健康医疗管理精品(七篇)

序论：写作是一种深度的自我表达。它要求我们深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隐藏在内心深处的真相，好投稿为您带来了七篇健康医疗管理范文，愿它们成为您写作过程中的灵感催化剂，助力您的创作。

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【关键词】 互联网医疗 健康管理 问题 措施

一、健康管理定义及相关信息

健康管理于上世纪作为全新的学科和行业出现在美国。目前尚未有去那面系统的权威理论研究，对此也缺乏统一公认的定义。当前我国医药领域较为统一的观点是：健康管理是指对个体或群体的健康进行全面检测、分析和评估，并且干预健康危险因素、提供健康咨询和指导的全过程。

1、健康管理的核心部分。其核心是对个体和群体的健康危险因素进行控制预防，落实三级预防，提高人们的健康意识，并且针对不良的生活方式，要及时的改正。健康管理在对于慢性生活方式疾病的预防、控制以及自然进程的阻断方面都具有良好的效果，并且使得医疗费用显著降低。

2、健康管理的优势。健康管理的对象是个体和群体，能够对该群体提供针对性的科学健康信息，并且创造条件采取行动，对于有限的资源进行有效的利用，以求达到最大的健康效果，目的是通过对社会个体和群体的积极性的调动，基于有效资源取得最大健康效果。

3、具体开展健康管理的方式。当前健康管理的第一步是开展健康体检，然后根据体检中出现的问题进行健康评估，然后开展健康干预工作，最终实现健康促进的目的。整体可以归纳为：掌握个人或群体的健康，对其的健康状况进行检测和信息收集；然后借助健康风险评估以及健康评价对个体或群体健康进行关心和评价；最后通过健康危险干预以及健康促进对个体或群体的健康进行改善和促进。

4、信息化下的健康管理。依赖现代信息科学技术，才能够开展健康管理，借助计算机收集、存储、分析以及应用健康信息数据，开展健康动态管理工作，可以使得医生的工作效率以及健康管理的准确性都得到显著地提高，而且还借助科学的数据资源帮助健康管理手段进行改进，形成了开展规模化健康管理工作的基础。

健康管理可持续发展的动力源自于健康管理信息化，就是通过互联网技术构建个性化且完善的服务程序，可以实现对医疗资源的优化配置，可以全面检测患者健康状况，并且对其检测结果进行分析、评估以及干预，通过适当的健康管理方案，确保患者能够尽早的接受健康指导和健康治疗。信息化的健康管理，其能够实现结合电子健康档案以及电子病历的健康管理系统的开发与应用；提高健康信息采集的西悉尼化程度，加强信息传输对于物联网等信息化技术的应用等。

二、互联网医疗定义及相关信息

1、互联网医疗的定义。互联网医疗，是指基于互联网所开展的健康咨询、疾病评估以及电子处方等医疗健康服务的新兴产业。

2、互联网医疗发展的背景。1.因为移动互联网的快速发展，大幅改变了传统的健康医疗模式，移动互联网赈灾逐渐与医疗保健相结合，借助互联网数字化信息平台以及智能手机客户端，都可以进行看病问诊、住院检查以及日常性的健康管理和监测。2.当前我国人口老龄比例逐渐提高，所以在医疗方面的需求越来越高，并且因为环境污染，导致很多人都开始患慢性病，但是当前的医疗健康条件有限，而且社会显著地存在医疗资源分布不均的情况，所以互联网医疗应运而生。3.因为我国在持续的开展医疗政策改革，所以智能医疗以及健康管理都被国家卫生部纳入重点关注对象：于2003年《互联网医疗卫生信息服务管理办法》，以求对互联网医疗卫生信息服务活动加强管理，确保互联网医疗卫生信息服务健康有序发展；于2009年《互联网医疗保健信息服务管理办法》对互联网医疗保健信息服务活动进行规范，确保互联网医疗保险信息科学准确，促进互联网医疗保健信息服务健康和有序的发展。

三、我国目前在健康管理以及互联网t疗未来发展及当前问题

1、健康管理在我国还处于发展的初期。1.我国在健康管理方面尚未形成完善的学科理论体系以及相关的技术方法，健康管理医学服务模式还不够完善。当前国有有三类健康管理机构，但是绝大部分都还是偏重于对疾病危险因素的控制，尚未能够达到真正意义上的健康管理目标。2.当前我国所提供的健康管理服务工作较为单一，基本都是生搬硬套发达国家健康管理经验模式，导致该行业竞争无序，但是没有建设有中国特色健康管理创新服务系统以及运营模式。

2、互联网医疗在我国依然处于发展的初期阶段。因为互联网技术以及医疗改革的共同推动，所以互联网医疗广泛出现，并且有大量资本投入，因为医疗产业链、政策以及技术等多种阻碍因素的存在，所以目前我国互联网医疗依然处于发展初级阶段，并且在短期内无法规模化，所以我们需要清楚认识到互联网医疗当前的发展方向，规避发展风险。

总结：健康管理服务在我国刚刚开始，其潜力无限，未来将会降低我国重大疾病发生率，大幅降低医疗卫生开销，将会深入推动我国人民的健康水平以及医药卫生体制改革。

篇(2)

关键词：口腔远程医疗；物联网；临床路径

中图分类号：R714.51 文献标识码：A

1引言

随着我国人口结构的不断老龄化，疾病的预防和控制也逐步转变到以慢病和预防为主的医学模式，要求新一代数字健康工程技术向家庭个人和基层社区参与的方向发展，建立以全程健康管理为目标的医疗健康服务平台日益受到关注。物联网和云计算在近年的快速发展和成熟为推进医疗服务的深度和广度提供了解决方案。医疗物联网通过泛在感知设备的互联互通，支持医疗健康信息自动化采集、智能化传输、全局化决策分析和全流程辅助，从而提高医疗服务能力与效率、改善医疗服务质量与模式，实现面向全程健康管理的智慧医疗。目前，我国医疗物联网系统正在快速发展，而在口腔医疗方面的应用还相对缓慢。

世界卫生组织认为， 影响人类健康的三大疾病为心血管病、肿瘤和口腔疾病， 其中口腔发病率高达79%。口腔疾病多属慢性病，早期因缺乏自觉症状很难发现，一旦出现症状， 如疼痛、肿胀等， 往往病情较重。越来越多的研究证实， 口腔疾病与心内膜炎、细菌感染、肾炎、关节炎以及中风等多种疾病有关，直接影响着生命质量。因此，定期进行口腔检查，对预防疾病的发生或控制病情的恶化有着重要的作用。

我国幅员辽阔，人口众多，口腔医疗资源严重缺乏，远远不能满足基层民众口腔医疗的需求，据统计，目前我国有80%以上的口腔患者无法得到及时治疗。同时，我国口腔卫生目前还未形成一套行之有效的口腔疾病防治体系。为了尽快让基层民众享受到高质量的医疗服务，利用物联网具有的全面感知、可靠传递、智能处理等优势，建设远程口腔医疗系统，来提升我国口腔疾病整体的诊疗水平，并通过健康的监测、辨识与调控，推动口腔医疗模式从以疾病诊疗为主向以预防与保健为主转变，创建新型的健康服务管理模式。

2 系统总体架构

口腔远程医疗与健康管理系统利用无线射频识别（RFID）、传感器、定位器和条形码等手段随时随地对口腔相关信息全面采集和获取；通过信息网络，对接收到的信息进行实时可靠传送，以进行各种有效的汇聚和融合；最后利用各种智能计算技术，对随时接收到的海量数据进行分析处理，把合适的信息、提醒或建议实时推送给有需要的医生，从而及时发现和确诊医院感染案例，并采取有效措施。系统总体架构由多层组成，由底至上分别为物联网感知层、网络层、云平台层、应用层和访问层，见图1。

物联网感知层由RFID标签和医疗健康传感器组成，分别部署在家庭、社区以及医疗机构，对不同对象进行识别、定位、状态感知与采集。在网络层，通过有线网、移动通信网和无线网的异构互联，连接医院、社区和家庭，实现医疗健康信息的智能化传输。突破医疗环境的干扰抑制技术，构建面向数字医院的医疗物联网。云平台作为医疗物联网的支撑平台，管理医疗物联网，为口腔医疗应用服务提供支撑运行环境。同时，针对医疗健康领域的应用需求，在各层面提供必要的安全隐私保障。

3 口腔医疗临床路径

临床路径是一种包含了循证医学、整体护理、成本控制、持续质量改进等理论的标准化医疗模式。目前，国内外对临床路径的研究与应用基本处于成熟阶段，选入临床路径的病种已经不再局限于外科手术病种和常见病，而逐渐向口腔医疗和健康管理扩展。见图2，在临床路径管理中引入物联网技术，有助于构建一个口腔实时监控和预警反馈有机结合的临床路径管理模式。

基于覆盖家庭、社区、公共卫生和医疗机构的患者口腔实时监控技术，实现物联网环境下的患者口腔数据的实时采集和预警反馈。综合运用医用多传感器融合技术、医学信息处理技术、模式识别技术、分布式计算技术等，实现对多模医学信息自动分析综合，支持患者诊疗的智能辅助决策。

支持面向临床路径的医疗信息数字化采集、处理、存储、传输和共享等，管理基于移动医护终端的医嘱流程和护理流程，满足复杂医疗事件的实时监控和分析，实现与电子病历系统的深度整合。挖掘和分析口腔患者诊疗过程中的关键行为，发现符合实际诊疗过程的临床路径。分析临床路径与实际诊疗过程的差异性，验证临床路径的适用度并提供优化建议，分析路径变异与患者口腔疾病和症状关联性，为临床路径的分支扩展提供优化建议。

4关键技术与创新点

①形成适应我国医疗机构特点的口腔医疗物联网解决方案。研究异构网络互联的医疗物联网基础架构，以及口腔医疗仪器设备和器械共存环境下干扰抑制技术。②针对人网共生环境的口腔健康状态感知。实时监测和辨识口腔健康状态对于健康调控和疾病预防尤其重要，因而需要感知的信息除了医、药等资源标识信息以及传统的疾病诊疗信息外，还要在无干扰的前提下安全、可靠、低负荷地感知口腔健康状态。③海量医疗物联网信息的集成、管理及分析技术。包括面向海量异构医疗物联网信息的语义集成技术、海量医疗物联网的信息的分层建模技术以及多维度（时空性）海量医疗物联网实时数据分析处理技术。④面向全程健康管理的新型口腔医疗健康服务模式。充分发挥医疗物联网在全面感知、可靠传递、智能处理上的优势，基于健康监测、辨识与调控，面向健康调控、疾病预防、治疗和康复的全程健康管理，创建全新的口腔医疗健康服务模式。

5结论

医疗关乎民生和社会发展。通过构建口腔医疗物联网，充分发挥其在全面感知、广泛互联和智能处理方面的优势，实现医、药等资源标识与健康状态感知，并将信息实时采集、传输、汇集、存储、分析与利用，为口腔健康调控、疾病预防、治疗和康复的全程健康管理提供智能化支持，从而有效提高医疗质量、降低医疗成本，建立覆盖家庭健康、社区保健、医疗机构诊疗及公共卫生的口腔医疗健康服务体系，全面实现数字化医疗，为实现"人人享有基本医疗服务"的战略目标提供支撑。

参考文献：

[1] Peak J D， Hayes S J， Bryant S T， et al. Dental Support for U.S. Marines in Iraq[J]. Br Dent J， 2009， 190（3）： 140-144.

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[3]李刚，赵铱民，胡敏. 野战数字化口腔医疗车的研制及应用特点[J]. 医疗卫生装备， 2008， 29（8）： 68-71.

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关键词：健康管理中医“治未病”医保支付

一、健康管理的内涵及意义

健康管理是一种新的疾病干预模式，从疾病治疗向事前预防、事中治疗、事后康复的全过程管理转变，采用多种形式的激励手段，鼓励医患双方主动采取疾病防控措施，从源头上遏制医疗费用增长。据估算，每投入1元用于健康管理，就可以节省约45元的医疗费用支出。这说明在健康管理方面投资可以起到良好的节约医疗费用的效果。同时，如果能够在基层对慢性病进行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大医院从而产生额外的检查及药品费用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出现后，对医疗保险产生了重大影响，国外许多保险机构都投入一定数量的资金用于健康管理，并使之成为医疗服务体系中重要的组成部分。

虽然我国的医疗保险制度建立较晚，但从医保基金中划拨一定比例的经费用于健康管理，是我国医疗保险制度探索的方向。我国多地也已开展对医保介入健康管理的探索：2006年，镇江市对参保人员实行规范的门诊慢性病管理，这是我国医疗保险开始关注健康管理的最早探索；2008年，青岛市将社区糖尿病患者的初级体检、健康教育、医药费等纳入医保支付范围；2009年，北京市将“知己健康管理”纳入医保支付范围；2011年，太仓市医保部门支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保险；2015年，天津市将符合规定的基层医疗卫生机构为居家老年人提供的医疗服务项目纳入医保支付范围。以上探索为我国医保介入健康管理积累了丰富的实践经验，不过我国医保介入健康管理的制度建设仍然任重道远。

二、将健康管理服务纳入医保支付的必要性

（一）顺应国家政策的引导

我国政府高度重视健康管理的作用，出台了一系列鼓励政策。《国家中长期科学和技术发展规划纲要（2006―2020）》提出要“疾病防治重心前移，坚持预防为主、促进健康和防治疾病结合”。2013年，《务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出“为参保人提供健康风险评估、健康风险干预等服务，并在此基础上探索健康管理组织等新型组织形式。”2014年，《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》明确提出：“鼓励商业保险机构积极开发与健康管理服务相关的健康保险产品，加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失”。健康管理服务的发展离不开相关政策的支持，而医疗保险或健康保险作为医疗与健康服务资金供给的政策安排，相应的支付政策能很大程度上促进健康管理服务体系的构建和发展。

（二）符合医疗保险改革的要求

自1998年我国城镇职工基本医疗保险制度建立以来，医疗保险改革是我国医疗改革成效最为显著的领域之一。在我国基本医疗保险制度建立、医保基本实现全民覆盖的背景下，创新完善医保管理制度成为下一阶段医疗保险改革的重要任务。现阶段社会医疗保险基金以支付疾病住院治疗为主，如果医保基金支持健康管理服务，既可以盘活基层医疗机构的资源，又可以提高基金使用效率。从世界主要国家医疗保险制度建立和发展历史中可以看出，为了适应不断发展变化的环境，从单一的医疗保险发展到预防、保健、治疗、康复、护理等全方位的健康保险是医疗保险的必然趋势。因此将健康管理服务纳入医保支付符合医疗保险改革的要求，可以促进医疗保险管理制度的变革。

（三）满足群众现实的需求

积极对“未病”者提供健康管理服务，可以提高人民群众的生活质量。相关研究表明，将健康管理服务纳入医疗保险是群众的现实需求。在对南京市某社区600名老年人的调查中，561名拥有社会医疗保险的老年人中有539人希望医保支付健康管理服务。在对上海市403名社区医务人员的调查中，认为相关健康管理服务项目应该纳入医保的占50 2%。上海市闸北区是2011年卫生部、国家中医药管理局确定的高血压患者中医健康管理试点地区，闸北区在高血压患者人群中实施中医健康管理并积累了一定的经验，但也发现尚未与医保制度衔接不利于高血压中医健康管理工作的开展及推广。因此，将健康管理服务纳入医保支付是急切的现实需求。

三、中医“治未病”的健康管理价值

在我国，“治未病”是一种历史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不仅是我国中医学思想宝库的瑰宝，也是健康管理的具体实践。两千多年前的《黄帝内经》中就指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”唐代医药学家孙思邈在黄帝内经的基础上提出：“古人善为医者，上医医未病之病，中医医欲起之病，下医医已病之病”。同时，中医“治未病”根据五脏调节、四时养生、体质调理的中医理论和药物与非药物疗法的临床实践，在提高健康水平、避免疾病发生和减少疾病伤害等方面有诸多行之有效的方法。

加快构建中医特色预防保健服务体系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中医“治未病”强调“未病先防、既病防变、瘥病防复”，这与现代健康管理“事前预防、事中治疗、事后康复”的做法完全一致。时至今日，国外仍然在对健康管理的技术进行探索，而我国传统医学中早已有成熟的理论和方法，无论在理论还是技术层面都是对健康管理学科的重要贡献。然而在制度层面，我国的健康管理与国外还有较大差距。因此在我国医疗保险对健康管理进行探索的时候，应当重视中医“治未病”这一宝贵财富，发挥理论和技术层面的优势，构建具有中国特色的健康管理制度。

四、健康管理服务的医保支付政策思考

（一）医保支付应从社区健康管理服务起步

将中医“治未病”健康管理服务纳入医保支付体系，应当从社区起步。这是因为社区卫生服务中心承担着健康管理的职能，是中医“治未病”的第一线。近年来，为了加强基层卫生力量，我国为社区卫生服务中心建设投入了大量资金，社区卫生服务中心已经拥有了一定的医疗条件和能力开展健康管理，同时社区卫生服务中心也负责居民健康档案的建立和保管，居民健康档案中就包含中医体质辨识的内容，方便开展中医“治未病”服务。最关键的是，社区就诊便利、成本低廉，能够降低总体医疗费用支出，便于医保介入。因此应当将中医“治未病”项目列入社区医疗保健服务的范围，并且由医疗保险提供保障，以便让社区居民享受中医“治未病”服务，同时又达到降低医疗费用的目的。

（二）利用个人账户支持健康管理服务

一直以来，我国医保个人账户使用情况的监管是一个比较大的问题，部分参保人员个人账户资金积累较多，存在与定点零售药店合谋违规使用个人账户的资金“购买”生活用品等情况，既造成了医保资金的流失，还无助于参保人员健康水平的提高。将中医“治未病”纳入个人账户支付范围，可以使被动管理变为主动引导，引导参保人员将个人账户用于中医“治未病”服务，从而使参保者对自身健康负责，加强对疾病的预防从而能够最终起到节约医保基金的作用。同时也方便患者在康复阶段通过个人账户继续使用中医“治未病”服务，避免病情出现急剧恶化，同样也有利于患者和医保基金。

（三）采用参考价格法制定个人账户支付标准

在目前我国的医保管理制度中，为一个医疗项目制定支付标准之前，先要制定这个项目的价格。而对于中医“治未病”这种健康管理服务而言，其价格制定较为困难。为了避免陷入这一困境，可以借鉴德国的参考价格体系。参考价格体系原本含义是指在药理学或治疗学上具有相等作用的一些药品中，选择其中最低价或平均价作为参考标准，确定该价格作为该类药品的报销标准，如果患者所选用的药品价格超出了这个参考价格的标准，其差额将由患者支付。通过综合中医“治未病”健康管理项目的收益、医保基金的承受能力、医保政策的导向等因素为中医“治未病”目制定相应的参考价格，作为支付标准。参考价格体系既能够支持参保人员享受中医“治未病”的服务，又能控制支付成本，同时把中医“治未病”健康管理服务价格的形成交还给市场，而医保又可以发挥重要的导向作用。

（四）将按人头预付作为医保统筹基金的支付方式

美国健康管理模式成功的基础在于按人头预付的补偿模式，这是因为按人头预付方式的激励机制与医疗体系的健康管理功能相吻合。一方面，人头预付方式可以激励医疗机构的疾病预防行为，促使医疗机构采用中医“治未病”等适宜、高效、廉价的健康管理服务项目，无病时主动预防、小病时积极诊治、治愈后跟进康复，能够降低医疗费用支出。另一方面，在按人头预付的情况下，医疗机构能够获得的医保资金与在本机构注册的参保人员数量挂钩。为了吸引居民在本医疗机构登记注册，医疗机构会积极采取措施，通过提高中医“治未病”健康管理的效果，而不是推诿病人的方式降低成本，真正实现健康管理的目标。因此医保统筹基金应当采用按人头预付的方式，促使医疗服务机构重视提供中医“治未病”健康管理服务，并且运用各种手段来监管服务提供者的行为，确保服务的质量。

（五）充分发挥商业健康保险的创新作用

健康管理原本是美国商业保险机构为了控制成本，增加利润而主动采用的方法，这客观上开启了医疗保险的新模式。相对于社会医疗保险，商业健康保险除了控制成本以外，还有增加利润的要求，在这双重动力之下，商业健康保险公司会积极采取健康管理措施，对中医“治未病”服务敢于积极尝试，围绕中医“治未病”健康管理项目开发保险精算制度、核保制度、理赔制度和数据管理制度。而且，社会医疗保险的经办管理往往受到法定规则的约束，而商业健康保险公司的产品设计则较为灵活。因此可以借助商业健康保险公司对利润的追求，鼓励并支持商业健康保险公司设计包含中医“治未病”健康管理服务的保险产品。同时也支持商业保险公司整合市场资源，与医疗机构合作或者直接开办中医“治未病”服务机构，提高健康管理服务的效率和水平，从而能够形成新的模式。

参考文献：

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[4]许晴，邬建萍健康管理纳入我国基本医疗保险的必要性及可行性分析[J]中国市场，2016（29）

[5]沈焕根加强健康管理服务放大医保功能效应――江苏省太仓市实践大病保险制度的启示[J]中国保险，2014（2）

[6]江莉莉，巢健茜，刘恒等老年人健康管理引入社会医疗保险支付体系初探[J]中国老年学杂志，2010（1）

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保险业和医疗服务行业具有天然互补优势

保险业投资医疗机构，可以实现多方互利共赢。一方面，保险业可以为医疗机构发展提供资金，改进服务条件和技术水平，增强竞争实力。同时，保险公司也可以通过定点就医等措施，将保险客户介绍给合作医疗机构，提升合作医疗机构的影响力。另一方面，保险公司可借助医疗机构搭建健康保险的医疗服务网络，向客户提供就医、体检、健康教育和预防保健等一系列的健康服务，满足客户多层次的健康保障需求。同时，保险公司还可以通过与医院共享客户信息和医疗数据，开发有针对性的健康保险产品，有效规避客户的道德风险和逆向选择现象，降低健康保险经营风险。此外，保险公司还可以分享医疗机构经营收益。

世界各国保险公司，尤其是以经营健康保险为主的保险公司普遍投资医疗机构，“医”、“保”双方形成密切的合作关系。美国最大的健康管理公司联合健健康集团旗下既有健康保险公司，也有医院和护理服务公司，保险公司和医院之间存在着股权、协议等多层次的合作关系。我国台湾地区全民健保改革后，私立医院迅速发展，公立医院数量不断减少，目前公立医院数量仅占医院总数的16%，多种投资主体设立的私立医院数量占比为84%，其中保险公司投资和参股的医院占相当大比例。

从“小政府、大社会”的政府改革方向和“政事分开、管办分离”的公立医院改革要求来看，二者都鼓励包括保险资金在内的社会资本投资、参股医疗机构。一是可以建立多渠道、长期可持续的卫生投融资机制，缓解长期以来我国卫生资源投入不足的矛盾，满足卫生事业和医疗机构的长远发展需求，满足人民群众多层次、多元化的医疗服务需求；二是可以建立权责明晰、效益约束型的卫生投资机制，减少对政府投资的依赖，减轻财政压力，减少政府投资效益低下、浪费严重的问题；三是可以形成合理的多元办医结构，完善医疗服务体系，形成医疗服务竞争机制，提升医疗服务质量和效率；四是有助于转变政府职能，实现政府职能归位，需要交给市场做的交给市场做，政府集中精力做好卫生事业发展规划、市场准入、业务监管和公共服务等工作。此外，社会资本也可以分享卫生事业发展的成果。

有效的健康管理和健康干预

可以降低医疗费用

近年来，发达国家在卫生保障领域普遍引入管理式医疗，推行健康管理，加强健康干预，这对于提升公民健康水平、减少疾病发生、控制医疗费用上涨起到了重要作用。管理式医疗的核心是医疗服务的付费者（保险机构）参与对医疗机构服务过程的监督，关键在于保险机构与医疗机构共享利益、共担风险，共同控制不当医疗费用支出。管理式医疗重塑了医院的盈利模式，从过去通过扩大医疗费用提升收入，转为降低医疗费用提升收入。

本世纪以来，美国商业健康保险完成了由传统的费用报销型到管理式医疗的转型，目前传统费用报销型健康保险产品市场占比不到2%，管理式医疗产品市场占比在90%以上。管理式医疗将健康管理和健康维护纳

入健康保险服务，加强了“医保”合作和对医疗行为的管控，有效促进了医疗资源的合理使用，减缓医疗费用快速上涨的趋势。

2008～2012年，美国医疗卫生费用总支出基本稳定在2.5万亿～2.6万亿美元，没有出现大幅度增长。

推动经济结构转型，盘活巨额存量资金

健康服务业具有较高的成长性和反经济周期特点，能吸收大量社会就业。许多国家把健康服务业作为“战略产业”和“支柱产业”给予重点支持。目前，健康及相关产业股票的市值约占全球证券市场总市值的13%左右，具有举足轻重的地位。在美国，健康服务业是第一大产业，涵盖健康保险、医疗服务和生物制药等领域，占GDP比重超过17.5%，其产值和就业人数远远超过汽车、军工、计算机信息等产业。加拿大、日本等发达国家健康服务业占GDP比重也超过10%，成为推动国民经济发展的巨大动力。

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我国商业医疗保险自开办以来发展迅速，目前各寿险公司、财产保险公司普遍都在经营健康保险业务，同时首家专业的健康保险公司已经开业，还有部分正在筹建。目前我国商业健康保险险种已经超过300个，商业健康保险服务的领域也日益拓宽，健康保险产品覆盖面广，社会影响明显增大。当前我国健康保险市场的主要特征有：

(一)健康险的发展和医疗改革及经济增长同步

在医疗改革进行之后，作为社会医疗体系的一个重要组成部分，健康保险的覆盖面更宽，产品更加个性化，满足了医疗市场的需求，得到长足的发展。

(二)尽管我国健康险起步晚，但发展迅速，利润空间较大

2005年健康险保费收入为3123019.4万元(见图1)，自1999年以来在短短的6年内增长了8.5倍，年均增长率为23.5%，这远远超过了国民经济的发展速度。而赔付和保费收入的比率自1999年—2005年分别为30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，说明商业健康保险还是有很大的利润空间，各大保险公司近年来争先恐后地发展健康险也充分证明了这一点。

(三)由于我国经济发展的地区差距明显，健康保险在地区间呈现出不同的发展态势

以2006年1-5月的健康保险的保费收入来看，最高的三个地区分别为北京180087.96万元，江苏131890.48万元，上海126619.46万元，而最低的三个地区分别为0万元，青海1906.12万元，海南3323.12万元，差距巨大，当然这和经济发展水平密切相关。就平均保费而言，东部发达地区最高，中部其次，西部最低(见图2)。北京的平均保费是贵州的47倍之多，地区差异明显。

(四)我国商业保险的覆盖范围较窄，在整个保险业没有相应的地位，各项指标同发达国家甚至世界平均水平相比差距很大

尽管目前商业健康保险发展速度很快，但和其他险种相比所占比例仍然很低，其保费收入在人身险保费中所占比例2001年为4.32%，2002年为5.38%，2003年为8.03%，2004年为8.05%，2005年为8.4%，而英、美等发达国家这一比例一般都在20%以上。从保险深度来看，2005年我国国民生产总值为182321亿元，健康险保费收入仅占GDP的0.17%，其他国家和地区的该项指标要比我国高出许多。从保险密度上来看，2005年我国健康险的人均保费仅约23元，无论是从深度还是密度来讲，我国均远远低于世界平均水平。从覆盖面来看，我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占总人口的3甲。左右，而在发达国家，这一比例一般为60%。我国的商业保险保费也只占个人承担医疗费用的10%，而这一比例在美国是50%。

二、我国健康保险中存在道德风险及费用控制问题

健康保险中最主要也是最关键的问题是道德风险的问题，健康保险关系中的三方：投保人、保险人、医疗机构不是同一个利益主体，掌握的信息也不对称，三者复杂的关系使得商业健康保险市场中存在着大量的道德风险和逆向选择。

对于投保人来讲，由于是第三方付费，对投保人没有任何节约的激励机制，缺乏动机去关心或监督医疗服务和成本，并有可能出现被保险方因为医疗服务的边际成本下降而对医疗服务的过度需求和过度使用，从而产生道德风险。

医疗市场信息的非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合理支出，相反医疗机构处于信息技术的优势地位，出于自身利益最大化的考虑，利用自己的专业化优势，进行供方诱导，给患者提供额外的不必要的服务，致使医疗费用上升，而这些费用将全部转嫁给保险人。在这种情况下保险公司几乎不可能对费用进行控制，从而造成沉重的负担。

长期以来我国医疗机构实行“以药养医、以患养医”的经营方针，医政体制改革明显滞后，这些因素都使得不合理的医疗费用节节攀升，健康保险的经营风险增大。

三、我国商业健康保险的必由之路——管理式医疗

管理式医疗是以市场为导向的，其核心内容是保险公司参与医疗服务提供者的管理，它是把医疗服务与医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统。管理式医疗的根本原则是要负责管理病人所需要的各种服务，并将这些服务结合起来，基本的目标是通过促进恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用。

管理式医疗在服务中融合了保险和医疗提供这两个功能，极大地改变了对医疗机构的激励。在传统的情况下，作为保险人的保险公司处于付费的位置，对病人及医生的行为无能为力，这势必导致医疗费用的上涨。而在管理式医疗保险模式下，医疗机构同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个病人全部的医疗保健，这就必然要对医疗费用进行控制，同时更加有效地利用医疗资源。管理式医疗的这种很强的激励机制，在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。因此，国外医疗保险模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够降低费用的根本原因。

一)美国的经验

美国从上世纪70年代开始兴起管理式医疗，管理式医疗机构主要包括健康维护者组织(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，优先医疗服务组织(PreferredProviderorganization，PPO)，专有提供者组织(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，记点服务计划(Point-of-Service，POS)等。

自1973年美国颁布了健康维护组织法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制费用方面优势明显，得到联邦政府的推崇，并通过相关立法给予推广。美国HMO将医疗服务提供者组织起来，为本地区的自愿参保者提供成套的综合医疗服务，并按人头或根据保障计划从HMO报销费用。根据保险人、医疗服务提供者和投保人的三者关系，HMO有以下三种组织模式：

1.团体模式。投保人根据保险合同向HMO缴纳保费，HMO与医师团体商议，确定医疗服务价格，并按比例将保费支付给医师团体。投保人就医时，从与HMO有协议的医师那里得到医疗服务。

2.雇员模式。在这种模式下，医师是HMO自己的雇员，从HMO领取工资。投保人向HMO交保费，生病时从HMO的医师那里得到医疗服务，省却了理赔环节。

3.网络模式。与团体模式不同的是HMO与多个医师团体签订协议，向不同的投保人群提供医疗保障。

HMO对医疗机构的支付方式主要有：

1.医生工资制：保险公司主要根据医生的实际工作日，以“工资”的形式来支付医生的劳务费用，这种方式主要用于HMO自己雇用的医师。

2.按人头付费制(Capitation)：医生按照与保险公司签订的协议，负责特定投保人群的医疗服务，其收入以医生所管辖的投保人数来计算，保险公司将以投保人的数量为标准按比例将部分保费预付给医生，之后保险人和投保人不再向医疗服务者支付任何费用。

3.按病种付费(DRG)：DRG是根据疾病的分类，将住院病人按一定标准分为若干组，每组又根据疾病轻重程度分为若干级，对每一组中不同级别都制定相应的标准付费，这种结算方法主要针对某些专科医生。

优先医疗服务组织是一种建立在占领医疗市场和价格竞争基础上，协调医疗服务提供者与医疗服务购买者之间合同关系的一个中介组织。传统优先医疗服务组织建有自己的医疗服务网，通常包括基层保健医生和专业医生，为患者提供有成本效益的服务。优先医疗服务组织一般以实际提供的医疗服务为基础，采用比例付费法对医疗服务提供者进行补偿。优先医疗服务组织的参加者，可以在该组织提供的服务网内就医，不需支付额外费用；也可以到规定的服务网之外就医，不过要自己负担额外的医疗费用。

而把关医生是优先医疗服务组织规定每个参加者从优先医疗服务组织中选择一个基层保健医生作为其把关医生，通过控制参保病人使用什么样的医生，使用什么样的服务，控制住院天数来降低费用，这也是它与传统的优先医疗服务组织的一大区别。把关医生优先医疗服务组织同传统的优先医疗服务组织的另一大区别是，它采用人头支付法补偿基层保健医生的费用，结果将更多的财务风险转嫁给了医疗服务提供者。

专有提供者组织(EPO)类似于HMO，不同的是投保人只能找指定的医生看病，否则费用全部自担。指定的医生按服务项目价格收费，但收费可打折。它对加入其服务网络的医疗服务提供者的选择更有限制性，对医疗服务提供者的资信要求更加严格。所以病人可以得到更高质量的医疗服务。

服务点计划(POS)是一种相对比较新的管理式医疗安排，服务点计划结合了HMO与PPO的特点，向计划参加者提供综合的医疗服务。计划服务网络内的医疗服务提供者收取固定的保费，一般不按实际收费，参加者也可以使用计划外的医疗服务，但在后者情况下其享受的福利相应减少，如分摊部分医疗费用，或支付更高的保费。对于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治疗等则不能使用计划外的医疗服务。

(二)关于我国实行管理式医疗的建议

管理式医疗保险是在美国这种商业性医疗保险模式下发展并迅速壮大起来的，尽管如此，对于我国来讲还是有很强的借鉴意义。

1.宏观方面

(1)在条件合适的情况下逐步修改相关法律条文，清除管理式医疗的制度，如《保险公司管理规定》限制了医疗机构参与商业健康保险的运作，《保险法》规定了保险公司不可以投资于医疗机构，《保险兼业管理暂行办法》决定了兼业机构也不具备这方面的职能，《保险公司财务制度》限制了保险公司财务管理制度向医院支付双方合作所得的合法渠道。

(2)政府对于管理式医疗组织要给予一定的财政、税收政策的优惠，促进其快速的发展，以应对当前我国医疗费用高速上涨的情况，不仅可以使投保人获得必需的医疗服务，也能降低保险公司的经营风险。

(3)加强政府的监管力度，避免出现医疗机构与保险人侵害投保人利益的事件，因为在健康保险的三者关系中，投保人处于弱势的地位，而医疗机构和保险人在管理式医疗制度下，具有共同的目标，即医疗费用的最小化，在这个前提之下二者可能合谋，使投保人得不到必须的、足够的医疗服务。

(4)建立一种完善的健康信息系统及其管理系统，在这种系统中，保险人可以查阅到投保人以往的健康信息，以减少信息不对称的程度。

2.微观方面

(1)通过开展预防保健服务和健康教育来控制费用，健康管理从被保险人的角度出发，通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款，从源头上控制医疗费用，既有经济效益，又有社会效益。

(2)通过选择医疗服务提供者和对医疗服务使用的审核控制费用。首先对医生职业资格证明进行审查，通过对医生行医记录的调查，制订明确标准，挑选医疗服务提供者等。同时在医生提供医疗服务之前对其进行恰当的评估，以避免浪费和降低对病人的潜在风险，为投保人提供高质量的、必要的，恰当的医疗服务。

[参考文献]

[1]丁纯.健康险：牛排还是鸡肋[J].瞭望东方周刊，2004，(5).

[2]阎瑞昌.健康保险欺诈的常见形式[J].上海保险，2002，(10).

[3]孟丹，郝冬梅，尹晓娟.我国商业健康保险市场现状[J].当代经济，2004，(8).

[4]魏迎宁.走专业化道路努力推进健康保险跨越式发展[J].保险研究，2003，(12).

[5]李琼，文珊.商业健康保险破局之道[J].中国保险，2004，(11).

[6]吴定富.牢固树立全面协调可持续的发展现，抓住机遇，加快发展，做大做强保险业[J].保险研究，2004，(3).

[7]李艳荣.美国健康维护组织(HMO)的制度优势及启示[J].保险研究，2005，(11).

篇(6)

关键词:管理式医疗保险;医保改革

一、管理式医疗保险的基本概念

管理式医疗保险是指把提供医疗服务与提供医疗服务所需资金(保险保障)结合起来,通过保险机构与医疗服务提供者达成的协议向投保者提供医疗服务。

管理式医疗的基本的目标是通过管理,以最合理的价格取得最有效的治疗,使更多人可以享受高质量的医疗服务。它能促使医疗机构增加保健和预防方面的开支,合理有效地安排治疗,节约服务成本,从而有效地控制整个医疗服务费用。它还能保证加入者得到合理、必需、高质量而又最经济的医疗服务。管理式医疗强调要保持投保人的身体健康,以减少医疗服务的使用;建立经济上的奖励机制,以鼓励投保人使用与管理式医疗计划有关的医疗服务提供者所提供的服务。

管理式医疗机构主要包括健康维护组织(HMO)、优先医疗服务组织(PPO)、专有医疗提供组织(EPO),定点医疗服务计划(POS)等。

二、我国健康保险的现状

我国人口老龄化的趋势以及医疗费用的逐年上涨,对个人、家庭和社会造成了巨大的经济压力,激发了社会对健康保险的强烈需求。有关调查显示,在未来的3年里,49.9%的城市居民有购买商业保险的意愿,其中,预期购买医疗保险的比例达76%。但是,一方面,保险公司不能提供令消费者满意的险种;另一方面,保险公司又承受着巨大的风险。

目前,我国健康保险市场尚未充分发挥应有的作用,商业健康保险具有广阔的发展空间。但是,寿险公司健康险管理部门经历了成立--撤消--成立的反复,是因为怕风险。健康保险成了烫手的山芋。由于医学本身的特殊性,决定了医生的特殊地位。医疗服务提供方对确定患者所患疾病有绝对的权威,对实施具体治疗措施有绝对的决定权,因而对单个病人整个医疗费用的花费也就有控制力。从某种角度讲,医院直接决定医疗费用支出水平。多年来,由于各寿险公司都开办健康保险,不得不与医院打交道,尽管采取过很多措施,企图对医院的行为加以干预,控制费用,但收效甚微。一是医疗服务的特殊性;二是医院从中得不到好处,没有降低患者医疗费用的主观愿望;三是两者之间信息的不对称性,使保险公司始终处于被动地位,对医院费用开支一筹莫展。

三、关于我国实行管理式医疗的建议

(一)宏观方面

1.在条件合适的情况下逐步修改相关法律条文,清除管理式医疗的制度,如《保险公司管理规定》限制了医疗机构参与商业健康保险的运作,《保险法》规定了保险公司不可以投资于医疗机构,《保险兼业管理暂行办法》决定了兼业机构也不具备这方面的职能,《保险公司财务制度》限制了保险公司财务管理制度向医院支付双方合作所得的合法渠道。

2.政府对于管理式医疗组织要给予一定的财政、税收政策的优惠,促进其快速的发展,以应对当前我国医疗费用高速上涨的情况,不仅可以使投保人获得必需的医疗服务,也能降低保险公司的经营风险。

3.加强政府的监管力度,避免出现医疗机构与保险人侵害投保人利益的事件,因为在健康保险的三者关系中,投保人处于弱势的地位,而医疗机构和保险人在管理式医疗制度下,具有共同的目标,即医疗费用的最小化,在这个前提之下二者可能合谋,使投保人得不到必须的、足够的医疗服务。

4.建立一种完善的健康信息系统及其管理系统,在这种系统中,保险人可以查阅到投保人以往的健康信息,以减少信息不对称的程度。

(二)微观方面

1.通过开展预防保健服务和健康教育来控制费用,健康管理从被保险人的角度出发,通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款,从源头上控制医疗费用,既有经济效益,又有社会效益。

2.通过选择医疗服务提供者和对医疗服务使用的审核控制费用。首先对医生职业资格证明进行审查,通过对医生行医记录的调查,制订明确标准,挑选医疗服务提供者等。同时在医生提供医疗服务之前对其进行恰当的评估,以避免浪费和降低对病人的潜在风险,为投保人提供高质量的、必要的,恰当的医疗服务。

四、完善管理式医疗保险

虽然,保险公司在尝试管理式医疗的试点过程中,取得了一定成效,但由于一些制度的影响。因此,管理式医疗要想取得科学、规范的发展,必须在以下几方面进行整体制度设计:

(一)修订财务制度,使保险公司支付医疗服务提供方合法渠道

首先可从保险公司财务管理制度上入手,扩大防预费的功能,提高防预费的支付水平。如,保险公司与定点医院签订费用控制协议,凡规定在保险公司投保的被保险人在签订协议的医院住院,费用支出低于同类疾病、同年龄组平均水平的,按其降低的程度将平均花费和实际花费的差额定期或不定期的以防预费的方式比例支付医院。这种做法要想行得通,首先要扩大防预费的用途,即在现行范围中增加为减少被保险人住院费用开支而支付给医院的费用控制补偿费,使用比例应在当年留存保费收入的0.8%基础上增加。

(二)明确医院参与管理式医疗的法律地位

医院参与医疗保险活动的法律地位可以参照兼业人资格认定的方法。但职能可以补充,即医院要参与医疗保险经营管理活动必须由其合作的另一方(有资格从事医疗保险经营管理的保险公司)向当地监管部门申报批准,取得经营资格。医院一旦获得这个资格,只能在本院范围内参与保险公司被保险人住院管理和医疗费用控制活动,从而合法地取得收益。

(三)建立医保合作信息平台

保险公司与医院之间建立数据和信息共享是医保深化合作的重要一步,也是管理式医疗试点下一步发展的方向。加强数据共享,集合各行业的医疗数据资源,构建我国疾病发生数据库和医疗费用数据库,为“管理式医疗”的细化合作提供数据支持,同时对保险公司和医院之间寻求更加深入的合作,为被保险人提供更加完善的个性化服务提供了可能。

参考文献:

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一、保险公司与医疗机构合作模式

（一）保险公司与医疗机构签订协议进行合作

该方式是指保险机构在业务发展工程中根据实际需求在某一地区对满足相关条件的一家或几家综合性或专科医院（一般是二级甲等以上的医院）为当地参加保险的人群提供优质的定点医疗服务，主要通过与医院签订合作协议，让医院作为参保群体的定点就医服务点，同时签订协议的医院也得保证自身要有效控制就医费用和对就医的人群实行实名制，并为参保的人群提供优势高效的医疗服务；合作医院要严格按照保险公司所认定的药品目录为病人开具药物，严禁开具目录之外的药品或提供其他的检查，如果没有按照协议的中的规定，那么产生的费用参保人员将得不到报销。另外，当合同中约定的风险事故发生后，报销按照程序对参保人员的就医情况进行核保、赔偿调查时，医院有必要为其提供相关资料，确保保险公司收集的信息真实有效。这种保险公司与医疗机构通过签订协议进行合作的模式主要是为了控制或降低医疗成本，一方面可以降低投保人的保险费率，另一方面也可以凭借医院的优质服务提高自身的市场竞争力，不断做大做强，从而达到商业健康保险良性循环和健康发展的目的。

从可行性看，保险公司对医疗机构的考核有时会对医院的工作人员的行为带来一定程度的限制性。相应地会对医疗服务的提供者的利益产生影响，如果签订协议后，这种对利益的影响渐渐增大而导致其综合利益不增反降等情况发生，将会致使双方的合作终止。因此，如果保险公司想要这种模式的合作长期进行，必须还要在一定程度上给予医疗服务提供者一定的鼓励补贴，使其综合利益呈现增加的趋势。但给予较大的补贴，保险公司的利益又会有损害，因此，综合说来，该模式的可行性不是很大。

（二）保险公司以入股或收购医疗服务机构的形式与其合作

这是指保险公司以收购或者参与股权的形式介入健康保险的定点医院，从而参与医院的管理，能在一定程度上减少医疗费用，使商业健康保险能够更好地发展。

从可行性看，若能较好地选取合作对象，这种模式的医保合作有利于保险公司掌握管理的主动权，对医疗服务中的风险也易于控制，能够有效地杜绝被保险人的逆向选择和道德风险，也能够为被保险人提供全面的医疗服务。但随着健康保险的推广，购买健康保险的人群增多，如果保险公司采取该模式对被保险人的就医地点进行限制，则很可能造成医疗资源的过度集中，从而对其他医疗服务机构来说导致不公平现象的产生。但是在目前健康保险发展的初期，这种医保合作模式还是很可取的。

（三）保险公司自己或与其他保险公司合作筹建相关医疗机构

该模式是指保险公司自己或者与同地区的其他保险公司合作，运用资金建立自己附属的医疗机构，整个医院的经营由保险公司自己或者其指定的人员来操作。

从可行性看，这种模式的医保合作使保险公司能掌握医疗费用控制的主动权，能够很好地控制医疗费用，也能够为被保险人提供较好的医疗服务，并且实行保险与医疗服务一体化，但是采用这种模式使得保险公司要投入很大的成本，而且让被保险人能够选择的就诊地点过于狭窄。

（四）建立健康管理组织，发展管理保健型健康保险

健康管理组织是“通过运用管理学的方法和手段，对个体或者整体群体健康状况及其影响的因素进行全面检测、评估、有效干预与连续跟踪服务”的组织。保险公司可以通过与健康管理组织的密切合作达到与医疗服务机构合作的目的。从本质上来说，也就是保险公司要发展管理保健型健康保险。这种保险的根本原则就是要负责管理病人所需要的各种医疗服务，并将这些服务结合起来，其特征包括：严格的医药使用审核、对医院医疗行为的监督与分析、有门诊基本保健医生来管理病人等。

从可行性看，介于保险行业与医疗服务提供者之间的健康管理组织形式能够较好地受到保险公司的监督和管理，保险公司与其合作的其行性还是比较高的。关于管理保健型健康保险，因为其不仅能有效快速方便地为被保险人提供医疗服务，也能够快速地进行补偿，同时，它不仅能够鼓励提高医疗服务的效率，还能够鼓励提供使客户保持健康的一些医疗服务，能够使被保险人更加关注自己的健康，防止事后的道德风险的产生。[1]

二、我国平安集团的实践

2008年4月，平安集团通过旗下的平安信托与中山大学设立的国有独资有限责任公司合作投资成立了广州宜康医疗投资管理有限公司，平安信托持有80%的股权，中大控股持有20%的股权。经约定，宜康首期投资额为2亿元，最高目标投资额为5亿元。宜康最初的目标是在华南地区建立高端的体检和诊断中心，并通过此中心向珠江三角洲的各大城市进行扩散，渐渐与其各地的知名医院建立VIP病区和门诊部， 同时在这些医院实行香港特色的医疗服务，打造成领先国际水平的医疗交流平台，建成一个整合体检、医学诊断、健康管理、门诊、VIP病房的医疗服务网络。在分工上，平安信托主要是负责客户、销售渠道的开发与管理，中大控股主要是利用中山大学附属医院和相关医疗技术、资源并提供技术支持。这样在这次的合作实践中，一个拥有资金、销售，一个拥有先进的医疗水准，可以说是优势互补，相得益彰，共同促进。

2009年4月16日，中国平安保险与慈铭健康体检集团在上海签署战略合作协议，平安正式参股慈铭体检，参股比例约为15%。在平安之前，中国人寿曾与慈铭签定了参股合作协议，但是最终囚未接到保监会的批复而作罢。平安之所以能成功入股慈铭，是依托旗下平安信托，避开了保监会的监管。

健康险、寿险在投保过程中常存在体检信息不真实或过度服务的问题，前者影响保险人的风险控制，后者增加被保险人的负担。通过参股体检机构，平安得以规范体检流程，提高风险管控质量，又能分享经营成果；慈铭体检则获得了共享平安集团庞大客户资源的机会，从而帮助自身业务不断成长。

三、结论与建议

我国医保合作模式应选择保险公司参股医疗机构模式。借鉴国内外保险公司和医疗机构合作模式的成功案例，结合我国的实际保险公司选择参股医疗机构的模式更有利于我国商业保险公司的发展，更有利于控制不断增长的医疗费用。

尽快确定我国医改方向和政策，修改保险法规鼓励商业健康保险发展，增加商业健康保险的吸引力。增强保险公司的议价能力，建立独立有效的健康保险评估机制。借鉴国外健康险的发展经验并针对我国目前的情况，我国商业健康险必须在医保合作模式有所创新，才能在更加方便地满足人们需求的前提下使得保险公司达到利润的最大化的目标。（作者单位：河北联合大学）