循证医学的利弊精品(七篇)

序论：写作是一种深度的自我表达。它要求我们深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隐藏在内心深处的真相，好投稿为您带来了七篇循证医学的利弊范文，愿它们成为您写作过程中的灵感催化剂，助力您的创作。

篇(1)

关键词:循证医学;临床肿瘤学;教学

1循证医学的发展

1．1循证医学的萌芽

在1789年，法国巴黎学派的PierreLouis首次将统计学观念引入了临床医学，他反对仅仅依据既往的古典理论就对患者做出临床决策，要求医生给予患者的诊断必须是依据对患者个体进行全面仔细的观察，同时运用医学的“系统性规律”，即“数值法”来对这些观察结果作出的结论［1］。Louis的这一思想和实践被后世认为是循证医学的开始。之后，随着医学的发展，学者越来越认识到对医疗实践进行评价的必要性。希波克拉底提出医学成果不仅来自合理的理论，也要依靠综合推理的经验［2］。这就将观察性研究首次引入了医学领域。阿拉伯医生Avicerma更提出在动物体内进行的药物试验结果不能等同于人体的用药结果，在药物试验中应当设计两种情况的对比，同时要满足可进行重复性评价［3］。与此相呼应的是AlexanderHamilton在1816年记述了一项大型对照试验，试验目的是评价放血疗法的效果［4］。这也是记载中最早采用交替的方法产生对比组的试验。

1．2循证医学的成长

循证医学证据的主要来源是临床随机对照试验(RandomizedControlledtrial，RCT)，而世界首例RCT是英国医学研究会于1948年开展的，目的是为了明确链霉素在肺结核治疗中的疗效［5］。这一RCT当之无愧的成为了临床医学研究新纪元的里程碑。此后，在20世纪70年代后期到80年代初期，SackettDL和FletcherRH等人将流行病学与统计学的原理和方法有机的融合到了临床医学中，从而创建了现代临床流行病学。这一学科的建立更是以大样本、多中心的RCT取代以往分散的、个别的观察性研究和临床经验总结，从而奠定了循证医学的发展基础［6、7］。选择最佳的证据是循证医学发展的核心，1979年ArchieCochrane提出针对某个疾病或诊疗方法，应将所有与之相关的RCT汇总后进行综合分析，并随着新的相关临床试验的出现而不断更新，由此可得出更为可靠的证据。这也就是在医学研究中应用Meta分析。在这之后，ChalmersTC更是提出了累积性Meta分析的概念［8］。到了1982年，国际临床流行病学网(InternationalClinicalEpi-demiology，INCLNE)成立，标志着循证医学发展所必需方法与技术已得到完善并逐渐成熟，这中间包括统计学、文献评价方法学、临床研究设计方法、人群疾病研究方法学等等，而这些正是循证医学赖以存在的基础。

1．3循证医学的成熟

1992年的JAMA杂志发表了“Evidence－basedmedicine．Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine”这一文章，其中史无前例的提出了“Evi-dence－basedmedicine”的概念，并探讨了如何将这一概念引入临床医学教学，从而促进循证医学的实践发展［9］。同年，世界上首个循证医学实践机构－－英国循证医学中心，在英国国家卫生服务部的支持下成立了。在这一基础之上，著名的Cochrane协作网(CochraneCollaboration)而后也随即成立。Co-chrane协作网由全球多个中心组成，各个中心均是地区性协调组织，其主要作用是为所在地的研究人员提供必要的技术支持，并设计高质量的临床研究，最后以技术和研究数据为基础向用户提供最佳的临床证据。此外，Cochrane协作网更是全球不同地域的研究人员间沟通与交流的平台，通过Cochrane协作网可以实现研究技术和数据等资源的共享。至此，循证医学完全成熟并迅速发展起来。伴随着循证医学的成熟与发展，如今医疗卫生领域各个方面的决策和行为都是以研究所取得的科学证据为基础的，医学教育也不例外。

2循证医学指导下的临床肿瘤学教学

作为当今医学研究最关注的热点和难点，临床肿瘤学研究成果更新速度之快，研究内容之广令人目不暇接。相应的临床肿瘤学教学也成为了临床医学教学的重要组成部分。同时，随着科技发展，人们可以随时获取全球的医学信息。因此，既往以临床经验、推理和教科书理论为基础而进行的传统临床肿瘤学教学早已远不能满足时代的需求。在新时期的临床肿瘤学教学中，如何获取有价值的医学信息资源?如何合理运用相关医学研究证据?这些问题的答案成为教学的重要目的。因此，在临床肿瘤学教学中引入循证医学的概念，并将循证医学理念贯穿教学全过程的是顺应世界医学发展趋势的，也是满足现代医学教育要求的。

2．1指导学生寻找证据、解读证据、评价证据

在传统医学模式下，医学理论知识、个人临床经验、甚至直觉都是医生对患者进行诊断和治疗的依据，而对治疗的有效性评价则完全依赖于非实验性的结论。与之相对，在现代医学模式中，医生的临床决策是在循证医学证据的基础上融合个人临床经验而制定的［10］。循证医学要求每一项临床决策均应由现有“最好”的证据支持。然而，面对海量的文献，如何在众多的证据中去伪存真，找到最佳的证据?将证据分类、分级管理是行之有效的办法。因此，Cook等人提出了根据研究方法和统计学的应用程度，即根据证据可靠性，来衡量分级的评价办法。具体而言:I级证据可靠性最高，主要来自于高质量设计和实施的多项前瞻性RCT的综合分析结果，或是有明确结论的大样本RCT;II级证据有较高的可靠性，来自于严格设计和实施的前瞻性RCT的分析结果，但样本量较少;III级证据有一定的可靠性，主要来自于设计良好的前瞻性研究，如非随机的、单组对照的、时间序列、前后队列或配对病例对照系列等;IV级证据可靠性较差，主要来自于设计良好的非前瞻性或非随机性研究;V级证据可靠性最差，主要来自于个案报道和临床总结［11］。另外，临床指引(clinicalguideline)是获取信息较为便捷的途径，例如美国NCCN肿瘤指南是当今应用最为广泛的指南之一。正确、可靠、可重复和可更新是一个好的临床指引所应具备的条件。同时，好的临床指引还应具备临床可操作性和灵活性。目前临床指引的制定有三种方法:一是基于专家意见。专家具有丰厚的临床实践经验，对所专注的领域有深刻的理解，对科学证据能进行正确解读和合理解释，在决策过程中能够运用自身经验和学识来融合多方面意见。但是，专家意见是非结构化的，在进行医疗决策时无法完全做到自觉的、准确的和公正的选取最优证据。二是基于一致性方法。指的是针对某一临床问题，由持有不同观点的专家讨论而取得一致性意见，并形成对处理这类问题的推荐意见以供临床医生参照。该方法所产生的推荐意见属于正式的、结构性的指引。主要用于取得明显证据的实验室研究向临床实践过渡的阶段。三是基于证据方法。这类临床指引是通过汇总大量相关的系统评估结论，进而形成对某病种的临床诊治规范，以指导阶段性的临床行为。综上所述，临床肿瘤学教学中应该引导学生通过一定量的文献检索学会对循证医学证据进行分类、分级，依据证据评价方法对已获得的循证医学证据进行评价，针对不同的可靠性程度进一步解读证据。特别是在证据解读中，教学者应引导学生使用临床指引，结合临床实践将不同临床指引中的循证医学证据进行评价，从而得到对证据的具体解读，最终将这些证据应用于临床诊治。通过不断的练习与使用，学生学会了寻找证据，并且学会正确的解读证据、评价证据，才能进一步在肿瘤内科诊治决策中做到“循证”。

2．2循证医学在肿瘤内科学教学中的实施

2．2．1循证医学理论与肿瘤学理论结合在学习

临床肿瘤学期间应该安排合理的课时数进行循证医学的理论学习。具体可分为三个阶段开展学习:第一阶段学习内容囊括循证医学概念、意义、主要研究方法、文献检索方法等等，使得医学生对循证医学有理论上的充分认识，并且了解循证医学相关的主要研究方法，能够熟练应用文献检索方法。总体上做到能够通过文献检索找到循证医学证据，进而能够读懂循证医学证据，包括RCT研究、Meta分析、非随机对照研究、甚至是个案报道等等;第二阶段学习临床肿瘤学理论知识，在临床肿瘤学理论学习中会不断遇到已有可靠证据证实的肿瘤诊断及治疗知识，在这一学习阶段可以参照这些可靠证据来复习循证医学理论，并分析、学习、总结临床肿瘤学理论与循证医学理论之间的对应性和契合点;第三阶段学习循证医学指导下的典型临床决策。这一阶段的学习是对前两阶段学习内容的具体实践，教学者应带领学生针对临床中的具体问题，运用循证医学原理并结合临床肿瘤学专业知识进行证据检索，对获得的证据进行评判和解读，并在实践中结合临床指引进行具体的医疗决策。比如在肿瘤患者的营养支持治疗中，针对出现恶液质的患者，从人们的一般认知和生活经验上来讲应该给予静脉高营养治疗，但依据循证医学原理，查找循证医学证据可发现，有大规模RCT结果提示静脉高营养治疗会对患者肝肾功能造成的影响并且增加医疗花费。这样的学以致用不但提高了学生对医学的学习兴趣，也逐渐培养了学生在临床诊断与决策过程中善于利用循证医学来解决问题。因此，临床肿瘤学与循证医学这两项理论学习缺一不可，并要求两者相互融会贯通，促使在临床肿瘤学的实践中时刻贯彻循证医学的证据。

篇(2)

认识失眠

失眠可引发抑郁注3、导致脑神经生物功能失调和诱发心脑血管病、肿瘤[1]、糖尿病等。在现实生活中，由于人们的工作压力大和心理负担重、情绪紧张、睡眠不足等，也往往会容易生病。这些都是交感神经系统影响免疫系统的表现注4。

心理障碍也会导致失眠。睡眠周期中断可诱发心境障碍[2]。睡眠障碍可使抑郁反复发作。睡眠紊乱既是通往重症抑郁生物学注5过程的一部分，也是一些精神疾病的早期表现或诱因。重性抑郁症、精神疾病通常起病于儿童、青少年时期[3]，可导致心理社会功能严重损害、预后不容乐观、有自杀风险[4]。干预失眠就必须同时干预抑郁[5]。

失眠患者有褪黑素生成不足[7]和不良防御的心理特质与内倾性、掩饰性、不稳定性、否认性的人格特征[6]，抑郁症患者有早醒或睡眠紊乱和生物学异常的病理基础[2]，以及躯体疾病合并心理问题、失眠在抑郁症治疗成功后持续存在与竞争激烈、压力加大、心理社会应激等因素，是失眠、抑郁难根治和易复发的主要原因。

熟识药物

安定、三唑仑抗焦虑失眠类药物都是中枢神经抑制剂，可抑制慢波睡眠、使睡眠质量受损；或可会活化中枢神经系统r-氨基丁酸受体、改变多巴胺和5-羟色胺水平、使大脑功能失调[9]；长期或反复使用该类药物可产生依赖性，也会产生睡眠障碍。

服用抗精神抑郁药物、起效迟缓、毒副反应严重；而每一种抗精神抑郁药物只能对70%的患者有效，仅适用于极重度抑郁症患者，仅能使患者轻度获益，未能达到显著的临床标准，可在治疗中引发躁狂症状和失眠或可加重患者的激越症状[3]。新型抗抑郁药物有心脏毒性、使血压升高、可能会导致出生缺陷风险[10]。

且服药还受肝药酶的影响、需经肝脏代谢、肾脏排泄，单药不能控制多种症状，联合用药毒副作用会增多或可损害肝肾[8]。

鼻疗模式

基于上述因素，笔者在循证医学注6实践中，将供人服用的和不会上瘾的物质制成OTC外用滴鼻剂（暂称“好睡眠”鼻疗[11、12]液）；从而满足了不同年龄和阶层的人们在现实生活中以转换临床医学的鼻疗新模式自我“护心养生、促进精神和谐和心里协调、干预失眠和抑郁、预防生病”的需求，简称“鼻疗护心养生一体化”[13]。与服药治疗、心理治疗、服用保健品相比，前者的安全性和有效性、依从性及经济学价值更好[14]。

15年体验证明，睡眠时以小剂量鼻疗液0.3~3毫升（1毫升约为每次服用量的1/120）鼻疗，就可实时快速“稳定心境和进入健康睡眠周期（5~9小时）”同时可“缓解情绪低落和迷惘困惑、焦躁恐惧、嫉妒多疑、怯懦抑郁、羞涩畏缩等心境障碍、不良情绪和内心涌动的紧张感、压力感、危机感和非器质性头痛、心慌、心悸和颈、背疼痛等躯体症状”及具有“遏制早醒、提高睡眠质量和效率、恢复脑力和体力、改善亚健康、健身益智、催化心理重建[15]和延缓衰老”的作用”。

设想

健康才是福。面对“失眠已成为悄然发展的现代社会流行病、抑郁症将成为21世纪人类的主要杀手、患者对吃药治疗依从性差和恐药心理[16]”，我们有理由转变新医药的研发思路和以治疗为主方式及利用医疗服务平台把“鼻疗护心养生一体化”的理念向公众和医护人员传播[17]，让人们尽快在转换医学注7进展中受益[18]。

人总是会失眠和生病的，用药要权衡利弊。临床实践是循证医学依据，由于无资金申请泰斗审评[19]，开发步履更艰难注8。

注解

1、“健康”包括“生理健康、心理（精神）健康、良好的社会适应能力和道德健康等。

2、“失眠”包括“入睡困难、早醒、睡眠不深、多梦、睡眠周期中断、易醒、醒后不易再入睡、睡眠紊乱或自觉睡眠明显不足和精神活动效率下降”。

3、“抑郁”包括：不良情绪和心境障碍、焦虑症、神经症、抑郁症、双向情感障碍等。公元前2年希腊医生曾观察到抑郁的妇女比乐观的女性更易患癌症。糖尿病、癌症的发生发展与不良情绪和心理社会因素关联密切。

4、人体免疫系统受神经和内分泌的双重调控。长期的精神紧张、抑郁、恐惧等不良情绪作用于中枢神经系统，可引起植物神经功能和内分泌功能失调、使机体免疫功能受到抑制、减少抗体的产生.…..一切对人不利的影响中，最能使人短命夭亡的就是不好的情绪和恶劣的心境，如发愁、颓废、恐惧、贪求、怯懦.….

5、“生物学”包括“神经化学递质、神经信息传递、数以亿计的蛋白质分子协调行动等。如蛋白质转录。蛋白质转录过程中出现紊乱与许多人类疾病有关，如癌症、心脏病和各种炎症等。同时，蛋白质也是情绪和睡眠的重要调整者。

6、“循证医学”指“任何医疗决策的确定都应基于客观的和可靠的临床科学研究依据。

7、“转换医学”：“为了打破基础医学与药物研发和临床医学之间的固有屏障，建立起彼此的直接联系，缩短从实验室到病床的过程……从而可更快地推进临床医学的发展，最终目的是使患者尽快和直接受益于医学科技的进步。

8、我国抑郁症患者近3000万，大学生、妇女儿童、老年人为重点发病人群。神经系统处于失衡状态近1亿。儿童也有抑郁症，网络成瘾本身就是心理问题。近26%的亚健康伴有失眠。我国单用于精神分裂症治疗费用3年高达107.9亿元人民币，疾病负担在所有疾病中位居第五，比糖尿病治疗费用高出两倍多[4]。

参考文献

[1 朱立明。不良情绪和癌症确有关联。健康报.2003、4、22.

[2]柳海霞，张燕萍。中国的精神疾病管理- 路在脚下。医师报，2009、10、1.

[3]徐一峰。儿童精神分裂症治疗应与成人有别。医师报。2009、9、17.

[4]杨可冰。加强重性抑郁症的防治势在必行。医师报。2009、12、3.

[5] 何燕玲。三代抗抑郁药物各领。医师报，2009、7、16。

[6] 杨志忠，沈扬。失眠症患者人格特征和心理防御机制的研究。睡眠医学 2006（3）14——16.

[7] 剪贴学习资料时该条参考文献的题目没保留。

[8] 纳土，整理。选择抗抑郁药物时的循证医学启示。中国医学论坛报。2009、11、26.

[9]筱龙。编译。右旋美托咪啶镇静剂镇静优于劳拉西泮。医师报。2008、1、1.

[10]颖智。编译。抗抑郁药物可能仅适用于极重度的抑郁症患者。医师报。2008、11、7。

[11] 哈特穆特.米歇尔。作为药物靶点的膜蛋白质。健康报。2007、11、5.

[12] 裴钢。受体信息传递新机制。健康报2002、7、16。

[13] 李晓雅等。循证医学：从推理走向临床。医师报。2009、11、15.

[14] 吴久鸿。药物经济学该发力时应发力。健康报。2003、6、26。

[15] 谢海雁译。睡眠促发灵感。睡眠医学。2004、12、（3）。

[16] 小康。站在医学的分岔路口。医师报。2009、9、24.

[17] 穆易。译。诠释人类健康蓝图。医师报2008、1、10。

篇(3)

    Philosophia(哲学)是距今2500年前古希腊人创造的术语,是从希腊字“Φιλοσοφíα”(philo-sophia)转变而来,希腊语Philosophia是由philo和sophia两部分构成的动宾词组,philo是动词,指爱和追求,sophia指智慧。哲学是为具体科学提供世界观和方法论的指导。形象的说,哲学就是在你不知向左拐还是向右拐时,告诉你左拐有左拐的好处和坏处,右拐有右拐的好处和坏处,并没有为我们指明向哪个方向拐,却全面分析了利弊,以便权衡得失,给我们解决问题提供了一种思维方式[1]。

    2临床医学决策分析

    2.1概述

    临床医学决策是医务人员在临床诊疗过程中,根据自己掌握的国内、外医学科研的最新进展,进行诊疗方案的比较,并将自己认为最优者进行实践的过程。为什么要进行临床决策分析?在临床医疗实践中,许多事件的发生是随机的,对个体患者来说诊疗措施的疗效、远期预后常常是不确定的和不可准确预测的,究竟采用何种方案最好,很难简单作出决定。例如文献报道某种新的治疗措施可以提高疗效,但风险大,可能伴有严重的不良反应或者价格昂贵,然而传统的治疗方法疗效稍低但风险小,如何选择治疗方案?这都需要正确的决策分析[2]。

    2.2步骤

    决策分析一般分四个步骤:①形成决策问题,包括提出方案和确定目标;②判断自然状态及其概率;③拟定多个可行方案;④评价方案并做出选择。临床上最难的是风险型情况下的快速决策分析,这其中又以评价方案并做出选择为最难。风险型情况下,未来可能状态不只一种,究竟出现哪种状态,不能事先肯定,只知道各种状态出现的可能性大小(如概率、频率、比例或权数等)。常用的风险型决策分析技术有期望值法和决策树法。期望值法是根据各种可行方案在自然状态下收益值的概率平均值大小决定方案的取舍。决策树法有利于决策人员使决策问题形象化,可把各种可以更换的方案、可能出现的状态、可能性大小、产生的后果等简单地绘制在一张图上,以便计算、研究与分析,同时还可以随时补充和不确定型情况下的决策分析[3]。但都较复杂和不为医务人员所熟悉。

    3医学决策中的哲学思考

    3.1哲学思考

    医学发展的历史,实质就是不断自我反思———哲学思考加科学验证的过程,临床医学尤其是外科决策中,如何认识并解决患者的疾病,做到最优化处理,往往涉及到哲学的思考即了解事物发生、发展的本质,抓住主要问题,最直接以最小损害或损失获得最大利益的目的。

    3.2利弊论

    3.2.1利弊论原理

    唯物辩证法认为事物因内部矛盾引起发展[4]。事物矛盾的法则,即对立统一的法则是自然和社会的根本法则,因而也是思维的根本法则。矛盾论着重辩证的统一,一分为二的看问题。利弊论的原理是从不同的角度或立场来看与其利益相关联的矛盾即利弊,故利弊本质仍是矛盾,有矛盾的绝大部分特性,是矛盾的一种特殊形式。针对同一对象从不同利益角度或立场会存在不同的利弊结论。患者的利益总是在科学及社会利益之上(赫尔辛基宣言),故医学决策从医患双方角度作出最主要的利弊分析结论,尤以后者为基准。概括起来,临床医学决策中的哲学思考就是分析矛盾、比较利弊、权衡得失,从而得出最优化、最大获益处理策略即利弊论,其正确决策必须遵循利大于弊且差值尽可能大的原则。它必须建立在有丰富的医学理论知识和实践经验基础之上,且随医学知识和技术的不断提高而不断丰富其内容,从而使其得出的结论也更加全面、准确。它相当于效用分析决策法,后者是风险型决策的基本方法之一,是利用效用价值的理论和方法,对风险和收益进行比较,从而进行决策的方法。利弊论主要针对决策分析最难的地方即评价方案并做出选择,它用最简单的内容做最直接的比较,得出最实质的结果,具有精简、直接、非传统性特点。

    3.2.2利弊论分析

    利弊论分析方法关键是:①确定期望达到的主要获益目标;②分析可能出现的主要严重后果;③掌握各自的发生概率;④了解医患双方对目标及后果出现的支持与满意度。医方:设备条件、技术水平包括同病种医疗组实践成功率、严重并发症的防治能力等;患方:各脏器功能状态、伴随病、活动能力、经济能力、家人亲属的配合、患者及家人亲属文化教育程度、对风险的理解和承受力等。利弊论的分析步骤是从决策问题的整体出发,充分运用决策者的主观认识能力、经验、直觉等,用人类认识客观事物的逻辑推理规律指导决策过程[3]。其要求首先明确决策问题的基本结构,抓住关键要素,将问题简化。然后由浅入深、循序渐进地进行多轮分析,全面分析矛盾、比较利弊、权衡得失、得出决策。必要时运用决策树、效用函数、概率计算等简便的决策技术做出判断与推理,使决策分析快速见效。它强调对决策问题的整体思考和结构化,注重运用正确的分析过程。根据需要,利弊论循环运用思考(think)、分解(decom-pose)、简化(simplity)、具体论证(spceify)和反思(re-think)五个步骤,不断深入决策问题的本质,得出符合实际的结果。①思考:决策者必须花费一定的时间,认真考虑决策问题的性质,明确问题的结构,才能着手处理问题。②分解:将问题分解为若干要素,对这些要素做逐一探究,然后再将这些要素重新组合起来,分析彼此间的相互联系,弄清决策问题的来龙去脉。③简化:决策者的注意力应始终放在对最重要的决策要素的鉴别工作上。这些要素包括:主要的备选方案,可能达到的目的(获益———利)和可能发生的不确定性后果(损害———弊),掌握其发生概率,评估对医患双方的主观效用(支持和满意度)。④具体论证:对主要的备选方案及其可能结果(利与弊),医方和患方(患者及其家属)共同探讨、分析、确认和具体化,比较利弊、权衡得失,确定对医患双方的主观效用(支持和满意度),重视患方参与决策,必要时甚至让患方作出最后决策,既充分尊重患方的知情同意权,又让其共担风险。⑤反思:决策者应认识到在一般的决策问题中,决策者对方案的选择通常是比较不同方案的期望获益值的大小,然后选择其中较大者为最佳方案。但在许多场合,情况并不是这样,最佳方案的选择往往因决策者的价值判断而异。因为对同等收益,在不同风险的情况下,决策可能不同;在同等风险的情况下,不同的人对待风险的态度也不同,其决策也将不同。故决策过程的各个环节都包括了决策者的主观判断和预测,所以在各轮分析之间和决策终了之时,都要不断思考,找出分析过程中不符合逻辑思维规律的环节,根据新掌握的信息来修正原来的预测结果,如系患方做最后决策时医方需要作适当解释、引导、提供相关信息以供参考,以利其做出最有利的决策。但必须尊重患方合情、合理、合法的决定,即使它不是最好的决策。

    3.2.3利弊论原则

    利弊论必须遵循以下原则:①真实性,即制定及评价决策方案的依据必须是真实的,经过科学试验验证的;②先进性,即决策的全过程必须充分利用现代信息手段,必须是在尽可能收集并严格评价国内、外证据即在循证医学的基础上进行,使决策摆脱个体经验的局限性;③效益性,即决策过程中应遵循“汰劣选优”的原则,选择的方案必须是更有效、更安全、更经济的,以获得最大的社会效益与经济效益者为首选;④重要性,即对重要的临床问题进行决策分析,所选择的方案与其他备选方案相比,其差别应该具有重要的临床意义。

    4利弊论的应用

    医疗活动中我们总是在有意无意中已经使用了或正在使用利弊论来处理一些常见问题,如用药、补液、外科手术时机、术式的选择、术前签字谈话等。利弊论对于临床诊疗工作亦是一个很好的评估鉴定方法和手段。下面运用利弊论分析1例外伤后重度肝破裂引起失血性休克患者[5]的临床诊治情况。首先明确早期处理的关键问题是控制失血,保证体内有足够的血氧供应,维持生命;进一步再细分为出血与输血之间的比例,如何尽快控制出血以达到尽可能少的继续失血或不失血,分钟失血量与输血量之比将决定患者的生命。必须很好地作出手术决策包括手术时机、手术方式等。需明确以下几点:①患者创面大且可能已伤及肝门血管故不手术难以止血;②患者入院到输血估计要多少时间;③血量供应是否充足;④有无相应的肝外科人员、技术、设备等。传统观念是快速输液、输血,等生命体征稍平稳后再手术,其“利”为生命体征平稳后手术较安全,“弊”为可能在达生命体征稍平稳前患者即因失血过多而死亡。解剖上肝静脉直径为0.7~2.0cm,门静脉约1.0~1.2cm[6],普通输液管管径为0.3cm,输血管管径0.3~0.4cm,远小于肝内主要血管直径。如肝创面大而深且呈裂开状态,则创面出血血管总横截面积大,出血量多。

篇(4)

近年来，随着临床医学和生物技术的发展，各种细胞因子在临床得到广泛应用，其中促进白细胞生长的集落刺激因子(CSF)在临床中的应用尤为广泛。但是，在应用CSF中还存在一些欠规范和不合理之处。考虑到CSF的价格昂贵以及潜在的一些近期或远期不良反应，对CSF的使用仍然需要基于循证医学的临床规范或者指南来加以指导，盲目或者随意扩大CSF的临床使用指征是不合适的。

国内尚缺乏真正基于循证医学的CSF应用指南。笔者在此介绍美国临床肿瘤学会(ASCO)推出的白细胞生长因子应用指南，后者最初于1994年发表，并经1996、1997、2000和2006年的数次更新。这个指南的目的是指导药物或者技术的合理应用，同时推荐那些被证明有积极意义的治疗方式。

1　ASCO关于促进白细胞生长的CSF应用指南简介

ASCO关于CSF的指南可以在ASCO网站(.省略／guidelines／wbcgf)查寻。该指南一共包括12个部分，简介如下。

1)一级预防性使用CSF。一级预防是指，如果病人存在某些特殊情况而具有粒细胞减少性发热(FN)的高危险性，预防性地使用CSF预防FN。CSF一级预防性使用应当根据如下因素决定：年龄、既往病史、疾病特点和化疗方案的骨髓毒性；需要或者推荐采用剂量密集型方案；临床试验资料表明FN危险性在20％或以上时。在以下特殊情况时可以考虑预防性使用CSF，即使FN风险65岁；体力状况很差；曾有FN；营养状态差；有开放性伤口，或者有活动性感染；进展期的恶性肿瘤；强烈的前期治疗；联合放、化疗；肿瘤骨髓侵犯造成的血细胞减少；其它严重的并发症。

2)二级预防性使用CSF。二级预防是指，前一疗程不曾一级预防性使用CSF，但经历了中性粒细胞减少的并发症，本次考虑到无病生存时间、总生存时间或治疗效果而不能减少化疗剂量，故预防性地使用CSF。必须指出，尚缺乏CSF二级预防效益的随机、对照研究结果。

3)CSF的治疗性使用。治疗性使用是指，在患者出现粒细胞减少或者发生FN时作为重要治疗手段应用。特别需要指出的是，对于没有发热感染的单纯中性粒细胞减少患者，CSF不应当作为常规使用。即使在有发热和中性粒细胞减少的患者中，CSF也不应当常规用作抗感染治疗的辅助治疗，除非患者的确存在粒细胞减少和伴有感染、发热，并且具有以下高危因素：较长时间(>10d)和严重粒细胞减少(粒细胞65岁；原发病未能控制；肺炎；高血压和多器官功能不全；侵袭性真菌感染；入院后开始发热。

4)为了增加化疗强度和密度而使用CSF。有为数不多的临床证据表明，在CSF保护下，增加化疗密度(缩短化疗间隔)在某些肿瘤的治疗中可以提高疗效。但是提高化疗强度(增加剂量)的益处尚无明确临床证据。特别需要指出的是，在CSF保护下，在标准方案基础上提高化疗的密度或强度应当仅限用于设计严谨和合理的临床试验，否则就应有证据表明其有效性。

5)CSF用于造血干细胞移植辅助治疗。CSF是外周血造血干细胞动员和采集的重要药物，使用CSF动员外周血造血干细胞通常和化疗联合使用。移植后，特别是自体造血干细胞移植后使用CSF可以促进造血恢复，但对在异基因造血干细胞移植后使用CSF的利弊还有争议。

6)在急性白血病和骨髓增生异常综合征患者中使用CSF。

急性髓性白血病(AML)：CSF在诱导化疗之后使用是合理的，55岁以上的患者也许从中获益更多；CSF在完成巩固治疗后可以推荐使用；以CSF来“预激”，即使用CSF将白血病细胞从休眠状态“激发”至活跃状态，以利于化疗药物杀灭白血病细胞，但这还未作为常规推荐。

骨髓增生异常综合征(MDS)：在那些有严重粒细胞缺乏和反复感染的患者中，可以考虑间歇性使用CSF以增加粒细胞量。

急性淋巴细胞性白血病(ALL)：推荐在完成诱导治疗后数天或者首次缓解后使用CSF。

急性白血病复发：对于难治或复发的髓性白血病，应当慎重使用CSF甚至不用，因为此时CSF的预期效果仅仅是使粒细胞的减少略微缩短几天而已，其它益处并不明显。

7)CSF在放疗加或不加化疗患者中的使用。

联合放、化疗：对同时接受放疗和化疗的患者，应当避免使用CSF，特别是放疗部位包括纵隔时。

单纯放疗：对于单纯放疗的患者，如果预期可能因为中性粒细胞减少而拖延治疗，那么可以考虑使用CSF。

8)CSF在老年患者中的使用。有关老年患者预防性使用CSF来保证化疗强度的资料不多。对于老年(>65岁)侵袭性淋巴瘤患者，在采用CHOP方案(环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+强的松)或者更强烈的化疗时，可以预防性使用CSF来减少FN和感染的发生。减少化疗剂量对治疗效果和患者生存不利，所以不推荐。特别须指出，除了在淋巴瘤老年患者中有临床研究的证据外，还没有足够证据支持以年龄为基础来预防性使用CSF。

9)CSF在儿科患者中的使用。特别要强调，在儿科患者中使用CSF应当以临床规范为指南。在可能发生FN的儿科患者中，一级预防性使用CSF是合理的；二级预防性或者治疗性使用CSF应当仅限用于高危儿科患者。儿科ALL患者的预后较好，考虑到CSF有继发性髓性白血病或继发性MDS的潜在危险，因此在儿科ALL患者中使用CSF应当非常谨慎。

10)CSF使用的起始时间、持续天数、剂量和给药方式见下表1。

及对生命质量的影响值得研究。

11)粒细胞集落刺激因子(G-CSF)和粒细胞-单核细胞集落刺激因子(GM-CSF)的比较。本指南在G-CSF和GM-CSF的效果比较方面，没有推荐性意见。各种CSF药物之间的临床疗效和毒、副作用、药物经济学方面的比较，有待于未来的临床研究。

12)CSF在放射损伤中的应用。对那些遭受了致死剂量全身辐照、但辐照剂量尚未大到损伤器官立即致死的患者，应当立即给予CSF或者聚乙二醇化CSF治疗。

ASCO在CSF指南最后指出：CSF的使用应当基于临床的理由而不是经济的理由，而且CSF的药物经济学效果以

2　讨论

ASCO关于CSF的临床指南，源自循证医学原则和临床实践或临床试验的结果，具有很大的指导意义。美国国家癌症综合网(NCCN)也有类似的CSF临床指南，但在很大程度上受到ASCO的CSF指南的影响。在国内缺乏CSF指南的情况下，ASCO的CSF指南具有很强的借鉴和指导意义。以下是笔者对于本指南的一些体会。

1)CSF最主要的应用指征之一是粒细胞减少伴有感染、发热，但是即使是在粒细胞减少伴有感染的患者中，CSF

的适应证仍然应当得到严格控制。只有那些粒细胞严重或者持久缺乏、或者同时具有高危因素的患者，才应当使用CSF。对于粒细胞减少伴有感染的患者，最重要的治疗应该建立在及时、准确的病原学检查和有效的抗感染药物上，盲目使用CSF不但会增加医药费用，还会带来一些不良反应，同时也不会提高临床疗效。至于少数情况下，为了满足“手术要求”、“用药要求”的血常规“指标”而使用CSF，明显缺乏临床合理性。对于由一些药物或者系统性疾病引起的粒细胞轻、中度减少，基于改善血常规指标而使用CSF，也是缺乏科学依据的。

2)CSF另外一个主要的应用指征是化疗后引起的粒细胞减少。化疗后粒细胞严重减少，常常会造成感染或者使得感染难以控制。ASCO专门制定了一个基于临床实践的标准，即如果粒细胞减少造成的感染威胁概率超过20％，则推荐使用CSF。概率的计算方法来自于临床实践，因此具有指导意义。详细的资料可以参考ASCO网站的指南全文。在此，笔者仅仅指出，临床中并非所有粒细胞减少都需要使用CSF，应当充分权衡CSF的药效和患者的危险程度，方可作出恰如其分的临床决策。

3)CSF的出现，使得化疗的强度得到相当大的保证，也使得加大化疗剂量成为可能。但是值得思考的问题是，伴用CSF的化疗效果并未得到根本性提高。这一事实提示，设计出更合理和更有效的化疗方案才是提高肿瘤治疗疗效的主要途径。通过CSF保护来提高化疗强度，至少从现有临床资料看不是上上之策。

4)ASCO指南中关于使用CSF“预激”化疗的态度是偏于谨慎的。近年来的l临床实践证实，设计合理的“预激”化疗，包括CSF“预激”加温和化疗的CAG方案(G-CSF联合阿克拉霉素和小剂量阿糖胞苷)，以及CSF“预激”加强烈化疗的FLAG方案(G-CSF联合氟达拉宾和中、大剂量阿糖胞苷)，在AML的治疗中取得了良好疗效。现在多数学者认为，“预激”化疗具有一定的临床疗效和应用潜力。

5)对于老年和儿科患者使用CSF，ASCO的推荐意见非常值得参考。

篇(5)

[关键词] 共识形成法；中医药；临床实践指南

A study on exploring consensus developing standards in

clinical practice guideline for traditional Chinese medicine

LIAO Xing1，HU Jing2，XIE Yan-ming1，WANG Yong-yan1

（1. Institute of Basic Research in Clinical Medcine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China；

2. Beijing Hospital of Traditional Chinese Affiliated to Capital Medical University/Beijing Institute of

Chinese Medicine，Beijing 100010，China）

[Abstract] It is a compulsory step from expert consensus to recommendation in developing clinical practice guideline. Therefore，it is necessary to establish standards for structuring expert consensus developing process by integrating traditional Chinese medicine theories into evidence. We summarized our experience to put forward to forming a flowchart and transparency process for making recommendation considering both evidence and traditional theories from traditional Chinese medicine in making clinical guideline. It is hoped that this could be useful for future researchers in this area.

[Key words] consensus development methods；traditional Chinese medicine；clinical practice guideline

群w判断方法在医学研究领域中一直应用甚广，主要针对特定问题形成共识，在欧美发达国家尤为盛行。现今医学研究领域中，有关共识形成法的概念起源于美国NIH（National Institutes of Health）。1977年医疗卫生决策者们第1次使用共识会议，主要目的是将NIH生物学研究成果转化推广到临床实践之中[1]。自那以后，各国兴起开发共识形成方案。早期的共识形成法主要用于解决意见冲突，并借鉴来自司法判决、同行评议、集体讨论、政治辩论等方式和方法。在循证医学（特别是系统评价）兴起之前，医学研究者普遍认为“共识形成方案”是一种较为快速综合数据，用于决策的方法。有关共识形成方法的研究，目前国际上有两份比较重要的报告，一份来自美国医学科学院（Institute of Medicine，IOM）医疗技术委员会（Council on Health Care Technology）1990年编撰的《从国际视野看共识形成在卫生技术评估中的作用和发展》[1]，另外一份则是1998年来自英国NHS的卫生技术评估报告《共识形成方法及其在临床实践指南中的应用》[2]。前者对比了欧美几个发达国家对于共识形成法的应用情况，并阐述了共识形成过程中各个要素。后者则重点介绍了正式共识形成法在临床实践指南中的应用概况及其使用要点。

1 “临床实践指南”和“专家共识”的关系

1.1 临床实践指南（clinical practice guidelines，CPGs）的定义

临床实践指南（CPGs）这一术语的使用，先前国际上也并不统一，早在1990年和1992年美国医学科学院所的2份报告[3-4]中对其和其他术语进行了对比，最终IOM决定使用CPGs，并将临床实践指南定义为：针对特定的临床情况，系统制定出帮助临床医生和患者做出合适医疗处理措施的指导性“声明”，用途是帮助决策。这一定义对后续国际上指南的制订和发展影响深远[3，5]。然而随着循证医学和系统评价/Meta分析的发展及其对临床实践指南的影响，2011年，IOM 组织了国际专家，对指南的定义进行了更新，即：临床实践指南是基于系统评价的证据和平衡了不同干预措施的利弊，在此基础上形成的能够为患者提供最佳保健服务的推荐意见。临床实践指南自引入中国以来，出现多种称谓，如：治疗指南、临床指南、临床应用指南、临床诊断治疗指南、临床诊治指南、临床诊疗指南、临床诊疗规范、专家共识、专家共识意见等。笔者于2017年3月18日，在Pubmed上，以题目分别检索"guideline"、"clinical practice guideline"、"expert consensus"，检索结果分别为：10 602，1 139，753条。很显然，国际上的趋势是以“临床实践指南”作为常用名称。在753篇相关“专家共识”的称谓里，尤以来自中国研究者的较为常见，多达20%以上。

苏格兰院际间指南协作网（the scottish intercollegiate guidelines network，SIGN），自创建以来一直强调SIGN所收录的指南必须有3条核心内容：国际化多领域团队协作；基于系统评价；有证据支持的推荐意见[6]。2014年6月起，美国国立指南文库（national guidelines clearinghouse，NGC）在其收录指南的6条标准中，着重将是否基于系统评价作为其收录指南的基本条件之一[7]。另外IOM委托“可信任临床实践指南（clinical practice guidelines we can trust）”制作组在其推荐的评价可信任临床实践指南的8条标准中，第4条再次强调了系统评价的重要性[8]。该定义和该标准的设立，提醒指南制作者们，证据的使用，特别是系统评价的使用，在临床实践指南的制订过程中，将有不可或缺的地位。

1.2 现今“专家共识”不等同于临床实践指南

早期的临床指南多来自于专家意见，即“非正式共R方法（informal consensus development）”和正式的共识方法（formal consensus development）。前者是由一组专家开会讨论，将一次或多次开会讨论后形成的共识作为推荐意见，进而形成指南，再由专业学会或政府机构进行指南的。这种指南文件只包括推荐意见而缺乏形成推荐意见的证据及制订指南的背景和方法介绍，类似与一种“主观整体评估法”（subjective global assessment）[9]，现如今已很少使用。后者是指就某一疗法给专家组提供相关研究证据的综述文章及可能的适应证清单。同上述非正式共识方法一样，专家的主观意见仍是确定适用性的基础，虽然也考虑了研究证据，但没有将推荐意见与相关证据的质量明确地联系在一起。而目前国际上公认的指南制作过程则是结合了循证医学的制订方法，即循证制订指南的方法（evidence based guideline development）：将推荐意见与相关的证据质量明确地联系起来，依据对现有证据进行评价的结果来确定推荐意见，制订指南。

在众多中国研究者对于“临床实践指南”的称谓里，“指南”和“共识”呈现泾渭分明之势，当前许多指南研究制订者极易混淆这2种概念。究其原因，很大程度上是由于受到传统概念的桎梏与误导，以及方法学束缚导致。随着现代医学对循证实践的重视，若要制作出对临床实践具有普适性、指导性的建议或意见，国际上各大指南制作网普遍呼吁基于以系统评价为代表的各类证据制订出相关文件，这些文件最为正式的名称就是“临床实践指南”。换言之，凡是按照国际上所倡导的临床实践指南制作的步骤，系统、全面地检索和评价证据，并基于证据的评价结果结合医生经验、患者的意愿、资源环境制作出的指导性建议或意见，就是临床实践指南。区分两者的关键在于其制作过程，而非证据的有无或多少。为此，本文也提醒国内研究者在这方面进行区分以免出现不必要的错误使用，如有学会制作指南，2008年称为“治疗指南”[10]，到2014年进行更新后，反而更名为“专家共识”[11]。现如今的临床实践都以倡导遵循证据为前提，为此，疾病谱上除了极少数特殊疾病证据量较少外，绝大多数疾病的临床研究均有所积累，并能被临床实践指南制作者所检索和使用。为此，在某种意义上说，常见疾病在将来制作指导性意见和建议时，如果做了证据的系统检索和评价，并基于其结果进行推荐，就应该被称为临床实践指南。

1.3 “共识”在临床实践指南制订中的作用

正如Meta分析被指南制订者从定量综合的角度，解决来自不同研究结果不一致的作用一样，共识形成法也是另外一种用于处理不一致科学证据的方法，其以定性研究为视角，从人的主观世界进行协调[12]。纵观现有相关指南的评价标准，如国际指南联盟制订的高质量临床实践指南11条评价标准中就明确提及：指南应该描述专家组成员达成共识的过程，该过程应在指南制订之初确定[13]。在AGREE Ⅱ评价标准[14]的第10条“清楚描述形成推荐建议的方法”：要求应当描述形成推荐建议的方法和如何得出最终的决定。主要方法包括投票法、非正式共识法、正式共识会议（如德尔菲法等），还应该说明有争议的地方和解决争议的方法。第12条：“推荐建议和支持证据之间有明确的联系”：当证据缺乏或推荐建议仅仅是指南小组的共识，是否做了清楚的陈述或/和描述？以及RIGHT报告标准中，第15条“从证据到决策”要求：应描述指南制订工作组的决策过程和方法，特别是形成推荐意见的方法（例如，如何确定和达成共识，是否进行投票等）。[15]因此，“共识”在临床实践指南中也是不可或缺的一个部分，但其主要使用环节却是在形成推荐意见的时候，即一部临床实践指南推荐意见的形成，正如GRADE所要求的[16]：通过一次或多次的专家共识，综合考虑利弊平衡、患者的偏好和价值观、资源投入等因素，最终达成一致的推荐意见。

2 正式共识形成方法的简介

正式共识形成方法主要分为4种[17-18]：德尔菲法（Delphi method）、名义组法（the nominal group technique，NGT）、RNAD/UCLA合适度检测方法（RAND/UCLA appropriateness method）、美国NIH（national institutes of health）的共识形成会议法（consensus development conference，CDC）。共识及其共识形成的方法随着指南开发的需求，得以广泛的应用和推广。本文就这4种方法进行详细介绍。

2.1 德尔菲法[19]

针对参与人较多（至少有10～30人，也可以上百人）的情况下采用通信/邮件方式征询参与成员的意见，经过几轮（一般为三轮）征询，使参与者们的意见趋于集中，最后做出符合共识主题的结论。

首先确定好需要调研的问题，可以通过前期文献调研来整理出问题，并将相关材料发送给参与者，这样做可以确认当事人邮箱/收信地址是否正确。

在进行第1轮专家调研前，德尔菲组织小组邀请一些临床或方法学研究专家针对该问题提出意见进行完善，可以对相关参与者进行访谈，进而完善并确定主题，然后制定出问卷框架，同时也邀请他们参与到接下来的问卷调研中。所邀请的参与者应该是来自不同地区的具有代表性的人，且对所调研的问题感兴趣，并保证能参与。

第1轮时，询问参与者们针对调研主题的意见，应该进行开放式提问，以便能够激发出参与者们不同的意见，然后对回收意见进行归类，制订出用于循环使用的问卷调研表，这一轮的调研尽可能简单，所提问题不要超过一页纸。

第2轮时，在对第1轮意见进行总结时，会有一些议题已达到共识，而还有一些议题并没有，这时候要对这一部分议题进行凝练后再次开展第2轮意见征询，而第1轮反馈的结果也会同时送达各个参与者，他们会以同意与否的方式直接形成共识，或者对他们针对每个条目的同意与否进行排序。

第3轮时，在第2轮时，参与者们已经获知了整体的调研结果，以及他们自己之前的回答情况。这1轮时，参与者们会再次对于他们之前的意见进行重新审度。同时他们还有机会对之前的结果排序进行调整。

最后对汇总的排序进行评估和总结，看共识程度是否高，如果高，则调研结束，如果共识程度低，在条件许可的情况下尚需进行第四轮。

2.2 名义组法[20]

通过一名经验丰富的主持人/协调员组建9～12名相关专家以面对面会议的形式讨论特定主题。它包含2轮会议，参与者们对主题内容进行评判和讨论以及再评判和讨论。该方法的过程主要有：首先参与者们先用5～10 min时间匿名写下各自对讨论主题的观点；第2阶段是，每个参与者依次对主持人阐述观点，主持人做记录，并进行列示，使周知；第3阶段是展开讨论，将相同的意见进行归类，同时对每个观点和意见进行讨论和评价；最后每个参与者对每个观点进行第1轮的匿名排序，并对排序进行展示；再进行第2轮的排序和讨论；最后对结果进行展示并反馈给参与者们。

2.3 RNAD/UCLA合适度检测方法（RAND/UCLA appropriateness method）[21]

简称为：“RUMA”法，该方法又被称为“改良Delphi法”，联合应用了Delphi法和名义组法。RUMA通过优势互补发挥两者的优点，有效地克服了Delphi法中专家不谋面以致对有争议的问题难以取得共识和名义组法参与者意见过于分散的缺点。该方法实施时，通常会组建2个小组，即核心小组和专家组，前者引导后者，并向后者提供综合数据，后者则基于这些数据来达成共识。一般来讲，在开展共识形成过程之前，核心组会基于证据的综合开展一个系统评价，以便给专家组提供一个循证的决策引导。接着1个包含各种临床实际情景片段的问题会被制作出来提供给专家组。这些片段来自于有明显临床特征的某一病人。同时专家组会被给与1个9分制的李克特量表（Likert scale），用于评价某一特定干预措施是否适合该病人。专家组可以由7～15人组成，最好是9人，且以奇数为好。所遴选的专家最好来自多领域。通常对于某一干预措施的评价会有2轮。第1轮专家组通过邮件收到临床情景片段，并被要求进行“合适度”的评分，在评价时可以不用考虑干预措施的经济性问题。1～3分，4～6分，7～9分，分别代表不合适，不确定，合适。每个专家独立于其他专家进行评分。专家组成员可以参考核心组所提供的综合证据。第2轮则由1名经验丰富的主持人/协调员来组织1次1～2 d的面对面会议。通常7～11名足够，仍然是推荐奇数人数参加。会上，所有参与专家都会获得其他专家之前的个体评分结果。参会专家每人对每个片段干预措施的合适度发表意见。在讨论结束之前，每个参会专家可以再次重新审度他们之前的评分结果，并可以进行修改。之后，这些结果会被进行描述性统计分析。当有≥1/3的专家对某一临床问题的干预措施的评分为低分，而另外≥1/3的专家对同一临床问题的干预措施的评分为高分时，则视为有分歧，没有达成共识。在没有分歧时，中位评分若处于低分段（1～3分），视为“不合适”，如果评分处于高分段（7～9分）时，视为“合适”，如果评分在4～6分，无论是否有无分歧都视为“不确定”。这些评分结果将最终用于某一干预措施是否在过去使用不合适，或某一干预措施是否能够合适地用于将来。

2.4 美国NIH共识形成会议法[2，22]

首先要选定主题和遴选参会专家。然后围绕主题由参会者列出将要讨论的问题清单，确定会议讨论范围。通常与会专家10人左右，来自不同领域，形成会议专家决策组。该决策者独立于组织者，且没有其他利益冲突。这些专家应为领域内高水平的专家。同时，由组织者邀请另外一批独立于决策组的专家提供相关主题的各N证据，用于会议决策专家进行讨论。通常，组织者对于会议所讨论的主题会提供相关系统评价类的证据。与会专家听取证据陈述和来自公开方式征集的普通公众的意见之后，展开讨论。在公开征求意见时，普通公众可以对与会专家进行提问。之后，会议组专家组织讨论会进一步讨论证据，最终达成共识。会议主持人/协调员将主导并对公开征求意见会以及专家会进行掌控，并协助达成共识。在权衡各种证据和信息后，专家组将生成一份针对预先问题的共识声明。共识声明草稿会被参会人进行评审。讨论之后，专家组做出相应修正，之后对声明进行和传播。

值得一提的是，在目前指南制订过程中，国际上普遍提倡使用GRADE系统评价证据并形成推荐意见，而GRADE系统并非一种共识形成方法，但是它却需要使用上述各种共识形成方法来评价证据质量和推荐意见及其强度。

2.5 4种方法的对比

2.5.1 组织形式对比 整体来说，RUMA法在5个方面的对比中，比较有优势。其他3种方法则各自有其缺点，见表1。

2.5.2 优缺点对比 整体来说，RUMA法在五各方面的对比中，优势比较突出，但是也有费时的特点，见表2。

2.5.2 4种正式共识形成法流程图对比 4种正式共识形成法各有特色，均可在某一环节上“迭代”使用，直到共识程度达到高为止，见图1～4。

对于上述4种正式共识形成方法来讲，研究者在实际应用中的选择取决于3方面：临床问题；受众；可获取的资源。无论是哪种方法，如果用于医疗卫生决策时，在当今循证医学时代，都倡导与证据结合后使用，而对于非基于证据使用上述方法所得出的结论都是危险的。结合上述4种正式共识形成方法，以及本研究团队目前正在从事的一项研究课题“中医药补充/替代抗生素治疗7种感染性疾病的临床实践指南”，提出中医药临床实践指南制订过程中形成共识的关键步骤和流程。

3 中医药临床实践指南制订过程中形成共识的关键步骤

对于共识形成过程要素，应该至少涵盖以下关键步骤[1，18，23]。

3.1 共识形成组织者的要求

共识一旦形成，就应该被转化和应用，否则整个共识形成工作将毫无价值可言。为此，为了能够保证共识得以顺利的转化和推广使用，共识形成的组织者必须具备相应能力。在组织共识形成时，应该预先指定时间计划表、人员安排表和清晰的流程，并将所有材料和执行材料进行备案，并有全程透明化的可追溯记录。

3.2 确定需要达成共识的主题或问题

具体主题或问题可包括：针对某一疾病的诊疗，或者针对某一干预措施的有效性和安全性评价，还是某一诊断工具的临床使用情况等等。根据所定的不同主题，需要确定好用于形成共识的问题清单或提纲。在临床实践指南制订之初，研究者可以根据前期调研的临床问题来确定。

3.3 遴选共识组成员

成员的选定可以有3种常见情况：某一疾病领域的中医临床专家（不同工龄阶段均有所考虑），方法学研究专家（流行病学研究者、循证医学研究者、文献研究者等等）；非专业人员。每种人群将拥有不同的价值观。中医临床专家应该是熟悉某疾病的中医诊疗过程，并有着丰富的临床经验；方法学研究者，则需要熟知该疾病/干预措施/诊断工具相关的证据资料及其来源；而对于非专业人员，比如患者，则有过对该疾病/干预措施/诊断工具的体验经历。对于每种人群的异质性大小也因情况而已，一个纳入参与者广泛的共识组将能够具有较好的共识结果推广前景，但是共识形成过程中会产生较大的分歧。当然共识如果来自于比较统一的群体时，比较能代表大多数的意见。一般共识小组的人员最好限定在不能少于6个，也不要多于12个。但是德尔菲法和名义组法可以纳入更多的参与者。

另外在有些面对面共识形成方法中，还需要主持人/协调员对面对面会议进行主持和协调。这个特殊人员的设置，往往是面对面共识会是否举办成功的一个重要因素。需要其对项目背景、讨论主题以及参会人员的熟悉和把握，以及对个人交流和协调能力的要求也比较高。

3.4 全面系统收集相关背景资料

在实施上述4种共识形成方法之前，研究者/组织者应该系统、广泛地收集相关主题的证据资料，就目前中医药临床实践指南制订的特点来看，主要有4大源头的证据资料可以查询：①中医经典和传承经验：中医的经典古籍；历史上著名医家的专著；近现代医家的医话医案；②最新现存指南和法规性文件：国家基本药物目录、国家基本医疗保险药品目录；中国药典等；③最新版教材；④现代临床研究的系统评价。整理好这些证据资料，以便向共识参与者展示目前的研究现状。同时也推荐事先对相关领域中医临床专家进行调研，如定性访谈或问卷调研。这对于完善即将进行的共识内容和临床问题清单有重要的铺垫作用。

3.5 提炼共识清单

基于背景资料以及前期的访谈调研，可以实施第1轮共识形成法，用于凝练将来正式共识形成开展的问题清单。就中医药领域来讲，需要重点凝练4个方面的内容：①中西医疾病名称；② 证候分型及其诊断要素；③治疗原则；④代表性方药。同时以列表形式形成最终的拟将用于共识的内容清单，采用李克特量表进行评分，见表3。

3.6 使用的共识形成方法和“共识达成”的界定

通过制订评价规则，如上述的李克特量表，意见反馈处理和共识达成程度的评价规则，来量化每个参与者的意见，进而确定 “达成共识”的标准，如超过50%或70%的人同意某个观点，即视为达成共识。也可以通过是或否的形式以匿名投票方式来进行。

3.7 对从“共识”到“推荐”标准的设定

总体要求是掌握足够当前最佳证据的条件下，共识专家在共识形成过程中进行评价，并形成共识声明，在指南中就是推荐意见。国际上强调临床实践指南中推荐建议应考虑3个方面的内容：①研究证据支持情况；②专家们的临床经验和专业建议；③病人建议。其中研究证据的质量与证据支持力度是科学性的基A，推荐强度的依据，而专家经验与建议、病人建议则可以增加指南的适用性。在共识形成过程中，常见有3种情况需要应对处理：①专家同意现有证据提供的结论；②现有证据缺如，专家提出其他建议；③专家不同意现有证据所得结论。这3种情况在最后形成推荐意见时均需要注明。在最后陈述推荐意见时，应该将形成推荐的过程及其所使用的方法进行整体的描述；所推荐的强度应该有所标识；推荐的理由应该有所列示，如有参考证据，应该附上参考文献及其出处。就中医的临床实践指南制订过程中还需注意，证据类型中有很大一部分的支撑来自于传承和经验，即中医理论传统证据，已有研究者在这方面做了积极探索[24]。将中医理论传承证据、现代临床研究证据，临床专家意见相互参考，之后再做出综合推荐，是目前较为符合中医药特色的临床实践指南证据体系的一种可行做法。借鉴既往研究者的经验，本文也列出中医药临床实践指南在制订过程中从共识到推荐的一个框架表，如现代证据级别按照上述A，B，C，D 4级，另外2种按照有无来划分，推荐意见按照强和弱划分，见表4。

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篇(6)

儿童CHB的特点和危害性

在众多的CHB患者中，有＞50%是围产期或婴儿期感染所致。而围产期感染的慢性化率(90%)和儿童早期感染的慢性化率(20%～30%)均远高于成人期感染的慢性化率(＜10%)。围产期或儿童早期感染乙肝病毒后多表现为免疫耐受性，也就是体内乙肝病毒水平很高，乙肝e抗原（HBeAg）阳性，但转氨酶正常，肝脏炎症坏死轻微。随着年龄增长，儿童CHB患者50%～70%可发生自发性e抗原血清转换，表现为非活动性乙肝表面抗原(HBsAg)携带状态，但其中20%可出现炎症活动，表现为谷丙转氨酶(ALT)升高，并发生疾病进展。

小儿患慢性活动性乙型肝炎，一般病程长，患儿营养状况较差，生长发育受影响。大多数CHB患儿只要HBeAg血清转换并出现血清转氨酶持续正常，肝组织会继续好转，虽仍有低水平的病毒血症，但这一病情缓解状态可以相当稳定。在6岁前自发HBeAg血清转换的CHB小儿，很少发生前C区和C基因启动子变异，HBeAg阴转是病毒复制静息的结果。6岁后病毒变异的发生情况逐渐与成人相近，病情的发展也受病毒变异的影响。

拉米夫定应用于儿童CHB的安全性

对于慢乙肝患儿的抗病毒治疗，临床需选择一种有效的且能长期应用的药物，因此，安全是摆在第一位的问题。在拉米夫定长期临床实践中，越来越多的证据证实，通过选择合适的患者和根据患者早期病毒学应答情况适当调整治疗方案，可提高其疗效，减少耐药的发生。

拉米夫定治疗儿童CHB的依据 乙肝病毒（HBV）感染后的病毒清除最常发生于青年人，Leetal发现儿童HBsAg携带者通常＞7岁，一般8岁以前早期感染的慢性乙肝病毒患者，尚无HBV-DNA整合进入宿主DNA，在理论上称为可治愈期，而对于HBV感染不久的儿童CHB患者，能在发生基因整合之前，尤其已发生病毒清除反应(肝炎活动)者中，给予及时、有效的抗病毒治疗，可能会收到事半功倍的效果。

拉米夫定治疗儿童CHB的临床疗效

国内拉米夫定说明书中明确指出，本药仅用于＞12岁人群，较为权威的指导意见，专家共识和防治指南也没给予推荐，这就不可避免的限制了此类儿童患者使用。

国外早已批准拉米夫定治疗儿童CHB。1998年10月美国FDA已经批准拉米夫定治疗儿童CHB，随后欧洲乙肝共识、亚洲太平洋地区乙型肝炎共识都已认可拉米夫定治疗儿童CHB。

相关研究提示，拉米夫定治疗儿童CHB与成人相似，亦是安全、有效的。该研究评价安全性的数据显示，无拉米夫定相关严重不良事件的发生，且对患儿身高、体重无影响。该研究亦提示，拉米夫定治疗慢性乙肝患儿的良好疗效在完成治疗后至少可维持数年，长达3年的拉米夫定治疗对儿童是安全的，未发现长期治疗带来的不良反应。

23例在围产期感染了乙肝病毒的儿童进行了联合治疗的观察，这些患者的转氨酶基本在正常水平。他们首先接受8周的拉米夫定单一治疗，剂量与上述推荐的剂量一致，即3 mg/（kg・日），最高不超过100 mg/日，1次/日。8周后，拉米夫定的剂量不变，但增加了干扰素进行联合治疗，干扰素每次剂量为每平方米体表面积5 MU，联合疗治疗开始的前5天，每天用干扰素1次，然后转为隔1天1次，共用44周。在治疗结束时，78%患者的乙肝病毒DNA转变为阴性，其中17%达到完全消除病毒，乙肝病毒表面抗原持续阴性，并产生抗表面抗原抗体，未发现突变。

拉米夫定应用于妊娠妇女CHB的安全性

在FDA分类中，拉米夫定属于妊娠、哺乳期用药中的C类药物，国外已将拉米夫定广泛应用于HBV阳性的孕妇，并被证明是安全有效的。2006年美国FDA也将拉米夫定列为孕妇抗HBV治疗的一线药物。对拉米夫定在妊娠期间应用的安全性，目前，临床已有较多的研究。尽管早期研究者曾发现拉米夫定可透过妊娠妇女的胎盘，也能经乳汁分泌，新生婴儿的拉米夫定清除率仅为其他儿童的一半。但以后的大量动物实验证实，在子宫内长期暴露于不同剂量拉米夫定中，即便较高的剂量对幼鼠均无致畸作用，且神经毒性明显低于齐多夫定；只有在高剂量(500 mg/kg)的情况下，可能对幼鼠出生后的行为有一定影响。

全球已有多个研究表明，在使用拉米夫定治疗期间发生妊娠但不能或不愿停止拉米夫定治疗的患者继续妊娠后，不仅可治疗母体，阻断HBV母婴传播，而且未发现胎儿畸形。这证实妊娠期应用拉米夫定阻断HBV母婴传播是安全有效的，但口服核苷(酸)类药物治疗期间妊娠的患者，若使用安全性为B类药物者可继续使用，但应注意核苷(酸)类似物在妊娠情况下的应用较为复杂。一般认为，在抗病毒治疗过程中意外妊娠，首先还是建议患者终止妊娠，若安全性为B级药物可继续使用，但目前明确的B级药物只有替比夫定。在美国的某次CHB临床研讨会上，拉米夫定曾被建议列为妊娠B级药物，但美国等国家的药物说明书仍将其归为妊娠安全C级。针对拉米夫定在阻断HBV母婴传播的疗效和临床证明其妊娠使用的安全性，可否推荐为妊娠B级药物仍值得商榷。因此，学者仍谨慎提醒，拉米夫定的临床适应证必须严格根据说明书的内容进行筛选。

此外，拉米夫定治疗婴儿CHB也有散在的文献报道。提示拉米夫定治疗2岁的婴儿也是安全有效的。

拉米夫定对于儿童CHB合并症的疗效及安全性

CHB相关性肾炎(HBV-GN)是由乙型肝炎病毒感染，造成机体免疫功能紊乱而发生的肾小球肾炎，在临床上缺乏特效的治疗方法。以往对乙型肝炎相关性肾炎的治疗主张用激素，但激素会造成病毒的复制活跃。有报道，儿童病例多数能够自发缓解。但有关应用儿童拉米夫定治疗成功的报道仍有逐渐增多的趋势，说明拉米夫定有效抑制了乙型肝炎病毒的复制能够减少HBeAg等原位复合物和循环复合物在肾小球的沉积。

存在问题及展望

目前，对于儿童CHB使用拉米夫进行治疗，在国内外均存在着用与不用截然相反的意见，不统一的观点导致了临床用药抉择上的疑虑。

抗病毒治疗同样是儿童CHB治疗的关键，与成人抗病毒治疗的目标一样，也是清除或永久性抑制HBV，从而减弱病毒的致病性和感染性，减轻肝脏坏死性炎性反应，延缓和阻止病情进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及其相关并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。然而，临床中也有一些不同于成人的问题，具体如下。

临床存在法律依据上的盲点 拉米夫定说明书制约了国内的临床应用，国内用药指南也明确指出其局限性。尽管国内有拉米夫定治疗儿童CHB的诸多经验，尚没有见到死亡报道，但是还没有进行经行政部门批准的临床试验，因此缺乏达成共识的根据，临床纠纷一旦形成，医务工作者将缺乏必要的法律依据。

儿童用药剂量和疗程问题 艾滋病患者中，＞30天婴儿则推荐使用拉米夫定4 mg/kg，且2次/日使用，这些给予大剂量应用的婴儿患者，实践证明是安全的。而拉米夫定治疗2～17岁患者的推荐剂量为3 mg/（kg・日），最大剂量100 mg/日，远远小于艾滋病患儿的用量，此推荐剂量已被认可。

一般认为HBeAg阳性CHB的推荐疗程至少1年，确定HBeAg血清学发生转换者应继续治疗6个月，以减少停药后复发；无HBeAg血清学转换的需根据患者的临床/病毒学反应和疾病的严重程度作个体化分析后决定停药或继续治疗。对于HBeAg阴性的患儿应治疗＞1年，目前还无法确定治疗的理想疗程，需根据患儿的免疫应答和肝病的严重程度来决定治疗终点。对于伴有免疫抑制的患儿优先选择拉米夫定。

篇(7)

指导专家／萧建中 整理／韦 玮 木子

摄影／刘 颖

一、2型糖尿病综合控制目标

2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或者多个组成成分，如高血压、血脂异常、肥胖症等。随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重增加，2型糖尿病并发症的发生风险、发展速度以及危害将显著增加。因此，对2型糖尿病患者，应采用科学、合理、基于循证医学的综合性治疗策略，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。其中降糖治疗又包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和应用降糖药物等综合性治疗措施。

2型糖尿病理想的综合控制目标视患者的年龄、合并症、并发症等不同而异（详见下表所示）。治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改善对患者来说都是有益的，将会降低相关危险因素引发并发症的风险，如糖化血红蛋白(HbAlc)水平的降低与糖尿病患者微血管并发症及神经病变的减少密切相关。

HbAlc是反映血糖控制水平的主要指标之一。一般情况下，HbAlc的控制目标应小于7%,但血糖控制目标应个体化。对于病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，在不发生低血糖的情况下，应使HbAlc水平尽可能接近正常水平。而儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病或严重的急慢性疾病等患者，血糖控制目标宜适当放宽，但是应避免因过度放宽控制标准而出现急性高血糖症状或与其相关的并发症。在调整治疗方案时，可将HbAlc≥7%作为2型糖尿病患者启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准。血糖控制应根据自我血糖监测的结果以及HbAlc水平综合判断。下表列举了HbAlc浓度与平均血糖水平之间的关系。

二、2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径

2型糖尿病是一种进展性的疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强，常需要多种治疗手段的联合治疗。

生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应该贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。

2型糖尿病用药原则①2型糖尿病药物治疗时首选二甲双胍。如果没有禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。②不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂。③如单独使用二甲双胍治疗血糖仍未达标，则可加用胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂（二线治疗）。不适合使用胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂者可选用TZDs或二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂。不适合二甲双胍者可采用其他口服药的联合治疗。④两种口服药联合治疗血糖仍不达标者，可加用胰岛素治疗（每日1次基础胰岛素或每日1～2次预混胰岛素），或采用三种口服药联合治疗。胰高血糖素样肽一1 (GLP-1)受体激动剂可用于三线治疗。⑤如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物）。采用预混胰岛素治疗和多次胰岛紊治疗时，应停用胰岛素促分泌剂。

三、高血糖的药物治疗

高血糖的药物治疗多基于导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变——胡夷岛素抵抗和胰岛素分泌受损。口服降糖药根据作用效果的不同，可以分为促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂）和非促胰岛素分泌剂（双胍类.TZDs、α-糖苷酶抑制剂）。

2型糖尿病是一种进展性的疾病。在2型糖尿病的自然病程中，胰岛B细胞功能随着病程的延长而逐渐下降，胰岛素抵抗的程度变化不大。因此，随着2型糖尿病病程的进展，对外源性的血糖控制手段的依赖性逐渐增大。在临床上常常需要口服药物的联合治疗。

1.二甲双胍

目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍。双胍类药物主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中，推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。临床试验显示，二甲双胍可以使HbAlc下降1%～2%，并可减轻体重。UKPDS研究结果证明，二甲双胍还可减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。单独使用二甲双胍不导致低血糖，但二甲双胍与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性。二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应，从小剂量开始并逐渐加量是减少其不良反应的有效方法。双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸性酸中毒。因此，双胍类药物禁用于肾功能不全（血肌酐水平男性> 1.5 mg/dl.女性>1.4 mg/dl，或者肾小球滤过率< 60 ml/min).肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。在造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。

2.磺脲类药物

磺脲类药物属于促胰岛素分泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。临床试验显示，磺脲类药物可以使HbAlc降低1%一2%，是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药。目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特别是老年患者和肝、肾功能不全者；还可以导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。由于低血糖和体重增加的原因，其逐渐被医学界忽视。患者依从性差时．建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物；经济条件差的患者一些廉价的磺脲类药物也是重要的选择。

3.噻唑烷二酮类药物

噻唑烷二酮类药物(TZDs)主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。目前在我国上市的TZDs主要有马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮。临床试验显示，TZDs可以使HbAlc下降1.0%～1.5%。TZDs单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。体重增加和水肿是TZDs的常见副作用，这种副作用在与胰岛素联合使用时表现得更加明显。有心力衰竭（纽约心脏学会心功能分级II级以上）、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史的患者，应禁用本类药物。

因罗格列酮的安全性问题尚存争议，其使用在我国受到较严格的限制。对于未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者，只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂。对于已经使用罗格列酮及其复方制剂者，应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后决定是否继续用药。

4.格列奈类药物

为非磺脲类的胰岛素促泌剂，我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。本类药物主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，可降低HbAlc 0.3%—1.5%。此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）。格列奈类药物的常见副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。

5.α-糖苷酶抑制剂

α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。国内上市的α-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。α-糖苷酶抑制剂可使HbAlc下降0.5%～0.8%，不增加体重，并且有使体重下降的趋势，可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用。α-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气等。服药时从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单独服用本类药物通常不会发生低血糖；使用α-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖．治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。

6.二肽基肽酶抑制剂

二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前在国内上市的DPP-4抑制剂有西格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利格列汀和维格列汀。我国2型糖尿病患者的临床试验显示，西格列汀可降低HbAlc l.0%。单独使用DPP-4抑制剂不增加低血糖发生的风险，也不增加体重。肾功能不全患者使用时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量。

皮下注射降糖药物——胰高糖素样多肽-1受体激动剂

胰高血糖素样肽-1 (GLP-1)受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽和利拉鲁肽，均需皮下注射。包括我国2型糖尿病患者在内的临床试验显示，在应用二甲双胍血糖控制不达标的患者，艾塞那肽可以使HbAlc降低0.8%．利拉鲁肽的疗效和格列美脲相当。GLP-1受体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药联合使用。GLP．1受体激动剂有显著的降低体重的作用，单独使用无明显导致低血糖发生的风险。GLP-1受体激动剂的常见胃肠道不良反应有恶心，呕吐等，主要见于初始治疗时，副作用多为轻到中度，可随治疗时间延长逐渐减轻。有胰腺炎病史的患者禁用此类药物。

四、胰岛素的应用

胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖而减少糖尿病并发症发生的风险。2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失效或存在口服药使用的禁忌证时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以消除糖尿病的高血糖症状和减少糖尿病并发症发生的危险。在某些时候．尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能是最主要的甚至是必需的控制血糖的措施。

医务人员和患者必须认识到，与口服药治疗相比，胰岛素治疗涉及更多的环节，如药物选择、治疗方案、注射装置、注射技术、自我血糖监测、根据血糖监测结果所采取的行动等。胰岛素治疗要比口服药治疗更需要医务人员和患者间的合作。开始胰岛素治疗后患者应继续坚持饮食控制和运动，继续进行自我血糖监测，并掌握根据血糖监测结果来适当调节胰岛素剂量的技能，以控制高血糖和预防低血糖的发生。所有开始胰岛素治疗的患者都应接受教育，以了解低血糖发生的危险因素、症状以及自救措施。

胰岛素的分类

根据来源和化学结构的不同．胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）。l临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面，胰岛素类似物优于人胰岛素。

胰岛素的起始治疗注意事项

1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终身胰岛素替代治疗。

2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbAlc仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。

对新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。

在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。

根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。

胰岛素的使用

胰岛素起始治疗中基础胰岛素的使用：①基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。②继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物，睡前注射。起始剂量为每天0.2 U/kg。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整1～4U，直至空腹血糖达标。③如3个月后空腹血糖控制理想但HbAlc不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。

起始治疗中预混胰岛素的使用：①预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日1—2次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。②使用每臼1次预混胰岛素时，起始的胰岛素剂量一般为每天0.2 U/kg，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次，根据血糖水平

每次调整1～4U，直至空腹血糖达标。③使用每日2次预混胰岛素时，起始的胰岛素剂量一般为每天0.2～0.4 U/kg，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4U,直到血糖达标。④1型糖尿病在蜜月期阶段可以短期使用预混胰岛素，每日2～3次注射。预混胰岛素不宜用于1型糖尿病的长期血糖控制。

胰岛素的强化治疗方案

多次皮下注射胰岛素在上述胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案，可以采用餐时+基础胰岛素，或每日3次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。使用方法如下：①餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4 U,直到血糖达标。开始使用此方案时，可在基础胰岛素的基础上采用，仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素的方案，之后根据血糖的控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。②每日3次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3～5天调整1次，直到血糖达标。

持续皮下胰岛素输注(CSII)是胰岛素强化治疗的一种形式，需要使用胰岛素泵来实施治疗。经CSII给入的胰岛素在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式。与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比，CSII治疗与低血糖发生的风险减少相关。在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。CSII的主要适用人群有：1型糖尿病患者，计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者，需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。

特殊情况下胰岛素的应用

对于血糖较高的初发2型糖尿病患者，口服药物很难在短期内使血糖得到满意的控制和改善高血糖症状。临床试验显示，在血糖水平较高的初发2型糖尿病患者中，采用胰岛素治疗可显著改善高血糖所导致的胰岛素抵抗和B细胞功能下降。故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以短期使用胰岛素治疗；在高血糖得到控制和症状缓解后，可根据病情调整治疗方案，如改用口服药治疗或医学营养治疗和运动治疗。在此期间应注意加强血糖的监测，及时调整胰岛素剂量，并注意尽量避免低血糖的发生。

另外，围手术期、感染患者以及妊娠期糖尿病患者，也可使用胰岛素。

胰岛素注射装置和注射技术

胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术，是保证胰岛素治疗效果的重要环节。患者可以根据个人需要和经济状况选择胰岛素注射装置，如胰岛素注射笔（胰岛素笔或预特充装置）、胰岛素注射器或胰岛素泵。

接受胰岛素治疗的糖尿病患者，应接受与胰岛素注射技术相关的教育。其内容包括：①胰岛素治疗的方案；②注射装置的选择及管理；③注射部位的选择、护理及自我检查：④正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用）⑤注射相关并发症及其预防；⑥选择长度合适的针头；⑦针头使用后的安全处置。

五、2型糖尿病生活方式干预

2型糖尿病的医学营养治疗

医学营养治疗是糖尿病综合治疗的重要组成部分，是糖尿病的基础治疗。对医学营养治疗依从性差的患者，很难达到理想的代谢控制水平。不良的饮食结构和习惯，还可能导致或加重高血压、血脂异常和肥胖等。

营养治疗总则

糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗，由熟悉糖尿病治疗的营养师指导完成则更佳。糖尿病患者应控制总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养物质，根据体重情况适当减少总能量的摄入，尤其是超重和肥胖者。

医学营养治疗的目标

1.达到并维持理想的血糖水平。

2.减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压。

3.提供均衡营养的膳食。

4.减轻胰岛B细胞负荷。

5.维持合理体重。超重／肥胖患者应在3～6个月内减轻5%N10%的体重，消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重。

营养素脂肪①膳食中由脂肪提供的能量不超过饮食总能量的30%。②饱和脂肪酸的摄入量不应超过饮食总能量的10%,不宜摄入反式脂肪酸。单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄人中的供能比应达到10% N20%。可适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，但不宜超过总能量摄入的10%。③食物中胆固醇摄入量< 300毫克／天。

碳水化合物①膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%N 60%。②低血糖指数食物有利于血糖控制。③蔗糖引起的血糖升高幅度与同等数量的淀粉类似，不应超过总能量的10%,但是蔗糖分解后生成的果糖易致甘油三酯合成使体脂积聚。④糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的。⑤每日定时进三餐，碳水化合物均匀分配。

蛋白质①肾功能正常的糖尿病患者，推荐蛋白质的摄入量占供能比的10%N15%。②有显性蛋白尿的患者，蛋白摄入量宜限制在每天每公斤体重0.8克，从肾小球滤过率(GFR)下降起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白质摄入量每天每公斤体重0.6克，并同时补充复方0c一酮酸制剂。③摄入蛋白质不引起血糖升高，但可增加胰岛素的分泌反应。

饮酒①不推荐糖尿病患者饮酒。饮酒时需把饮酒中所含的热量计算入总能量范围内。②每天不超过1～2份标准量（一份标准量为：啤酒285毫升，清淡啤酒375毫升，红酒100毫升，白酒30毫升，各约含酒精10克）。③酒精可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖。

膳食纤维豆类、富含纤维的谷物类（每份食物≥5克纤维）、水果、蔬菜和全麦食物均为膳食纤维的良好来源。有队列研究结果显示，谷物膳食纤维与2型糖尿病的发生降低相关，但水果、蔬菜来源的膳食纤维无此作用。不过，总的来说，提高纤维摄入量对健康是有益的，建议糖尿病患者首先达到为普通人群推荐的膳食纤维每天摄入量，即14克／千卡。

盐①食盐摄入量限制在每天6克以内，高血压患者更应严格限制摄入量。②限制摄入含盐量高的食物，例如味精、酱油、加工食品、调味酱等。

2型糖尿病的运动治疗

体育运动在2型糖尿病患者的管理中占重要地位。运动可增加胰岛素敏感性，有助于控制血糖，预防疾病和保持身体健康等。流行病学研究结果显示，坚持规律运动12—14年的糖尿病患者，死亡率显著降低。

2型糖尿病患者的运动原则：

1.运动治疗应在医师指导下进行。

2.血糖>14～16 mmoVL、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者，暂不适宜运动。

3.运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟。研究发现，即使进行少量的体育运动（如平均每天10分钟）也是有益的。如果患者觉得达到所推荐的运动时间有困难，应鼓励他们尽一切可能进行适当的体育运动。

4.中等强度的体育运动包括快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动。

5.较强体育运动为跳舞、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡。

6.每周最好进行2次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度。联合进行抗阻运动和有氧运动，可获得更大程度的代谢改善。

7.运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应。