平均增长33%，医改后下降了21%。由此可见，医疗需求的增长已经得到很好的缓解，医保制度的改革对社会经济的影响也是显而易见的。

（二）医疗卫生资源可以得到充分利用

通过几年的医保制度改革，医疗费用的增长已经十分缓慢，各种医药费在医保改革的影响下得到控制，呈现小幅增长趋势。逐步符合广大人民的经济状况。医保制度的改革同时也提高了医疗资源的使用效率，控制了医疗费用增长过快的现象，社会经济也得到很好的改善。

三、构建协调配套的的医疗支持体系，实现医保制度与社会经济的协调发展

协同配套的医疗保障支持体系是要建立健全“三化”制度，通过合理渠道筹资，使用规范管理，依法办事，统筹社会经济发展体系，以解决广大人民医疗问题为根本，创造社会经济为目的，实现医疗保险的可持续发展。

实现与社会经济的协调发展，是一个大工程，必须正确把握和妥善处理好以下五点：

第一，根据社会经济发展状况合理确定医疗保障水平，在社会经济的基础上实现医保制度的改革、创新，统筹发展。

第二，对于医疗保障基本制度的探索，不单要灵活多样，保证在社会经济发展的状况下，能够反映大多数的医疗问题。

第三，不断扩大医疗保障的覆盖面是医保制度可持续发展的重要条件。

第四，规范并强化医疗保险管理，以民为本。

第五，配合社会经济来开展医保工作，在不与社会经济相冲突的情况下来解决人民问题，医保制度就如一只无形的手，在对社会经济进行调节，所以我们必须合理控制这只手，才能实现医保制度与社会经济的协调发展，减少政府和社会支出。

四、结语

一套好的医疗保障制度不单要能适应民生，改善民生，还要能够很好的和社会经济相结合，保证它能够与社会经济协调发展。让所有的医疗机构能紧依这一套医疗制度，解决广大人民的医疗问题，充分利用医疗资源，使医疗需求能够与社会经济增长保持在同一战线。通过改革，减少政府对医疗机构的投资，改变“企业版社会”，各企业能够轻装上阵，增加企业间的竞争力。企业的医疗压力少了，政府对它们的医疗投资也就少了，社会经济效益也从之上升，对经济增长就起到了调节作用。所以，统筹两者的关系，协调发展，是我们改善医疗体制，促进社会经济上升的重要的途径。

参考文献

[1] 袁庆明.新制度经济学[M].中国发展出版社.

篇(6)

一、将大学生纳入城镇居民医疗保障体制的好处

（一）大学生因此获得更加切实的医疗保障。与之前有名无实的准公费医疗体制相比，给了大学生更加切实的保障。首先，在一个自然年度内，参保人门诊大病和住院医疗费用的基金最高支付限额为10万元，由医疗保险基金中的社会统筹部分支付；对起付线以上、最高支付限额内的医疗费用，根据其费用段，由医保基金中的个人账户支付50%～80%。之前若高校大学生遭遇重大疾病，学校总是要通过组织募捐或向新闻媒体求助等方式对患病学生进行帮助，实行了这样的措施之后，患病学生的医药费就有了一个稳定可靠的来源，对学生和学校而言，压力都将大大减轻。其次，城镇居民医疗保障体制涉及的疾病病种范围很广。因此，学生入保之后，一旦发生疾病，绝大多数情况下都可以获得帮助。

（二）保费的构成方式更加合理。根据南京市劳动和社会保障局的初步设想，全日制在校大学生纳入城镇医疗保障体制之后，缴费标准为每月10元，全年共计120元。在解决资金来源问题上，坚持不加重学校和学生压力的原则，分为两部分筹集，一部分由当地财政补贴大学生每人每年60元，另一部分来源于准公费医疗体系中规定的财政划拨的每人每年60元补贴。保费的这种构成方式极大地解决了大学生医疗保障体制建立过程中一个关键的制约因素――资金，既不占用学校有限的资金，也不向学生伸手，依靠原先的资源加上政府适当的财政支持，可以最大限度地扩大保障体系覆盖面。

（三）所采取的改革方式较为符合实际。这样一种制度嫁接的方式比重新创立一个全新的制度更加现实可行。一个新制度从开始到成熟，包括构建、推行、评价、完善等一系列环节，在这其中所花费的人力、物力、财力是极其巨大的，最重要的是耗费的时间成本比较大。例如，加拿大较为完善的国家医疗保障体制是在过去五十年间发展而成的。若我们在解决大学生的医疗保障问题上，也采用这种另起炉灶的方式建立一个不同于现行城镇居民医疗保障体制的全新制度，在新制度的形成和完善过程中还会有许多鲜活的生命因为缺乏必要保障而过早消逝，对个人、家庭、社会都是一个不可估量的损失。再结合现今我国医疗体制改革的失败和新制度的长时间“难产”状况，制度嫁接应该是一个更妥当的路径选择。

二、改革后的大学生医疗保障体系仍然具有致命的缺陷

2005年公布的最新医改研究报告明确地把改革开放二十多年来的医疗体制改革定性为“不成功”，改革所坚持的商业化、市场化走向严重违背了医疗卫生事业发展的规律，造成了医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下的严重后果，全国上上下下对医改的不满之声不绝于耳。由此可见，建立在这样一个“病态”根子上的大学生医疗保障体系，不可避免的带有与现行城镇居民医疗体制同样性质的先天缺陷，也一定不可能达到彻底解决问题的目的。

（一）“低水平”决定了入保后的大学生看病就医仍有困难。政府一直强调目前城镇医疗保障体制的发展目标是“广覆盖，低水平”，其中“低水平”就决定了即使大学生加入了城镇居民医疗保障体制，所能得到的保障也将是有限的，在看病就医时仍然会为缺乏足够的保障而担忧。首先，保障体系所能支付的资金数额与实际医疗所需费用存在较大差距。例如，拿治疗白血病的骨髓干细胞移植手术来说，总费用大概在30万元左右，与最高支付额度10万元相距20万元左右。其次，医保基金所能够支付的医疗药品大多是一些普通药品，而一些治疗重大疾病的特效药品则属于自费药。大学生如果一旦需要某些自费药品目录之内的药物时，还是要自掏腰包，加之现在药品价格虚高的情况，对患病学生而言仍然有巨大经济压力；甚至有些学生将在药品的选择上受制于医保基金的支付范围，从而延误或者得不到有效的治疗。

（二）医保的保障群体急剧扩大，加重了医疗基金负担，使其难以为继。现阶段医保基金不属于国家财政的“两个确保”范畴之内，基金的来源主要依靠公民缴纳、企事业单位缴纳以及国家有限的补贴等。我国人口老龄化程度的加剧、医疗费用的高速增长、社会上困难群体的存在等多重压力已经给医保基金的运行带来了巨大的阻碍。而随着高校扩大招生规模和高等教育普及化，预计到2010年我国大学生人数将达到3000万。若日后在全国范围内把在校大学生纳入城镇医疗保障体制，那么这个数量不断扩张的群体将使医保基金的运行负担进一步加重。此外，由于考虑到大学生的经济承受能力，在保费上也给予一定的考虑。例如，南京市实行的政策中，每人每年120元，相比本人工资收入的2%的职工缴费率是比较低的，这就会造成日后人均基金的占有量下降。所有这些因素都有可能给医保基金的循环运作带来巨大的威胁，最终导致整个体系的瘫痪。

（三）南京市所采取的政府补贴一半的做法不一定适用于其他地区。江苏经济发展水平在全国居于前列，南京作为省会城市实行这一改革有强大的财政作为后盾，实施起来也相对较容易。但对于全国一些经济欠发达地区，教育的基础投入都难以保证的情况下再多出一笔数额不菲的保险支出，对地方教育资金的运作有很大的难度。因此，要想在全国推行这一制度存在着相当大的困难。

三、关于进一步改革大学生医疗保障体系的建议

（一）打破地域界限，建立覆盖全国所有大学生的、一体化的医疗卫生体制。我国高等教育机构虽然大多集中在北京、上海、武汉、南京等经济实力相对较强的大城市，但还有许多高校在一些经济实力相对较弱的中小城市。如果依照南京市的做法以城市或某个地域为单位成立各自的大学生医疗保障体制，必然在公平性上出现偏差，既存在有保障和无保障的差别，也存在保障水平高和保障水平低的差别，作为社会的一部分，大学生的基本健康权益无法得到全面的保障。所以，应当在全国范围内以国家政府为主导，建立一体化、保障范围涉及全国大学生的医疗保障体制，对筹集的医保基金进行统一运作管理，扫清建立大学生医疗保障体制上地方性财政不足的障碍。更重要的是，可以通过建立一体化的医疗保障体制来保障大学生中弱势群体的基本利益。

篇(7)

关键词：医疗体制改革；外部性；建议

中图分类号：C913.7文献标识码：A

基本医疗保险制度改革是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。我国的基本医疗保险制度的建立和实施，不仅为社会主义市场经济体制下的广大企事业单位摆脱了沉重的医疗费开支的负担。提供了发展的机遇，而且给因资金困难长期无法报销医疗费的企事业单位的广大城镇职工带来了切身利益。新的医疗保险制度已在全国大多数城市实施，参保人数已达到1.12亿人。其中，在职职工占73％，退休人员占27％80％以上的原国有企业职工，特别是50％的国有困难企业职工参加了医疗保险。医疗体制改革提高了国民的健康水平，给人们的生活方式带来了显著的变化，但也导致医疗服务的不公平性增加和医疗卫生的可及性降低，出现“看病贵、看病难”的问题，基本医疗覆盖的范围越来越小，只有高收入和享有公费医疗的人群才能享有医疗保障，而低收入人群则看不起病。

一、我国医疗体制改革的成果

改革开放以来，我国医疗卫生体制改革出现了重大变化：(1)卫生领域由非经济化向事业化与经济化的结合转变：(2)卫生资源配置由单一政府安排向国家指导与市场调节相结合转化；(3)卫生机构由单一国有制向公有制为主。多种所有制并存转化；(4)卫生管理由行政化向按经济分类进行依法行政管理转化：(5)卫生经费来源由国家包干的供给制向多方共同出资模式转化。我国医疗体制改革在借鉴国有企业改革经验的基础上采用了市场化导向。在内容上可以概括为“放开市场、管住价格”。“放开市场’。主要表现在医疗服务市场引入竞争机制，允许社会资本进入医疗服务市场，扩大了国有医疗机构的经营自。而“管住价格”则表现为政府逐渐减少了卫生财政支出。而对医疗服务价格实行严格的管制。通过改革基本上形成了市场化的医疗资源配置方式和医疗服务供求模式，确立了多种所有制的医疗服务供给体制。医疗机构成为实行自主经营、独立核算的市场主体。随着城镇社会保险制度和新农村合作医疗制度的建立，个人支付代替公费医疗制度下的第三方支付，个人成为市场需求的主体。

客观地讲，改革开放以来我国医疗卫生事业有了长足进步，发生了巨大变化：(1)改变了缺医少药，医疗服务供不应求的局面。改革开放初期，住院难、医院床位紧张、药品紧缺。目前，全国医疗服务机构数、床位数、医生数量有了明显增长，除城市大医院外其他医疗机构床位使用率很低，出现普遍供过于求现象，药品供给从数量到品种到质量都有了彻底改善；Q)医疗技术水平有了很大提高，从服务能力上看基本能满足人们医疗服务的需求；(3)城乡居民健康水平不断提高，城乡居民平均预期寿命不断提高，孕产妇死亡率、新生儿死亡率不断下降，城乡居民死亡的主要原因也由原来传染性疾病转变为非传染性疾病；(4)实施医疗保障制度改革，筹资公平性正在得到改善。改革后，在原公费、劳保医疗人群中公平性有了很大改善，特别是大量困难企业退休职工有了医疗保障以及新型合作医疗的推进。

二、我国医疗体制改革带来的问题

从20世纪八十年代初我国就开始进行医改，直到现在“看病难、看病贵”仍是医疗体制改革中的一个顽症。国务院发展研究中心等研究机构披露“我国医改工作基本不成功”的报告。引发了我国有关医改的讨论狂潮。当前，医疗机构过度的市场化倾向，使改革方向发生了偏差。虽然我国医疗体制改革取得了一定的成效，但是也出现了许多较多的问题：

(一)公益目标淡化。不少公营医疗单位片面追逐利润，认钱不认人，不择手段增大收入，放弃或淡化了公共部门为社会公益服务的目标。医疗网点的设置、卫技人员的流动，以利润或收入为导向，大利大干，小利小干，无利不干，使卫生服务供给能力的地区性不平衡加剧，扩大了城乡差别，农村医疗事业的发展大大落后于城市的差距正在扩大。

(二)医疗费剧增。特别是公费医疗和劳保医疗费用急剧增大，超支严重。正常影响因素是与医疗成本有关的医药、医疗用品、医疗服务价格上升，价格昂贵的药品、新服务项目的出现和应用，医疗服务需求量的自然增大，生活水平提高对医疗保健服务需求增长的刺激等。非正常因素主要包括卫生服务需求机制与供给机制的失去约束。从服务需求来看，一般的服务需求受消费者的支付能力约束，如无购买力，服务欲望就无法转化为服务需求。而享受免费医疗的患者由于消费医疗服务不必付费，不受支付能力的限制，没有形成消费医疗保健服务的费用意识，易于将欲望混同于需求，追求过剩、过高的卫生服务消费，这就使卫生服务的需求失去约束机制。在旧体制下，服务的低价制和铁饭碗的分配制度使卫生机构和医生没有扩大服务的兴趣。体制改革后，大锅饭被打破，服务与收入挂钩，医院经济承包的推行形成了多服务、多收益的格局。医务人员有兴趣根据需求甚至超过患者需求提供服务。现行医疗服务价格低于成本，不含工资，无论是通过市场机制还是财政机制供给服务，都无法补偿其工资消耗和固定资产消耗。非营利医疗机构利字当头、服务供给向毛利大的项目倾斜，以此迂回地补偿服务费用就是公费、劳保医疗中“过度服务”的症结。可见，加大市场机制的分量，减少财政机制的份量虽较快促进了卫生业的发展，但它却诱发了医疗费用的大幅度上升。

(三)价格管制带来的问题

1、政府对医疗服务市场实施一定程度的干预是世界通行的做法，对医疗服务市场的政府干预要兼顾公平和效率的原则，采取医疗市场化为主导的国家政府干预。通常采用的方法是对低收入群体提供免费医疗或补贴一定的医疗费用。而我国的医疗体制改革采取的方法是医疗服务实行严格的价格管制。由政府部门制定医疗服务的价格，卫生行政部门监督实施，医疗机构只是被动执行者。这种价格制度具有以下特征；一是具有明显的价格歧视的特点，不同级别的医院在各个医疗服务项目上实行等级价格，级别越高的医院价格越高；二是按服务收费把医疗服务分解为药品、医用消耗品和器材、医护人员技术劳务、医院管理四个不同的项目。不同项目有不同的收费标准，其中药品和检查的价格较高，而医护人员技术劳务价格较低：三是为保障公有医院的收入，允许它们通过药品的收入提成进行补贴。在药品的国家公布价的基础上再加价15％。价格管制并不能改变医疗服务市场的供求规律，反而增加了对高档医疗服务的需求，导致医疗费用的过度增加。

2、医院把服务的重点放在比较利益

较高的药品和昂贵检验上，形成“以药养医”的模式。结果是增加了医疗费用，允许医疗机构和医生的收入和市场挂钩给予了医疗机构和医务人员强大的利益驱动。医疗机构的收入和它所提供的服务数量成比例关系。这会激励医疗机构提供数量过多、高价格类型的服务以增加收入，以及把服务的重点放在经济利益较高的药品和检验上。事实上在我国医院普遍存在医疗服务过度、处方开药过多过贵、盲目用高价药、进口药、昂贵设备使用过度等问题。此外，大型设备成本部分往往核算偏高，导致定价大于实际成本。比如，在北京地区，CT检查每一位收费320元，而社会平均成本仅95.24元；用伽马刀治疗每次收费高达2万元人民币，而实际成本为8，159元。

3、低价政策导致医疗腐败的产生。对医疗服务的过度需求使人们想要购买的医疗服务超过了医院能够提供的数量，必然造成医疗产品短缺。那些能够在低价格下购买到服务的消费者获得了利益，而没有购买到的消费者的利益则受到损害。在管制价格之外存在一个能够反映市场供求状况的“影子价格”。高收入者通过支付高于管制价格的黑市价格得到自己所需要的服务，红包、回扣就是这种差价的表示方式，由此导致医疗腐败的产生。

三、解决我国医疗体制改革问题的一些建议

要解决我我国医疗体制改革问题，在于政府与市场定位问题。