高血压患者的健康管理服务精品(七篇)

序论：写作是一种深度的自我表达。它要求我们深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隐藏在内心深处的真相，好投稿为您带来了七篇高血压患者的健康管理服务范文，愿它们成为您写作过程中的灵感催化剂，助力您的创作。

篇(1)

 

一级指标

二级指标

三级指标

评价对象

评价方式和流程

指标任务

备注

项目执行

健康档案（5分）

电子健康档案建档率（2分）

区级和机构

采用直接核分和现场评价方式：

1.根据区级常规数据监测报送情况进行直接核分。

2.至社区卫生服务机构对现场抽查的健康档案进行现场评价，核查是否为有效档案，用“有效档案比”来校正区级提供的电子健康档案建档数量。

3.市区级评价结果进行复核，数量复核误差≤5%，采用绝对值。

区级电子健康档案建档率≥75%

1.分值比重：直接核分0.5分，现场评价1.5分。

2.无效档案认定：无效档案指居民健康档案个人基本信息表中空项超过三项及以上的档案。

健康档案合格率（3分）

机构抽查

采用现场评价方式：

1.至社区卫生服务机构对现场抽查的健康档案进行现场评价，核查档案真实性及是否合格。

2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。

区级健康档案合格率≥90%

1.分值比重：现场健康档案合格率核查2分，复核误差核查1分。

2.不真实档案数直接判定为不合格档案。

高血压患者健康管理（6分）

高血压患者健康管理任务完成情况（2分）

区级和机构

采用直接核分和现场评价方式：

1.根据区级常规数据监测报送情况进行直接核分。

2.至社区卫生服务机构对现场抽查的高血压患者健康档案进行现场评价，核查是否为有效管理档案，用有效管理档案比校正机构和区级提供的高血压患者健康管理数量是否分别完成区级和市级年度分配管理任务。

3.市区级评价结果进行复核，数量复核误差≤5%，采用绝对值。

参照市级和区级下发高血压患者管理任务的红头文件为准进行现场评价。

1.分值比重：直接核分0.5分，现场评价1.5分。

2.有效管理档案认定：有效管理档案指年内有一次及以上面对面随访记录的高血压患者健康管理档案。

高血压患者规范管理率（4分）

机构抽查

采用现场评价方式：

1.至社区卫生服务机构对现场抽查的高血压患者健康管理档案进行现场评价，核查提供健康管理服务的真实性及规范性。

2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。

高血压患者规范管理率≥60%

1.分值比重：现场高血压患者规范管理率核查3分，复核误差核查1分。

2.不真实管理档案直接判定为不规范档案。

糖尿病患者健康管理（6分）

2型糖尿病患者健康管理任务完成情况（2分）

区级和机构

采用直接核分和现场评价方式：

1.根据区级常规数据监测报送情况进行直接核分。

2.至社区卫生服务机构对现场抽查的2型糖尿病患者健康档案进行现场评价，核查是否为有效管理档案，用“有效管理档案比”来校正机构和区级提供的2型糖尿病患者健康管理数量是否分别完成区级和市级年度分配管理任务。

3.市区级评价结果进行复核，数量复核误差≤5%，采用绝对值。

参照市级和区级下发2型糖尿病患者管理任务的红头文件为准进行现场评价。

1.分值比重：直接核分0.5分，现场评价1.5分。

2.有效管理档案认定：有效管理档案指年内有一次及以上面对面随访记录的2型糖尿病患者健康管理档案。

2型糖尿病患者规范管理率（4分）

机构抽查

采用现场评价方式：

1.至社区卫生服务机构对现场抽查的2型糖尿病患者健康管理档案进行现场评价，核查提供健康管理服务的真实性及规范性。

2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。

2型糖尿病患者规范管理率≥60%

1.分值比重：现场2型糖尿病患者规范管理率核查3分，复核误差核查1分。

2.不真实管理档案直接判定为不规范档案。

项目效果

健康档案应用（4分）

健康档案动态使用率（4分）

机构抽查

采用现场评价方式：

1.至社区卫生服务机构对现场抽查的健康档案（重点核查高血压、糖尿病、老年人等重点人群的健康档案）动态使用情况进行现场评价。

2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。

健康档案动态档案使用率≥55%

1.分值比重：现场健康档案动态使用率核查3分，复核误差核查1分。

2.不真实档案直接判定为无动态使用。

慢性病患者管理效果（4分）

高血压患者血压控制率（2分）

机构抽查

采用现场评价方式：

1.至社区卫生服务机构从其管理的高血压患者中随机抽查一定数量，现场核实其血压控制情况。

2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。

血压控制率≥50%

1.分值比重：现场血压控制率核查1.5分，复核误差核查0.5分。

2.不真实管理档案直接判定为血压不达标。

2型糖尿病患者血糖控制率（2分）

机构抽查

采用现场评价方式：

1.至社区卫生服务机构从其管理的2型糖尿病患者中随机抽查一定数量，现场核实其血糖控制情况。

2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。

血糖控制率≥45%

篇(2)

为了继续做好辖区的慢性病管理工作，现将2019年度上半年慢性病管理工作情况总结如下：

一、组织管理

特成立公共卫生慢病管理组，团队人员组成有全科医师、护士及公共卫生档案人员组成，按工作要求分片负责慢病工作的实施。

二、服务对象

辖区内确诊的高血压患者、2型糖尿病患者。

三、服务内容

能按考核标准的要求以国家制定的 “慢性病患者管理服务规范”的规定开展工作。

四、资料管理

慢性病患者的建档及随访工作主要由乡村医生负责，全科医生、护士负责对数据、随访的真实性、表格填写的完整性进行监督，每月随访结束后由公卫科档案人员负责将记录输入电脑，然后把随访登记本规范存档，并负责及时统计、上报工作。至2019年6月底，高血压患者规范管理人数4880人，新增高血压病79人，死亡16人，完成5173人次随访，对293人进行干预指导，对300人进行体检；糖尿病规范管理人数1118人，新增糖尿病31人，死亡3人，完成1229人次随访，对111人进行干预指导，对55人进行体检。

五、业务培训

我卫生院组织辖区内各村村医、全院职工，学习慢性病管理服务规范，高血压糖尿病的诊断，用药指导，高血压糖尿病的预防知识，并进行业务考试，参训人20人。

六、存在问题

通过半年的努力，慢性病管理工作比上一年取得了很大进步，但在管理上还未达到预期目的，主要存在下面几方面问题：

1、相关人员对慢性病防治知识不全面；

2、加强对高危人群的筛查。

3、加强有针对性的健康教育。

篇(3)

关键词：签约服务；高血压患者；糖尿病；健康管理

近30年来，我国糖尿病患病率显著增加，2007-2008年，全国14个省市糖尿病流行病学调查，估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，农村约有4310万人。而根据2002年我国30省市调查数据显示，我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%，估计目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5［1］。国家基本公共卫生服务项目明确了糖尿病与高血压患者的管理规范，经过多年的管理，两类慢性疾病患者健康指标控制率有所提高，但提高的速度缓慢［2］。我镇从2013年在农村地区开始试点并推广乡村医生签约服务，进一步发挥村卫生室的网底作用，有效合理使用卫生资源，转变家庭医生服务模式，强化了慢性疾病管理效能，借助签约服务工作提高慢性疾病的有效管理率，具体研究如下：

1对象与方法

1.1对象通过电子档案系统筛选本辖区内

2015年度高血压、糖尿病两类慢性疾病患者，排除有精神疾病史、严重的器质性疾病患者。分为参加签约服务的签约组及未参加签约服务对照组两类，采用系统随机抽样，各选择100人共400人。其中高血压签约组男性67人，女性33人，60周岁以下的52人占该组52.0%，60周以上的占48.0%，平均年龄61.4岁。对照组男性72人，女性28人，60周岁以下的占68.0%，60周岁以上的占32.0%，平均年龄62.5岁。糖尿病签约组男性45人，女性55人，60周岁以下的41人，占该组41.0%。对照组男性47人，女性53人，60周岁以下的28人，占该组的28.0%。

1.2调查方法

通过网络档案调查人口学资料、对象的健康管理情况及效果，通过问卷调查患者的知识知晓情况、自控行为及医疗费用。1.3统计学方法通过数据整理成Excel文件，计量资料进行t检验，计数资料进行χ2检验。

2结果

2.1签约组与对照组患者健康知识知晓情况比较

签约组患者的健康知识知晓率、坚持长期服药的认知程度高于对照组，两组比较均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2慢病管理医生对两组患者的健康干预的情况比较

两组患者管理服务工作相比，差异有统计学差异（P＜0.05），高血压患者服务中，签约组开展健康服务≥6次/年的占85.0%，而对照组有81.0%的患者健康服务<4次/年。糖尿病患者中，健康服务≥6次/年的签约组患者占88.0%，而对照组中有79.0%的患者每年接受的健康服务<4次，见表2。

2.3签约组与对照组患者血压和血糖控制情况比较

以签约组与对照组的血糖均值、正常率、有效率为对比指标，了解这两个组的患者控制情况。在全部400名患者中，采用统一进行计量较正的测量工具对所有患者进行了测量，结果表明，签约组患者的收缩压、舒张压、空腹血糖值比对照组低，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。高血压与糖尿病患者的正常率分别为61.0%、66.0%，签约组控制正常的患者明显多于对照组，见表3。

2.4两组患者的医疗费用比较

两类患者比较可以看出，签约组的高血压患者年平均医疗支出高于对照组13.9元，高出2.5%，，用于药品支出的费用也同样略高于对照组39.2%，为128.2元。同理可以计算出签约组糖尿病患者医疗总费用低于对照组6.8%，药费高于对照组13.3%，而检查费用分别低于对照组48.9%、68.8%，见表4。

3讨论

篇(4)

我院在区卫健局、医共体总院、**镇人民政府的正确领导下，严格执行《浙江省基本公共卫生服务规范第四版》认真学习落实实施本年度基本公共卫生服务项目工作方案。切实严抓我镇基本公共公卫生服务项目工作，充分调动发挥以分院、村委会、乡村医师、妇幼计生员、群众为一体的互动组合团体，收集整理了各项所需信息资料，确保公共卫生服务项目的启动与正常运行，现将2019年年终工作总结报告如下。

（一）居民健康档案管理服务

截止2019年12月，我院共建居民家庭健康档案24245份，电子录入24245人，电子建档率达85.32%，建档合格率91.66%,动态使用率70.55%。

（二）老年人健康管理工作

截止6月底，我院共登记建档65岁以上老年人4813人，接收管理人数2929人；管理率达60.86%，截止到目前免费体检2929人,下一步安排录入电子健康档案系统。

（三）慢性病管理工作

为有效预防和控制高血压，糖尿病等慢性病，建立健康档案，开展高血压，糖尿病等慢病的随访管理，康复指导工作，掌握我镇高血压.糖尿病等慢性病发病，死亡和现患病情况。

1、高血压患者管理

一是通过开展35岁以上居民首诊测血压，居民诊疗过程测血压，健康体检测血压和建档过程中询问等方式发现高血压患者。

二是对确诊确高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，询问病情，测量血压对用药，饮食，运动，心理等提供健康指导。

三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费健康体检。

截止2017年6月底，我院共登记管理并提供随访高血压患者为2546人，新发现高血压患者数152人，新建档152人，高血压规范管理人数1630人，规范管理率64.02，最近一次随访达标1290人，血压控制率：50.67%。

2、2型糖尿病管理

一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖，建档过程询问发现患者。

二是对确诊患者进行登记，管理随访，空腹血糖测量，对用药.饮食，运动，心理等提供健康指导。

截止2017年6月底，我院共登记管理并提供随访的糖尿病患者为582人，规范管理人数381人，规范管理率65.46%，糖尿病控制人数251，控制率为43.13%。

（四）儿童保健管理

截止2017年6月底，六一组织儿童体检，体检人数为840人，体检率为99%，

0-6岁儿童1918人，系统管理人数1820人，管理率：94.89%，5岁以下儿童中重度贫血患病率：0.29‰。

（五）儿童预防接种管理

根据实际情况，我镇适龄儿童集中在卫生院接种，村级负责宣传通知。

1、0-6岁儿童预防接种，截止6月底，新生儿建卡率100%以上，五苗全程接种率95%以上，乙肝首针及时率98%，入托和入学接种证查验率100%。

（六）孕产妇健康管理

1、坚持登记、在册在档管理、产前产后访视、宣传优生优育知识、宣传叶酸免费发放政策、农村住院分娩补助。

2、2016年10月1日至2017年3月31日，全镇活产数157人，孕产妇死亡率为零。其中产妇建卡152例，建卡率达96.82%，系统管理147人，系统管理率为，93.63%，全部都住院分娩，本院本系统接生率达70%。其中剖宫产52例，剖宫产率33.9%，控制在50%以内，较往年明显好转，艾滋·梅毒·乙肝表抗检测率达100%，产前检查率达91.4%，孕28周高危筛查率达100%，产妇系统管理率达92.8%。叶酸发放率达90%，依从率达58%，知晓率达90%。

（七）传染病报告与处理工作

1、依照《传染病法》、《传染病信息报告管理规范》以及传染病报告与处理规范要求，建立健全了传染病报告管理制度。报告病例数1粒，报告率100%。

2、定期对辖区居民进行传染病防制知识的宣传教育，提高了辖区居民防制知识的知晓率。

（八）重性精神疾病患者管理

1、依据相关政策对辖区所有重性精神病人，进行登记，建档，随访管理，并协同政府，家庭监护人一起管理，以防病人无端滋事，造成伤害个人、他人、社会等不良因素的现象发生。

截止6月底我院登记的重性精神病患者为140人，规范管理86人，管理率为56.77%，健康体检45人，最近一次病情稳定人数132人，稳定率94.29

%。

（九）健康教育工作

1、严格按照健康教育服务规范要求，认真贯彻落实上级部门的各项健教项目工作，采取了发放各种宣教资料，开展健康宣教，设置宣传专兰等各种方式，针对重点人群，重点疾病和我镇主要卫生问题和常见疾病开展教育和健康咨询活动。

截止2017年6月底我镇共举办各类知识讲座31次，健康主题日咨询宣传活动次数3次，参加讲座及咨询935人次，发放各种宣教资料975余份；更换宣传栏内容3次；播放音像资料种类8种，播放时长达496小时。

（十）老年人和0-36个月儿童中医管理

截止6月底，结合农民健康体检，为2929位65岁以上老年人进行了体质识别，下一步进行体质识别反馈和指导，0-36个月儿童上半年已对325人进行中医宣教指导。

十一、肺结核患者管理

我院上半年对34为肺结核患者进行了随访管理，其中规范管理25人，规范管理率82.35%。

十二、卫生监督巡查

我院严格按照巡查要求进行，上半年已对全镇所有巡查对象进行了2次巡查。

在日常管理中，我院采取了很多措施，加强了院内职工及村级责任医师的培训考核，加大了对公共卫生服务项目宣传工作的力度，激动开展全科医生签约服务，有效的提高了我镇公共卫生服务水平，但是也存在很多困难，辖区内人口多，公卫人才缺乏，全科医师人员、妇儿保人员不足，乡村医生缺乏且年龄偏大，直接影响了基本公共卫生服务项目的规范开展，居民对国家基本公共卫生项目服务认识不足、依从性不高等等问题。下一步工作打算，积极争取地方政府支持，强化职能，加大基本公共卫生服务项目资金投入，特别是信息化的投入与培训，完善绩效方案，加大奖励机制，提高公共卫生服务人员工作热情，促使我镇公共卫生服务能力进一步提升。

篇(5)

关键词 社区卫生服务 家庭医生 预约门诊

中图分类号：R192 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）06-0020-03

The practice of the chronic disease outpatient appointments of the family doctors in the community health service center

BAI Chao-hui, LIAO Dong-lei

(Xinhua Community Health Service Centre, Changning District, Shanghai, 200052)

ABSTRACT Objective: To explore the method and effect of the chronic disease outpatient appointment provided by general practitioners（GPs）in the community health service centers. Method: Every resident area was allocated a GP and a nurse to make the appointments and observe the rates of compliance, management and control for the patients with hypertension or diabetes. Results: After one year of practice, the appointment management rate of the hypertension rate was 61.08% and the blood pressure control rate rose from 42.12% to 68.17%. The appointment management rate of the diabetes patients was 68.85%, and the blood glucose control rate increased from 29.95% to 37.89%. Conclusion: The outpatient appointment in the community health service centers was different from the second and third general hospitals. The outpatient appointment in the community health service centers is an important way to improve the compliance of patients and is an important measure for the GP to conduct the chronic disease management and is also an important means to improve the effectiveness of the chronic disease management.

KEY WORDS community health service；general practitioners; outpatient appointment

预约门诊是指就诊者在到达医院之前对医院门诊的预先约定，即通过电话、网站等各种方式和本次看病后即时与医院联系在预定时间和时段内就诊。在二、三级医院通过“预约门诊”可以稳定病源，提高门诊率；有序安排医疗业务供需，提高工作效率和服务质量；便于安排时间和人力资源，甚至起到打击炒号、贩号的作用。社区卫生服务中心的服务对象主要是患有慢性病的社区居民，结合家庭医生制工作的推进，中心试点开设针对社区高血压和糖尿病患者的家庭医生慢性病预约门诊，为社区管理的慢性病患者提供所需的诊疗和健康管理服务，使家庭医生对社区慢性病患者长期照护的服务优势得以更好的体现，现将实施以来的具体情况报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

以2011年1月~12月上海市长宁区新华街道社区卫生服务中心实施分级管理、稳定的高血压患者5 491人、糖尿病患者1 479人为对象。

1.2 方法

1）人员落实 为街道所属的17个居委会各配备一名家庭医生和一名社区护士，社区护士是家庭医生的助手，为其进行患者的门诊预约、病情随访和档案管理等工作。家庭医生利用每周4个半天为社区居民提供预约服务，并在中心、站点和各居民区进行时间、工作内容和管理职责的公示。

2）明确任务 确定每位家庭医生的医保使用额度，根据家庭医生管理的责任居委会人口数，综合考虑该居委大于60岁以上的老年人数量、管理的慢性病患者人数、该家庭医生前3年医保使用情况等因素，强化家庭医生“守费用”的意识。

3）预约方式 采用医患双向预约的方法，家庭医生医护组合通过电话随访、上门访视等渠道主动预约患者，慢性病患者可以通过电话和咨询点的公示预约到所属居委会的家庭医生处就诊。

4）加强评估 将本居委会主要慢性病（高血压、糖尿病）患者就诊回归率、预约管理率、主要慢性病的控制率等作为考核家庭医生工作的重要指标。以考核指标为导向，引导家庭医生主动预约慢性病患者。

5）服务内容 家庭医生在预约门诊时需保证疾病所需药物的配备、进行慢性病随访指标的监测、开展并发症筛查和干预，同时更新家庭健康档案、进行个性化的健康教育。根据患者的用药和自我管理的情况预约下一次门诊随访时间。

2 结果

2.1 慢性病患者预约管理率

自2011年3月实施家庭医生慢性病预约门诊以来，辖区内高血压患者管理对象4 663人，实施预约门诊管理2 848人，高血压患者预约管理率为61.08%；糖尿病患者管理对象1 480人，实施预约门诊管理1 019人，糖尿病患者预约管理率为68.85%，两种慢性病总的预约管理率为62.95%。

2.2 慢性病的控制率

慢性病预约门诊的实施效果主要体现在慢性病控制水平的提高。2011年实施慢性病预约门诊后，高血压管理对象的控制率为68.17%，较2010年的42.12%同比上升了26.05%；糖尿病控制率为37.89%，较2010年的29.95%同比上升了7.94%。

3 讨论

3.1 社区卫生服务中心慢性病预约门诊与二、三级医院预约门诊的区别

3.1.1 预约目的

二、三级医院开展预约门诊的目的是稳定病员、拓展业务、提高门诊诊疗的效率以解决疾病的诊断和治疗问题。社区卫生服务中心开展慢性病预约门诊的目的是为慢性病患者提供长期、连续的照护以提高社区慢性病健康管理的水平。

3.1.2 预约主体和对象

二、三级医院门诊预约的主体是专科医生，对象是松散的患者个体；社区卫生服务中心慢性病预约门诊预约的主体是家庭医生，对象是社区稳定的慢性病患者群体。

3.1.3 预约方式

二、三级医院预约门诊主要通过电话、网络预约，强调的是预约时间时段，属于开放式的预约方式，稳定性差、爽约率较高；社区卫生服务中心慢性病预约门诊强调的是家庭医生与慢性病患者双方的互动，是建立在长期稳定的服务关系基础上的约定，相对稳定、预约成功率高。

3.1.4 预约服务内容

从预约门诊的内容来看，二、三级医院以解决疾病的短期、阶段性的问题为主，而社区卫生服务中心慢性病预约门诊关注的是慢性病的长期病情变化和监测管理，是全程性管理实现的重要手段。

3.2 社区慢性病预约门诊是提高管理依从性的重要途径

有文献报道：患者对高血压病知识认识不足、依从性差、治疗不够规范是社区门诊高血压病患者控制不达标的主要原因[1]。慢性病预约门诊使患者拥有了较为固定的家庭医生，医生对患者的具体情况有比较详细的了解，能够有的放矢地进行连续治疗；患者在与家庭医生的互动中获得了更多的防治信息，同时也获得了更多的有效服务时间，可以得到诊前咨询和便捷的转诊，预约管理率的提高也使患者的治疗依从性得到了有效增强。如果社区中慢性病患者能坚持通过预约门诊就诊，对自身疾病的监测及治疗均有极大的益处[2]。

3.3 社区慢性病预约门诊是实现慢性病管理的重要手段

开展慢性病预约门诊工作的意义，在于它不是一项看似简单的服务工作，而是一项门诊向前延伸、预后向后延续的全过程服务[3]。社区慢性病预约门诊成为实现社区慢性病患者全程管理的重要手段，能够真正实现慢性病防治中的“医防结合”。将慢性病的诊疗和随访干预管理的过程在预约门诊中完成，避免了重复的电话或上门随访的“扰民”，也提高了家庭医生的工作效率。因此预约门诊正逐步成为家庭医生有序管理服务对象的手段。

3.4 社区慢性病预约门诊是提高慢性病管理效果的重要措施

家庭医生与有限的服务人群建立长期稳定的服务关系是社区卫生服务发展的方向。通过慢性病预约门诊，家庭医生发挥能动性主动寻求本居委慢性病患者就诊回归，主动预约患者，合理安排门诊时间，提高了工作效率，巩固了与患者的“伙伴关系”，患者对家庭医生的信任度和依从性也随之提高了，管理的效果就逐步凸显出来了。

3.5 问题和展望

在探索家庭医生预约门诊的过程中还有许多困难和需要完善的地方。比如，在预约服务中需要更大程度的开发和利用好信息化手段，让预约更便捷，成为健康管理的有效工具；在费用管理方面，需要进一步探索医保预付方式对于家庭医生首诊和健康管理的政策支撑等，在“守健康”的同时，合理控制医疗费用。家庭医生预约门诊工作需要我们在探索中不断去创新和突破。

参考文献

[1] 毛伯根. 1 574例社区门诊高血压病血压控制不达标状况及原因探讨[J]. 中国康复理论与实践，2008，14（2）：193-195.

[2] 吴雯. 社区卫生服务中心试行预约门诊的实践与探讨[J]. 中国初级卫生保健，2011，25(6)：7-9.

篇(6)

关键词：监管 质量控制 共享

我省自2009年建设以健康档案为核心的基本公共卫生信息管理与服务系统以来，在日常管理和监督考核中均发挥了一定的作用，但由于该系统在各县区使用，省级无法及时了解和掌握基本公共卫生服务工作情况，因此，基于省平台开发基本公共卫生服务监管系统，实现有效监管就成为一项重要工作。目的是通过建立一系列的实时、先进、安全、高效的管理体系，进一步提升基本公共卫生服务项目信息化水平，统一标准，加强规范，全面提高管理水平，实现有效监管。

一、实现目标

实现基本公共卫生服务采集整合，基于监管指标，支持从省人口健康信息平台、市级平台、相关业务系统收集各个地区的居民电子健康档案及基本公共卫生服务、家庭签约医生、乡村医生管理的业务数据，构建全省统一数据标准。实现监管数据存储，实现基于监管指标的特定用户的健康档案管理、健康档案调阅及健康档案浏览器服务。实现基本公共卫生服务监管，建设基本公共卫生服务监管数据质量控制体制，建设基本公共卫生、家庭签约医生、乡村医生管理监管指标体系。实现平台接口服务，接口服务功能是由省级平台提供，面向各级区域卫生信息平台，提供居民健康档案的转入、转出、调阅、合并功能。以统一服务接口调用方式减少各系统间的差异，实现与妇幼保健、卫生监督、疾病防控等信息的高度共享，保证数据交换的简便、可靠、安全。

二、业务需求与功能要求

（一）基本公共卫生服务采集整合

基于数据不同碓矗实现面向特定用户的相关监管指标的获取、存储、管理、调阅及健康档案浏览器服务；建设基本公共卫生服务监管数据质量控制体制，建设基本公共卫生、家庭签约医生、乡村医生管理监管指标体系；实现基本公共卫生服务、家庭签约医生、乡村医生管理等监管指标的采集，实现监管数据存储、健康档案管理、健康档案调阅及健康档案浏览器服务。一是从省人口健康信息平台、市级平台、相关业务系统采集各个地区的居民电子健康档案及基本公共卫生服务、家庭签约医生、乡村医生管理的业务数据，构建全省统一数据标准；二是提供从省人口健康信息平台资源库、市级平台、相关业务系统中抽取、转换和装载数据的信息加工转换处理功能，以生产分析利用的数据源；三是实现监管数据存储，实现基于监管指标的特定用户的健康档案管理、健康档案调阅及健康档案浏览器服务；实现基本公共卫生服务监管数据质量控制体系建设；实现基本公共卫生、家庭签约医生、乡村医生管理监管指标体系建设。一是围绕数据抽取、数据分析、数据监听、、模版管理、报表生成、规则管理、页面管理、数据抽样等方面进行数据质量控制，形成有效的数据质量控制体系；二是根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》，鲁卫基层字〔2014〕6号关于做好全省基本公共卫生服务项目信息报送工作的通知等要求，围绕健康档案管理服务监管、儿童健康管理服务监管、孕产妇健康管理服务监管、老年人健康管理服务监管、高血压患者健康管理服务监管、糖尿病患者服务监管、重性精神疾病患者服务监管、家庭签约医生、乡村医生管理等业务，实现监管需要；

（二）基本公共卫生服务监管

建设基本公共卫生服务监管数据质量控制体制，建设基本公共卫生、家庭签约医生、乡村医生管理监管指标体系，提高基本公共卫生服务、家庭签约医生、乡村医生管理质量、强化绩效考核、提高监督管理能力，满足行政管理决策支持等方面的需求；实现基本公共卫生服务监管数据质量控制体系建设；实现基本公共卫生、家庭签约医生、乡村医生管理监管指标体系建设。一是围绕数据抽取、数据分析、数据监听、、模版管理、报表生成、规则管理、页面管理、数据抽样等方面进行数据质量控制，形成有效的数据质量控制体系；二是根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》，鲁卫基层字〔2014〕6号关于做好全省基本公共卫生服务项目信息报送工作的通知等要求，围绕健康档案管理服务监管、儿童健康管理服务监管、孕产妇健康管理服务监管、老年人健康管理服务监管、高血压患者健康管理服务监管、糖尿病患者服务监管、重性精神疾病患者服务监管、家庭签约医生、乡村医生管理等业务，实现监管需要；

（三）平台接口服务

满足各级区域信息平台使用，实现相关业务协同；接口服务功能是由省级平台提供，面向各级区域卫生信息平台，提供居民健康档案的转入、转出、调阅、合并功能。以统一服务接口调用方式减少各系统间的差异，实现与妇幼保健、卫生监督、疾病防控等信息的高度共享，保证数据交换的简便、可靠、安全；

三、预期

（一）有效满足全省基本公共卫生服务数据整合的需要

通过系统建设，初步建立并完善城乡基层医疗卫生服务系统和健康指标评价体系，实现居民健康档案信息区域化互联共享，为实现基本公共卫生服务均等化、创新城乡一体化医疗分级服务模式提供支撑。

（二）提升卫生计生行政部门的监管能力，有效促进各项工作落实

通过建立并制订数据质量管理标准 ，严格执行数据质控管理指标，建立严格的数据质量控制体系。依据公共卫生工作管理需要，建立完备的监管指标体系，为获得真实的基本公共卫生服务综合统计和专项统计数据做好支撑，从而提升卫生计生行政部门的监管能力，有效促进各项工作落实。

参考文献：

[1]刘宝，胡善联，徐海霞，高剑晖.基本公共卫生服务均等化指标体系研究[J].中国卫生政策研究，2009，（06）.

篇(7)

[关键词]物联网;健康管理;服务模式;保险

中图分类号：TP308 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2016）22-0054-01

一、 物联网的健康管理服务内容

1、 慢性病预防和治疗

现代社会人们对自身的健康越加注重，不仅要求对疾病的预防很重视，对疾病的治疗也很注意。现在我国疾病预防控制中心将对传染病的防治转移到对慢性病的防治，《中国慢性病防治规划（ 2012-2015） 》指出，我国慢性病发病人数快速上升，现有确诊患者2.6亿，2010 年中国慢性病死亡人数占总死亡人数的85.3%[1]。慢性病的比重大而且慢性病治疗周期时间长、费用昂贵，治疗负担占医疗费用的70%。通过对150名慢性病人的研究发现，病患在进行健康管理服务后身体各项指标有明显的改善。

2、 物联网的健康及疾病管理符合医学发展

物联网的医疗服务模式相对于传统的医疗模式来说更加贴合于基层的家庭，更加注重个人自身的健康，贴合个人生活工作的状态，在物联网信息收集功能方面更加重视了基层人民的反馈意见[2]。物联网模式体现了多层次的健康管理服务模式，展示了未来医疗服务方面的发展趋势。

通过物联网将健康和疾病管理起来，才能有效促进个人健康消除疾病。通过网络技术与健康理念结合是医学领悟的重大改变，通过网络平台及人的健康状况来分析解决最大程度帮助治疗个人的疾病，管理个人的健康。

3、 物联网的健康管理符合国家医疗卫生领域发展要求[3]

国家政府比较重视对物联网的健康管理服务模式，在2009年召开的卫生领域射频识别大会上，将射频设别系统运用到物联网上，加快了对物联网的医疗信息系统管理工作。在2013年2月，《国务院关于推进物联网有序健康发展的指导意见》中，对物联网在医疗卫生领域的应用提出了明确要求，构建管理和服务模式的创新，加强对智能化管理的安全保障，提升社会管理与公共服务水平，充分发挥物联网的信息技术，提高人们的健康质量。

二、 物联网及健康管理服务含义

什么是物联网，物联网就是通过射频识别、红外感应、全球定位系统等传感设备，将所有的东西与互联网相连接，从而实现定位、监控和管理的一种网络模式[4]。在互联网领域，物联网与传统的网络模式不一样，物联网可以做到人与人、人与物、物与物之间的一个信息的交换和联系。提高效率，便于管理。健康管理则指通过运用物联网的射频识别、红外传感技术等对人体自身的健康状况及是否有危机人体健康的因素进行全方位的检测、分析，并通过检测结果提出对人体健康的指导方案，从而有效预防和控制病情的发展，大大降低了昂贵的医疗费用，对身体健康质量也有所提高。

三、 物联网在健康管理的应用

针对家庭、社区及医院展开健康管理。

1、 家庭健康管理

在物联网的广泛运用下，人们在家就能通过物联网对自身的健康管理进行检测，尤其是现代社会老龄化严重的情况下，考虑老年人出行不便等因素，通过物联网在家检测身体状况不为一个好方法。家庭健康是社区与医院健康管理的前提，通过物联网技术建立自助检查诊断，并通过摄像头等来对身体气色一些指标进行监测，也可以通过个人的需要，进行设置专门的监测设施，需要监测什么就导入什么设备，并在其设备中导入相关的健康指标，人们就能通过检测完后的健康指标内容，提出的方案进行治疗。

2、 社区健康管理

社区卫生机构是小区的重要核心，是连接家庭和医院的纽带。通过物联网开展社区医疗服务，对社区成员的健康建立电子档案库，时刻监测社区成员健康。老龄化的加剧，社区卫生要重点监督社区老年人的健康安全，减少老年人的医疗费用，使老年人能够健康的安度晚年。展开各种专业的检查，比如免费测量血压，通过远程血压监护，对高血压患者进行监督，将高血压从6%控制到28%[5].创建个人信息的平台，使社区和医院能够共享资料，社区成员到医院就医时，医生通过网络信息更加了解病患情况，提高诊治的水平。

3、 医院健康管理

医院是卫生领域的中心体，承担救治病患的责任，对于医疗领域存在的一个问题就是资源稀缺，因为人们对大医院的可信度高导致主要的资料都集中在了大医院，医院和社区都相对匮乏。通过物联网技术之后就能使医院、社区共享资源，遇到困难病患也能通过物联网远程模式让专业医生对此类病患进行诊治，得到治疗的及时性，缩短了治疗时间大大避免因时间问题导致的病患情况恶化。

四、 物联网在健康管理应用中存在的问题

1、 家庭医生不足、政府力度不够

物联网的健康管理中的设备产品大多已经成型，但国家没有出台相关具体的政策措施，所以发展还需要大力的引导。基本的医疗体系大多处于体检范围，没有形成完整的健康管理体系。且对于许多的健康指标如测量血压、血糖这些都需要在家中自行检测，这个时候就更多的需要家庭医生的帮助，家庭医生可根据病情状况分析，督促个人的健康管理，随着社区卫生机构的扩大，家庭医生的需求量也日益加大。

2、 健康保险制度不完善

现在的医疗机构都是只负责治疗，医保也只能在生病治疗才能使用，对于亚健康人群此类的健康保险没有具体的解决方案，对于医疗的赔付制度也是局限于大型医院才能使用，预防保健、长期的疾病管理及社区的健康管理服务也都未列入医保的管理范围内。

五、 物联网的健康管理服务模式

通过健康检查了解人体的健康状况并记入到健康信息平台上，然后通过健康状况的评估内容建立数据库，实施监督，如发生健康问题可到医院、社区进行就医。根据检测结果采取措施，并对数据及时更新管理，协调社区与医院的分工，完善健康管理和保险的结合，使各方都参与到健康管理模式中来，形成一个完整体系。

六、 总结

打开物联网技术在健康管理服务模式的市场，发展整体理念和创新技术，对物联网应用进行推广试点，慢慢壮大团队规模，促进良好的健康管理模式市场。

参考文献：

[1]王 宇.全国疾病监测系统死因监测数据集2010[M].北京：军事医学科学出版，2012： 20.

[2]任菁菁，何前锋，金瓯，等.感知健康、智能医疗：物联网在医疗健康领域的应用[J].中国信息界：e医疗，2011（3）：46-48.

[3] 谢 桦，陈春妍，曹剑峰.物联网在医疗卫生领域中的应用与思考[J].中国卫生信息管理杂志，2013，10（ 6） ： 493-496.

[4]王 羽，徐渊洪，杨 红，等.物联网技术在患者健康管理中的应用框架[J].中国医院，2010，14（8）：2-4.