常见慢性病的健康管理精品(七篇)

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篇(1)

关键词：慢性病；基层；健康管理；现状；对策

慢性病防治是国家基本公共卫生服务项目之一，基层医疗卫生机构承担了该项目的重要职责。慢性病健康管理作为慢性病防治的重要组成内容，近年来有了较大的进步，但仍存在一些问题[1]。本文主要针对基层医疗机构在承担慢性病健康管理中的现存问题进行分析，并提出针对性的措施，旨在提高基层医疗机构慢性病健康管理的效果。

1现状分析

1.1制度和人员配备不足 慢性病的健康管理首先要有充足的专业技术人员，并在完善的制度、规范、工作流程的指导下，方可取得较好的健康管理效果[2]。然而，目前我国大多数基层医疗机构，一方面其慢性病管理的制度虽然也较为丰富，但制度的完善性和制度的执行力仍存在一定的不足；另一方面，人才的匮乏是导致基层医疗机构慢性病健康管理效果不佳的一个重要原因。其主要体现在人才本身的不足以及基层医疗机构难以留住专业技术人才，一些经培训合格、具有一定慢性病健康管理经验的临床医生往往流动性较大，导致基层医疗机构慢性病健康管理工作多由护理人员开展。

1.2慢性病的发现不科学 及早的发现慢性病患者是实施健康教育的第一个环节，目前多数基层医疗机构都不能及时发现慢性病患者，多数患者待确诊时即已有多年慢性病病程[3]。此外，众多慢性病患者如高血压、糖尿病患者的确诊不科学，部分患者仅一次测量血压或血糖值偏高便被误诊为高血压或糖尿病，不符合慢性病诊断标准。另外，35岁以上首诊免费测量血压在大多数基层医疗机构均已实现，但血糖的免费监控尚未普遍开展。尤其是对高危人群的发现，多数基层医疗机构均未开展相关监测工作。如脑卒中高危人群的定期监测，其具有更高的专业性，而部分基层医疗机构难以开展。

1.3慢性病健康教育流于形式 常见的慢性病如高血压、糖尿病、风湿病等，健康教育的主要目的是为了提高居民防治慢性病的基本医学常识，提高患者自我保健意识和能力。多数基层医疗机构均能够做到为患者宣传相关知识，如每年10月8日全国“高血压日”和11月14日世界“糖尿病日”等，几乎随处可见相关宣传内容。但宣传内容形式较为单一，多数均以宣传单、宣传册的形式发放给慢性病患者，而未能对其进行相关解说；缺乏足够的多媒体宣传和教育，且部分宣传内容的针对性较差，导致患者难以理解。

1.4慢性病患者健康管理不规范 规范化的健康管理是指对每位慢性病患者进行每年4次以上的随访、用药指导、生活质量评估及一次以上的免费体检[4]。但目前大多数基层医疗机构均没有做到上述要求。还有部分农村外出务工农民，无法接受完整的随访；以及部分行动不便的患者也不能如期进行随访，导致随访仅为电话随访形式，缺乏对患者病情的直观掌握，导致对慢性病患者的健康管理不够规范。

2对策

2.1加强制度和人才队伍建设。慢性病的患病率有逐年增高的趋势，必须给予足够的重视。首先应加强制度建设，全面推进慢性病的防治工作，确保国家相关卫生政策得以落实；同时建立起完善的考核制度，约束相关医护人员，促使其树立更强的责任心。其次，应加强专业人才队伍建设，为更多的专业医生创造更好的深造机会和发展机会，为其能够留在基层发展提供平台。

2.2加强慢性病的筛查。慢性病的筛查对于慢性病的确诊十分重要，是慢性病健康管理的一个重要环节。如高血压和糖尿病患者，并非仅凭一次测量血压或血糖异常，需按照标准的慢性病诊疗规范，同时还应结合患者的生活方式、家族史等给予综合判断。加强慢性病的筛查工作首先要摸清患者的基础资料，随后对其开展定期的、针对性的监测，如对35岁以上的人群实行首诊血压、血糖制度，为慢性病的筛查提供参考[5]。

2.3充实慢性病健康教育知识和内容。慢性病的健康教育是健康管理的重要内容。对于基层医疗机构发现的慢性病患者，应结合其年龄、文化程度等进行针对性的医学常识宣教。健康教育内容应浅显易懂，最好为科普性读物，避免专业性词汇，同时内容应生动，并具有可读性。此外，还应定期为患者开展专题讲座，增强广大慢性病患者自我保健意识和水平。

2.4规范慢性病健康管理。慢病的健康管理是一项长期的过程，需要基层医疗机构大力探索适合自我实际情况的管理模式，加大对慢性病的健康管理工作，为慢性病的健康管理制定更加切合基层实际情况的制度、规范和流程。

3讨论

慢性病防治工作是一项长期的任务，基层医疗机构在慢性病健康管理中起着不可替代的作用。鉴于前文所述，基层医疗机构在慢性病防治中扮演了重要角色，但也存在一些不足，影响了慢性病健康管理的效果。综合全文，为解决基层医疗机构在慢病防治中的突出问题，必须建立健全相关制度，充实人才队伍，加强慢病筛查，并规范慢病管理工作。

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篇(2)

近年来，随着我国经济的迅猛发展，人们生活水平的提高，使得人口老龄化进程加快，人类的疾病谱、死因谱正在发生变化，慢性非传染性疾病（慢性病）如糖尿病、高血压、冠心病以及脑卒中等问题日益严峻，成为我国居民主要死因之一[1]，同时也导致了巨大的经济损失。据统计，全国仅用于高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病这4种慢性病的医疗费用占全国总卫生费用的12.5%[2]。世界卫生组织估计，每年慢性非传染性疾病导致的死亡占死亡总数的60.0%，由其造成的死亡比例已达到传染病的两倍[3]，经济损失几乎占了全球疾病负担的一半[4]。由此可见，慢性病已成为全球重要的公共卫生问题，采取有效的预防及控制措施已引起人们的重视。目前，慢性病的干预模式主要包括社区干预模式[5]，自我管理模式[6-7]、家庭干预模式[8]、知己健康管理模式等[9]。大量研究表明，我国慢性病主要由高危行为及不健康的生活方式引起，例如吸烟[10]、过度饮酒[11]、超重[12]等。针对不同的危险因素，各个干预模式在干预单位、干预方式、干预技术等方面的侧重点也各有不同。我国社区慢性病管理尚处于探索阶段，完善的干预模式还不成熟。本文就常见的慢性病干预模式及各自的特点作简要综述，为我国慢性病干预研究提供参考。

慢性病干预是以慢性病患者作为干预对象，对其采取有效的慢性病预防及控制措施。干预对象单位的选择对干预措施有计划、有组织的实施有重要意义。目前常见的干预单位主要包括以社区、家庭以及自我个体。

1.1 社区干预

社区卫生工作是慢性病防治的前沿，以社区为干预单位实施慢性病防治是提高居民生活质量积极而有效的方法。社区干预模式，对社区内慢性病病人实施有计划、有组织的活动，从而创造有利健康的环境、改变人们的不良行为和生活方式，降低危险因子水平，以达到预防疾病、促进健康、提高生活质量的目的[13]。社区干预方法主要包括行为干预、心理干预、健康教育等。

1.2 家庭干预

家庭干预模式的特点是以家庭为最小干预单位，对患者家属开展疾病知识的教育，或在此基础上结合医务人员定期家访、实施训练，以加强患者的治疗依从性，从而达到改善生活质量的目的[8]。家庭是社会支持最重要的组成部分，健康和谐的家庭环境是提高生活质量的基础和前提[14]。同时由于慢性病存在知晓率低、治疗率低、控制率低的“三低”情况[15]，将

干预对象扩大到家庭成员层面有利于更好地控制慢性病的发展及管理。家庭干预的内容主要包括认知干预、行为干预及心理干预。慢性病单纯药物的治疗效果并不十分理想，例如高血压病，它与心理和社会因素有密切联系。因此，家庭干预的应用越来越受到人们的重视。对嘉兴市某院66例中青年高血压患者家庭干预的研究显示，实施家庭干预后，患者家属了解了健康饮食、按时服药的重要性，患者的血压控制及服药依从性得到了改善[8]。

1.3 自我管理

慢性病自我管理模式是指个人在卫生保健专业人员的协助下完成包括生理、心理、社会等方面的卫生保健活动，强调患者以个体为干预单位，主动参与管理自身健康状况。慢性病自我管理的具体实施在不同个体、社区之间存在差异。英国慢性病自我管理的实践主要包括帮助患者正确认识自身的疾病状况，制定个人的自我管理行为，开展自我管理技巧的培训教育等，从而加强患者在认知、营养、心理及沟通等方面的自我管理能力[16]。黄丽勃[17]在社区高血压患者自我管理干预研究中强调社区医师与个人的合作，在社区医师的指导下主动发现自身症状、个人行为危险因素、心理情绪等方面面临的问题，进而在判断和分析问题后进行自我评估，与社区医师共同商讨治疗方案，随时反馈问题，提出解决办法，进行有效的自我管理。

国外社区较早应用慢性病自我管理，且慢性病病种的覆盖面也逐渐扩大。国外一项关于关节炎患者自我管理干预的研究显示，自我管理有助于改善关节炎患者的活动，促进放松行为[18]；英国1项为期5年的慢性病自我管理研究显示，成功的自我管理可促进患者的健康行为，减少就医时间，在自我管理的基础上增进与专家的沟通，有助于强化个人知识及技巧以期达到有效的管理长期带病状态[16]。近年来，我国部分社区也尝试在社区慢性病患者中推行自我管理模式。傅东波等[19]对上海慢性病自我管理项目实施效果评价的研究结果显示，采取自我管理项目的干预组在自我管理行为、自我效能及部分健康状况方面得到改善，并减少了就医次数。于普林等[20]对社区高血压患者的自我管理研究显示，干预组在健康知识知晓率、膳食及健康状况方面均有明显改善。

2 干预方式

近年来，我国居民所处的生态环境、生活方式均发生了很大的改变，各种危险因素促使慢性病的发病率迅速上升，它已成为我国重要的公共卫生问题。许多地区已尝试推行慢性病的干预工作，实践证明，针对不同的目标人群开展疾病防治和心理、行为的健康教育活动，通过改变生活方式和行为习惯的综合干预方式往往能取得良好的效果。

2.1 行为干预

行为干预旨在改变人们不良的生活方式及行为习惯，其内容主要包括建立合理的膳食模式，限制钠盐的摄入，控制吸烟、饮酒，同时注重参加适宜的体力活动。家庭干预模式中的行为干预是以改变整个家庭的不良生活方式及行为习惯为目标，通过向家属讲解合理的膳食模式、烟酒对疾病的危害等改善家庭的不良行为，并要求家属督促患者按时服药，定期复诊。在众多行为干预理论中，行为转变理论模式在糖尿病健康教育和行为干预上被广泛应用并取得了一定成效[21]。此外，国际上也开始探索行为阶段改变模型在健康行为干预中的应用[22-23]，取得了良好的效果。

2.2 心理干预

心理干预旨在减轻患者心理压力，保持良好的心态。心理干预常用的方法有心理支持和放松疗法，通过启发、鼓励、关怀、倾听音乐、放松训练等方式改善患者的心理状态。同时要鼓励患者参与社交活动，保持一定的人际交往，从而提高生活质量。社区干预模式中常采用心理干预方式，并取得了良好的效果。刘向红[24]对社区60例慢性病病人的干预显示，支持性心理治疗可帮助患者减少心理应激，改善健康状况。家庭心理干预的重点则是患者家属的心理健康，干预人员需给予家属心理指导，改善家属焦虑、紧张等不良情绪，同时要求家属在患者情绪不良时给予安慰、理解，促进患者的心理健康。

2.3 健康教育

健康教育可指导患者掌握疾病防治知识，提高自我保健和自我护理的能力。社区作为在结构与功能上的一个共同体，是开展健康教育的良好平台。因此，健康教育干预方式是社区干预模式中较为常见并很受重视的一种干预方式。在社区举办慢性病学习班，组织患有高血压、糖尿病及肿瘤等疾病的患者参加，利用图片、影像、广播等多种传播方式宣传，让广大居民更直观的了解慢性病防治知识。根据患者的病种、文化层次不同，实施群体教育与个别指导相结合的方式，保障健康知识的普及。一项关于健康教育对社区慢性病管理的研究显示，经过健康教育，社区离退休人群吸烟、饮食偏好、少运动、心理不平衡等情况得到了很大改善[25]。开展家庭健康教育，以提高患者家属的健康意识为目标也很有实际意义。对家属进行健康教育，使他们了解疾病的相关知识，如疾病的危险因素、护理知识、识别疾病恶化的先兆等，提高家属对疾病的认知程度。

2.4 健康促进

健康促进是指尽最大可能让人们的精神和身体保持在最佳状态，其宗旨是使人们了解健康知识，以健康的生活方式生活，并且有能力做出健康的选择[26]。健康促进理论作为一套实用策略需要广泛的社会联盟作为支持，不仅要开展教育、组织管理等干预工作，还需有相应法规政策配合。因此健康促进干预方式主要应用于社区干预模式。社区健康促进的内容包括制订指导和管理健康策略的政策，加强政策与环境的支持，开展社会动员，调动基层组织的积极参与，并对基层医护人员的知识和技能进行教育培训，对社区人群展开健康教育。社区健康促进是促进社区人群健康、改善慢性病患者生活质量的有效手段。胡运红等[27]对健康促进在社区慢性病管理的一项研究显示，实施健康促进的慢性病患者在健康知识知晓率、药物治疗依从性、身体健康状况方面都有所改善，并减少了并发症的发生。芬兰冠心病发病率最高的北家里里地区运用健康促进模式使20年里35～64岁男性冠心病死亡率下降了42.0%，心血管疾病死亡率下降了48.0%[28]。

3 干预技术

随着慢性病干预工作在我国的开展与推进，人们已开始不断探索新的干预技术以更好的实现慢性病的管理。

3.1 知己健康管理技术

慢性病知己健康管理模式的核心技术即为知己健康管理技术，与其他干预模式相比，该技术的运用是知己健康管理模式最大的特点，也是该模式的重要组成部分。知己健康管理是针对慢性病患者实施的一种新的管理方法，它是世界卫生组织提倡的一种从合理饮食、适量运动的健康理念发展出来的量化管理技术。知己健康管理的特点是针对个体，通过个性化的信息收集进行全面的分析与评估，旨在预防并纠正不良生活方式，并在评估的基础上促进对象参与制订个体管理方案，在管理者指导下改变不良行为从而改善自身的健康。知己能量监测仪是量化行为的有效工具，它采用运动加速度传感器原理来监测人体运动时消耗的能量，并直观地以能量千卡值形式显示出来[9]。此外，知己生活方式疾病综合防治健康管理系统软件作为一项新技术也被应用于知己健康管理中。该软件通常与知己能量监测仪结合使用，将运动数据与饮食内容输入软件中进行自动化分析，便可准确得到各项指标，从而清晰的掌握患者的运动行为及饮食习惯，做出合理的干预[9]。这一技术有效地避免了服从的盲目性，有利于促使干预对象自觉按运动与饮食的指导方案去实施。王慧敏等[29]在知己健康管理改善老年高血压患者不良生活习惯的研究表明，知己健康管理有效地提高了老年患者对疾病的认识及对自我健康行为的重视，改善了他们的饮食习惯、吸烟量，并形成了规范服药等良好习惯。

3.2 契约管理技术

契约管理是指患者按自愿的原则签订保健合同，以契约的形式将医患之间的责任和义务加以固定[30]。研究表明，契约制度有利于建立医患之间稳定而又相互信任的关系，加强患者合理用药等遵医行为，提高患者对慢性病管理的认同[31]。由于契约管理技术可建立更加牢固的医护关系，因此，当干预对象人数多、依从性差时可重点采用该技术进行管理。

3.3 载体干预技术

对慢性非传染性疾病的干预，有研究人员提出载体干预技术，即以实物为载体，携带健康信息进行反复刺激，长期连续地对某一种或几种危险行为实施良性诱导，从而有效地预防控制慢性病的发生及发展，干预一定时间后再进行效果评价[32]。载体干预技术的实施需在经济发达、人们生活水平较好的地区进行，以便能够承担载体干预所必需的费用。另外，优越的政策环境、人们的卫生健康意识也是载体干预技术实施的有利因素。

对慢性病患者采取适当的干预措施可帮助慢性病患者掌握相关知识、促进健康行为、改变不良生活方式，从而提高生活质量。慢性病在我国普遍流行，研究有效的干预模式对控制慢性病的发生和发展有重要意义。目前，国内外对常见干预模式在干预单位、干预方式及核心技术等方面已进行了一定程度的研究，取得了一定的成果。但对于这几种模式的可行性、管理成本以及众多干预手段的交互作用还需进一步的研究与探索，为选择最优的干预模式提供科学依据。

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篇(3)

【摘要】本文从慢性病的概念及其研究范围、导致慢性病的各种危险因素、预防措施等方面阐述了慢性病的几个问题。采取三级预防策略以及以健康促进为主导的慢性病社区综合防治策略,是我国慢性病的预防与控制原则。

【关键词】社区;慢性病;健康促进;生活方式;三级预防

早在20世纪50年代,世界各国的疾病病谱已经发生了重大的变化,主要疾病逐渐由过去的生物因素引起的传染病,转变为非生物性因素或生物因素较少的慢性非传染性疾病。新华网北京2009年2月27日专电(记者吴晶晶、周婷玉)卫生部27日公布的第四次国家卫生服务调查结果显示,2008年,我国居民慢性病患病率为20%,以此推算,全国有医生明确诊断的慢性病病例数达到2.6亿。这说明由生活方式和心理因素导致的疾病--慢性非传染性疾病已成为影响人们健康和危及生命的主要原因。

1 慢性病的概念及其研究范围

慢性病又称慢性非传染性疾病,指以生活方式、环境危险因素为主引起的一类病程较长、病因复杂且有些尚未被确认的疾病总称。慢性病是一种长期性的状况,表现为正常生理的功能逐渐地、进行性地减退,需要治疗和护理。就我国而言,慢性病的研究和防治主要包括肿瘤、心脑血管病、慢性阻塞性肺疾病、精神疾病、糖尿病、职业性疾病、营养代谢性疾病等。

2 导致慢性病的各种危险因素

慢性病的病因十分复杂,数目多,范围广,暴露方式形形,交织作用纵横交错,只有了解慢性病的病因,才能深入探讨致病机制,提出针对性防治措施。慢性病的危险因素有上百种,甚至更多,但常见的有10多种,最主要危险因素有不合理的膳食、吸烟、体力活动不足、病原体感染、遗传和基因、职业暴露、环境污染和精神心理因素等。

2.1 吸烟 吸烟至少可以引起20多种疾病,如心脑血管疾病、肺癌、食管癌、膀胱癌、胃癌、唇癌、口腔癌、咽喉癌、胰腺癌、慢性阻塞性疾病,甚至新生儿低体体重等。WHO统计,2000年全世界吸烟引起的死亡约490万人,占总死亡的8.8%。

2.2 饮酒 过度饮酒与很多癌症、肝脏疾病、心血管疾病有关。大量饮酒的人群中,肝癌的死亡率增加50%,中度严重饮酒者中,高血压的患病率远高于正常人群;酗酒还可以增加脑出血的危险性。

2.3膳食因素和肥胖症 慢性病的发生与膳食方式及结构关系密切,与膳食有关的血脂水平,肥胖也有很大关系,与发病有关膳食因素主要有脂类维生素与纤维素等。如WHO 2002年估计高胆固醇每年引起约440万死亡,占死亡总数的7.9%。膳食中的微量元素、食盐、食物的加工与烹饪及进食方式等,也与慢性病的发生有关。

2.4缺少体力活动 由于现代交通工具的不断更新,工作和生活条件改善,缺乏体力活动是慢性病发生的主要危险因素,与冠心病、多种癌症、骨质疏松等有关。

2.5 病原体感染 病原体感染与慢性病的关系也很密切,如研究发现有15%～20%癌症与病原体感染,特别是病毒感染有关。幽门螺旋杆菌在胃部的慢性感染引起胃溃疡,也是胃癌的主要危险因素。乙肝与丙肝病毒慢性感染是肝癌的主要危险因素。

2.6遗传与基因 几乎所有慢性病的发病均有遗传因素的参与,已经有很多研究证实,家族史是癌症、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、精神疾病的重要危险因素。分子流行病学、遗传流行病学和人类基因流行病学对慢性病的很多易感基因或相关基因进行了比较深入的研究。

2.7多种危险因素的综合作用 慢性病的发生与流行往往是多个危险因素综合作用的结果,因此,研究多个危险因素间的相互作用,研究它们对疾病发生的协同作用与方式十分重要。不仅能了解疾病的危险因素及其之间的作用,而且能为正确制定疾病的预防策略和综合措施提供理论依据。

3 慢性病的预防措施

许多慢性病的危险因素是相同的,并且与人们的生活行为方式密切相关,如果采取相应的干预措施,可以大大降低慢性病的发病率和死亡率,减少慢性病带来的危害和损失。我国对慢性病的预防和控制采取以一级预防为主的三级预防策略以及以健康促进为主导的慢性病社区综合防治策略。

3.1 一级预防 又称病因预防,在疾病尚未发生时针对病因所采取的措施。即“防病于未然”。一级预防是预防控制和消灭疾病的根本措施,它包括健康促进和健康保护两方面内容。健康促进是通过创造能够促进健康的环境,使人们避免或减少机体对病因的暴露,改变机体的易感性,使机体免于发病,降低发病率,主要包括健康教育、自我保健、环境保护和监测等。健康保护是对易感人群实行特殊保护措施;避免疾病的发生,如矿工采用湿式作业来减少尘肺的发生,控制吸烟来预防肺癌,接种乙肝疫苗宋预防乙型肝炎等。目前我国的一级预防已取得了初步成效。

3.2 二级预防 又称临床前期预防,即在疾病的临床前期做好早发生、早诊断、早治疗的三早预防,以控制疾病的发展和恶化,防止疾病复发或转为慢性。大多数慢性病因不明,要完全做到一级预防是不可能的,由于慢性病发生和发展的时间比较长,做到早发现、早治疗是可行的。如黏膜白斑及皮肤慢性溃疡易发展成为皮肤癌,宫颈糜烂易发展为宫颈癌等发现并及时治疗各种癌前期病变,属于肿瘤的二级预防。产前检查发现胎儿染色体异常而早期做出诊断,进而终止妊娠,属于遗传病的二级预防。

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关键词：慢性病；防控；工作

【中图分类号】R174+.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0018-02

引言：

伴随工业化?城镇化?老龄化进程的加快，高血压?心脑血管疾病?恶性肿瘤?呼吸系统疾病?糖尿病?骨质疏松等慢性病发病率呈现快速上升且年轻化的趋势，已经成为我国社会的头号健康威胁?慢性病病程长?流行广?费用贵?致残致死率高，若不及时有效控制，将带来严重的公共卫生问题?

1. 慢性病防控过程中存在的主要问题和现状

1.1 防控人力和财力突显不足

我国人口众多，人口流动大，社区的卫生服务工作繁重?与此同时，政府用于慢性病防控专项经费少，导致一些地区没法配置最基本的慢性病防控设施，此外从事该工作的专业技术人才少，待遇低，使人才流失十分严重?

1.2 慢性病防控的综合性不强

我国总体上已经确立了慢性病综合防控的原则，但尚停留在理念层面?多年的工作实践也形成了一种固定的认识，以至于相当多的人认为慢性病防控工作只是卫生部门的事，慢性病防控以医学措施为主，较少考虑政策?法律?经济?环境手段，其它部门没有动力参与慢性病防控工作，责任相对淡化，统筹协调的力度较小，造成与慢性病防控相关的管理环节被人为的割裂，直接影响了慢性病防控的整体效果?

1.3 慢性病防控各运行环节的衔接不畅

目前慢性病的管理存在只检查，不干预；重检查，轻干预；或检查与干预脱节的现象?卫生保健系统的防控职能相互分割的卫生管理模式使处于高危状态和有健康需求的人处在防与治的真空地带，形成较大的隐患?

1.4慢性病防控体系不健全

我国目前大多数传染病和地方病在疾控机构的努力工作下，基本得到控制；危害民众健康的非传染性常见病?多发病在各级医疗机构的努力工作下，也得到有效控制?随之而来的是慢性病防控越来越严峻?慢性病在体内有一个长期的发展变化过程，在疾病的早期，并没有明显的症状与体征，所以许多人意识不到，不会主动去就医?因此，慢性病具有很大的欺骗性?麻痹性；而我国慢性病防控体系还不健全?专业人才匮乏，机构设施不健全，制度措施不健全，三级防控网络不健全?基层社区绝大多数工作人员无临床经验，工作疲于应付，没有慢性病防控的资质与能力，无法承担慢性病二?三级预防之重任?

2. 加强慢性病预防控制工作的对策

2.1 加大经费投入，引进综合型人才

建议政府加大对基层社区慢性病防控的经费投入，逐步完善慢性病防控设施，增加服务岗位?给予必要的财政支持，鼓励有志之士到基层工作?此外，要引进高技术综合型人才，培养学科领头人?卫生部门要采取稳定团队?定期培训?继续教育?开展专题讲座等形式，造就一批既懂临床医学知识；又会预防医学知识及技能的综合性全科医学人才?基层卫生部门的医师要配置齐全，建立并严格执行专业人员岗位准入制度，发挥各地三甲医院优势，对基层社区医师提供专业培训，大力宣传国家对慢性病防控的政策及措施，加强技术交流，快速提高慢性病防控水平，更好地为公众服务?

2.2 建立多学科?多部门的防控体系

慢性病对于人体健康及社会发展的影响已经超出了卫生系统的范畴?国际卫生组织指出，卫生方面以外政策通常比系统内部的解决方式更有效?建议加强各部门间的沟通与协调?相关部门应按职能进行分工，履职尽责，积极制定促进卫生与健康政策，解决好慢性病防控工作中的问题?还要积极地探索其他形式的途径，例如与其他部门联合开展工作，如国家体育总局目前正大力地推动全民健身计划与路径；农业部门正牵头国家食物营养发展策略；教育机构正开展大课间活动及阳光体育工程等?此外，可以将具体项目作为切入点，跨部门搭建合作平台，目前的卫生部正与一些省合作共同开展控盐活动，明确工作内容?目标及措施等，各部门更容易找准自身的位置?

2.3 探索一套慢性病的防控的新机制

第一，开发慢性病相关政策，强化政府行为，建立稳定的社区卫生服务筹资和投入机制，加大对社区卫生服务的经费投入?第二，加强各类慢性病防控知识的培训，提高社区卫生服务人员素质和专业技术能力，以此推动社区慢性病防控工作的开展?第三，利用国家卫生信息化建设的契机，充分发挥信息技术的优势，建立和健全社区慢性病管理信息系统，完善社区居民健康档案，逐步建立健全慢性病的监测?管理?预防控制体系，为政府决策提供策略咨询，为卫生行政部门制订?实施慢性病防控规划的政策提供科学依据?

2.4改变不良的生活习惯，养成健康的生活方式

慢性病相关行为的改变较知识知晓和态度改变具有一定的滞后性?健康的生活方式需要在生活实践中慢慢养成；需要慢性病防控知识的宣传教育全面普及做先导；需要人们对慢性病防控相关知识知晓率的不断提高为基础?具体应做到：（一）限油控盐，加强锻炼?（二）戒烟限酒，减压放松?（三）平衡膳食，调整心理?（四）劳逸有度，生活规律?（五）摒弃陋俗，养成良习?

3. 结语：

慢性病的预防与控制越来越受到重视.以社区为单位，以减少慢性病发生率为目标，有计划?有针对性的对慢性病人群开展健康服务，引导社区居民树立健康理念?养成良好生活习惯，是慢性病防控关口前移的重要方式，对于防控慢性病及减少相关医疗费用，具有积极的意义?

参考文献

篇(5)

【关键词】全科医疗模式；慢性病；防治

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0259-02

现阶段人们生活水平逐渐得到提升，饮食结构也发生了很大变化，再加上老龄化人口越来越多，进而导致社区内出现越来越多的慢性病病例[1]。其中糖尿病和高血压是比较常见的慢性疾病，发病率非常高，对老年患者的生活质量造成很大影响。全科医疗处于卫生服务的金字塔底层，处理的多为常见健康问题，其利用最多的是社区和家庭的卫生资源，以低廉的成本维护大多数民众的健康，并干预各种无法被专科医疗治愈的慢性疾患及其导致的功能性问题。为了控制慢性病的发病率，我社区实施全科医疗模式，并获得了满意的效果，现总结如下。

1资料与方法

1.1临床资料

我街道内的常住人口大约2.18万人，流动人口约2000人，其中有5125人超过60岁，占有率达23.51%，高血压和糖尿病患者分别有1372名、451名，约占常住人口的6.3%、2.1%。社区卫生服务中心共有18名医护人员，其中医生7人，护理人员4名，公共卫生人员3名，管理人员4名。每季新增高血压和糖尿病患者各位62人、95人。实施前各项一般资料均无显著性差异，可进行比较分析。

1.2实施方法

在社区内开展全科医疗模式主要是从多方面对社区内存在问题进行改进和强化。（1）社区领导：需加强领导对社区卫生工作的认识度和不断的更新思想才能保障开展各项工作的顺利进行，协助慢性病防治工作逐渐转变为政府综合管理。通过社区领导重新整合社区工作人员和医务人员，并对其进行相应的岗前培训；（2）社区群众：因为在对社区进行随访过程中，需要调查社区部分居民的健康情况、饮食情况、生活状况，会受到一些居民的排斥，因此有效开展社区慢性病的防治工作离不开社区群众的大力支持[2]。可以通过人口调查、居委会收取卫生费等手段收集相关的家庭资料；（3）针对性防治：让社区居民加强对血糖升高、血压升高、肥胖、超重等方面的掌握程度，并了解不合理膳食、使用烟草、饮酒过量和运动量不足对身体产生的影响，做到早诊断、早治疗，降低社区内的发病率、病残率和病死率，从而提升居民的生活质量；（4）强化实施：分级制度管理不同人群。针对一般人群需宣传卫生知识，加强健康教育，养成良好的生活习惯。针对高危人群可采用职工定期检查、社区免费体检和医疗结构的诊疗活动进行登记和筛查，对其进行相应的干预工作。

1.3观察指标

观察实施前与实施后的每季新增慢性病发生率、慢性病控制满意率、平均每月医疗费用支出、群众知晓升高率。

1.4统计学处理

2结果

实施后全科医疗模式后，每季新增慢性病发生率、慢性病控制满意率、平均每月医疗费用支出、群众知晓升高率均优于实施前，差异比较有统计学意义（P

3讨论

全科医疗模式属于一种协作式、高素质、人性化的医疗保健服务，具有持续性和综合性的服务特点，主要以社区为范围、以家庭为单位和以患者为中心的医疗模式[3]。社区全科医生工作的一个特点是上门服务，全科医生常以家访的形式上门处理家庭的病人，根据病人的各自不同的情况建立各自的家庭病床和各自的医疗档案。全科医疗负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照顾，其宗旨关注的中心是人而不是病，无论其服务对象有无疾病或病患，全科医疗都要为其提供令人满意的照顾，也即它对自己的“当事人”具有不可推卸的责任。因此，全科医师类似于“医学服务者”与“管理者”，其工作遵循“照顾”的模式，其责任既涉及医学科学，又延及与这种服务相关的各个专业领域（包括医学以外的行为科学、社会学、人类学、伦理学、文学、艺术学等），其最高价值既有科学性，又顾及服务对象的满意度，即充分体现了医学的艺术性方面。此外，随着社会进步和民众健康需求的增加，基层医疗的公平性、经济性与可及性日益显现，也成为全科医疗中重要的价值之一。

表1全科医疗模式实施前后的成效比较

本次研究结果显示，实施后的每季新增慢性病发生率、慢性病控制满意率、平均每月医疗费用支出、群众知晓升高率均优于实施前，差异比较存在差异（P

【参考文献】

[1]陈小萍.社区慢性病防治的全科医疗模式和效果分析[J].健康必读（中旬刊），2013，12（10）：46-47.

篇(6)

【关键词】慢性疾病管理；健康教育模式；社区

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0267-02

慢性病是由多种因素长期作用引起的各类疾病，也是社区的常见病、多发病，包括高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、高血脂、慢性气管炎等等，具有很高的发病率、致残率和死亡率[1]。诱发的危险因素主要是与患者不健康的生活方式和不良的行为习惯有关，给患者的生活质量造成了一定的影响，并增加了患者和社会的医疗费用开支[2]。本次研究对我社区内存在的慢性病管理工作问题进行了总结和分析，并结合公共卫生的管理考核要求采取了相应的解决对策，获得了很好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料。选取本辖区各社区于2012年4月～2013年5月就诊的1300例慢性病患者，其中男性患者748例，女性552例，年龄60～86岁，平均年龄68.6岁。所有病例均通过医院确诊，其中高血压患者676例，糖尿病患者211例，脑卒中患者158例，冠心病患者139例，高血脂患者69例，慢性气管炎47例。实施健康教育前的一般资料均无显著性差异，可进行比较分析（P>0.05）。

1.2管理方法。由经验丰富、专业技术全面和医学知识熟悉的社区责任医师（包括临床医师和护理人员）建立慢性病管理档案，同时进行统一管理。针对存在的危险因素给予实施针对性的健康教育，定期对患者的情况进行评估，主要包括年龄。收入情况、医疗开支等，为健康管理提供主要的参考依据；根据患者对保健知识的了解程度和疾病类型，给予制定针对性的健康教育方案，可以在社区内举办专题宣传栏、开展慢性病知识讲座、发放健康教育材料和不定期更新健康教育栏内容等方式改善慢性疾病中的存在的危险意识，针对患者提出的慢性病相关问题给予耐心详细的解答，并加强宣传疾病保健知识，进行一对一的个性化辅导[3]。根据患者的体质状况、饮食爱好制定数字化、个性化的饮食和运动方案，使患者逐渐形成量良好的运动习惯和固定的饮食结构，增强患者的机体免疫力，提高生活质量。同时医护人员需加强与患者之间的沟通交流，提高患者对慢性疾病的防治积极性，针对出现心理问题患者进行有效的心理调节和放松训练，让患者了解综合治疗和长期治疗慢性病的有效性，提升患者对治疗的信心[4]。

针对糖尿病、高血压、脑卒中、冠心病。慢性气管炎、高血脂等患者在实施健康教育前后进行问卷调查，相关人员负责进行发放、回收，并指导患者填写调查内容。本次研究共发生1300份问卷，实际回收1300份，回收率100.00%。

1.3 统计学处理。

2 结果

通过调查后，社区慢性病管理中主要存在的危险包括使用烟草、饮酒过量、运动量不足、饮食不洁、高脂饮食、高脂饮食等行为，在实施健康教育后，各项危险行为与实施前均显著降低，差异有统计学意义（P

表1：实施健康教育前后的危险行为改善情况对比（n/%）

3 讨论

社区医疗机构应根据辖区内慢性病发病情况及死因谱，积极开展慢性非传染性级别的监测和干预。尤其重点要掌握辖区内60岁以上老年人基本情况，筛选重点人群实现专册管理。建立规范化的档案，为健康促进和干预提供良好基础。社区医师开展针对性健康教育，提高患者自我保护能力。坚持预防为主、防治结合的方针，以循证医学为依据，从如何控制危险因素、早诊早治和病人的规范化管理入手，强化社区的健康教育及慢性病的非药物干预措施，以真正保障人民身体健康，提高平均期望生命及生活质量。

近些年来，随着人们生活水平的不断提高和饮食结构的改变，慢性疾病的发生率呈逐年上升趋势。根据相关研究证实，针对慢性病患者需在长期内要得到相应帮助，并提供相关咨询服务、教育服务和心理支持。若在社区卫生服务体系中给予提供相应的需求，可在一定程度上提高患者的生活水平，但在社区慢性病管理中仍存在需要改善的方面[5]。本次研究结果显示，针对社区慢性疾病管理中存在的使用烟草、饮酒过量、运动量不足、饮食不洁、高脂饮食、高脂饮食等行为，给予实施健康教育，且实施后的效果明显优于实施前，差异比较有统计学意义（P

参考文献：

[1]谢巍.2012年无锡市崇安区慢性病监测情况分析[J].中外健康文摘， 2013，20：98-99.

[2]陈红东.浅谈社区慢性病管理中存在的问题及对策[J].求医问药（下半月刊），2013，11（7）：341-342.

[3]梁春琦，石光.我国慢性病挑战与防控对策[J].中华医院管理杂志，2013，29（7）：534-537.

篇(7)

【关键词】社区；慢性病；健康管理；路径

【中图分类号】R197

【文献标识码】A

慢性病是目前严重危害社区居民健康的一种主要卫生问题，社区卫生服务机构作为慢性病管理的主要承担机构，在慢性病预防控制工作中发挥重要作用，因此探索社区慢性病管理模式也就成为各地社区卫生服务机构重要的科研任务。2007年底，深圳市宝安区观澜人民医院牛湖社区健康服务中心被选为国家科技支撑计划中社区疾病预防与控制适宜技术推广应用和中远期效果评估研究监测点，在试点中，对慢性病的不同管理模式进行了认真探索与实践，并对不同管理模式下慢性病的管理效果进行比较分析，现报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料 收集牛湖社区健康服务中心2008-2010年不同管理模式下有关慢性病管理的所有资料记录，包括慢性病筛查资料、登记资料、管理效果资料等。

1.2 研究方法 2008-2010年，在牛湖社区健康服务中心医务人员和设备设施变化不大的情况下，对单人管理模式、专科团队管理模式、全科医师首诊负责制管理模式等三种社区慢性病患者健康管理模式进行现场研究，从慢性病患者筛查和管理数量、管理效果等方面对不同的慢性病管理模式进行比较和评价。

1.3 慢性病患者健康管理模式

1.3.1 单人管理模式（2008年及之前） 由1名全科医师兼职管理慢性病患者，包括建立慢性病管理专案、随访、转诊等；其他全科医师只负责筛查，不进行管理，全科护士也不参与慢性病管理工作。

1.3.2 专科团队管理模式（2009年） 设置慢性病管理科室，组建慢性病患者健康管理专科团队，团队由2名全科医师、1名全科护士组成，公卫医师参与。团队对所有慢性病患者进行管理，包括慢性病患者的确诊、建立慢性病管理专案、随访、转诊、追踪等；其他全科医师只负责筛查，不负责管理、随访等工作，其他全科护士也不参号慢性病管理工作。

1.3.3 全科医师首诊负责制管理模式（2010年及之后） 将疾病诊疗中的“首诊负责制”原理引入到慢性病患者健康管理的各个环节中，形成了全科医师首诊负责制的慢性病患者健康管理模式。其定义为：在全科诊疗活动中，以全科医师为主、全科护士为辅，公卫医师参与，合理使用社区资源和适宜技术，以“慢性病患者筛查、管理、随访及转诊服务等”为主要工作内容，实施首诊全科医师全程负责的社区管理模式。简单讲，就是谁发现，谁管理，谁负责。

1.3.3.1 组建工作团队 组建6个慢性病管理全科医师首诊负责制工作团队，每个团队由1名全科医师和1名全科护士组成。首诊医师对慢性病患者的筛查、管理、随访、转诊等所有环节负责，团队里的护士协助全科医师共同做好本团队的慢性病管理工作。

1.3.3.2 全科医师首诊负责制管理模式的制度建设 为了使“全科医师首诊负责制”得到有效落实，我们从社区卫生服务的连续性以及基本医疗与基本公共卫生融合的角度考虑，对各服务的关键环节进行了相应的管理规定和制度设计，如全科医师首诊测血压血糖制度、首诊建档制度、团队交接班制度、基本医疗与慢性病管理相融合的首诊医师负责制、医疗安全重点环节管理制度、慢性病管理质量评价制度、双向转诊重点人群追踪管理制度、全科护士在慢性病管理中承担的任务以及重点人群管理规定及注意事项等，依据这些规定和制度规范各团队的工作。

1.3.3.3 全科医师首诊负责制管理模式的绩效考核办法 社区健康服务中心为配合“全科医师首诊负责制”工作模式的实施，制定了与之相适应的绩效管理模式。（1）以团队形式进行考核，将团队工作量纳入整个团队的绩效考核中，使团队目标与个人绩效挂钩；（2）初期考核以“数量”为主，待各方面条件成熟，再注重工作“数量”和“质量”的平衡；（3）考核注重基本医疗服务和基本公共卫生服务的有效结合。核心在于各项公共卫生服务项目的考核。将各项公共卫生服务按单位工作时间赋予分值，如高血压筛查登记赋值为8分，儿童体检赋值为16分，从而使各项公共卫生服务之间的比较能够转化成客观的评价标准，促进二次分配方案的形成。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件进行统计学分析，计数资料以率或构成比表示，采用X2检验，以P

2、结果

2.1 不同管理模式下的慢性病患者筛查情况 全科医师首诊负责制管理模式下的慢性病患者筛查数量远高于单人管理模式和专科团队管理模式下的筛查数量，见表1。

2.2 不同管理模式下的慢性病患者管理数量 在专科团队管理模式及全科医师首诊负责制管理模式下，慢性病患者管理数量明显多于单人管理模式下的数量，特别是实施全科医师首诊负责制的慢性病管理模式后，高血压患者管理数量比单人管理模式下增长971.19%，糖尿病增长了752.63%，见表2。

2.3 不同管理模式下的慢性病患者管理效果 三种管理模式下的慢性病患者的规范治疗率、控制满意率、档案资料完整率间差异均有统计学意义（P

3、讨论

本研究发现，2008年实施的单人管理模式，慢性病患者筛查和管理数量最少、管理效果也最差，其管理对象只针对社区户籍居民，对外来劳务工慢性病患者几乎没有进行管理，由于只有1名全科医师对社区慢性病患者进行管理，其精力有限，所以管理数量与效果不可能会好。

2009年实施专科团队管理模式后，由于参与社区慢性病管理的医务人员数量增多，并且实施社区慢性病专科化的团队管理，无论从技术力量还是从时间精力方面都要优于单人管理模式，因此慢性病患者筛查和管理数量、管理效果明显要好，管理质量也比较高。但是，实施过程中发现专科团队管理模式有许多弊病，主要表现在以下几方面：（1）慢性病筛查与管理脱节。全科门诊医师只筛查不管理，慢性病管理团队医师主要负责管理，参与慢性病筛查比较少。（2）筛查病例数量少。全科门诊医师不直接管理，无责任无压力，筛查工作量与全科门诊医师收入不挂钩，导致全科门诊医师落实筛查的积极I生不高。（3）管理患者数量有限。当病例增加到200例以上时，管理团队感觉力不从心。（4）慢性病管理医师与全科门诊医师互不认同。慢性病管理医师认为慢性病管理工作繁琐、压力大，而全科诊疗相对简单。全科医师认为慢性病管理医师工作比较轻松，只需为慢性病患者建立档案、录入资料、随访，还可以拿到平均绩效奖金。（5）慢性病管理与全科诊疗分离，不符合全科医学服务理念。

在专科团队管理模式无法实施下去时，我们在2009年下半年曾效仿其他社区卫生服务中心实施“片区医师负责制”的慢性病管理模式，但是通过一段时间的落实，发现不适合本社区的实际情况。因为“片区医师负责制”的慢性病管理模式比较适合人口较固定的社区，但深圳市社区人口流动性非常大，即使在一个社区内居民的住所也经常变动，而且划片也比较困难。因此，在2010年初探索出适合本社区情况的“全科医师首诊负责制”的慢性病管理模式。