实践循证医学的基础精品(七篇)

序论：写作是一种深度的自我表达。它要求我们深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隐藏在内心深处的真相，好投稿为您带来了七篇实践循证医学的基础范文，愿它们成为您写作过程中的灵感催化剂，助力您的创作。

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论文摘要:目的:了解循证医学教学培训情况，以不断提高培训质量和效果。方法:设计调查问卷，收集参加培训的两批学员反馈的意见，进行数据分析。结果:调查问卷回收率为86.7%，绝大多数学员认为培训对他们的临床和科研有帮助，并有意愿在将来继续学习循证医学，以及进行循证医学的研究、推广和教学工作。学员在培训后应用最多的循证医学知识是基本方法和技能(统计、检索、查新等)、相关数据库和医学资源的应用、评价相关文献和医疗方法、追踪后效评价。建议主要是希望能有更多的时间学习循征医学，增加循征医学实践机会以及加强后续跟踪指导。结论:今后要加强师资队伍建设，增加实践机会，加强后续跟踪指导。

我国传统的临床医学教学方法，重知识传授、重课堂教学、重教科书，注重培养学生的基础知识、基本理论和基本技能(三基)，但对学生创新精神和创造能力的培养不足。由此培养出来的临床医学生，尽管基础理论和基本训练较好，但创新精神和创新能力不足川。

循证医学是上世纪末发展起来的临床医学的规范化模式，其核心是所有临床诊断和治疗决策必须建立在最佳证据的基础之上，它以解决临床问题为出发点，提出一整套在临床实践中发现问题、寻找现有的最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法我们将循证医学(evidence based medicine，EBM)培训引人医学生的临床教学，希望能与传统的医学教学互补，通过这种以问题为中心的教学，培养医学生适应医学科学的快速发展，主动学习，不断更新知识，独立发现并解决临床问题，始终以全球最新、最佳的临床证据指导自己的实践，使他们在打牢“三基”的基础上，再添自主知识更新的“翅膀”，不断成长为创新型医学人才。

培训在7月初学生进人通科实习、临床轮及科研课题时开始.分为三个阶段.时间约2年。第一阶段:约3个月，进行循证医学基本理念，基础知识，基本方法的培训。第二阶段:约9个月，进行循证医学相关课题的实践。第三阶段:约12个月，撰写论文。

预期效果是:通过培训的学员具有循证医学的基础知识、基本技能和科学思维，医院初步建立以问题为基础的循证医学教学模式，利用该模式初步培养一批具有循证医学理念的科研人才储备队伍。

为了解培训成效，总结培训经验，完善培训质量，我们设计了相关的调查问卷，主要对循证医学的知晓度、运用循证医学的能力、对培训的意见和建议等方面进行评价川。对回收的问卷数据进行了分析，现将反馈意见整理报告如下。

一、对象和方法

(一)对象

南京市鼓楼医院为南京大学医学院附属医院及南京医科大学临床医学院。该培训选择在南京市鼓楼医院学习的七年制本硕连读医学生及三年制的临床医学硕士生、博士生，采取自愿报名、随机录取的方法，选择两批共60人进行循证医学教学培训，每批培训时间为两年，分别为2005至200年，2006至2008年。

(二)方法

为总结引人循证医学教学的经验和成效，设计了相关的调查问卷，在培训班开课前发给所有参加培训的学员，培训结束后在学员完成研究生论文答辩后收回。重点收集学员在培训前后对循证医学的认识、培训对临床、科研的帮助、培训后对循证医学的应用、对培训的意见反馈等情况，对调查问卷的数据进行分析。

二、结果

两批问卷回收率为86.7%，学员绝大多数认为该培训对他们的临床和科研课题有帮助。

(一)学员个人基本情况

学员中七年制本硕连读的占46.2%，三年制硕士占46.2%，三年制博士占7.7%;培训开始时处于实习期间的占57.7%，处于临床轮训期间的占11.5%，处于课题研究期间的占10%。

(二)培训前对循证医学的认识

培训前学员100%知道循证医学的存在，其中通过老师授课时提及知道的占53.8%，通过学校或医院的相关讲座或培训知道的占34.6%，通过查阅文献或资料时涉及知道的占23.1 %;培训前其所在院校开设循证医学课程的占19.2%，接受过循证医学知识培训的占26.9%，自学过循证医学知识的占38.5%，在医学学习过程中有老师应用过循证医学教学的占61.5%。

(三)培训后对循证医学的认识

培训后100%的学员认为有必要将循证医学引人医学教育。经过培训，学员在临床实践方面得到的最大帮助在于指导医疗(88.5% )，在课题研究方面得到的最大帮助在于数据分析(72% )。学员认为比较恰当的培训时机为课题研究阶段和临床课程阶段(均为46.2% )(表1)。

(四)培训后对循证医学的应用

通过培训，61.5%的学员在临床实践中应用过循证医学知识，72.0%的学员在课题研究中应用过循证医学知识;76.9%的学员认为该培训对其毕业课题有帮助。在临床实践中应用较多的循证医学内容依次为基本方法和技能(如流行病学、医学统计学、文献检索和查新等)(72% )、循证医学相关数据和医学资源的应用(64%);在课题研究中应用较多的循证医学内容依次为评价相关文献和医疗方法、追踪后效评价(64% )、循证医学相关数据和医学资源的应用(60% )。在毕业课题中应用循证医学较多的阶段为综述及论文撰写阶段(69.6%)和实验室或临床研究阶段(47.8% ) 。

所有学员均有意愿在将来继续学习循证医学，96.2%的学员愿意在将来进行循证医学研究、推广以及教学工作。

(五)反馈意见

学员对培训的教学内容和条件满意率均在50%以上，不满意率较高的有社会实践安排(42.3 % )、实践课程设置(34.6% )、师资队伍建设( 26.9% )(表2)。

对培训中存在的主要薄弱环节.42.3%的学员认为其毕业课题中能应用循证医学的科研项目太少，34.6%的学员认为培训内容不够全面.15.4%的学员认为培训与科研、工作之间会出现矛盾如时间安排冲突等，7.7%的学员认为师资队伍不够强。

学员的建议有以下方面:①针对不同阶段的学员规划不同的培训重点;②一些基本理论已经学习过，希望减少理论课程的时间，将更多的时间用于分组实践教学;③希望能有更多的时间学习循征医学，增加循征医学实践机会;④在课题研究和撰写论文阶段最好能有老师的跟踪指导。

三、讨论

循证医学的学术思想、研究方法和研究结果对于指导政府的卫生决策和医学教育，指导医师的临床实践和临床科研都有十分重要的意义。应该在医学教学阶段即培养学生循证医学的基础知识、基本技能和科研方法，当他们进人临床学习后才能结合自己的临床实践将现有的最佳研究证据应用于医疗实践。这对于培养创新型、研究型医学人才，适应医学模式的转变具有重要的实践价值。本培训试图建立一种以问题为基础的循证医学教学模式，发挥学生主观能动性，使培训与临床学习相结合。

根据调查问卷的结果，学员在培训后应用最多的是基本方法和技能(统计、检索、查新等)、相关数据库和医学资源的应用、评价相关文献和医疗方法、追踪后效评价，说明这些内容是培训的优势，也是学习的重点和难点，未来培训应保持优势并不断完善。

由于医院的临床医师精通循证医学应用的人员不多，能够对学员进行系统培训的医师更少，培训的师资队伍一部分是从南京大学、东南大学等院校聘请，一部分是从医院中招聘，导致教学水平参差不齐。部分学员对目前的实践课程设置和社会实践安排不太满意，原因可能在于医院能指导循证医学实践的老师较少，主要集中在泌尿外科、普外科、心脏内科、血液内科、妇产科等科室，导致选其他专业的学员得到的实践指导较少。同时临床医师平时工作较忙，不能对学员的实践作耐心细致的辅导。

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关键词:循证医学;临床肿瘤学;教学

1循证医学的发展

1．1循证医学的萌芽

在1789年，法国巴黎学派的PierreLouis首次将统计学观念引入了临床医学，他反对仅仅依据既往的古典理论就对患者做出临床决策，要求医生给予患者的诊断必须是依据对患者个体进行全面仔细的观察，同时运用医学的“系统性规律”，即“数值法”来对这些观察结果作出的结论［1］。Louis的这一思想和实践被后世认为是循证医学的开始。之后，随着医学的发展，学者越来越认识到对医疗实践进行评价的必要性。希波克拉底提出医学成果不仅来自合理的理论，也要依靠综合推理的经验［2］。这就将观察性研究首次引入了医学领域。阿拉伯医生Avicerma更提出在动物体内进行的药物试验结果不能等同于人体的用药结果，在药物试验中应当设计两种情况的对比，同时要满足可进行重复性评价［3］。与此相呼应的是AlexanderHamilton在1816年记述了一项大型对照试验，试验目的是评价放血疗法的效果［4］。这也是记载中最早采用交替的方法产生对比组的试验。

1．2循证医学的成长

循证医学证据的主要来源是临床随机对照试验(RandomizedControlledtrial，RCT)，而世界首例RCT是英国医学研究会于1948年开展的，目的是为了明确链霉素在肺结核治疗中的疗效［5］。这一RCT当之无愧的成为了临床医学研究新纪元的里程碑。此后，在20世纪70年代后期到80年代初期，SackettDL和FletcherRH等人将流行病学与统计学的原理和方法有机的融合到了临床医学中，从而创建了现代临床流行病学。这一学科的建立更是以大样本、多中心的RCT取代以往分散的、个别的观察性研究和临床经验总结，从而奠定了循证医学的发展基础［6、7］。选择最佳的证据是循证医学发展的核心，1979年ArchieCochrane提出针对某个疾病或诊疗方法，应将所有与之相关的RCT汇总后进行综合分析，并随着新的相关临床试验的出现而不断更新，由此可得出更为可靠的证据。这也就是在医学研究中应用Meta分析。在这之后，ChalmersTC更是提出了累积性Meta分析的概念［8］。到了1982年，国际临床流行病学网(InternationalClinicalEpi-demiology，INCLNE)成立，标志着循证医学发展所必需方法与技术已得到完善并逐渐成熟，这中间包括统计学、文献评价方法学、临床研究设计方法、人群疾病研究方法学等等，而这些正是循证医学赖以存在的基础。

1．3循证医学的成熟

1992年的JAMA杂志发表了“Evidence－basedmedicine．Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine”这一文章，其中史无前例的提出了“Evi-dence－basedmedicine”的概念，并探讨了如何将这一概念引入临床医学教学，从而促进循证医学的实践发展［9］。同年，世界上首个循证医学实践机构－－英国循证医学中心，在英国国家卫生服务部的支持下成立了。在这一基础之上，著名的Cochrane协作网(CochraneCollaboration)而后也随即成立。Co-chrane协作网由全球多个中心组成，各个中心均是地区性协调组织，其主要作用是为所在地的研究人员提供必要的技术支持，并设计高质量的临床研究，最后以技术和研究数据为基础向用户提供最佳的临床证据。此外，Cochrane协作网更是全球不同地域的研究人员间沟通与交流的平台，通过Cochrane协作网可以实现研究技术和数据等资源的共享。至此，循证医学完全成熟并迅速发展起来。伴随着循证医学的成熟与发展，如今医疗卫生领域各个方面的决策和行为都是以研究所取得的科学证据为基础的，医学教育也不例外。

2循证医学指导下的临床肿瘤学教学

作为当今医学研究最关注的热点和难点，临床肿瘤学研究成果更新速度之快，研究内容之广令人目不暇接。相应的临床肿瘤学教学也成为了临床医学教学的重要组成部分。同时，随着科技发展，人们可以随时获取全球的医学信息。因此，既往以临床经验、推理和教科书理论为基础而进行的传统临床肿瘤学教学早已远不能满足时代的需求。在新时期的临床肿瘤学教学中，如何获取有价值的医学信息资源?如何合理运用相关医学研究证据?这些问题的答案成为教学的重要目的。因此，在临床肿瘤学教学中引入循证医学的概念，并将循证医学理念贯穿教学全过程的是顺应世界医学发展趋势的，也是满足现代医学教育要求的。

2．1指导学生寻找证据、解读证据、评价证据

在传统医学模式下，医学理论知识、个人临床经验、甚至直觉都是医生对患者进行诊断和治疗的依据，而对治疗的有效性评价则完全依赖于非实验性的结论。与之相对，在现代医学模式中，医生的临床决策是在循证医学证据的基础上融合个人临床经验而制定的［10］。循证医学要求每一项临床决策均应由现有“最好”的证据支持。然而，面对海量的文献，如何在众多的证据中去伪存真，找到最佳的证据?将证据分类、分级管理是行之有效的办法。因此，Cook等人提出了根据研究方法和统计学的应用程度，即根据证据可靠性，来衡量分级的评价办法。具体而言:I级证据可靠性最高，主要来自于高质量设计和实施的多项前瞻性RCT的综合分析结果，或是有明确结论的大样本RCT;II级证据有较高的可靠性，来自于严格设计和实施的前瞻性RCT的分析结果，但样本量较少;III级证据有一定的可靠性，主要来自于设计良好的前瞻性研究，如非随机的、单组对照的、时间序列、前后队列或配对病例对照系列等;IV级证据可靠性较差，主要来自于设计良好的非前瞻性或非随机性研究;V级证据可靠性最差，主要来自于个案报道和临床总结［11］。另外，临床指引(clinicalguideline)是获取信息较为便捷的途径，例如美国NCCN肿瘤指南是当今应用最为广泛的指南之一。正确、可靠、可重复和可更新是一个好的临床指引所应具备的条件。同时，好的临床指引还应具备临床可操作性和灵活性。目前临床指引的制定有三种方法:一是基于专家意见。专家具有丰厚的临床实践经验，对所专注的领域有深刻的理解，对科学证据能进行正确解读和合理解释，在决策过程中能够运用自身经验和学识来融合多方面意见。但是，专家意见是非结构化的，在进行医疗决策时无法完全做到自觉的、准确的和公正的选取最优证据。二是基于一致性方法。指的是针对某一临床问题，由持有不同观点的专家讨论而取得一致性意见，并形成对处理这类问题的推荐意见以供临床医生参照。该方法所产生的推荐意见属于正式的、结构性的指引。主要用于取得明显证据的实验室研究向临床实践过渡的阶段。三是基于证据方法。这类临床指引是通过汇总大量相关的系统评估结论，进而形成对某病种的临床诊治规范，以指导阶段性的临床行为。综上所述，临床肿瘤学教学中应该引导学生通过一定量的文献检索学会对循证医学证据进行分类、分级，依据证据评价方法对已获得的循证医学证据进行评价，针对不同的可靠性程度进一步解读证据。特别是在证据解读中，教学者应引导学生使用临床指引，结合临床实践将不同临床指引中的循证医学证据进行评价，从而得到对证据的具体解读，最终将这些证据应用于临床诊治。通过不断的练习与使用，学生学会了寻找证据，并且学会正确的解读证据、评价证据，才能进一步在肿瘤内科诊治决策中做到“循证”。

2．2循证医学在肿瘤内科学教学中的实施

2．2．1循证医学理论与肿瘤学理论结合在学习

临床肿瘤学期间应该安排合理的课时数进行循证医学的理论学习。具体可分为三个阶段开展学习:第一阶段学习内容囊括循证医学概念、意义、主要研究方法、文献检索方法等等，使得医学生对循证医学有理论上的充分认识，并且了解循证医学相关的主要研究方法，能够熟练应用文献检索方法。总体上做到能够通过文献检索找到循证医学证据，进而能够读懂循证医学证据，包括RCT研究、Meta分析、非随机对照研究、甚至是个案报道等等;第二阶段学习临床肿瘤学理论知识，在临床肿瘤学理论学习中会不断遇到已有可靠证据证实的肿瘤诊断及治疗知识，在这一学习阶段可以参照这些可靠证据来复习循证医学理论，并分析、学习、总结临床肿瘤学理论与循证医学理论之间的对应性和契合点;第三阶段学习循证医学指导下的典型临床决策。这一阶段的学习是对前两阶段学习内容的具体实践，教学者应带领学生针对临床中的具体问题，运用循证医学原理并结合临床肿瘤学专业知识进行证据检索，对获得的证据进行评判和解读，并在实践中结合临床指引进行具体的医疗决策。比如在肿瘤患者的营养支持治疗中，针对出现恶液质的患者，从人们的一般认知和生活经验上来讲应该给予静脉高营养治疗，但依据循证医学原理，查找循证医学证据可发现，有大规模RCT结果提示静脉高营养治疗会对患者肝肾功能造成的影响并且增加医疗花费。这样的学以致用不但提高了学生对医学的学习兴趣，也逐渐培养了学生在临床诊断与决策过程中善于利用循证医学来解决问题。因此，临床肿瘤学与循证医学这两项理论学习缺一不可，并要求两者相互融会贯通，促使在临床肿瘤学的实践中时刻贯彻循证医学的证据。

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1在妇产科教学中引入循证思想的重要性

传统的医疗模式的运作过程是医生知识经验的临床再现、验证和重复运用的过程，强调知识的吸收和经验的积累，实质上属于经验医学的范畴；传统的临床医学教学模式与之相一致，强调以传授知识、经验和技能为目的，以培养知识技能型人才为目标。

目前，我国的医学高等教育传统教学工作由于教科书从编写、印刷、出版和发行历时较长，妇产科教学仍习惯于传统教学模式，即根据教学大纲的要求，按照教材的顺序和内容，以课堂知识的灌输为主，临床实践为辅进行教学，学生主要忙于记笔记，来不及主动思考，学生的学习过程很大程度上表现为记忆过程，很少发现问题或提出问题；教科书和专家意见成为绝对权威；学期末通过强化记忆，考试即可顺利过关。如此培养出来的医学生可能基础理论和基本技能较好，但综合分析、解决问题的能力不够，创新精神、创造能力、自我学习、更新知识的能力不足，同时依靠陈旧过时的知识和有限的个人经验进行医疗决策，其后果是某些有效、安全、廉价的医疗措施未被临床医师常规使用，相反一些无效甚至有害的措施却被长期广泛应用，造成有限的卫生资源不必要的浪费，同时有损患者的身体健康。现有的这种教学，一定程度上受教材质量、教师专业素质及授课技巧的限制，所传授的知识和经验难免过时，甚至存在误区，有其局限性；因此我们要转变教育观念，不仅应将知识和经验传授给学生，更重要的是将循证医学的原则、严谨的思考问题和解决问题的能力教给学生，强调不断进行知识更新，使学生掌握以问题为基础的循证医学教育技巧和方法，由知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动者，既注重基础知识的掌握，又鼓励学生自觉并勇于探索，学会学习，使学生终身受益［2,3］。

2如何在妇产科教学中实施循证医学教育

2.1正确树立循证医学的观点

循证医学对传统的经验医学有巨大的冲击力，可能会使一些教师和学生产生误解，认为循证医学可以忽视临床经验，忽视临床基本知识和技能的学习，直接获取最新的治疗方法及方案。这种观点是错误的。在进行循证医学学习和教育的同时，我们要正确认识到传统的临床经验有局限性，必须根据最新的大规模的证据进行医疗决策，但临床经验和基本技能是临床工作的重要基础，是构成医生良好素质的前提，不能忽视。循证医学讲究的是两者的完美结合，医生在掌握好扎实的临床基础知识、积累临床经验、具备娴熟的临床技能的同时，加强循证医学意识，在实践中实施循证医学。两者的关系见图一。

2.2提高教师对循证医学的认识和应用能力

循证医学是教育的发展方向，实施循证医学教育的首要工作是提高教师对循证医学的认识，教师首先应该转变教学观念，积极通过继续教育实现自身知识体系的完善和发展，更新和学习相关知识。教师通过自学、讨论交流等方式学习和掌握了循证医学的相关知识，并已经在临床医疗工作和科研项目中逐渐开展，运用了循证医学。通过循证医学的实践，使教师自身的思维能力和模式发生转变，掌握循证医学的思维方法，即以问题为中心、解决临床实际问题为目的的思维模式。同时将循证妇产科学编入教学大纲，明确要求学生掌握或了解的教学内容，以4学时介绍循证医学基本概念、与妇产科学的关系以及在妇产科临床实践中的应用，并举例说明，如循证医学与早产、循证医学与多囊卵巢综合征、循证医学与子宫内膜异位症等。

2.3循证医学知识的训练

循证医学教育的一个重要方面就是训练学生如何发现问题、分析问题并努力解决问题。分析和解决问题的途径和手段之一，就是对现有理论、方法和结果进行提取、分析和判断，作为一种新的思维模式，其基本步骤如下：①提出临床问题：随着医学科学的发展，疾病的复杂性，需要解决的问题越来越多；②收集有关证据：根据提出的具体问题，搜集文献资料寻找最佳最新证据；③评估证据：严格评价资料的有效性和可用性，然后作出临床决策；④实施证据：临床医生可将其用于患者，在临床实施这些有用的证据；⑤效果评价：评价应用当前最佳证据指导解决临床具体问题的效果如何。

我们在妇产科教学阶段，对临床医学院的学生按照实习小组进行了循证医学的训练，各组学生在带教老师的指导下，提出妇产科相关问题，按照循证医学的方法进行了查询、分析以及判断，对照书本知识，提出了自己的见解。我们通过循证医学知识的训练，使他们初步掌握了循证思维方法。

2.4指导学生在临床实践中应用循证医学

妇产科的教学和实习几乎是同时进行的，因此，教学中注重循证医学的教育十分重要。我们遵循循证医学的原则，以问题为基础的教学方法，启发学生开展自主性的学习，充分调动学生的积极性。先通过对患者的病史、体征、各种检查发现并提出有关疾病预防、诊断、预后、治疗病因等方面需要解决的问题；然后按照解决问题的需要指导学生采用正确的检索策略和途径全面地寻找相关证据；根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性和临床价值，帮助学生运用研究证据并结合临床专业知识及患者的选择指导医疗决策。如我们在子宫内膜异位症引起的不孕、腹腔镜手术后的药物治疗问题上，临床常有一些不同观点。那如何用药能够提高受孕率就成为一个问题中心。通过引导学生提出问题，按照循证医学的原则，指导学生进行文献检索，找出所有“子宫内膜异位症”，“手术治疗”、“药物治疗”有关的中英文文献，选出所有随机对照研究，发现大部分文献为保守手术治疗后，应用达那唑治疗以预防复发，疗程为3～6个月。分析文献发现，多项的临床双盲随机对照研究提示，应用达那唑对保守手术后的子宫内膜异位症患者进行治疗时，复发率在随访12～36个月有明显的下降，且手术后及时使用药物巩固治疗效果较好。检索其他的医疗文献发现，有4篇文献得出了上述相似的结论，证明我们在查找文献、分析和判断文献，并得出结论的过程是正确的。这样学生不仅学会了收集、整理和分析文献的方法，又进行了循证医学的实践，对子宫内膜异位症的术后药物治疗的时间有了全面的认识。通过循证医学实践，极大地培养了学生提出问题、分析问题和解决问题的能力，有效调动了他们学习的积极性和主动性，培养了临床思维能力。由此可见，循证医学的教学模式下，改变了学生学习知识的方式和方法，使学习过程由被动吸纳变为主动获取［4，5］。

参考文献：

［1］周波.建立医学生循证医学教育模式的探讨［J］.医学教育探索，2004，3(3)：51-53.

［2］陈虹.临床教学医院循证医学教育理论应用评价［J］.医院管理杂志，2006，13（2）：185-186.

［3］陆俊羽，钱桂生，陈维中，等.以研究型教学法为基础的循证医学教学探讨［J］.西部医学，2006，18（4）：258-260.

篇(4)

循证医学(evidence-basedmedicine,EBM)是近年来国际临床医学界倡导的学科发展方向之一,代表着21实际医学发展的方向,循证医学的出现使医学研究及医学实践的概念正在发生巨大的转变[1～2]。循证医学,即遵循最佳证据的医学,认为任何医疗决策都应根据客观的医学科学依据进行,而这些最佳证据是将医学领域的研究结果进行科学、系统、全面的综合评价而得来的[3]。为顺应传统的经验医学向循证医学成功转变这一医学发展的必然趋势,我国卫生部目前正在致力于更进一步推进循证医学的发展与应用。本教研室早在2006年就在临床医学本科、七年制和预防医学本科专业中开设了循证医学课程并结合流行病学的特点,有针对性地系统地进行循证医学相关训练,包括循证医学基本理论、循证医学实践、文献检索、文献阅读、文献评价等技能,以及各种循证医学分析方法如meta-分析等,指导学生充分利用有限的精力和时间在浩如烟海的医学文献资源中及时得到经过实证的医学成果。我们在循证医学的授课过程中,强调医学生应在医学实践中不断地自我学习并寻找最佳证据,充分开展循证实践,大胆假设,小心求证,在当前最佳证据基础上制定相应的医学决策。

1对象方法

1.1教学对象

在本教研室进行毕业实习的哈尔滨医科大学2005级和2006级预防医学本科生,共23名同学。

1.2教学方法

我们在流行病学理论课的教学过程中有4学时的循证医学课程;然后对进入毕业实习阶段的预防医学生,通过提出需要解决实际问题、系统检索相关证据或文献、评估现有证据或文献的质量、分析文献、提取数据、综合整理分析等一系列的过程,进行更进一步的详细指导,结合循证医学实践,学生们将能够更快地掌握循证医学实践的关键方法和技术。

2教学效果

循证医学在预防医学本科生的教学过程中同样发挥着非常重要的实践指导作用,循证医学有助于预防医学生建立良好的辩证思维方式,提高实际动手工作能力,提高医学综合素质,培养他们在未来从事疾病预防控制工作的生涯中形成良好的职业行为能力,形成不断地自我学习、充分利用最佳证据的良好习惯。目前,国内外循证医学主要在临床医学专业开展,而且也仅限于理论教学方面。本教学团队在循证医学的理论授课和实践课程中已经形成了一个完整的课程体系。目前,指导本科生发表科研论文10余篇,其中在CancerEpidemiologyBiomarker&prevention.,BreastCancerResearchTreat,JournalofToxicologyandEnvironmentalHealth等杂志发表SCI收录科研论文4篇,累计影响因子达14.90。

3讨论

流行病学与循证医学息息相关,流行病学是一种研究方法论,循证医学则是关于如何利用流行病学研究结果进行医学实践和决策的学问[3]。循证医学给我们带来了巨大的挑战和机遇,由于现代科技的迅猛发展,医学知识的不断更新和代替,现有医学知识在迅速的积累中,这就要求当代医学生必须时刻紧盯科学前沿,不断地从中学习新的知识,掌握新的技能,充分利用现有科技资源,正确地评价现有证据,从而做出正确的判断和决策。目前,我们已在预防医学及临床各专业本科生的流行病学理论课的教学过程中有4～8学时的循证医学课程,使医学本科生对循证医学已经有了一定的了解;并对进入毕业实习阶段的医学生进行进一步的实践指导,在医学基础专业理论知识的基础上,将理论知识与实际相结合,以解决实际问题为中心,以“授之以渔”为目标,切实培养他们的医学实践能力。循证医学是一种提倡“授人以渔”新型医学实践模式的兴起,而不是“授人以鱼”的传统医学实践教育模式[4]。预防医学本科生在今后的学习和工作中将会遇到这样那样非常复杂的问题,如果正确利用循证医学这个工具,将会给他们带来无穷的益处[5]。

篇(5)

现阶段医学教育模式实施过程中，讲授医学基础理论时，需要导入临床意识、临床思维和实践案例，在临床与基础理论教学之间贯通桥梁，循证医学以解决临床实际问题为出发点，提出一整套发现问题，寻找并评价证据，综合分析并正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法，使得临床医学的决策更加科学化．临床科研方法，应用RCT证据，Meta-分析等多种临床科研方法大量进入到临床中，大量病例的研究发现，单纯通过推理或病理、生理学基础知识指导眼科的临床实践有时并不可靠，理论上认为有效的治疗手段，在临床实践中的效果往往值得认真商榷．在现行的医学教学模式下，临床教学存在诸多弊端，培养方案、教学大纲和教学计划的制定往往存在一定的滞后性，不能完全反映新诊疗技术和手段，对一些新发的病症也不能做及时的跟踪与讲授，教材的编写也必须突出知识和理论的系统性等要素，对一些尚无明确结论的、还处于研究阶段的病症和诊疗手段也不能大篇幅的阐述，因此利用循证医学的基本手段，使学生在面对实际问题时检索证据，并对证据进行评价等步骤，能够跟踪到最近的研究进展．同时应该看到，临床教学涉及面广、病种繁多、内容繁杂，而且课堂教学的学时有限，使得学生参与实践的机会较少，师生互动少、往往出现重理论知识讲授与学习，轻实践能力与医生职业素质培养，导致理论教学与实践环节脱节．而通过EBM的教学过程，可以实现理论知识与临床实践充分结合的效果．

2改变传统医学教育模式，自我教育，终身教育，构建创新性医学教育体系

目前传统的医学教育模式已经不能适应新形势下对医生的职业素质要求，在传统医学教育模式下，或是由于教育理念的影响，或是受制于实际环境和条件，往往存在重视课堂教学，实践教学环节重视程度不够的问题，同时，医学生毕业后的继续教育和继续学习脱节的问题也比较突出，在当今社会，知识更新的速度远远超过以往任何一个历史时期，特别是医学这样一个站在科学和社会发展金字塔顶层的学科，对医生更新和完善知识体系，适应新病症和新诊疗手段和技术的要求更加突出：（1）诊疗方法的局限性：病例数的局限，观测周期的局限，临床研究缺乏严格的科学设计；（2）诊疗中的决策依据通常是教科书、权威参考书，出版时间滞后，并不能完全反映诊疗的最新进展和研究成果．循证医学的教育模式，由于是基于问题的一种学习模式，在教学过程中，对学生发现问题，并进行证据的搜寻和判断，并应用获取并经过评价的证据进行应用并自我评估结果等方面的能力进行了大量的训练．学生一旦掌握了循证医学的基本知识，并经过培训掌握了循证医学的基本能力，对于实现医学生自我教育，终生教育，以及构建创新性医学教育体系，均能起到十分很重要的作用.

3现代医学模式的改变由传统的生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式，疾病谱由单因素疾病向多因素疾病转变

循证医学强调三方面的协调平衡，即最佳证据、医生通过专业技能及临床经验进行判断，以及患者的要求和价值取向．而传统医学经过长期的发展，尽管已经形成了相对完善的知识结构和体系，但通常局限于传统的生物医学模式．随着时代的进步和社会的发展，现代医学模式已经从单一的“生物医学模式”转变为“生物-心理-社会医学模式”，临床医疗终点发生了巨大的变化．同时，威胁健康的疾病谱也发生了变化，从单因素疾病向多因素疾病转变．传统的医学模式和知识结构已经不能满足实际需要．为适应新形式的发展，就要求医学生更新和完善知识体系．而循证医学的教育模式对于医学生完善知识体系，适应现代医学模式有着很好的指引作用．

4利用循证医学手段，改变培养模式，造就创新人才

在建设创新型国家目标的引领下，培养具有创新意识和创新能力的人才，已经成为教育的重要目标之一．而研究生作为今后知识创新的主要力量之一，在教学和培养过程中更应该重视其创新能力的培养．但是目前我国研究生的教育和培养环节普遍存在学生研究兴趣不浓、自主学习能力不强、发现问题能力欠缺、创新能力较低的症结．这既有学生主观上的因素如就业压力大、职业选择的趋利性、缺乏长期从事或者终身从事所学专业的动力等，也有客观上条件的约束，如教育资源投入的不足，传统教学手段的局限性等导致的对研究生创新能力培养不足等因素．解决这个问题是一个长期的工作，需要全社会的共同努力．而在研究生教育和培养过程中，应用循证医学的手段和观念，改革传统教学模式、实施基于发现问题、提出问题、分析问题、解决问题能力培养的研究生教学手段，注重研究创新能力和研究成果展现能力的培养．通过把课堂教学转变为研究中教学，把学习和研究的压力实际传递到学生，同时创造出利于学生主动学习和研究的环境和条件．实现学生的主动学习和主动研究，教学中以实际课题研究或实际病例为导向，以提高发现问题、提出问题、分析问题和解决问题的能力为主要目标，教师负责进行业务指导并创造相关环境和条件，由学生分组进行自主学习和研究，同时积极开展师生间、学生学习小组间的讨论交流，以及共性问题的共同讨论，个性问题的个别指导等措施，树立学生循证医学基本理念、培养学生循证医学基本思维、掌握循证医学基本方法、从而提高研究能力，达到教学的目的．

5循证医学实践过程培养学生医患沟通意识、强化自我学习能力，固化终身学习能力，强化职业素质和能力

医学生在接受医学教育过程中，应该完成基本医学训练、掌握基本临床技能，并具备终身学习能力和良好职业素质．而教师在教学环节中，应该贯穿始终要注重培养学习的职业素质、沟通能力、学习能力和创新精神．在目前的社会背景下，患者及其家属维权意识较强，同时对医学生的医疗实践活动的配合程度较差，客观上对医学生的实践能力的提高造成了一定的障碍，影响了实践教学环节的进行，长期来看对提高医学生的培养质量是不利的，对提高医疗行业从业人员的整体素质也是不利的．解决这个问题的有效途径之一，就是培养医学生的医患沟通意识、强化医患沟通手段．通过有效沟通，让患者及其家属配合医疗过程，不排斥医学生参与到医疗活动中．同时强化医学生自我学习能力，提高职业素质和能力，让患者及其家属了解患者所患病症现有的治疗水平和治疗手段，并理解一些目前采用的有效治疗手段在治疗过程及恢复期间的所产生的副作用，并愿意承担这些副作用，在兼顾安全的前提下，采用有效的治疗措施．循证医学教学模式是培养医患沟通意识，强化医学生自我学习能力和提高职业素质和能力的有力手段．

6循证医学教学将单一课程教学转变为构建知识体系网络

在传统医学教学模式下，教学的重点集中在课堂教学中，而学生的培养计划和教学大纲的制定过程中，尽管已经考虑的构建全面的、适应性强的知识体系，但是学生在学习过程中往往不能充分理解课程设置的意义，而把大量精力投入到单门课程的学习和考试中，往往忽视了课程之间存在的相互依托、相互承接的衔接关系，这对培养学生全面和相对完善的知识体系是不利的．而在循证医学的教学过程中，学生不再面对单一问题的求解过程，而是要对一个问题做出全面的判断，而且判据也需要进行搜寻和评价，并最终应用到实际病例中．这就要求在解决问题的过程中，学生必须具备较为全面的知识体系．通过循证医学教学模式的培养，利于将单一课程教学模式转变为构建知识体系网络．

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【关键词】循证医学；全科医学；教学

【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）01-0021-01

循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）即遵循证据的医学，起源于20世纪90年代初的美国，并迅速席卷整个医学界乃至全世界。循证医学的创始人之一David Sackett教授[1]认为循证医学的核心思想是：任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据；任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。这句话定义了一种新的医疗模式，强调最佳证据、专业知识和经验、患者需求的结合，并指出三者缺一不可，相辅相成，共同构成循证思维的主体。全科医学强调的以人为中心，力求使患者生理、心理和社会等方面达到良好状态，与循证医学医疗决策结合患者需求不谋而合，因此，在全科医学教学中实施循证医学教学是必然趋势。

1 全科医学教学中引入循证医学的必要性

全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体，是积累了传统医疗的成功经验，结合独特的执业范围与现代医学进行有机整合的一门综合性医学专业学科，其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促进为方向的长期综合性、负责式照顾。由于全科医学自身的学科特点，全科医生在医疗过程中往往需要面对比普通专科医生更为复杂的情况，而这些情况很有可能是传统医学教育所无法涵盖的，这就需要全科医生运用批判性思维，通过循证和系统分析等手段，最后创造性地解决实际问题[2]。Shin等将以问题为基础的、自我教育式的EBM课程与传统医学教学方式进行比较，发现前者的毕业生在掌握高血压的最新诊断、处理知识上明显优于后者的毕业生[3]。李迎春等[4]的研究也显示在全科医学案例教学中，学生更喜欢采用循证医学进行全科医学案例讨论的教学方式。因此需要在全科医学教育中渗透循证医学的基本思想和方法。引入循证医学促使学生不断探求新的知识，树立循证的思想。只有循证的全科医学教学才能塑造众多优秀的具有横向整合知识的社区医疗工作者。

我国全科医学起步于20世纪后期，与此同时，信息时代也带来了医学科研的迅猛发展，据统计，Medline每天有大约1500篇以上的新文献，掌握正确评价医学文献真实性、科学性的基本原则和方法，在浩如烟海的医学文献中系统、全面而又快速、有效地获取所需要的信息， 并将设计科学、结果真实的文献用于医疗、科研实践中，是全科医生必须具备的能力。

哈佛大学医学院院长Burwell教授曾经说过：“医学生在校期间所接受的知识中，有一半在十年内将被证明是错误的。” 刘昌文在临床教学中应注重实施循证医学教学一文中提到，美国内科医学掌握医学知识的水平与其毕业年限呈显著负相关[5]。尤其基于全科医学基层医疗保健的特点，更注重常见病、多发病诊治，而这些知识最容易被忽略而疏于更新。有专家认为目前高等教育的重点应该由教授新知识转为教会学习，教会学生如何提出问题、并通过独立思考找到解决问题方法，这将使他们终身受益。循证医学不同于传统的医学教学模式，它以解决临床问题为出发点，提出一整套在临床实践中发现问题、寻找目前有最佳证据、评价并综合分析最佳证据，从而正确使用结果指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法。因而正是培养学生主动学习和解决问题的能力，掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧，实现高效终身学习最佳路径。

2 全科医学教学过程中如何实现循证医学教学

循证医学是临床流行病学、现代信息学与临床医学的结晶。要想在全科医学教学过程中成功实践循证医学教学： 第一，要求教师具备良好的包含医学文献检索、医学统计学、医学英语、计算机等方面的背景知识， 同时还必须对临床流行病学和循证医学有一定的认识。第二，学校要创造必要的条件， 为学生提供查阅研究证据的方便。除具备常用的医学文献数据库， 如Med line数据库、中文生物医学文献数据库（ CBM ）及提供二次研究证据的数据库或杂志如循证医学评价（evidence based medicine reviews， EBMR），循证医学杂志（evidence based medicine， EBM）等， 还需要具备一些全文数据库如中国期刊全文数据库、springerlink全文数据库、ScienceD irect全文数据库等。第三，采用PBL教学法， 要求教师在教学过程运用启发式、引导式等方法，改变学生被动学习、死记硬背的现状，强化学生的主体意识，激发学生主动学习的热情，真正达到“授之以渔”的教学目的[6]。

3 在全科医学教学中引入循证医学理念的机遇与挑战

全科医学跨越了各个临床学科并与预防医学、康复医学紧密结合，又涉及与患者健康有关的心理和社会问题，在建立医患关系，实施以患者为中心的服务和重点人群保健中，还涉及社会医学、社区医学、流行病学、医学人类学、替代医学等学科领域，因而作为全科医生需要拥有多学科横向整合的知识。作为一个复杂又新生的学科，目前我国全科医学学科体系还不完善，传统的教学模式灌输式教育难以学生带领完成知识整合的重任。循证医学是一种新兴的医学模式，他强调最佳证据、专业知识和经验、患者需求三者的结合，要做到这些，同样需要知识的整合与横向联系。这些背景，使全科医学与循证医学的有机整合成为可能。

与此同时，学科间的有机融合仍需面临一些挑战。一方面，循证医学是一个新兴学科，许多全科医学老师本身还缺乏必须的循证医学训练与实践，对循证医学模式的理解还不够完善，很多时候在授课过程中不自觉的出现偏重推理和个人经验，轻证据和客观事实，对已有证据视而不见等现象。另一方面，全科医学涵盖的范围很广，而循证医学在其各领域的发展却存在严重的不平衡，在基层医疗版块有大量相关证据；但有关生命质量评价、健康危险因素评估等的证据严重不足，不能满足全科医学的需要。因此，循证的全科医学虽然已经有了一定的发展，但还面临巨大挑战。

参考文献：

[1] 王家骥. 全科医学概论. 2010. 科学出版社.

[2] 齐殿君， 王爽， 何旖旎， 于晓松. 全科医学以问题为基础的学习教学法对学生批判性思维能力的培养研究. 中国全科医学. 2012. （07）： 784-786.

[3] Shin JH， Haynes RB， Johnston ME. Effect of problem-based， self-directed undergraduate education on life-long learning. CMAJ. 1993. 148（6）： 969-76.

[4] 李迎春， 陶兴永， 胡传来. 循证医学在全科医学案例讨论教学中的应用. 中国高等医学教育. 2008. （06）： 81-82+122.

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关键词：口腔循证医学；教学；科研

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）36-0122-02

现代口腔医学教育是以培养能适应新世纪口腔医疗卫生工作发展需要，掌握扎实的口腔医学基础理论知识与基本技能，同时具有一定的临床思维和科研能力，并且具有知识的自我更新技能，符合社会需要的高素质口腔医学人才为目标。随着口腔专业知识的不断进步，传统的授课式教育模式已经无法满足当前的教育需求，口腔医学教育的改革和进步势在必行。

泸州医学院口腔医学院（泸州医学院附属口腔医院）通过在教学和临床过程中引入循证医学思想，鼓励学生从循证角度完成临床知识的学习和科研思维的建立，并取得了很好的教学效果。

一、在教学活动中引入循证医学内容

在口腔医学本科教学过程中增加循证医学内容，鼓励学生在学习过程中增加循证的思考。学院要求教师在教学备课、课堂知识传授过程中不能只复述教材内容，而是需要将教学内容与当前最佳、最新的临床证据相协调。口腔医学院每个学科备课组进行教学研讨会时，要求教师在备课时要事先检索医学科技文献，了解当前科技发展动态，并搜集临床证据，力图科学判断、评价、引用这些信息，做到授课时能够客观及时地将这些内容引入到教学中去。

二、循证医学指导口腔临床工作

临床的生产实习是一名口腔医学生能够合格毕业，迈向工作岗位，成为一名一线的医务工作者的重要过渡学习期，是决定其在毕业后能否胜任实际医疗工作的重要环节。口腔医学本科生和研究生虽然理论知识比较好，但对新知识、新技术的掌握不够，难以适应社会需求与现代医学快速发展带来的挑战。因此，我们需要帮助医学生学会自我更新知识及临床技能的能力，实现通过学习新技术、新理论推动口腔医学向前发展的目的。口腔医院在学生实习转科过程中，鼓励其循证医学原理，在临床医疗实践和决策中将最佳的临床证据融入到判断中。对于临床上的疑难病例，组织学生进行小组讨论，获取最新的证据来指导实践，提高学生分析、解决临床新问题的能力

三、开展循证医学的科研活动

在教改过程中，口腔医学院在研究生的课程中开设循证医学的专门教学工作，邀请校内校外专家进行循证医学知识的讲座，培养既有广博知识又有实际临床操作能力和创新能力的高素质医学人才。组织研究生进行循证医学实践，包括提出问题、检索证据、评价证据、结合经验对临床操作的合理性进行效果评价，在导师指导下完成系统评价和Meta分析。

讨论：循证医学（evidence-based medicine，EBM）是上世纪后半叶在临床流行病学基础上发展起来的临床医学基础学科。循证医学强调的研究证据主要来自临床以病人为主的临床研究。通过可靠的临床证据，同时根据医生的临床经验，考虑病人的实际意愿，三者结合制订相应的治疗措施。通常讲的最佳医学证据，首先是指综合若干随机对照试验做出的系统评价（systematic review）。如果缺乏相应的系统评价研究结果，那可以采信临床随机对照试验的结论。就真实性（validity）和可靠性（reliability）而言，系统评价的偏倚（bias）相对较小。其次是随机对照实验（randomized controlled trial，RCT）。循证医学模式的兴起对医学教育提出了更深、更广的要求，也带来了对于医学教育模式的根本变化，循证医学教育（evidence-based medical education. EBME）应运而生。

循证医学教育提倡的是“终身的、自我导向的学习过程，在此教学过程中需要对参与的学生进行有关指导、学习、研究、启发、实践。对循证医学的实践是循证医学教育发展的关键，也是评价循证医学教学效果成功与否的指标。当前，不少西方国家已将循证医学列入了医生继续医学教育的内容，并将其作为制定治疗指南的主要依据。作为代表当前医学教育实践的学习方向，美国70%以上的医学院校开办了循证医学课程。通过教学教会学生面对临床上的患者，需要慎重、准确地应用可获取的最佳临床研究证据，同时结合个人的专业技能特长和长期实践经验，综合患者的价值观和自身意愿，将三者完美地结合，制订出具体、合理的治疗方案。

口腔是一门专业技术性强、操作相对独立的学科。患者在口腔医院就诊时，经常只需单一医生，首诊即能完成全部治疗且很少涉及转诊、会诊。由于患者对口腔知识的缺乏，口腔医生对于病人推荐的治疗方案往往就是最终的治疗方案。因此口腔医生能否采取合理的治疗方法，直接关系到患者的治疗效果，这就需要口腔医生在执业过程中应该有高度的职业责任心和丰富的临床经验。但口腔医学的临床证据并非一成不变，而是随着临床技术水平的发展而变化。受科技条件的限制，当前一些看似最佳的证据，可能多年后证明并非正确或最佳。以往的高等口腔医学传统的教学方法，重知识传授、重教科书、重课堂教学，由此培养出来的医学生的基础理论和基本训练虽然可以满足临床需要，但创新精神和科研能力明显不足。由于高校招生数量增加、口腔医院的诊疗椅位有限，以及当前的医疗环境限制，口腔医学生在实习阶段能够实际操作的患者数量相对减少。在较少的实习机会下，要想提高学生的诊疗水平，就要改变以往的经验教学模式，创新教学方法，通过教学改革缓解实习的局限，拓展学生的思维，培养自我学习的能力。循证医学的核心目标是引导学生掌握以问题为基础的学习技巧和方法，达到终身学习的目的。“授之以鱼不如授之以渔”，通过循证医学的学习，让口腔医学生能在毕业之后的医疗工作中发现问题、归纳问题，针对问题寻找答案，给出最佳的治疗方案，并实现终身学习，更好的服务于患者，服务于社会。

泸州医学院的“卓越医生教育培养计划”历来重视培养大学生的科研能力和创新意识，在学校教改办指导下开展的大学生循证医学科研活动，对以研促学、提高大学生岗位胜任力和综合竞争力具有重要意义。从我国卫生事业的发展趋势看，对医学生的要求不再是仅仅掌握口腔医学专科知识，而是要成为以专业能力为主的，具有创新能力、自学能力的人才。循证医学教学是医学教育与临床实践有机结合的良好模式，是培养学生思维能力和自主学习习惯，形成创新思维能力和创新能力的保证，将对现代口腔医学教育产生巨大的推动作用。

口腔循证医学作为一门新生学科，人们对其的认识和掌握需要一个过程。循证医学理论应用于口腔医学教育同样存在一些问题。当前大量的高科技口腔材料、设备、技术及新治疗方法不断被引入和投入应用，给临床医生提供了更多的帮助和更大的施展平台，但这些新技术材料的正确使用方法，预后指标等临床效果尚不明确。目前部分相关病种和新技术可查询到的高质量的随机对照文献较少，许多临床有效的疗法目前尚无可靠的临床证据作为依据。目前证据的缺乏一方面影响了循证医学的具体实施，但也给基层医学院校开展科研工作提供了思路。在教学工作中，由于本科生教学时间有限，尚无法在本科教育中进行系统的循证医学教学，只能在专业课和医学统计等课程中进行介绍。

四、结语

通过我院的教学改革实践以及循证医学的教学，充分发挥了学生的主观能动性，激发了他们对口腔医学知识的学习兴趣和对科研的热情，培养了学生自我学习的能力，能在日后的独立口腔临床工作中自觉运用循证医学理论，不断提高自己的医疗水平，使社会和患者受益。

参考文献：

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[2]杜晓岩，吴江，李善昌，等.创建口腔医学教学新模式的实践与研究[J].口腔颌面外科杂志，2012，22（5）：69-370.

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[5]杨燕方，刘海霞，张红妤，等.PDCA循环管理结合循证医学教学法在口腔本科生教学中的应用[J].中国高等医学教育，2014，（9）：100-101.

[6]张彦聪.运用循证医学教学模式培养应用创新型口腔医学人才[J].中国高等医学教育，2011，（9）：49-50.

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[8]郑军，徐江，曾妍.运用循证医学思维培养高校优秀口腔医学本科人才[J].中国美容医学，2014，23（12）：1019-1020，1022.