慢病居家管理精品(七篇)

序论：写作是一种深度的自我表达。它要求我们深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隐藏在内心深处的真相，好投稿为您带来了七篇慢病居家管理范文，愿它们成为您写作过程中的灵感催化剂，助力您的创作。

篇(1)

［关键词］慢性病；老年人；养老方式；社区居家养老服务

慢性病健康管理为健康人、高危人群、患者提供综合、主动、系统的健康管理措施，是我国疾病预防控制工作的重点内容，也是社区卫生服务机构的重要职能之一［1］。实践表明，社区综合干预的方法是有效防控慢病的最佳手段。在我国，以社区为基础，开展慢病综合防治已大范围实行［1－3］。社区卫生服务中心与社区居家养老服务中心均为慢病患者进行有关防治慢性病知识的健康教育，发放健康教育相关资料，为居民提供健康教育讲座、社区义诊等；专业人员定期为居民进行体检、建立健康档案，并定期对患者进行电话随访。相对于社区卫生服务中心，社区居家养老服务中心为慢病患者提供个性化专业人员上门服务及社区日托服务，引入老年慢病患者专业化服务［2－4］。因此，为探索老年慢性病健康管理模式，在成都市郫都区社区居家养老服务的实践中，利用社区居家养老服务中心的管理平台实施慢性病健康管理服务。通过对比慢性病健康管理实施前、后社区老年人慢性病管理和服务情况，及其与社区卫生服务中心在服务上的差异，以更完善的模式及规范的流程推进社区居家养老服务慢病管理工作，提高管理质量。

1对象与方法

1．1研究设计干预性调查

2014－06与2016－06社区居家养老服务中心在慢性病健康管理内容上的实施情况。采用分层随机抽样的方法，抽取成都市郫都区10个社区的常住老年人，选择具有代表性的公园、老年活动室等场所实施调查。横断面调查研究调查2016－06社区居家养老服务中心与社区卫生服务中心不同服务主体在慢性病健康管理服务内容上实施情况。抽样方法同前。

1．2对象

干预性调查研究对象：在成都市接受社区居家养老模式服务的老年人。横断面调查研究对象：慢性病管理服务区域的老年人与同时段接受社区居家养老模式服务的老年人。纳入标准：①年龄≥65周岁，有一定的读写能力，意识清醒；②同意参加本调查研究，签署知情同意书，配合度较高；③经三级医疗单位确诊的慢性病患者；④接受社区居家养老服务时间≥6个月（前瞻性随访调查）。

1．3方法

1．3．1慢病管理内容

以多种卫生服务主体为核心、利用多种卫生服务资源，在特定的管理协调体系中，对正常人群、高危人群、慢病人群实施卫生服务，并且适时调整服务策略，针对性开展慢病健康管理：健康咨询、健康教育与促进、健康档案动态管理、年检与监测。

1．3．2干预性调查

本研究采用自行设计的慢性病健康管理问卷调查的方法，分别于2014－06和2016－06采用面对面问卷调查的方法对成都市某社区居家养老服务中心的500位老年人进行数据收集，主要包括基线调查与干预结果评价两个部分。调查内容包括基本信息（姓名、年龄、性别、联系方式等）、健康教育与促进、健康咨询、年检与监测、健康教育、高危因素干预、健康档案动态管理、满意度等相关信息。

1．3．3横断面调查

采用自行设计的慢性病健康管理问卷调查的方法进行数据收集。于2016－06／2016－09对社区卫生服务中心慢性病管理服务区域的500位老年人进问卷调查。调查内容同前。

1．3．4指标定义

1．3．4．1管理人数

最近1次随访所有慢性病患者进行建档管理的人数。1．3．4．2管理率管理率＝慢性病管理人数／辖区内估算的慢病患病总人数×100％。

1．3．4．3控制人数

最近1次随访慢病指标达标的人数。

1．3．4．4控制率

最近1次随访慢病指标达标的人数／已管理的慢病人数×100％

1．3．4．5满意人数

问卷调查中对所有慢性病管理满意的人数。

1．4质量控制

调查前，根据调查内容对调查员进行统一培训，使其理解各项调查内容以及注意事项；调查期间，调查员相互核查问卷填写内容，检查是否有逻辑错误或者遗漏，及时改正错误；数据录入阶段，用Epidata3．1软件进行数据的录入，数据录入的时候设置自动跳格、错误报值等功能，减少录入过程时的错误。在数据录入前，对数据录入人员进行统一的培训，强调数据录入时注意事项。数据录入过程中执行双输入录入法，并进行双录入实时校验，及时发现错误并更改。在数据录入完成之后要进一步进行逻辑查错和抽查，以保证数据质量；数据分析阶段，运用SPSS21软件对数据进行逻辑查错和清理，保证数据质量。

1．5统计分析

采用SPSS21．0进行数据整理及统计描述分析；采用χ2检验比较计数资料的差异性，检验水准为P＜0．05。

2结果

2．1基本情况

干预性调查500人，回收问卷495份，有效率为99％；对基线495人进行干预，回收问卷482份，回收率为97．4％；平均年龄为72±3．2岁。横断面研究调查500人，回收问卷492份，有效率为98．4％；平均年龄为69．6±4．3岁。在不同服务主体中，慢病患者基本情况（年龄、性别、文化水平、经济状况）和患病情况等因素上均衡，差异无统计学差异。

2．2社区居家养老服务中心的慢病管理情况

针对性开展慢病健康管理服务后老年人的满意度明显增高。其中健康咨询提高31．7％，健康教育与促进提高31．2％，年检与监测提高32．3％，健康档案动态管理提高28．7％，差异均有统计学意义（P＜0．05）。2．3不同服务主体之间慢病管理情况对比在慢病管理中，相比社区卫生服务中心、相对于社区居家养老服务中心，居家养老服务中心健康咨询高出11．7％，健康教育与促进高出16．2％，年检与监测提高21．2％，健康档案动态管理提高29．7％，满意度提高28．1％，差异均有统计学意义（P＜0．05）。

3讨论

社区居家养老服务中心慢性病管理是一种综合社会、社区和家庭各方资源的新型养老模式［5］。以家庭为基础、对老年人进行健康评估干预，并提供健康管理服务，不仅带动影响家属对老年人的照顾能力，而且提高老年人的慢病自我管理能力［6］。

3．1社区居家养老服务中心在慢性病健康管理中效果显著

3．1．1实施慢性病管理后，社区居家养老中心的慢病管理内容实施效果显著

成都市郫县社区几家养老中心在开展慢性病健康管理服务后，慢性病健康管理服务在5个维度上水平（健康知识咨询、年检与监测、健康教育与促进、高危因素干预、健康档案动态管理）均显著的提高（P＜0．05）；且慢性患者对社区居家养老中心的满意度由71．5％提高到85．6％，慢性病管理人数、管理率及控制率也明显上升（P＜0．05），差异均有统计学意义。对某些行动不便的老年人提供上门服务，并对其进行个性化管理。因此与管理前比较，加强了对老年人进行健康检查、健康教育、家庭访视等，故社区老年人对慢性病健康管理服务的满意度提高14．1％。慢性病健康管理的实施加强了社区居家养老服务中心与医疗机构合作，促进了养老和医疗康复的更好融合［7］。因此，必须大力推广以慢病管理服务为核心的社区居家养老理念，并不断的规范服务流程，使得老年人慢病管理取得一定成效［8］。

3．2社区居家养老服务在慢性病健康管理中优于社区卫生服务中心

随着老年人慢性病患病率的不断增高，自我照顾能力下降［9］，社区居家养老服务中心打破传统的仅由老人自理或者子女、亲戚照顾的固有模式，建立以家庭为依托，以社区化服务为辅助的居家养老新模式。使得老年慢病患者在自家门口就能享受到舒适安全的社区居家养老服务。而社区卫生服务中心的慢性病管理对象年龄层次不等，依存性较差，难以全面考虑老年人的特殊化需求，优化性欠佳，老年人满意度较低。

本研究结果显示，相对于社区卫生服务中心，老年慢性病患者对社区居家养老服务满意度则更高，慢性病管理率、控制人数、控制率等都较高，可见老年人更希望能在自己熟悉的家庭环境或社区里获得定期、就近、方便、专业的健康护理照顾的服务，以减少其家庭依赖程度，减轻家庭负担，促进自身健康养老［10］。因此，社区居家养老护理服务在老年慢性病患者中开展具有着必然性［11］。

4参考文献

［1］杨敏，钱英．基于老年慢性病患者养老服务需求的调查研究［J］．健康研究，2012，32（2）：139－142．

［2］孙海燕，王峰，杜冰，等．盐城市社区居家养老护理服务项目实施现状调查分析［J］．中国实用护理杂志，2014，30（8）：4－7．

［3］张波．我国居家养老模式研究综述与展望［J］．四川理工学院学报．社会科学版，2013，28（4）：10－14．

［4］路颜羽，路雪芹，白琴，等．城市社区老年人护理意愿及临终关怀需求调查分析［J］．社区护理，2009，24（20）：82－84．

［5］林军，赵加奎，等．城市居民慢性病预防素养及影响因素分析［J］．健康教育和健康促进，2013，8（3）：177－179．

［6］纪珊珊．金华市社区居家养老服务现状调查报告［J］．改革与开放，2010，5（10）：75－76．

［7］周育瑾，吴江，张升超，等．深圳市桃源社区居家养老服务模式探讨［J］．中国全科医学，2011，14（15）：1738．

［8］孙海燕，孙国珍，周滋霞．盐城市不同养老模式下高龄老人生活质量的研究［J］．中国实用护理杂志，2013，29（2）：61－63．

［9］何婷婷，洪倩．合肥市社区卫生服务机构慢病防治能力建设的现况研究［J］．蚌埠医学院学报，2013，38（3）：311－316．

［10］黄方超，王玉环，张宏英．社区一居家式老年人长期护理的服务内容［J］．中国老年学杂志，2011，31（11）：2056－2057．

篇(2)

首先，随着新医改的深入，高校医院积极发展社区卫生服务已成必然选择，为高校社区居家养老人群提供医疗服务，是拓展医院业务，促进医院发展，更是高校医院的职责所在。其次，因为高校医院就近、方便及专业性，长期为高校老年教职工及社区老年居民提供医疗服务，有利于培养良好的医患关系，方便全面掌握老年人的健康状况，特别近些年国家重点针对基层医务人员的业务培训极大地提高了高校医院医务人员的全科意识和综合服务能力。此外，高校医院隶属于高校管理，能同时得到卫生部门和高校政策、资金、人员等的各种支持，如高校强大的教学科研力量及设施，有的高校还设医学、心理学、社会工作专业，健全的基层组织机构，如工会、离退休工作处、学生会等，将为校医院管理、开展志愿者和社工工作、全科医护人才培养等提供支持。因此，高校医院开展高校社区居家养老人群医疗服务优势可谓得天独厚。

二、高校居家养老人群医疗服务模式思考

采用多样化的居家养老医疗服务形式，满足不同类型老年人对居家养老社区医疗服务需求：①政府购买服务形式：指通过政府购买服务，由高校医院提供社区居家养老医疗服务的形式，特点是政府通过为居家养老居民购买居家养老医疗服务券、健康保险或居家护理险(如长期护理保险、临终护理险)等确保居家养老人群享有健康服务。我国尚不富裕，由政府全部承担居家养老医疗服务并不实际，但可通过发放政府购买的部分医疗项目免费服务券、提高社区居家养老医疗服务报销比例、提供专项补贴鼓励老年人购买健康保险及长期护理保险等保险产品、针对弱势老年人开展无偿或低收费的基本保障社区医疗服务等等，以体现尊重生命，人人享有社区居家养老医疗服务。②按生活自理程度分类服务形式：根据生活自理程度把居家养老老年人分为生活自理、半自理、不能自理3种人群，针对不同人群提供不同的居家养老医疗服务，特点是有限医疗资源的合理分配，各取所需。有研究提出对生活能够自理者主要开展健康教育增强自我保健意识，组织适宜的体育锻炼康复训练等活动，与居民订立契约式健康保健合同；半自理及不能自理老年人应开设家庭病床，定期上门巡诊，为照护者提供护理常识和技能培训，外出就医时提供上门接送等特殊服务。③按病症种类服务形式：根据老人所患病症种类，提供专项居家养老医疗服务，特点是有很强的针对性，方便同类患者一起管理，提高效率，针对病症不同阶段的健康问题由医疗服务团队修订实施健康促进计划、健康目标、评价效果等。如美国有专门为社区老年痴呆症患者提供的特别护理服务。研究表明通过实施多因素干预措施可降低社区老人跌倒发生率，居家医疗服务可强化城镇高血压患者依从性，促进血压的有效控制，提高患者的生存质量。

多层次的居家养老医疗服务内容，满足老年人日益增长的养老医疗服务需求，不断提高老年人的健康水平：①预防服务：老年人是疾病及突发事件的高发人群，重视预防，有利于防患于未然，内容有传染病预防(包括社区的一级病因预防、二级“五早预防”和三级预后康复预防)、非传染病预防(包括一级危险因素预防、二级早期疾病干预、三级防残预防)和突发事件的预防(如食物中毒、传染病爆发等)。应制定针对居家养老人群群体和个体的短期及长远预防服务计划，同时需结合考虑环境、季节、人员等诸多影响因素。②医疗服务：主要是对各种常见病、多发病的诊治和控制，对危重病例的救治及转诊，高校医院应引入现代老年医学观念，开设老年科，提供个体化综合医疗服务，为社区居家养老老年人建立健康档案，进行网络化管理，建立高校医院与老年人家庭医疗契约服务关系。建议开展家庭治疗、临终关怀等医疗服务，可先由家属或老人到医院相关部门填表申请，经老年健康评估小组评估后，按等级收取医疗服务费用，费用列入医疗保险的支付项目范围，政府可参考等级给予相应补助。③康复服务：高校医院应设康复室，备有基本的康复训练器材，为各种慢性病老年病所致功能障碍者进行康复治疗，开设家庭康复病床，定期派康复工作者到患者家中进行康复咨询、治疗和转诊服务，进行医院、社区和家庭康复工作，由健康评估小组定期进行评估，及时调整康复计划。服务费用应列入医疗保险的支付项目范围。④保健服务：居家养老老人常患有多种不可治愈的慢性病，连续性日常保健至关重要。可设立家庭医生责任制，使老年人拥有相对固定的家庭保健医生，进行网络化管理，针对老人的体质状况及患病情况，提供个性化保健计划建议，并进行有计划的药物管理、心身管理和行为管理，为社区设施及家庭环境改造提参考意见，开展一些保健性质的服务项目，如养生保健、中医养生、足疗、心理辅导、健康锻炼等。⑤健康教育服务：针对居家养老人群开展有计划的、系统的健康教育服务。特别要开展老年性多发病、常见病知识的健康教育，制定针对群体和个体的短期及长远健康教育服务计划，建立专家-高校医院专业人员-家庭医生-居民等多级健康教育服务体系，统一计划，合理安排时间、内容，开展多种形式健康教育服务，设立健康教育效果评价体系，不断完善健康教育服务。

篇(3)

【关键词】 　老年；糖尿病；居家护理

随着人们近来生活水平的显著提高，人口老龄化以及生活方式的改变，糖尿病的患病率正呈现不断增加的趋势。而糖尿病为一种终身性的疾病，因为临床住院期间的护理服务的患者在出院后得不到合理的护理，很多患者的血糖会出现控制不好的问题，其病情会进一步加重，很容易发生一系列的并发症[1]。如果重复住院还增加其家庭的经济负担直接影响患者的生活质量。本文选取2009年12月~2011年12月本院收治的出院后老年糖尿病患者102例，随机分成观察组51例，对照组51例，对照组给予常规健康指导治疗，观察组在常规健康指导治疗基础上同时给予有针对性的居家护理干预，比较两组患者干预后的糖尿病知识掌握和自我管理能力情况。现报告如下：

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2009年12月~2011年12月本院收治的出院后老年糖尿病患者102例，随机分成观察组51例，对照组51例。其中观察组男性30例，女性21例；年龄最小的65岁，最大的84岁，平均年龄为（72.25±3.12）岁。对照组男性31例，女性20例；年龄最小的66岁，最大的83岁，平均年龄为（71.05±3.09）岁。两组患者在数量、年龄、性别等一般资料方面没有显著性差异，P>0.05，具有可比性。

1.2　方法

1.2.1　对照组 给予常规健康指导治疗。

1.2.2　观察组 在常规健康指导治疗基础上同时给予有针对性的居家护理干预。

1.2.2.1 　心理指导 老年糖尿病患者因为饱受疾病的困扰，对其生活会造成极大的困扰，心理会比较痛苦[2]。所以对老年糖尿病患者定期进行心理护理十分必要，还要指导患者的家属积极鼓励患者，帮助其树立治疗的信心，反复告诉患者糖尿病是可以控制的，保持愉快的心理坚持治疗。

1.2.2.2　饮食护理 指导老年糖尿病患者要注意控制饮食。三餐的饮食内容都要搭配均匀，每餐都要有肉类、谷类和油类，并且要注意定时、定量，注意保持饮食内容的多样化，比如：主食可以在定量范围内多吃粗粮、杂粮、豆类；蔬菜以绿叶菜为好，如油菜、小白菜、韭菜、菠菜、芹菜等。以上食物含有丰富的维生素、无机盐和有较多的粗纤维，可以有效防止血糖吸收，同时增加胰岛素释放。

1.2.2.3　体育锻炼指导 指导老年糖尿病患者坚持锻炼。主要以步行为主，包括慢跑、骑自行车、打太极拳、健身操、游泳以及进行一些力所能及的家务劳动。并且每次在正式运动前，要先进行做5分钟到10分钟的低强度运动，达到出微汗、轻松、愉快为宜，运动量一般每周进行 4天到6天，每天进行30分钟左右[3]。

1.2.2.4　健康教育 全面介绍糖尿病的发病原因，治疗方法，对患者所使用的药物和治疗方法进行重点讲解，让患者了解在家进行治疗的方法以及血糖监测的方法。

1.3　统计学方法

数据结果采用SPSS17.0统计学软件进行分析处理，计量单位采用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，以P

1.4　观察项目

比较两组患者干预后的糖尿病知识掌握和自我管理能力情况。本院自制老年糖尿病患者糖尿病知识掌握情况调查表，满分100分。分数越高说明患者的糖尿病知识掌握情况越好。参照Deborah糖尿病自我管理量表[4]制定自我管理能力评价表，总分100分，分数越高说明患者的自我管理能力越高。

2　结果

2.1　糖尿病知识掌握

对照组糖尿病知识掌握评价为（68.25±10.02）分，观察组糖尿病知识掌握评价为（81.25±16.25）分。两组在糖尿病知识掌握评价上具有显著性差异，(t=13.2585，P

2.2　自我管理能力

对照组自我管理能力评价为（71.25±11.25）分，观察组自我管理能力为（83.85±14.84）分。两组在自我管理能力评价上具有显著性差异，(t=12.8519，P

3　体会

针对糖尿病患者的居家护理，要让患者在家庭中使用自我管理的方法来更好的控制糖尿病。通过一系列的居家护理培训，指导患者自我管理所需要的一系列知识和技能，同时让家属来帮助患者进行血糖控制。给老年人制定个性化的饮食计划方案，尽量做到简单、易行，各项目标要制定的合理，并且要适合患者长期的饮食习惯和个体体力以及心理需求。医护人员要定期对患者进行家庭随访，来考核患者的病情控制血糖情况，及时对一些老年人进行各方面的指导。患者要进行适当的运动护理，并且配合每日进行血糖监测，每日按照医嘱服用合适的降糖药。糖尿病老年患者在外出活动时一定要实现告诉家人，并将活动时间和地点说明，要随身配带小卡片，上面标明姓名、疾病、住址以及联系电话等，要让他人知道其患有的是糖尿病，避免意外的发生。

综上所述，给予老年糖尿病患者有针对性的居家护理干预有利于提高患者的糖尿病知识掌握和自我管理能力，对提高患者的生活质量具有重要意义。

参考文献

[1]徐兰平，糖尿病患者居家养老现状与需求的相关性研究[J]，中华现代护理杂志，2010,16（1）：16-19.

[2]张力，李则宾，王秋玲，等，居家老年糖尿病患者家庭护理现状调查[J]，河北医药，2010，32（24）：3554-3555.

[3] 彭思庆，居家护理对糖尿病病人治疗依从性的影响[J]，当代护士，2010,7：32-33.

篇(4)

养老服务产业化已成必然趋势

《中国老龄事业发展“十二五”规划》的报告显示，从2011年到2015年，全国60岁以上老年人将由1.78亿增加到2.21亿，老年人口的比重将由13.3%增加到16%，预计到2030年，比例将达到30%。

江苏作为全国最早进入老龄化社会的省份之一，也是全国老龄化程度最高的省份之一，截止到2014年底，江苏全省60周岁以上老年人口已经达到1579.23万，占户籍人口总数的20.57%。而80岁以上的高龄老人有241.89万，占全省老年人口的15.3%。并且，到2014年底，江苏全省已建成1.5万多个普通社区居家养老服务中心及2241家养老机构，拥有养老床位53万张，每千名老人拥有床位数达到33.5张。

面对着疾步而来的人口老龄化进程，仅仅依靠政府的作用是远远不够的，还需依靠市场的力量，发挥市场在养老服务资源配置中的作用，通过产业化的运营，满足老年群体多层次、多样化的养老服务需求。

北京大学社会学系教授陆杰华分析，中国人养老仍然要依靠“9064模式”，即90%靠日间社区服务分散居家养老，6%靠宜居社区集中居家养老，4%靠入住养老机构养老。

因此，面对养老出现的巨大缺口，破解难题应首选居家养老。除了从源头上把握老人需求之外，居家养老更要从体系上进行标准化服务建设，用产业化的发展策略助推老龄事业的发展。

娱乐养老专注居家养老服务产业化体系建设

1、居家养老服务产业化的艰难之处

我国居家养老服务企业大多是小规模经营，资金实力有限，企业的管理也比较粗放，不仅营销手段不足，服务队伍的职业素养也不高，多数居家养老服务企业都缺乏在养老服务市场竞争的能力，它们既没有清晰的盈利模式，也很难持续吸引到社会资本进入，这就导致养老服务业难以进入到一个良性的、有活力的循环体中，相当部分的企业处于盈亏临界点。这对于一个走在产业化探索路上的行业来说，显然不是一件简单的事情。

作为娱乐养老生活方式的创始人，十几年来，侯国新遇到的最大问题就是如何通过服务或产品来实现盈利，实现产业化，让“娱乐养老”真正生存下来。因为他明白，只有通过市场规模化运作，才能让居家养老服务得到规模化推广，也只有大范围地推广，才能实现“让每个老人都能在社区优雅地老去”的愿望。如今，娱乐养老生活馆在全国各地社区生根发芽，其中一个很重要的原因就是娱乐养老坚持走在居家养老服务产业化探索的道路上，并已在不断的实践中形成一套相对合理的标准化体系。

2、娱乐养老服务产业化体系的基本要素

（1）立足社区，建立居家养老服务连锁品牌

“娱乐养老”为了能和老人们有一个更好的互动，让老人在家门口就能享受到美好晚年生活模式，通过与社区合作成立“娱乐养老生活馆”，为社区老人提供集聚会、娱乐、理疗、购物为一体的综合性养老服务，获得了老人的一致好评。娱乐养老生活馆立足社区，逐渐优化店铺内功能区布局，旨在最大程度上满足社区老人的身体调理及精神文化方面的需求，并已形成标准化操作模板，在全国复制，从而使得“娱乐养老”品牌价值在居家养老服务领域有所提升。

（2）立足老人精神文化需求，开放老人文化艺术中心和社区影院

除了通过社区娱乐养老生活馆为老人提供稳定的活动场所之外，娱乐养老生活馆还成立老人文化艺术中心，为老人24小时如何度过制定了一系列的课程，例如：周一是书法和绘画班，周二是音乐和琴艺班，周三是全国娱乐养老会员欢乐Party活动和会员集体生日会，周四是营养健康课程和中医课程……形成了以老人为中心的居家养老服务产业链，通过文化教育帮助娱乐养老实现老人文化服务体系建设。

2014年7月，江苏省广电批准娱乐养老研究中心成立社区数字电影院线———苏漫社区数字电影院线有限公司。在此背景下，娱乐养老将每周五定为“全国娱乐养老电影日”。每到周五，全国娱乐养老生活馆都会组织老人看电影，养成老人固定时间看电影、固定时间聚会的习惯。

（3）倡导老人互助，推动互助志愿者组织建设

娱乐养老研究中心十年来一直致力于老人生活模式的探索与实践，在这个过程中，娱乐养老生活方式创始人侯国新发现，老人本身就是个服务对象，那为何不能将这部分老人作为可以运用的人力资源？用低龄的老人去服务高龄老人，健康老人去服务不健康的老人，通过老人相互帮扶，一方面可以合理利用老人资源，充分调动老人积极性，让老人回归社会工作的角色；另一方面，老人之间的帮扶可以有效减轻家庭和社会的压力，这对老人的家庭和社会都是有益的。因此，2011年10月，娱乐养老互助志愿者组织在南京率先成立。通过组建娱乐养老互助志愿者组织，让老人们回到组织中去，找回归属感并让老人互帮互助，促进老人自我管理，最终实现老人自治。

（4）倡导科学生活，在社区建立慢病养护中心并为老人建电子病历

人到老年会出现很多慢性疾病，追根溯源，主要原因是对老人平时的健康状况不了解，无法做到及时把控。娱乐养老通过信息化手段为每位老人建立电子健康档案，及时更新登记身体状况、兴趣爱好、参加活动频率等个人基本情况。同时信息化电子档案可以保证档案的完整性，方便查阅，及时规避潜在隐患，避免老人突然离世的现象。

不仅如此，娱乐养老还将通过与社区合作，在社区建立慢病养护中心，帮助居住在家的老年人解决最基本、最迫切的需求，特别是在医疗卫生和紧急救援等方面的需求。

娱乐养老产业化体系建设初见成效

娱乐养老生活方式创始人侯国新希望，政府、企业和家庭这三个养老产业中的主体都能够各司其职，家庭更关注老人，企业提供更完善的产品和服务，政府进行引导，在承担好托底保障的同时，推进适度普惠政策，发展好公共基础设施，增加对社会力量参与养老服务的资金扶持力度，完善社会资本进入养老服务体系的政策制度。娱乐养老服务产业化模式探索，也在多年的实践中略见成效。

1、娱乐养老让千万老人受益，品牌红利凸显娱乐养老通过立足社区，用“四建”（建店、建团、建班、建档）标准化服务体系与产业化体系，依靠专业的服务和管理，建立娱乐养老生活馆，形成了系列化和品牌化的经营方式。

截止到2014年底，娱乐养老已经与全国328个地区合作，建立了近千家娱乐养老生活馆。

娱乐养老生活馆为老人提供各项精神文化活动，在源头上把握老人需求，更从体系上进行标准化服务建设。通过“走走”来组织旅游俱乐部，让旅游带来利润；通过“调调”开设银发餐桌和相关理疗服务，创造服务利润。此外，娱乐养老在社区服务中，还开设专门面向老人的健康食品和保健品，创造可持续的产品利润。同时通过智能化平台为老人提供针对性的服务，获取管理利润。因此，形成以老人为中心的居家养老服务产业链，凸显品牌红利，是娱乐养老实现产业化运作、规模化发展的重要落脚点。

2、老年精神文化建设已逐渐形成规模效应，深受老人喜爱

娱乐养老要想走产业化的模式，核心是产业化的元素可以形成复制，并且本质上具备盈利能力。2014年娱乐养老率先获批全国电影院“社区院线”的许可证，可以跟全国同步放映，让老人只需花五元至十元就可以在社区看到几十元甚至上百元的电影。

目前，全国近400家娱乐养老生活馆已经配备了电影院———苏漫社区院线，其他地区的娱乐养老生活馆也在积极筹划配备，全国娱乐养老生活馆固定每周五为娱乐养老会员电影日，在这一天全国的娱乐养老会员统一看电影，已有近30万老人参与其中。

同时娱乐养老生活馆内还建立社区文化艺术中心，通过老年书画班、剪纸班这些文化教育，可以获得教育利润。老人晚年空闲时间多，对其进行一些文化教育，能够让老人优雅地生活，而且娱乐养老产业化才能有更多的资金投入进去。

3、百万老人结伴互助，发挥余热，家庭受益，社会受益

娱乐养老率先提出老人也是人力资源，通过老人互相结队解决了在整个的服务过程中人力资源缺乏的问题。同时，充分开发、利用老年人力资源，让老人去管理老人，还有助于减少娱乐养老产业化体系中管理运营成本。

娱乐养老互助志愿者结伴播撒余热，温暖每个家庭，娱乐养老互助志愿者组织也是践行社会公益的落脚点。截止到2014年底，娱乐养老互助志愿者数量已达到13万，娱乐养老互助小组增加到4900个。

4、传统医学与现代科技融合，提供更系统的健康管理服务，潜力无限

篇(5)

1.1两组患者均建立疾病档案，患者疾病档案包含患者生存质量测定量表，患者一般资料，Karnofsky评分表。观察组疾病档案还包含患者个性化健康管理处方。两组患者生命质量测定表均经过统一培训的健康管理员当面交给患者，指导患者即时自评并当场收回，回收率100%。

1.2两组患者均在出院前填写生存质量测定量表（EORTCQLQ-C30），患者出院后3个月复查时再次填写该量表。EORTCQLQ-C30量表是由欧洲癌症研究治疗组织系统开发，是癌症患者生存质量共性测定量表，其中文版适用于中国癌症患者。该量表主要包括5个功能领域、3个症状领域、6个单一条目和1个总体健康状况。计算量表各领域粗分（RS）。5个功能领域：角色领域（RF），躯体领域（PF），情绪领域（EF），认知领域（CF），社会功能领域（SF）；3个症状领域：恶心呕吐（NV），疼痛（PA），疲劳（FA）；单一条目：食欲丧失（AP），失眠（SL），气促（DY），腹泻（DI）、便秘（CO）、经济困难（FI）。功能领域得分和总体健康领域得分越高表明生存质量越好，症状领域得分越高则表明患者问题越多，生存质量越差。

1.3常规组患者均于放疗后进行常规健康宣教，观察组患者接受健康管理处方，遵照健康管理处方调整个人生活、康复及临床复查。

1.4观察组健康管理的实施。由健康管理团队每位患者的固定管理者进行，常规每周2次电话随访，视患者需求和具体情况安排复诊及住院治疗。具体管理方式根据患者具体情况处理。

1.5健康管理处方内容。根据健康管理团队医疗专家意见并参考相关护理文献后制订“乳腺癌患者健康管理处方”：①自我监测内容包括学习乳腺癌疾病相关知识、疾病复查时机；②居家休养期间常见问题及自我护理知识，包括肢体活动障碍、癌性疲乏、疼痛、肢体功能锻炼、胸部及腋下放射区域的皮肤护理、留置PICC导管期间的维护、输液港并发症的观察与处理、居家用药注意事项、乳腺切除后体形的重塑、消化道症状、住院期间未改善的放化疗副作用等；③膳食计划，调整饮食结构，科学搭配三餐，保证营养均衡，保持饮食规律，多食用预防乳腺癌复发食品如海带，少食类雌激素食物如豆制品等，多食用鹌鹑蛋、牛尾汤等提高免疫力的食物；④行为干预处方包括克服不良生活习惯，保持适当运动，选择适宜乳腺癌康复的有氧运动如康复操、太极拳等；⑤依观察组量表评定结果，判定患者在哪些方面存在不足，从而提供患者个性化护理干预；⑥培养适宜的新的生活兴趣、缓解心理压力。个性化健康管理处方目的是使患者认识到乳腺癌成为慢性病的理念并接受所患疾病进入慢性化康复的过程，促进其进行积极调适，促进患者康复，提高患者生命质量。

1.6统计学方法

采用统计软件SPSS13.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者出院前生存质量测定结果比较两组出院前EORTCQLQ-C30量表中的15个领域得分差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2患者出院后3个月生存质量量表比较观察组PF、RF、CF、SF和总体健康状况（QL）得分均明显高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）；PA、AP和SL项得分明显低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）；其余项目两组得分均差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3讨论

慢性病自我管理是目前社区专业人员同患者及其家属合作，以健康教育方式，使患者掌握疾病基本知识及自我防护、了解保健技能，参与自我检测疾病的新型慢性病管理模式。这种模式具有成本低、效率高、覆盖面广的特点，得到广大社区专业人员的普遍认可。但是我国传统上是谈癌色变，使女性患者能够做到患病后接受疾病，从而脱离医院的专业指导而进入社区慢性病管理，尚需要患者的认同及医院专业队伍的扶持。放疗科成立的健康管理团队恰好成为医院及社区的桥梁，使患者在接受疾病的治疗及认知中有一定的缓冲时间。尤其是放射治疗后患者自身抵抗力、放射区域均有不同程度的改变，放疗护理专业性强，患者更愿意同医院专家保持更密切的联系，以促进疾病的康复。本次研究自制的乳腺癌个性化健康管理处方在实施过程中得到患者普遍认同。健康管理者在健康随访中，同患者所在社区健康服务中心始终保持着联系，进而对他们做有针对性的健康管理指导，从而更新了社区癌症护理知识和专业内涵。在健康管理过程中也及时纠正了患者居家休养期间的许多问题，如：PICC导管留置期间的不正确的肢体活动，可疑的导管相关性感染；输液港的非正规护理、口服药物依从性差、放射治疗区域的不正确护理等等。健康管理团队人员及时为患者进行了处理，消除了一些不良事件对患者的影响，使患者居家休养更加安心。

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，肿瘤对患者的生理、心理及社会支持产生了长期影响。提高患者对疾病的认知，帮助患者建立战胜疾病的信心，同时积极应对在疾病治疗期间的各种不良反应，提高其治疗的依从性和信心是规范治疗后使患者努力达到的目标。目前国内的多项调查显示，乳腺癌患者生存质量差、普遍存在情绪及角色障碍等问题。本次研究结果显示，观察组PF、RF、CF、SF和QL项得分均明显高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）；而PA、AP和SL项得分明显低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）；可见，经过个性化健康管理，患者某些功能领域的质量得到明显提升。而观察组在EF、FA、NV等症状方面的得分与常规组差异无统计学意义。在今后的健康管理中应针对这些方面增加相应的干预指导措施。另外，本次研究的健康管理团队均为经培训合格的在职临床医务人员，在项目实施中增加了一定的工作负担。同时团队人员在与社区、患者联系时需要具备审时度势，根据患者所处的具体情况提供个性化指导，因而需要良好的沟通技巧和较强的专业理论知识，呼吁医院科室能加强同社区的合作，能有充分人力得到培训并参与其中，成为协助患者回归社会、康复的社会力量，期待能有更多专业人员从事本项工作。

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【关键词】　网络支持干预;腹膜透析;生存质量

终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）已经成为21世纪威胁人类健康的世界性公共卫生问题，其发病率随着人口的老龄化和高血压、糖尿病等危险因素的加剧而不断提高［1］。据美国学者推测，到2010年末终末期肾脏病的发病率将以6%-7%的速率增加［2］，腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）已成为主要的替代治疗方式之一。由于腹膜透析价格低廉、节省资源、操作简便和可居家透析治疗等优点，结果证明腹膜透析的成本效果比等同于甚至优于血液透析［3-4］。

现代透析的观念和目标，一是尽量提高透析患者生存率；二是努力改善透析患者生活质量。生活质量(quality of life, QOL)是广泛而抽象的概念，世界卫生组织给QOL的定义为：不同文化和价值体系中的个体对于他们的目标、期望、标准及所关心的事情有关的生存状况的体验［5］。腹膜透析治疗的弊端，如患者出院后居家治疗的依从性较差、操作不规范容易增加腹膜炎的发生率、同时对水盐限制的依从性较低，容易导致水肿、心衰等并发症从而降低透析的充分性。因此，采取有效的院外延续护理干预对提高居家腹膜透析患者的自我管理能力，进而提高其生存质量将具有重要的指导意义。随访是医护人员与居家腹膜透析患者沟通，是了解病情、早期修正治疗的主要根据。传统的医院复诊受患者依从性、社会经济、交通等多种因素限制，很难全部做到早期发现、及时反馈，从而对患者的生活质量甚至生存产生不利影响。本研究采用基于网络形式的护理干预来进行居家腹膜透析患者的健康教育管理，通过网络互动平台实现护患沟通，提高患者的生存质量，取得了良好的效果，现报告如下：1　研究对象与方法

根据入选标准，选择2011年1月-2011年10月在郑州大学第一附属医院肾内科选择长期腹膜透析治疗且出院前的80例患者为研究对象，随机分为实验组和对照组。两组患者在住院期间均按照国家腹膜透析的操作规程［6］来指导患者及其家属掌握腹膜透析操作的方法和常规的健康教育知识，在出院前评价患者的知识掌握情况，并完成生存质量的基线调查。同时出院前对实验组进行网络平台知识培训，培训合格者纳入实验组。出院后对两组患者进行常规随访（电话、门诊、住院随访或家访），出院后六个月时再次测量其生存质量。实验组在出院后常规随访的基础上，进行3个月的网络支持干预，干预后6个月再次调查其生存质量。1.1　研究对象1.1.1　纳入标准　(1)18岁以上的成年人；(2)确诊为终末期肾脏病且已接受腹透替代治疗的出院患者；(3)能够并愿意上网，且会使用电脑打字者；(4)出院后有条件上网者，包括手机上网；(5)愿意参加本项研究者。1.1.2　排除标准　(1)精神疾病患者；(2)有理解或阅读障碍者；(3)预期1年生存率低，预后较差者；(4)有其它系统严重疾病者；（5）经网络支持培训后不达标者。1.2　方法1.2.1　干预方法　本研究的干预方法借助于网络平台，建立腹膜透析患者的微博网页，qq群，将每位患者加飞信好友，该网页和qq群的维护均由腹膜透析的专科护士进行管理，注重多学科合作和医护患的互动性。

(1)研究者定期搜集腹膜透析患者疾病管理和康复的相关资料，保证资料来源于专业期刊和书籍，并经过专业人员的筛选，将资料公布于微博的“自我管理”版面。(2)研究者邀请腹膜透析专科医生每周或每两周固定时间登陆qq和微博交流平台，在线回答“肾友论坛”中“专家咨询”版块中的问题，每次在线咨询时间为2小时，其它时间的提问由研究者收集，交与专家，一周内由专家做出解答后，研究者将答案于网站上。(3)研究者每周或每两周安排一个与腹膜透析自我护理相关问题的主题，鼓励实验组成员在“肾友论坛”中“每周论题”版块中进行讨论，为期12周，每次论题集中讨论时间为2小时，无法在集中讨论时间参与讨论的实验组成员，可以在其它时间发表留言。(4)制定相关的激励策略，鼓励腹膜透析患者及其居家照顾者经常参与论坛在线交流疾病治疗和管理中出现的问题及心得体会。1.3　研究工具1.3.1　腹膜透析患者一般资料调查表：包括患者的年龄、文化程度、经济水平、婚姻状况、网络使用情况等人口学资料和疾病治疗相关情况调查，由研究者自行设计。1.3.2　肾病相关生存质量量表（KDQOL-SFTM）。包括36项世界卫生组织确定的健康相关内容(Medical Outcomes Study Health Status Short Form, SF-36)和11项肾病和透析相关生存质量(kidney disease target area, KDTA)的内容。KDTA包括症状与不适、肾病对生活的影响、肾病给生活带来的负担、工作状况、认知功能、社交质量、、睡眠状况、透析工作人员的鼓励和支持、患者满意度；SF-36包括11项36个问题,分为8个维度,分别为躯体功能(10个问题)、躯体角色(4个问题)、疼痛(2个问题)、总体健康(5个问题)、活力(4个问题)、社会功能(2个问题)、情绪角色(3个问题)、心理健康(9个问题)；该量表由于涵盖的内容较广,能够比较合理、全面和综合地反映出透析患者的生存质量。1.4　资料收集的方法。患者出院前，告知患者参与本研究的目的，征得本人同意后纳为研究对象，完成一般资料及生存质量的调查，在干预后6个月，患者门诊随访的时间进行再次生存质量的调查。1.5　统计学处理。使用SPSS17.0统计软件对资料进行数据录入，定量资料采用均数±标准差(x±s)来描述。干预前后比较采用t检验，P

两组患者一般资料，生存质量得分在基线调查时无统计学差异（P＞0.05），实验组患者在实施网络支持干预后，生存质量得分与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05）,见表1。　表1 实验组与对照组干预前后生存质量得分比较3　讨论

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关键词：癌痛；BYOD技术；全程管理

1癌痛全程管理的现状

疼痛是癌症患者常见的伴随症状之一，是癌症患者自觉症状中发生率最高、最令患者痛苦的症状[1]。癌痛普遍存在于癌症患者疾病进展的各个时期[2]。有研究预测癌症患者将从2008年的1270万新病例增加到2030年的2220万[3]，其中10%～20%的患者遭受着无法缓解的疼痛[4]。Negley和Luna[5]认为，在现有治疗手段下90%的疼痛能被控制，因此有效管理癌痛具有重要意义。然而，目前癌痛管理不佳被世界卫生组织认为是当前全球性的重要健康问题[6]。于我国而言，尽管吗啡的年消耗量在逐年稳步上升，但人均阿片医用消耗量仅1.17mg，按照国际麻管局2016年报，中国阿片人均消耗量全球排名第88位（共173），亚洲排名第20位（共45），还不如一些很小的国家和地区。因此，我国的癌痛管理工作依然任重而道远。为了在降低医疗费用的同时保障患者在整个医疗过程中获得良好的医疗服务，美国于20世纪80年代末期提出了全程管理的模式[7]，强调对病人自患病至康复全过程的关注和管理，在许多病种尤其是慢性病的管理方面取得良好效果。癌痛的全程管理作为一种全新的管理模式也逐渐为广大医护人员所认识和接受。随着我国“癌痛规范化治疗示范病房”创建工作的推进，住院患者的癌痛治疗效果得到明显改善，但居家患者的癌痛治疗效果却相对较差[8]。影响居家癌痛治疗效果的主要因素是患者环境改变依从性降低、药物知识的缺乏、药物副作用的影响、社会支持系统不完善等原因造成[9]。尽管影响因素众多，医患之间缺乏有效沟通却是其中的核心环节。作为慢病全程管理的核心人物，医务人员充当着重要的角色，医患之间的有效沟通是改善居家患者管理效能的重要因素。然而，居家癌痛患者和医务人员之间的沟通极其有限。在传统的管理模式下，居家癌痛患者和医护人员之间的沟通常常仅限于简短的随访电话、半月1次的门诊复诊或咨询热线。患者只有出现无法耐受的剧烈疼痛或治疗相关的不良反应时，才会通过电话或门诊寻求医护人员的帮助。居家患者的癌痛管理依然处于“医生坐等患者上门求治”的被动模式，主要依靠患者自己及家属来完成，其规范化治疗难以得到延续，无法达到预期的镇痛效果[10]。因此，居家癌痛患者的管理成为癌痛全程管理的薄弱环节，也是癌痛管理不佳的主要原因之一。尽管也有一些研究报道采用各种手段实施癌痛的全程管理，但大多仍然呈现片段式甚至是零碎的状态。如何改善居家癌痛患者的管理，实现高效、便捷、实时地对癌痛患者进行全程监护和有效管理，是癌痛全程管理中亟待解决的重要命题。

2构建癌痛全程管理系统的基础

随着移动信息化技术的日益成熟，BYOD（bringyourowndevice）逐渐得到普及。BYOD指携带自己的设备办公，这些设备包括个人电脑、手机、平板等（而更多的情况指手机或平板这样的移动智能终端设备）不受时间、地点、设备、人员、环境的限制，随时随地办公。BYOD成为企业移动化应用的必然趋势，即将开启企业全员化管理、实时化管理的新时代。这样的趋势也将改变目前的医疗模式。2015年通过的《全国医疗卫生服务体系规划纲要》也强调“坚持中西医并重，加强医疗信息化建设，鼓励发展远程医疗”。近年来，利用新型通信设备对患者进行自我教育和管理的探索日渐增多。例如，美国肿瘤专业研究团队研发的名为electronicself-reportassessmentforcancer（ESRA-C）的电子系统，患者通过该管理系统的自主学习，能增进患者和临床医生有关生活质量问题（qualityoflifeis-sues，SQLIs）的沟通，扭转了以往由临床医生根据自身经验评判病人生活质量的局面，从而促进肿瘤的治疗[11]。然而，大多数研究中的新型工具的功能仅限于评估和健康宣教，远远不能满足实际工作的需求。而且，网络普及率不全、老年人对电脑使用较生疏等问题也成为针对老年人的计算机随访系统面临的重大挑战[12]。随着我国城乡网络的普及和智能手机在人群中的普遍应用，QQ、微信等公众平台成为线上沟通交流的主流工具，即使是老年人也能熟练地独立操作和应用。在这样的背景和前提下，借助互联网思维，以BYOD移动信息化技术为基础，构建和应用慢病管理系统成为可能。其中，糖尿病的全程管理系统的应用是较为成功的案例。然而，由于癌痛的评分属于主观指标，不如血压、血糖等客观指标易于采集和记录，癌痛的管理系统的开发和应用存在更多的困难。因此，目前关于癌痛管理的尝试和探索并不多。加拿大学者通过智能设备软件对青少年癌痛患者进行随访，良好的接受程度提示通过手机管理癌痛患者具有可行性[13]。胡薇薇等[14]研发的疼痛智能管理系统，以智能手机移动终端为平台，通过生活状态自测、癌痛自测、服药提醒、健康教育等功能，初步尝试对居家癌痛患者进行教育和管理，也取得了一定的效果。然而，尚未有研究能够构建全面的患者信息数据库和有效的预警系统，居家癌痛患者的管理系统的研发工作仍处于起步阶段。

3癌痛全程管理系统平台的研发