老年医疗护理试点精品(七篇)

序论：写作是一种深度的自我表达。它要求我们深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隐藏在内心深处的真相，好投稿为您带来了七篇老年医疗护理试点范文，愿它们成为您写作过程中的灵感催化剂，助力您的创作。

篇(1)

【论文摘要】上海已进入老龄化社会，老年护理需求增加，如何保证“老有所养”成为一个急迫的问题。与此同时。家庭结构的变迁、人口流动性的加大，传统的家庭照顾模式又面临挑战。医疗护理与生活护理的边界不清，带来过度住院问题，造成医疗保险基金的严重压力。建立老年护理制度，成为探索解决这一系列问题的一种途径。

随着经济和社会发展，医疗卫生条件的不断进步，人口预期寿命不断提高，同时计划生育政策的实施使生育率大幅下降，导致中国从1999年末就进入老龄化社会。老年社会的护理需求日益紧迫。

1老年护理保险制度建立的必要性

家庭养老难以为继，而设施养老不仅不符合中国人“养儿防老”的传统观念，且严重不足。至2006年末，上海共有养老机构560家，床位6．98万张。设施养老供求之间存在较大矛盾，只能以社会化的居家养老方式应对未来更为严重的老龄化趋势。即使在发达国家，也以居家养老为主，90％以上的老人仍然生活在家庭之中，美国95％的老人过着家庭生活，英国只有占2％的老人住在养老院里，因此，我国探寻社会化的居家养老模式就成为一种必然。发达国家在以居家养老为主的同时，也建立相应的服务机构，提供老年人所需各种服务，进行社区照顾，这种家庭与社区结合的模式可以作为我国养老模式的借鉴。

目前我国社会化的居家养老存在两个主要问题：一是老年护理服务提供不足；二是护理费用负担沉重。据老龄办13前的《我国城市居家养老服务研究》显示，居家养老服务需求满足率却只有15．9％，其中家政服务满足率为22．61％，护理服务则仅为8．3％。居家护理不足，导致老年人及家人常以医院护理代替居家护理，符合出院指征但是拒绝出院的情况经常发生，理由就是出院后无人照料。仅以上海城镇职工医疗保险基金为例，其所负担的上海城镇在职职工和退休职工的医疗费用比为1：3．5，医改实施前为1：2。对2001年_2o07年医保支付范围内医疗费用分析可知，在职职工与退休职工的门诊次均费用无显著差别，而住院次均费用有显著差别。老年人医疗费用高，既是生命周期规律的必然，也有可能是由于缺少其他护理途径而过度住院，造成医保基金的浪费。由于医疗护理和生活护理往往并无明确的边界，导致监管困难，而过度监管又会造成社会矛盾，因此，为控制过度住院的费用必须另辟蹊径。

在老年护理保险推出以前，各国无论社会保险还是商业保险均不负担护理费用，参保人为转移护理费用而过度住院，出现制度缺陷下的投机行为。投保疾病保险或养老保险之类保险的老年人将医院当作护理场所，大量老年人长期的住院费用加剧了各国医疗保险支出。为规避道德风险，社会医疗保险和商业保险经营者也希望建立专门的老年护理保险。对此，美国、德国、日本等国家纷纷建立老年护理保险，通过护理保险将解决老年人的生活护理问题，既提高老年人的生活质量，同时也节约医疗保险基金。

相同的背景和需求，启示我国建立老年护理保险既有必要也很可行。护理保险是指借助国家或社会力量，对需要照顾的老年人提供相应的生活护理服务。与养老退休金从经济上保障老年人的生活不同，护理保险是集治疗、护理、生活于一体的一种保障方式，通过对老年人的身心护理，使其度过愉快的晚年。通过建立护理保险制度，把护理问题纳入社会保障制度体系，依靠全社会的力量来解决有护理需求的人员，特别是老年人的护理问题。由于国情和传统不同，各国实施的方法也各具特点，大致有以下四种类型：(1)单独作为法定的护理保险制度，这以德国、以色列等国为代表；(2)作为医疗保险制度的一部分，这以荷兰等国为代表；(3)实施基本以实物给付的护理服务制度，这以丹麦等国为代表；(4)实行以公费负担的护理津贴制度，这以英国、澳大利亚等国为代表。以上(1)、(2)都具法定地位；(3)是以法律作后盾(生活支援法等)，税收作财源(居民税)；(4)是以严格的给付条件为基础，属于老人社会福利的组成部分。有代表性的是美国、德国和日本。

美国以商业性的老年护理保险为主，一般采用现金直接给付护理费用。目前美国老年护理保险与医疗保险一样，有向“管理式看护”方向发展的趋势，许多保险公司介入护理服务市场，将保险服务与护理服务结合起来使得实物护理服务的给付增加。德国建立了单独的老年护理保险制度，实行护理保险跟随医疗保险的原则，所有参加法定医疗保险的人员都必须参加护理保险。护理保险提供在宅和住院两类护理，并承担一些相关的其它费用。日本实施强制性的护理保险，65岁以上人员保险费从养老金中直接扣除，4O～64岁人员在缴纳医疗保险费时缴纳护理保险费。护理保险采取实物给付为主，现金给付为辅，按照专门机构认定的等级提供相应的护理服务…。

2上海建立老年护理保险试点的设想

上海进入老龄化社会比全国平均水平更为提前，且呈现出高龄化、发展迅速等特点。根据市统计局2005年1％人口抽样调查，常住人口中0～14岁的人口为158万人，占总人口的8．9％；15～64岁的人口为1408万人，占79．1％；65岁及以上的人口为212万人，占11．9％。据上海市老年人口和老龄事业检测统计信息的数据，至2006年末，全市15～59岁劳动年龄人口的老年抚养系数为28．1％。虽然尚处于社会经济可承受的范围之内，但对未来的挑战不容忽视。

为解决高龄老人的养老问题，上海打造“9073”服务格局，即90％家庭养老、7％居家养老、3％机构养老。2008年起居家养老的对象从主要面对6O岁以上、生活自理困难并有低保的老人，放宽到8O周岁以上、独居或纯老家庭的本市城镇户籍、月养老金低于全市城镇企业月平均养老金的老人，经过评估给与养老服务补贴和养老服务专项护理补贴。但相比城镇职工医疗保险退休参保人员，符合目前居家养老申请的老人只占相当小比例，且有相当大部分人群并不重叠。因此，为从根本上解决目前退休职工普遍存在的居家养老问题，有必要进行老年护理保险试点，探索符合上海情况的老年护理保险制度。

2．1制度设计原则

上海从2001年起实行城镇职工基本医疗保险制度改革，已形成城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗三大制度，实现了对户籍人口的制度全覆盖。医疗保险基本覆盖户籍人口，可以实行护理保险跟随医疗保险制度，使护理保险成为继医疗保险、养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险后的第六大险种。护理保险可以先从城镇职工医疗保险参保人员开始试行，首先覆盖6O岁以上人员，同时服务有特殊需要的60岁以下。护理保险试点成熟后，向城镇居民医疗保险和农村合作医疗保险的参保人群扩展，逐步将全部医疗保险参保人群纳入护理保险中。

2．2主管部门

老年护理保险制度涉及到医疗、卫生、社会保障、民政等部门，在试行时可以由医疗保险机构主管，以城镇职工医疗保险参保人员为原始参保数据。条件成熟后由社会保障机构统一管理，参保人员由城镇职工医疗保险参保人员、城镇居民医疗保险参保人员和新型农村合作医疗参保人员构成。

2．3资金筹集模式

参加护理保险暂不增加目前医疗保险缴费比例，而从个人医疗保险帐户资金中划拨，并从目前结余的工伤保险中划拨一定比例资金，以增加基金利用率。目前上海城镇职工医保基金结构不合理．个人帐户沉淀，严重削弱了基金统筹能力。个人账户由两部分组成，个人按工资水平2％缴纳部分和单位缴费部分。为了改变个人账户资金沉淀的结构，可以从个人账户资金中划拨一部分，如1．5％作为护理保险基金，则有17．5亿。以2007年末城镇职工参保人员为基数，按照12％的退休人员需要护理、月平均护理费用800元、护理保险平均支付比例50％计算，护理保险基金年支出需17．6亿。从职工医疗保险个人账户中划拨的资金基本与护理保险的支出资金相等，而工伤保险中划拨的资金可以作为风险保障资金。

2．4服务范围

初步考虑护理保险提供的服务范围包括为设施养老和居家养老的老人提供的医疗护理、生活护理服务项目。为了鼓励居家养老，应把家庭护理，设施养老中的生活护理、医疗护理全部纳入护理保险中。倡导社会化的居家养老模式，以社区为依托为有需要的老人提供保险服务。

2．5保险支付

护理保险的支付可以采用目前医疗保险的支付形式，确立由医院、养老院、护理机构、社区等组成的定点机构，由护理保险按照一定比例支付向定点机构比例购买护理服务。其中生活护理可以借鉴目前社区提供的居家养老服务形式，以社区为依托，由助老服务人员上门进行护理服务，护理保险通过社区向助老人员支付费用。同时为鼓励家庭成员照顾，向家庭成员和义工购买护理服务。为防止道德风险，鼓励义工服务，向家庭成员和义工购买的服务不直接支付现金，而是以“时间储蓄”的形式，为将来个人及直系亲属接受护理时抵冲护理时间。

2．1制度设计原则

上海从2001年起实行城镇职工基本医疗保险制度改革，已形成城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗三大制度，实现了对户籍人口的制度全覆盖。医疗保险基本覆盖户籍人口，可以实行护理保险跟随医疗保险制度，使护理保险成为继医疗保险、养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险后的第六大险种。护理保险可以先从城镇职工医疗保险参保人员开始试行，首先覆盖6O岁以上人员，同时服务有特殊需要的60岁以下。护理保险试点成熟后，向城镇居民医疗保险和农村合作医疗保险的参保人群扩展，逐步将全部医疗保险参保人群纳入护理保险中。

2．2主管部门

老年护理保险制度涉及到医疗、卫生、社会保障、民政等部门，在试行时可以由医疗保险机构主管，以城镇职工医疗保险参保人员为原始参保数据。条件成熟后由社会保障机构统一管理，参保人员由城镇职工医疗保险参保人员、城镇居民医疗保险参保人员和新型农村合作医疗参保人员构成。

2．3资金筹集模式

参加护理保险暂不增加目前医疗保险缴费比例，而从个人医疗保险帐户资金中划拨，并从目前结余的工伤保险中划拨一定比例资金，以增加基金利用率。目前上海城镇职工医保基金结构不合理．个人帐户沉淀，严重削弱了基金统筹能力。个人账户由两部分组成，个人按工资水平2％缴纳部分和单位缴费部分。为了改变个人账户资金沉淀的结构，可以从个人账户资金中划拨一部分，如1．5％作为护理保险基金，则有17．5亿。以2007年末城镇职工参保人员为基数，按照12％的退休人员需要护理、月平均护理费用800元、护理保险平均支付比例50％计算，护理保险基金年支出需17．6亿。从职工医疗保险个人账户中划拨的资金基本与护理保险的支出资金相等，而工伤保险中划拨的资金可以作为风险保障资金。

2．4服务范围

初步考虑护理保险提供的服务范围包括为设施养老和居家养老的老人提供的医疗护理、生活护理服务项目。为了鼓励居家养老，应把家庭护理，设施养老中的生活护理、医疗护理全部纳入护理保险中。倡导社会化的居家养老模式，以社区为依托为有需要的老人提供保险服务。

2．5保险支付

护理保险的支付可以采用目前医疗保险的支付形式，确立由医院、养老院、护理机构、社区等组成的定点机构，由护理保险按照一定比例支付向定点机构比例购买护理服务。其中生活护理可以借鉴目前社区提供的居家养老服务形式，以社区为依托，由助老服务人员上门进行护理服务，护理保险通过社区向助老人员支付费用。同时为鼓励家庭成员照顾，向家庭成员和义工购买护理服务。为防止道德风险，鼓励义工服务，向家庭成员和义工购买的服务不直接支付现金，而是以“时间储蓄”的形式，为将来个人及直系亲属接受护理时抵冲护理时间。

2．6给付条件

为了合理利用有限的资源，需要按照对参保对象的评估情况设立不同等级的给付比例和时限。评估必须坚持公平、公开，可以由医疗保险机构牵头在医院设立专门评估部门，并有一定的社区工作者参加。每～年或两年重新进行一次评估，以使护理等级适应实际情况。可以参照日本模式，65岁申请护理的参保人必须在限定的情况种类中。65岁以上参保人申请护理时，经过专业机构评估护理等级。可以探讨将ADL作为确定护理级别主要依据的可行性，制定科学合理的护理等级评估标准。护理保险按评估等级支付相应护理费用，并确定一定的自负比例。

2．7相关措施

护理保险不仅涉及到保险费用给付，更重要的是护理水平的提高和护理服务质量的提升，这就需要增加护理人员包括专业和非专业、增加护理培训，以满足护理需求。护理保险所筹措的资金使用分为三部分：一是支付专业护理机构护理费用；二是支付以社区服务为代表的非专业护理机构服务费用；三是购买其他护理服务。通过资金使用的导向作用，增加社会对护理服务的投入。超级秘书网

卫生和民政部门需要联合制定护理事业发展计划表：首先理清上海目前专业设施护理总量、建立专业护理人员名册。兴办一批专业护理机构，为生活严重不能自理或有特殊需求的老人提供服务。鼓励民间资本投入护理产业，开办民营护理机构，提升护理总量。其次增加专业护理人员，与卫生院校联合培养专业护理人员，为居家养老的老人提供护理服务。第三，鼓励家庭护理，发展和培训非专业护理人员，推广“时间储蓄”概念，增加社会对护理事业的关注度和参与度。发展NGO组织和公益性社会团体，提供多种护理渠道。第四，增加社区老年护理服务设施，5年之内，做到2．5公里半径内都设有一所老年人日间服务中心和助老服务社。

篇(2)

【Abstract】With the aging process in China， the demand for long-term care has increased dramatically. This paper start from the present situation and problems of its development， combined with different mode of LTCI development at home and abroad， summarizes the experience， further analysis the realistic requirement of long-term care insurance in our country， for the next phase of the long-term care insurance in country puts forward the innovative development model.

【关键词】人口老龄化；长期护理保险；中国特色长期护理保险制度体系

【Keywords】aging of population ； LTCI ； the long-term care insurance system with Chinese characteristics

【中D分类号】F842.6 【文献标志码】A 【文章编号】1673-1069（2017）03-0042-02

1 引言

20世纪70年代的美国开始推出为那些患有慢性病、失能或者感知出现问题的患者提供保障帮助的保险――长期护理保险，与医疗保险相比，旨在通过为患者提供较长时间的护理。中国作为一个经济高速发展的国家，人口老龄化问题也日渐突出，对长期护理保险的需求也急剧增加。

2 我国长期护理保险发展存在的问题

2.1 给付方式单一，护理效果不显著

现金给付方式是我国长期护理保险最主要的偿付方式，但这只从资金上解决问题。

2.2 保险产品同质化严重，无法满足多样化需求

目前的长期护理保险产品在保障范围、保障程度等性能和营销手段上都高度相似，缺乏专业化和特色性，压缩了产品的可选择空间，缺乏吸引力。

2.3 保险定价收费、报销比例等标准未统一

目前，我国尚未建立起统一、相互制约、相互联系的评估体系和认定标准，导致保险公司在定价时不能根据不同层次的具体情况合理定价，有失公平。

由于我国长期护理保险发展仍然处于初级阶段，存在上述问题不可避免。但可以吸取国外先进经验教训，建立成具有中国特色的长期护理保险体系。

3 国外长期护理保险开展模式比较分析

我们从覆盖范围、资金缴纳、资金来源、给付方式、保障水平方面进行比较分析：

综上所述，考虑到我国现在所面临的人口老龄化和贫富差距，以及现有的财政实力和医疗水平，在借鉴先进经验的同时应结合我国国情，建立具有中国特色的社保型长期护理保险。

4 长期护理保险纳入我国社会保险的现实需求分析

4.1 居民收入水平提高

2016年我国人均可支配收入达到23821元，人民生活水平有了显著提高。因此，在当前的社会经济形势之下，居民可支配收入的增加使得我国对于社会养老的需求也在不断增加。

4.2 我国人口老龄化形势严峻

截至2015年年底，我国60岁以上老年人口数量达到2.22亿，其中65岁以上老年人口大约1.44亿，极大超过国际标准。很显然，老年人的患病概率和种类也多，因此对于长期护理的需求也就更大[1]。

4.3 我国社会医疗保险保障不足

我国现行的医疗保障制度以及社会福利制度根本不可能解决长期护理所面临的一系列问题，为了解决社会问题，尽快建立起能够满足老年人长期护理需求的保险制度就显得尤为重要[2]。

5 对长期护理保险纳入社会保险的探讨

我国应按照三步走的原则，首先有条件的在典型城市开展试点，在总结经验教训的基础上扩大试点范围，全面推行，建立成具有中国特色的长期护理保险体系。

5.1 典型城市试点情况――以青岛为例

2016年7月，人社部《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，希望在2020年之前，基本形成符合我国国情的社会长期护理保险制度政策框架。青岛市作为我国第一个试点城市，从2006年就允继剿鞒て诨だ肀O铡J紫日攵孕〔糠秩巳海随着改革的深入，不断扩大保障群体，并以“政府令”的方式实现城乡全覆盖。资金来源主要是通过调整基本医保基金的支出结构，分别从职工医保基金和居民医保基金中划出部分，分别设立职工护理基金和居民护理基金。在探索制过程中，注重激励社会力量参与养老护理，引导社会资本进入，并根据不同需求，建立包专护、院护、家户、巡护四个层级护理保险模式[3]。

青岛市长期护理保险目前已经实现覆盖全市810万城乡参保人，四年多来，保障4.万左右患者享受到护理保险待遇。但同时也存在受护标准的不统一，失能评估没有统一标准与评估工具，资金来源方式单一，护理保障范围有限，护理人员缺乏等问题。

5.2 长期护理保险的基本特征

鉴于我国国情，作为社会保险中独立的一个子项目，长期护理保险应该具有以下基本特征：

①保障的广泛性：长期护理保险保障范围应是所有公民。

②参保的强制性：护理保险参保原则与医疗保险的原则一致。

③给付的服务性：长期护理保险制度建立的最大意义就在于为投保人提供经济补偿的同时通过提供较长时间的护理、照顾帮助患者维持正常的日常生活。

④对象的差异性：接受护理等级评估是享受长期护理保险的必要条件，针对不同失能程度的患者，需要提供与之相对应的护理服务。

5.3 筹资来源

根据国内外实践情况与我国2016年赤字率超预期上升，政府财政负担增加，企业面临“五险一金”压力的国情，应建立政府、企业、个人三方共同筹资机制。笔者建议在试点初期，筹资水平应从较低水平起步，职工医保从统筹基金中划转，居民医保以上年度城镇居民人均可支配收入为基数，从医保统筹基金划转到长期护理保险账户专用账户；财政可通过福利彩票基金予以适当补助；个人可从住房公积金提取部分当作长期护理保险基金来源之一。在社会经济发展变化与覆盖人群扩大时，扩大筹资渠道，如利用历年基本医疗保险结余和提高个人账户月人均总额基金的划拨比率。

5.4 建立具有中国特色的长期护理保险制度体系框架

2017年3月6日，国务院印发的十三五规划中，“探索建立长期护理保险制度”也在其中。由此，试点工作的推行也逐步进入正轨。未来，需要制定科学、统一的护理服务标准（服务等级、服务时间、服务内容、护理产品、收费标准）使之有章可循；扩宽筹资渠道，将个人缴费、医保划转、社会福利基金捐助、单位缴费等相结合；大力培养相关的护理人才和鼓励护理产品的创新；构建以高端医疗和专业护理为特色的居家、社区和机构养老三位一体体系，允许社会资源进入长期护理保险市场，充分发挥市场作用，广泛利用民间资本，建立成具有中国特色的长期护理保险体系。

【参考文献】

【1】边洁英.我国农村开展长期护理保险探索[J].中国市场，2011（01）：14-16.

篇(3)

关键词：老龄化；医养结合；中医药健康养老；养老服务模式

在我国人口老龄化和老年抚养比快速增长的背景下，社会养老服务与老年医疗资源供给结构性失衡问题日益凸显，养老与医疗资源亟需优化整合。如何有效衔接养老与医疗资源，提高老年人生活质量，成为当下研究的热点。我国中医药服务内涵丰富，其具备的医疗、预防、保健、养生等价值也被现今多数老年人所接受，因此，基于医养结合的中医药健康养老服务模式研究具有一定的社会价值与现实意义。

一、医养结合型中医药健康养老服务模式及其实施背景

1.实施背景

据统计，我国60岁以上老年人口比重从2005年的11.03%上升至2015年的16.1%（见附表），中国老龄工作委员会预测到2020年我国60岁以上老年人口将达到2.58亿人，占总人口的18%。人口老龄化高峰的到来蕴含巨大的养老服务需求，近年来，国务院出台多项政策，要求推动医养结合发展，整合医疗与养老资源，探索医疗机构与养老机构合作新模式。同时，《中医药健康服务发展规划（2015－2020年）》（〔2015〕32号）及《国务院关于印发中医药发展战略规划纲要（2016—2030年）的通知》提及要“发展中医药健康养老服务，推动中医药与养老融合发展，促进中医医疗资源进入养老机构、社区和居民家庭”。各地开始积极发展具有中医药特色的养老机构，探讨中医药与养老服务结合的优势与前景，为实现“老有所养、老有所医”目标而努力。

2.基于医养结合的中医药健康养老服务模式内涵

基于医养结合的中医药健康养老服务模式是在养老和医疗资源融合后，将中医药健康养生与“治未病”理念引入家庭、社区、养老机构，做到未病先防、未老先养。这种新型的养老模式强调服务对象、服务提供方、服务内容、服务方式和政策保障五个方面的创新。服务对象不仅包括健康、亚健康老年人，还包括慢性病、残障、恢复期及绝症晚期等生活不能自理的老年人；服务提供方包括各类养老机构、中医医疗机构、基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生服务站等）、居家养老服务中心和一些社会机构等；服务内容包括医疗、预防、保健、康复、养生等，做到“未老先防、未老先养、既病防变、综合摄养”；服务方式主要包括支撑模式（养老机构或社区增设医疗机构）、新建模式（中医医疗机构新建养老机构）、合作模式（养老机构或社区与医疗机构合作），还包括社会力量兴办中医养老机构等；政策方面包括政策方针、法律保障等。

二、基于医养结合的中医药健康养老模式实践探索

当前各地都在探索发展中医药特色养老机构，促进中医药与养老服务的结合，如北京、天津、江苏睢宁等，本文以服务模式为依据，介绍以下几个地区试点情况。

1.陕西：支撑模式

2015年，陕西省铜川市职业病防治院结合社区托老院18年养老服务经验，开启了转型发展之路，实行养老、康复、诊疗、护理一站式服务，加强中医药康复内涵建设，为老年人开展特色预防保健工作，受到了入住老年人的支持，医院也由此展现出新的生机。

2.黑龙江：新建模式

黑龙江省利用三级中医院优质医疗资源和护理资源，为老年人提供零距离的医疗救治、专业化的康复护理、全方位的养老养护、五星级的保健服务。例如省中医药科学院率先与4家养老机构签订了医养结合服务协议；随后哈尔滨市中医医院与三亚瑞城假日酒店合作建立“中医医养中心”。

3.辽宁：合作模式

辽宁省鼓励养老机构与医疗机构建立紧密协作关系，开通方便老年人就医的绿色就诊通道。营口市开发区中心医院和辽宁省亲和源公益养老中心签订协议，成立营口亲和源健康管理中心，每位养老中心的老年人都会接受更加方便的体检、中医保健、诊疗服务。目前，已建成12家中医养老机构，开放中医养老床位1400张，全省100多家中医医疗机构与辖区内养老机构建立了多项协作关系。

4.浙江：社会资本

兴办浙江元墅公司以“机构+医疗+居家”三位一体相结合的新型养老模式，成功托管杭州市社会福利中心，成立了浙江省首批“养医结合”试点养老机构和杭州市首家“公建民营”养老机构，并开展连锁化运营，开创了居家养老购买服务、中医服务项目上门的先河。桐庐江南养生文化村以中国传统养生文化为主题，发挥中医药的优势与特色，吸收世界其他国家的优秀养生文化和技术，集养生、康复、延寿为一体，建立了持续性健康管理中医养生养老综合体[7]。

三、基于医养结合的中医药健康养老模式存在的问题

1.管理割据及监督评估体系不健全

我国养老及老年人健康管理由人社部、民政部、卫生计生委等部门共同管理，其中医疗由卫生计生部门主管，而养老由民政部门主管，使医疗及养老资源融合不够，“医”、“养”之间缺乏有效衔接。目前，上海市建立了包括机构监督及老年人需求评估的全面老年照护需求评估制度，以提高养老机构服务质量，为老年人提供合适的养老服务。但我国大部分试点地区缺乏相关的监督评估体系[8]，只有严格监管，才能获得更多的支持，让服务者获得合理的回报。

2.相关人力资源缺乏

据民政部统计，截至2015年末，全国注册登记的养老服务机构达2.8万个，但通过内设、并设、引入医疗机构来提供基本医疗护理服务的不到一半。据测算，我国目前需要1000万专业的养老服务人员，但目前从业人员仅22万人，经培训的养老护理员仅2万人，且不具备专业的医学背景，特别是中医药背景的专业人才匮乏，成为制约“医养结合”进程的瓶颈。

3.相关医疗保障制度尚未落实

医护人才严重短缺导致养老看护支出费用连续上涨，急需建立长期医养保险制度来缓解照护费用，这也是发达国家应对人口老龄化的重要措施之一。基于医养结合的中医药养老服务是一种新型养老模式，需要保险制度作为支撑，但目前缺乏针对老年人健康特点的保障模式，大多数医保基金难以与养老机构进行直接结算。4.资金投入不足无论是中医医疗机构新建养老机构，还是养老机构内设医疗机构，都要大量的资金投入。许多养老机构受资金和场地限制，无法做到医养深度结合，更不用说引进相关人才、提供中医药特色服务；投资的进入和退出机制没有规范，养老市场还不成熟，造成社会资本处于观望状态；相关部门没有设立养老服务专项发展基金；医保基金难以发挥作用，同时如果开放医保，养老医疗易被滥用，滋生骗保现象。

四、对策建议

1.加强多方协作，完善中医药养老服务体系

完善相关的政策与法律，通过部门联动，在医养结合中发挥中医药的优势。因地制宜地整合养老机构、医疗机构、居家养老等各方资源，利用中医医院的资源和教育机构的科研力量，促进中医医疗机构、养老院、教育机构之间的有机合作，形成以中医为主题的“医教研”合作的服务体系。

2.培养中医药相关人才

在高校教育规划中，结合中医药在养老、预防、保健等方面的优势，新设相关专业，加强健康养老中医药人才的培养；建立中医药健康养老服务实训基地，提高老年家政护理人员的中医药相关技能；同时，加强对社会护理人员的中医药理念培训，设定资格准入，促使其主动学习中医药知识。

3.将中医药优势引入老年人健康服务

积极发展中医药养生保健，将中医药养生保健引入老年人健康管理。膳食方面，将中医提倡的因人因体质和缓进补，饮食宜多样清淡、温热熟软、细嚼慢咽等营养学理论引入老年人膳食管理。手段方面，将针灸、刮痧等中医保健养生技术引入老年慢性病的调养。运动方面，将八段锦、太极拳、五禽戏等引入老年人运动管理，预防跌倒、强身健体。同时，引导优质中医资源，开展以中医为主题的养老服务试点，鼓励和引导条件较好的地区率先建设具有一定规模和典范意义的中医药特色养老机构，带动中医药特色养老机构的全面发展。

4.发挥保险作用，建立多元筹资渠道

加强顶层设计，建立由政府主导的长期医疗护理保险，为居家失能或半失能老人提供上门服务；协调基本医疗保险统筹资金和个人账户比例，缓解中低收入人群的养老压力；深化养老保险改革，将养老护理院建设纳入基本养老范围。同时，拓宽筹资渠道，设立中医药健康养老专项资金，以此为杠杆，吸引或撬动社会资本投入，同时，鼓励慈善团体等公益力量关注中医药健康养老事业。

参考文献：

[1]郝晓宁,薄涛，塔娜，等.我国医养结合的展望和思考[J].卫生经济研究,2016,11:3-6.

[2]黄佳豪,孟昉.“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策[J].中国卫生政策研究,2014,6:63-68.

[3]马丽丽,汤少梁,陈娜.中医药健康养老服务模式探讨[J].广西医学，2016,38(1):143-146.

[4]赵文.中医药“医养结合”展现新生机[N].中国中医药报,2016-02-18(2).

[5]佚名.“以医带养———医养结合”模式开创黑龙江中医药健康养老产业新篇章[N].黑龙江日报,2015-10-21(7).

[6]刘甦.辽宁设处发展中医药健康服务[N].中国中医药报，2016-09-21(1).

[7]章关春.浙江中医药产业创新发展迈大步[N].中国中医药报,2016-01-25(1).

[8]王阶.利用中医药发展医养结合推进健康中国[N].经济参考报,2016-03-25(A23).

[9]上海将全面推行老年照护需求评估制度大力发展社区嵌入式养老方式[EB/OL].

[10]周蔓仪.“医养结合”要迈几道坎[N].中国中医药报,2015-09-30(1).

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【关键词】医养结合；支付意愿影响因素；logistic回归分析

一、引言

我国已经进入老龄化社会，2015年底，我国60周岁及以上的人口为2.22亿，占全部总人口的16.1%；其中，65周岁及以上的人口为1.44亿，占全国总人口的比重为10.5%。我国的老龄化形势愈加紧迫，老年人的长期护理服务需求也将呈现迅猛增长的态势，医养结合养老模式应运而生。传统养老模式无法充分满足老年人的医疗服务需求，医养结合的养老模式则是将医疗资源融于养老服务中，能够同时满足老年人的养老服务和医疗服务需求，最终实现医疗服务、生活照料服务、健康康复及临终关怀等整合提供一体化的服务，从而满足老年人的整体养老需求。其增强了老年人的生活质量，减轻社会负担。因此，研究医养结合养老模式的支付意愿影响因素，对于维护老年人权益、保障和改善民生，促进医养结合的快速发展，推动全面小康社会的建成具有重要意义。

国内学者对医养结合影响因素有了初步的探讨。贾云竹（2001）、戴卫东（2011）和袁畅等（2014）通过对养老机构老年人服务需求各维度影响因素的多元回归分析，验证有退休工资的和文化程度越高的老年人对医疗护理需求较高。杨宇轩（2012）和朱米霞等（2016）认为健康状况是老年人医疗保健需求的影响因素。健康状况差的老年人患病机率升高，对医疗保健的需求增加。医养结合养老模式潜在服务需求较高。（孟颖颖，2016）。

综上所述，以往文献为本文的深入研究提供了进一步的启示，但仍存在以下几点不足：第一，研究对象不够全面。多数文献的研究对象为60岁及以上的老年人，而鲜有文献将正在工作并即将退休的群体纳入模型。实际上，当前正在工作并即将退休的群体，对医养结合可能存在未来的需求。第二，多数文献研究的是城镇人口对医养结合的需求，很少有研究农村人口对医养结合的需求，实际上，农村的老龄化程度远高于城镇人口，对医养结合的需求更为显著。第三，从研究内容来看，以往文献主要是从需求角度，分析老年人对养老模式的态度，但忽视了老年人对医养结合养老模式的支付意愿研究，鲜少有文献从支付意愿角度研究医养结合以及支付意愿对医养结合发展方向的影响。

二、样本及数据来源

本文数据来源于安徽省的实地调查，安徽省位于我国的中部地区，经济发展处于一般水平。安徽省是人口大省，不仅已经进入老龄化社会，而且老龄化程度相对于全国平均水平更为严重。其中芜湖是第一批国家级医养结合试点城市，合肥是第二批国家医养结合试点城市，而安徽省其他城市暂时不是医养结合试点。因此，选择安徽省作为研究区域具有较好的代表性。实地调查采用问卷调查法，调查方法为随机抽取受访者进行问卷填写与访谈。调查对象为45-65岁仍在工作的群体和66岁及以上的老年人。实地调查共发放340份问卷，最终收回问卷340份，经过数据清理，共得到有效问卷320份。

三、人们对医养结合的认识情况和态度调查

医养结合养老服务模式反映了一种适合当代的养老模式即“整合照料”的养老，它并非是指医疗机构与养老机构的简单叠加，而是医疗资源与养老的融合。根据调查发现，有9%的被调查对象了解医养结合养老服务模式，而91%的被调查对象只知道一点或甚至不知道，可见，人们对医养结合养老服务模式认知不足。当前人们对医养结合的认知情况阻碍了医养结合的发展。

四、定量分析

通过建立人们对医养结合支付意愿影响因素的计量模型来综合反映各影响因素对医养结合支付意愿的影响程度。以户口（城镇=1，农村=2），月收入（1000元及以下=1，1001-2000元=2，2001-3000元=3，3001-5000元=4，5001-8000元=5，8000元以上=6），身体状况（很差=1，较差=2，一般=3，较好=4，很好=5）为自变量，医养结合支付意愿（1000-2000元=1，2001-3000元=2，3001-4000元=3，4001-5000元=4，5001-6000元=5，6001-7000元=6，7000元以上=7）为因变量，进行有序logistic回归分析。

通过表1结果发现：可以认为户口、月收入对医养结合支付意愿存在@著地影响。农村和城镇相比，农村群体对医养结合支付意愿花费低。另一方面，月收入越高，医养结合支付意愿花费越高。相对于低收入老年人而言，中等收入和高收入老年人的支付意愿更强烈。尚不能认为身体状况和医养结合支付意愿存在直接的关联，但仍呈现上升的趋势，即老年人健康状况越差，医养结合养老模式的支付意愿就越大。

由于当前我国医养结合养老模式的收费水平仍偏高，低收入老年人支付能力较弱，尚且无法负担，支付意愿明显受到较大程度地限制与约束，而中高收入的老年人的支付能力较强，支付意愿则更会明显得到提升 。作为医养结合的需方，老年人的购买力高低不但决定着医养结合市场的供需平衡，同时也影响着医养结合等健康产业的发展。随着老年人年龄的增加，身体机能的逐渐退化，患病概率的不断提高，必然伴随着就医服务需求的增长。因此身体健康状况是影响医养结合发展的重要因素。医养结合养老模式不仅满足了老年人的养老需求，对健康状况较差的老年人而言，而且可以为其提供及时的救治。

五、结论与政策建议

基于安徽省16地市的问卷调查数据，本文在运用有序logistic模型的基础上，研究了医养结合养老模式支付意愿影响因素。研究发现，第一，老年人收入水平显著影响对医养结合的支付意愿，收入水平越高，则支付意愿越强。第二，城镇户口的居民对医养结合支付意愿高，而农村户口居民对医养结合支付意愿低。同时，基本养老保险能够增强老年人对医养结合服务的支付倾向；随着基本医疗保险报销比例的提高，老年人的支付意愿也呈明显递增趋势。

为提高人们对医养结合的支付意愿，加快医养结合养老模式的发展，本文提出如下政策建议。第一，构建医养结合养老模式的差异化网络格局。研究发现不同老人的收入、健康状况等现实情况不仅差异性较大，而且老人的健康状况往往存在患病、治疗、康复护理等不同的阶段。第二，建立长期护理保险制度。长期护理保险制度是一种费用补偿制度，不仅能够解决低收入老人的支付能力弱的问题，而且能够成为医养结合可持续性发展的强大支撑力量。在借鉴发达国家长期护理保险制度的基础上，结合我国现实情况，选择部分地区开展长期护理保险的试点，鼓励已有长期护理保险制度社会经济基础的地区大胆探索，摸索经验。第三，加快基本养老保险覆盖范围并提高基本医疗保险报销比例。政府应加大对基本养老保险和基本医疗保险的支持力度，这不仅可以较大程度地减轻患病老年人的经济和精神负担，而且能够将老年人的潜在需求转化为现实购买力，从而进一步提升人们对医养结合养老模式的支付意愿，促进医养结合养老保障的发展，真正实现“老有所养”、“老有所医”。

参考文献：

[1]张晓杰.医养结合养老创新的逻辑、瓶颈与政策选择[J].西北人口，2016，37（1）：105-111

[2]李秀明，冯泽永，成秋娴，王霞，冯丹.重庆市主城区老年人医养结合需求情况及影响因素研究[J].中国医科学，2016，19（10）：1119-1203

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吃饭问题：基本养老保险保障生活

法律规定，国家通过基本养老保险制度，保障老年人的基本生活。国家根据经济发展以及职工平均工资增长、物价上涨等情况，适时提高养老保障水平。

短短3年来，新型农村社会养老保险试点和城镇居民社会养老保险均实现了制度上的全覆盖，与此前建立的城镇职工养老保险一道，为百姓织就了一张覆盖城乡的养老保障网。

修改后的法律对计划生育家庭老年人给予特别关注。法律规定，国家建立和完善计划生育家庭老年人扶助制度。

国家人口计生委数据显示，为了扶助农村计划生育家庭老年人，2004年以来，我国对农村实施计划生育家庭的老年人每月给予一定奖励，“十二五”期间这项措施将惠及城市实施计划生育家庭的老年人。

疾病风险：长期护理保障逐步开展

目前我国有失能半失能老年人3300多万。据预测，到2050年，失能老年人将近1亿，同时还将有7900多万临终无子女的老年人，他们将面临突出的护理问题。

为有效应对老年人可能面临的失能风险，法律规定，国家逐步开展长期护理保障工作，保障老年人的护理需求。对生活长期不能自理、经济困难的老年人，地方各级人民政府应当根据其失能程度等情况给予护理补贴。

法律还规定，国家通过基本医疗保险制度，保障老年人的基本医疗需要。有关部门制定医疗保险办法，应当对老年人给予照顾。

服务需求：发展城乡社区养老服务

法律规定，老年人养老以居家为基础，家庭成员应当尊重、关心和照料老年人。

法律还明确，地方各级人民政府和有关部门应当采取措施，发展城乡社区养老服务，鼓励、扶持专业服务机构及其他组织和个人，为居家的老年人提供生活照料、紧急救援、医疗护理、精神慰藉、心理咨询等多种形式的服务。

在养老服务管理方面，法律明确，各级人民政府应当规范养老服务收费项目和标准，加强监督和管理。

住行方便：提供安全便利舒适环境

为了给老年人提供安全、便利、舒适的环境，修改后的法律对国家推进老年宜居环境建设作出明确规定。

中国老龄科研中心副主任党俊武认为，法律设立“宜居环境”专章，旨在着力解决老年人的住和行的问题。

“大多数现有城乡建设规划都是按照年轻社会的要求设计的，随着越来越多的人进入老年，这些基础设施成了问题设施，如很多城市六七层楼的居民楼房没有电梯，亟须通过适老改造工程等措施，为老年人创造无障碍居住环境。”党俊武说。

社会参与：丰富老人精神文化生活

法律规定，国家和社会应当重视、珍惜老年人的知识、技能、经验和优良品德，发挥老年人的专长和作用，保障老年人参与经济、政治、文化和社会生活。国家和社会采取措施，开展适合老年人的群众性文化、体育、娱乐活动，丰富老年人的精神文化生活。

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据测算失能老人超14万

据悉，为了解天津市失能老年人的基本生活状况、生活照料和护理的基本情况以及照顾者的状况，为政府和有关部门完善家庭养老支持政策、完善老年人福利制度、探索长期护理保障制度提供理论依据和政策参考，天津市老龄办与天津财经大学统计系合作进行了“天津市失能老年人生活状况抽样调查”。调查涉及滨海新区、和平区、河西区、河北区、红桥区、北辰区、西青区、宝坻区、静海县、宁河县等10个区县，42个街镇，142个社区(村)，880名失能老人。

根据样本结果，可估算本市失能老年人占老年人总数的比例为6.65%。可计算出，到2019年底本市失能老年人总数约为14.33万人，且农村失能老人比例高于城市失能老人。按本次调查测算的失能老人占老年人的比例6.65%计算，到2020年，本市将有失能老人17.09万人;到2030年，将有失能老人21.48万人;到2050年，本市将有失能老人22.34万人。

重度失能者占36.82%

市老龄办副主任郭宁介绍，本次调查对象界定的失能老年人是指年龄在60岁及以上，由于年老、疾病、伤残等原因，日常活动必须由他人协助或者完全依赖他人的协助才能完成的老人。按照国际通行标准分析，吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡6项指标，一到两项“做不了”的，定义为“轻度失能”，三到四项“做不了”的定义为“中度失能”，五到六项“做不了”的定义为“重度失能”。

调查结果显示，轻度失能老人占总样本的47.79%，中度失能老人占15.38%，重度失能老人占36.82%。平均失能时长为7.37年。其中5-2019年的最多，占25.98%，其次为10-20年，占19.55%。通常随着年龄的增加失能程度有所加强;女性老人略多于男性;城镇的重度失能老人比例高于农村，轻度和中度失能老人的比例则低于农村。

受访老人中患高血压的比例最高，达到61.66%;其次是心脏病/冠心病，也已过半数(51.45%);位列第三位的是脑血管病(含中风)，占49.18%;另外患糖尿病、颈/腰椎病、关节炎、青光眼/白内障、骨质疏松及耳聋的老人比例也较高，分别占20%-30%左右。

九成失能老人不愿去养老院

被调查老人中，93.59%的不愿意住养老机构，而他们的子女也不愿意送老人去养老机构，怕被周围人认为“不孝顺”。同时，由于老人的收入低，决定了其不可能支付太多费用入住养老机构。

有意愿入住养老机构的老人，近一半老年人只能支付每月1000元的费用。而以某国办养老院收费标准为例，失能老人每人每天护理费45-90元、床位费26-150(8人间、4人间、2人间、单间收费不一)，伙食费19元，按失能老人最低护理标准45元/天、8人间计算，一位失能老人每月所需最低费用为2700元。社会力量办的养老机构收住一位失能老人的费用一般在4000-4500元。这与失能老人所能承担的费用差距较大。

部分受访老人表示自己生活比较困难，需要子女或亲属经济上的资助。不愿意或没有能力购买一些保险保障服务或是养老服务、保健品等，对自身健康方面的“投资”很少。

照顾者平均年龄59.47岁

基本医疗保险的人数占53.22%，享有城乡居民基本医疗保险的人数占35.44%。

58.79%的受访老人表示就医不太方便，24.4%的老人说一般，16.81%的老人表示就医方便。有3.42%的老人去年使用过家庭病床服务。

受访老人2019年上半年用于医疗方面的平均支出为11368.46元，其中城镇职工基本医疗保险平均支付了5248.18元，城乡居民基本医疗保险平均支付了553.47元，子女或亲属平均支付了1784.20元，自己平均支付了3569.05元，商业医疗平均保险支付了5.06元，医疗救助平均支付了9.71元，其他来源平均支付了247.54元。

《报告》显示，86.1%的失能老人由配偶、子女或亲属照顾。而失能老人的照顾者，平均年龄达到了59.47岁。照顾者每天照料老人的时间达12小时以上的比例最高，占到71.75%，有82%的照顾者表示每周照顾老人时间多于5天。受访照顾者中，40.35%的人会经常性出现“身体疲倦、睡眠不足、体力无法负荷”等身体不适症状;37.58%的人会偶尔出现身体不适。

居家养老要进行多项改革

市老龄办副主任郭宁介绍：在家庭规模小型化，尤其是独生子女家长进入老年以后，家庭急需社会提供有效的支持。应对这一挑战，需要家庭、社区、养老机构、社会力量、政府共同构建积极有效的社会支持网络，更全面、更系统、更深入地推动养老服务发展来破题化解。

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关键词：长期护理；商业保险；人口老龄化

文章编号：1003-4625（2014）04-0088-05 中图分类号：F840.6 文献标志码：A

一、引言

国际上通常把65岁及以上人口占总人口的比重达到7%作为国家或地区进入老龄化社会的标准。根据我国2000年11月底第五次人口普查的数据，65岁及以上老年人口已达8811万人，占总人口的6.96%，说明我国已于2000年正式步入老龄化国家的行列。伴随老龄化而来的，是长期护理需求的增加，建立适合中国国情的长期护理保障制度成为目前我们必须面对的一个重要问题。

长期护理保险是指对被保险人因为年老、严重或慢性疾病、意外伤残等导致身体上的某些功能全部或部分丧失，生活无法自理，需要入住安养院接受长期的康复和支持护理或在家中接受他人护理时支付的各种费用给予补偿的一种健康保险。国外长期护理保险采用两种方式：社会保险和商业保险。以色列（1986年）、德国（1995年）、日本（2000年）以及韩国（2008年）实行社会化长期护理保险；法国、美国于20世纪80年代推行了商业性长期护理保险。

国内有很多学者提出应首先在我国发展商业性长期护理保险的观点，美国是目前世界商业性长期护理保险最大的市场，因此，有必要对美国的长期护理保险发展历程做充分的研究。在诸多发达国家中，美国为什么选择了商业化的运作模式？我们首先从美国长期护理保险产生的背景入手进行分析。

二、美国长期护理保险产生的背景

美国的长期护理保险始于20世纪80年代，由护理院保险发展而来。其产生的背景基于以下几点：

（一）人口老龄化

发达国家中，德国于1932年、日本于1970年、美国于20世纪40年代均进入老龄化社会。在美国，医疗技术的进步，营养和生活条件的改善，延长了人们的预期寿命，老年人口的绝对数和相对数均处于不断增长中。65岁及以上的人口占总人口的比例由1940年的6.86%上升到1980年的11.28%，据预测，到2030年这一比例将达到21.19%（见表1）。其中，85岁及以上的人口占总人口的比例上升更快，由1950年的0.4%上升到1980年的1.0%，预计2030年将达到2.8%。而预期寿命的延长是需要付出代价的，随着个体年龄的增加，发生各种慢性疾病和残疾的概率大大增加，从而导致长期护理需求显著增加。

（二）长期护理费用的上升

由于人口老龄化产生的长期护理需求的增加，使得长期护理费用不断攀升。作为长期护理费用两大组成部分的家庭护理费用和护理院护理费用均呈快速增长之势，20世纪60年代和70年代二者的年均增长率均达到两位数，超过同期总卫生费用的增长速度（见表2）。1977年，据国家护理院调查的统计，对护理院居住者的收费，65―69岁的老人每月收取656美元，85岁以上的老人依年龄大小，收费在715―755美元之间。到了1985年，据《商业周刊》报道，年收费则上升到了20000美元到50000美元。据《商业周刊》统计，1981年，护理院收费在1666美元/月―4166美元/月之间，而同期从美国教师退休基金会领取年金的退休人员中多数家庭收入约为每月1958美元，每年23500美元。显然，护理院高昂的收费是大多数美国退休家庭所无法承受的。

（三）长期护理社会保障不足

那么，美国的社会保障体系是否为长期护理付费呢？美国的社会保障制度在强调政府主导责任的同时，重视市场化力量，在现实中形成了保障对象的选择性、条件苛刻和低水平的特点，反映在长期护理的社会保障方面也是如此。

在美国，为正式的长期护理付费的公共医疗资金主要来源于两个方面：医疗照顾计划（Medicare）和医疗救助计划（Medicaid）。美国于1965年推出了这两项计划。医疗照顾计划是一项社会医疗保险制度，主要为65岁以上老人或残障者提供保障，只为专业护理费用支付数额有限的津贴，不包括监护护理和非专业护理服务，承担最高达100天的专业护理费用，前20天给付全额，后80天作适当扣除给付。由此可见，医疗照顾计划是为急性医疗护理而设计，仅覆盖有限的长期护理费用。

医疗救助计划（Medicaid）是对低收入人群提供的社会救质的医疗服务，由联邦政府和州政府共同承担，联邦政府出资55%，州政府支付45%的经费。该计划限制选择护理机构的自由，仅保障部分长期护理费用，救助对象仅限于生活水平在州贫困线以下的人，申请医疗救助计划，必须符合苛刻的收入与资产限制条件，收入与资产超过规定者若想得到医疗救助，必须是由于支付高昂的护理费而导致家产消耗殆尽并符合低收入家庭医疗救助计划的规定，或者把超过规定的收入与资产上交。由此可见。医疗救助计划提供的长期护理保障针对低收入人群设计，普通人只有在因支付长期护理费用发生破产后才可以得到相应的社会保障。

（四）商业健康保险市场的发展

那么，在商业长期护理保险发展之初，商业健康保险的市场基础如何？美国是一个高度市场化的国家，在健康保险方面亦是如此。在发达国家中，美国是唯一没有提供全民医保的国家，它只对老年人、残疾人、穷人、儿童、现役军人、退役军人等特殊群体提供公共医疗保险计划，而其他人的医疗保障完全由市场解决。美国的商业健康保险，大体有三种运营方式：一是由私营商业健康保险公司经营的健康保险计划；二是由非营利性组织“蓝十字”和“蓝盾”经营的健康保险计划；三是由健康维护组织等预付群体行医组织经营的健康保险计划，即管理式医疗。1847年，费城健康保险公司最早在美国提供商业健康保险；1958年，有75%的美国人投保了不同形式的商业健康保险。至1983年底，已经有19200万人――美国非慈善人群的83%参加了一种或多种形式的商业健康保险，包括86%的65岁以下的人约17600万人，60%的65岁及以上的老年人近1600万人。有800多个私营保险公司开展个体和/或团体健康保险，1983年底服务面已达11100万人。商业健康保险市场的发展为商业长期护理保险打下了良好的市场基础。

综上所述，在社会保障提供方面市场化的理念，以及坚实的商业健康保险市场基础是美国选择商业性长期护理保险道路的主要原因。美国在选择了商业化的道路之后，其发展是否一帆风顺？

三、美国长期护理保险市场的发展

（一）美国长期护理保险市场的发展历程

美国的长期护理保险始于20世纪80年代，由护理院保险发展而来，最初只提供护理院护理的保障。1980年，商业保险仅支付了护理院护理费用的1.5%。1985年，1%到2%由护理院服务产生的费用由商业保险支付，只有不到2%的65岁及以上的老年人得到长期护理保险的保障，不到25家保险公司从事长期护理保险的经营。到1986年，美国经营长期护理保险的公司发展到30家（党俊武，2007），长期护理保险的销售数量总计不到10万份。

1986年，美国保险监督官协会（NAIC）制定了长期护理保险示范法，规定了保单的最低标准和投保方应享有的权利。长期护理保险法律的出台，对市场的发展产生了较大的助推作用。至1990年末，共售出超过190万份长期护理保险，据估计有10%～40%的老年人能负担得起长期护理保险，其中约不到5%的老年人购买。团体长期护理保险从1987年几乎为零起步，1990年当年，有105位雇主为约70万名雇员提供长期护理保险。这类团体保险的特点是雇主一般不为雇员买单，但雇员可享受团体保险费率优惠。截至1990年底，共销售13.5万份团体长期护理保险，占总销售数量的7%。截至1996年底，共售出不足500万份保险。

1996年，美国出邦健康保险可转移及说明责任性法案（Federal Health Insurance Portability andAccountability Act，简称HIPAA），根据法案条款规定，购买商业长期护理保险的个人和企业，如符合条件，可享受税收优惠。至2002年底，共售出不足900万份保险，总保费收入达到61亿美元，2002年当年支付保险金超过1亿美元，当年新售长期护理保单中有超过28万份属于团体保险，占所有保单的1/3。2004年，长期护理支出有1/3由个人自负，60%由公共部门（主要是Medicaid）承担，仅有4%通过商业保险融资。2006年数据见图1。2008年，65岁及以上的老年人中有12.4%，55岁及以上的人中则有8.8%拥有长期护理保险。2009年长期护理保费总额是105亿美元，占全美人寿保险公司保险费总额5223亿美元的2%左右，在当年新增长期护理保险的销售中，总保费6亿美元中的79%，及365000份保险合同中的58%销售给了个人；当年有效保单中，保费的82%及保险合同中的67%是属于个人保险。

（二）美国长期护理保险市场拓展的障碍

从美国长期护理保险的发展历程来看，商业长期护理保险经过多年的运作仍然只是一个很小的市场，究其原因，主要有以下两点：

1.Medicaid的挤出效应

Medicaid是一项公共医疗救助计划，在这项制度下，满足条件的低收入人群可免费获得长期护理保障，对于中高收入人群则在因支付长期护理费用而耗尽资产时提供长期护理保障，相当于是一份源于税收无需额外缴费的长期护理保险，当然，这项保障是低水平的，在现实中存在种种弊端，相对于商业长期护理保险的被保险人，Medicaid制度下的病人很难找到能够接收的护理机构，往往因拖延收治而导致健康状况的恶化，护理的质量也低于私人付费的护理。因此，对于中高收入人群，Medicaid制度相当于是提供了一份低水平保障的保险，只有想要保护自己的私有财产或获得更高护理服务水平的人才有可能购买商业长期护理保险。在这样的情况下，社会救助将很多拥有一定数量财产，本有能力购买商业长期护理保险的人排除在市场以外，挤出了很大一部分对商业长期护理保险的需求。

2.保费昂贵超过承受能力

根据AHIP（The American’s Health InsurancePlans）分别在1990年、1995年、2000年、2005年实施的调查显示，在1990年有58%、2010年有56%放弃购买长期护理保险者将保费过于昂贵作为主要原因，2010年普通保单年中位数保费见表3。许多参与团体调查者认为美国的中产阶级有购买长期护理保险的需要，但由于无法负担昂贵的保费而选择放弃购买。保单“负担率”用于比较个人支付的保费与预期收回的保险金，计算公式为：负担率=1-预期保险金现值/预期保费现值。据测算，在65岁购买一份典型的长期护理保险，负担率为1美元32美分，即现值1美元的保费仅能收回现值68美分的保险金，而65岁购买的年金寿险负担率则为1美元15到25美分。

四、美国长期护理保险市场拓展采取的措施

美国虽然是商业化的长期护理保险运作模式，但美国政府一直在探索政府对商业保险有效的支持方式：

（一）税收刺激

美国1996年出邦健康保险可转移及说明责任性法案（Federal Health Insurance Portability and Accountability Act，简称HIPAA），根据法案条款规定，当保单具备“税收优惠资格”，即符合税收优惠条件时，购买商业长期护理保险的个人和企业可以享受税收优惠政策。个人缴纳的长期护理保险的保费可计入医疗费用在税前抵扣。雇主为雇员缴纳长期护理保险的保费，或雇主直接提供的长期护理费用给付，雇主可以享受抵税的优惠，雇员可接受保险给付而不用纳税。从1996年到2008年，美国有21个州实施了税收补贴政策，这些州的税收补贴平均降低了约5%的商业保险的税后价格，50―69岁的个人购买长期护理保险增加了2.7%。这样的税收激励效果大大低于预期，主要有以下原因：首先，购买长期护理保险的多为老年人，而老年人本身由于享受各种免税政策，较少承担纳税义务，税收激励效果有限；其次，按规定只有达到调整后毛收入7.5%的医疗费用才能享受纳税抵扣，如调整后的毛收入为30000美元的65岁单身，只有当个人负担的医疗费和长期护理保险费总计超过2250美元后，才能享受纳税抵扣，税收优惠门槛的设定将很多人拦在门外。

（二）“合作经营”项目

20世纪90年代初，美国康涅狄格州、加利福尼亚州、印第安纳州和纽约州试点实施“合作经营”项目，在州医疗救助机构和商业长期护理保险公司间建立合作，自2005年开始允许其他州销售合作项目下的保单，至2011年另有40个州加入。“合作经营”允许购买商业长期护理保险的个人在获得医疗救助时可以保留高于医疗救助所规定的准入门槛之上的个人财产，这一额外财产的上限通常等于所购保险支付的保险金，纽约州则规定可以保留全部财产。这一项目旨在以保护私有财产为激励，将商业长期护理保险的销售由较高收入人群扩展到中等收入人群。2005―2010年，合作项目保单销售占全部长期护理保险销售的12%（其中，个人保单占比14%，团体保单占比6%），但分析其保单持有者的收入特征与传统保单并无差别。一项对长期护理保险保单持有者所作的调查显示，虽然大部分购买者认为为继承人留下遗产很重要，但只有7%的人将此作为购买长期护理保险唯一最为重要的原因。康涅狄格州一项针对合作经营保单购买者的调查显示，84%的人购买保险以保护他们的财产，但也有86%的人购买保险为获得更好的服务，89%的人是为了保护他们的配偶和家庭。由此可见，单纯的财产保护仅具有有限的吸引力，因为大多数老年人所拥有的财产并不是很多。

（三）CLASS计划

奥巴马政府于2010年签署“社区生活援助服务和支持法案（Community Living Assistance Servicesand Supports Act）”，这是一项旨在扩大长期护理保险市场的立法改革。根据该法案，在保留现有商业长期护理保险体系的前提下，由联邦政府直接向公众销售长期护理保险，公众自愿购买，保险运营完全依靠所收取的保费，联邦政府不提供任何资金资助。商业长期护理保险由于设定了较为严格的核保条件，而把很多想要购买保险的人挡在门外。为了扩大保险销售范围，CLASS计划规定只需年满18岁并处于积极工作状态的人即可参加保险，并不考虑参保人的健康状况，这一规定却将导致较为严重的逆向选择问题，健康的参保者所支付的保费将用于补贴在参保时已有功能和认知方面障碍者，相对于身体健康者，健康状况不佳者更愿意购买保险，这会使CLASS计划的保险费率提高，进一步阻止健康状况良好的人参加计划，因为商业长期护理保险会因设定严格的核保条件而具有较低的保险费率更具吸引力。这一计划最终因逆向选择问题而未得以实行。

五、美国长期护理保险发展对我国的启示

美国商业长期护理保险自20世纪80年代产生以来，政府一直致力于通过各项措施扩大商业长期护理保险的市场，然而这些措施并没有取得理想的效果，商业保险仍然只是一个覆盖少数老年人群体的小市场。究其原因，商业性长期护理保险产品本身价格昂贵的特点，加之商业保险必须对投保人作较为严格的健康筛选，决定了购买商业保险的群体只能是健康状况符合条件的中高收入阶层，商业保险市场不可能是覆盖面广的大众保险。这一点从同样是走商业化道路的法国也得到了印证。法国从20世纪80年代中期开始发展商业长期护理保险，至2010年法国的保单持有人达550万人，60岁以上的老年人约1/3拥有商业保险。

单纯的商业保险存在覆盖面窄的问题，我们来分析一下转而求助于社会保险的可行性，德国在这一模式发展中遇到的问题是必须慎重考虑的。1995年开始德国正式推行强制性社会护理保险制度，护理保险费最初规定为员工税前收入的1.7%，雇主和雇员各承担一半。由于保险的实施过程中面临严重的资金不足问题，如2006年资金缺口达8亿欧元，此后，德国两次上调了保险缴费标准，2008年上调0.25%，为员工收入的1.95%，2013年再次上调0.1%，为员工收入的2.05%。据估计，2030年这一标准将上调至3.5%，2050年为6%。可以预见，如果在我国现阶段经济尚不发达的状况下，在全国范围内推行强制性的社会护理保险，必然是个人、企业、国家不堪重负，是不可持续的。