腹部外科手术技巧精品(七篇)

序论：写作是一种深度的自我表达。它要求我们深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隐藏在内心深处的真相，好投稿为您带来了七篇腹部外科手术技巧范文，愿它们成为您写作过程中的灵感催化剂，助力您的创作。

篇(1)

关键词：临床麻醉；老年患者；腹部外科

【中图分类号】R657.4【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）11-0230-01

由于老年人往往伴有身体机能下降，器官逐渐衰竭的情况，所以在外科手术中，对老年患者施行麻醉，具有一定的风险。提高老年患者腹部外科手术的麻醉技术，是老年患者的基本需求，同时也可以降低麻醉手术风险。为了提高手术中的麻醉成功率，我们对50例老年患者做了临床实验，以求总结更多的经验，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料：本组50例患者中，男性38例，女性l2例，年龄均在69到83岁之间，平均住院日为17.5d。其中，胃癌8例（占16%）；结直肠癌9例（占18%）；胆囊炎6例（占12%）；胆总管结石6例（占12%）；良性前列腺增生9例（占18%）；胃穿孔3例（占6%）；肠梗阻4例（中8%）；急性阑尾炎2例（占4%）；胰腺炎3例（占6%）。急诊手术18例，择期手术32例。

1.2方法：50例患者中有20例采用气管插管静吸复合麻醉，主要使用咪唑安定0.1ms/kg；舒芬太尼0.1g；丙泊酚1.5g；维库溴胺0.05ms/kg等快速诱导插管，继而连接麻醉机吸入异氟醚维持。直至手术完结，一共9例老年病人手术顺利，但其中有10例患者因行腰、硬膜外双阻滞麻醉，不能进行手术，在置管和穿刺成功后用2%利多卡因小剂量分次给予8～10mL，方达到手术要求；12例高龄患者在手术之前实行局部麻醉和神经安定麻醉。以上所有患者麻醉均给予面罩吸氧，手术全程监测无创血压、脉搏、动态心电图和血氧饱和度的变化情况。

2结果

本组一共50例患者，手术均获得成功，但有6例术后并发心肺功能不全，2例患者形成下肢静脉血栓，在经过及时抢救以后，都转危为安。在老年患者腹部外科手术中施行麻醉效果显著，成功率达到100%。

3讨论

根据临床麻醉医学理论加以分析，无论使用哪一种麻醉方法和药物对于老年患者来说都存在着一定的危险。所以在老年患者腹部外科手术中使用麻醉剂用药时，一定要慎重考虑，具体做法可参照以下标准：①手术之前，认真听取老年患者对麻醉用药的意见；②考虑手术的部位及其大小；③全面检查老年患者的身体机能和重要器官衰竭情况，确保具有进行麻醉的条件和设备；④麻醉医师必须具有丰富的临床经验和娴熟的操作技巧。整个手术过程要遵循安全，简单，高效的基本原则。

鉴于老年患者特殊的病理特征，在进行麻醉之前，一定要做好充分的准备，以期将麻醉风险降到最小。麻醉医师必须要有非常丰富的临床经验，避免在腹部手术过程中过量使用麻醉剂，同时还要避免选用可能对心血管造成抑制的药物。只有做好充分的术前准备和保证用药的安全合理，才能进一步地保证腹部手术的成功。麻醉医生在手术之前应仔细查看患者的各项检查结果，在此基础上分析患者身体的脏器功能状况，并且评估出老年患者的手术耐受能力。然后再根据手术的类型和手术时间来确定麻醉剂的用量。老年患者最好选择安全简便容易管理以及清醒较快的麻醉方式。例如如果选择气管插管静吸复合麻醉的方式，既能够保证手术中的供氧问题，又能够及时清除呼吸道中的分泌物，对老年患者来说，是一种不错的选择。在手术过程当中，需要对老年患者进行全程动态心电监测，便于患者一旦出现异常情况，就可以得到及时的抢救和心肺复苏，防止意外的发生。在做腹部外科手术的麻醉时，因为采用了腰、硬膜外双阻滞麻醉，所以具有恢复快、用药量小等优点，适用于腹部的各种手术，如前列腺摘出术、阑尾切除术等腹部手术，用这种麻醉方式，都取得了良好的疗效。

麻醉医师在术前检查老年手术患者的身体基本机能状况时，对患者是否患有常见老年疾病等情况也应该有充分详细的了解。如果老年患者具有慢性呼吸道疾病的病史，则要引起足够的重视，因为老年人的呼吸储备功能是随着年龄的增长而呈现出下降趋势的，术中或术后容易引起肺部通气功能下降，引发低氧血症甚至心衰，大大增加了手术的风险。本组就有几例这一类老年患者分别在术中和术后出现呼吸困难的现象，经过紧急采取一系列救治措施，如吸痰、胀肺，连接呼吸机加大给氧及药物治疗后呈现出好转的趋势。此外，是施行手术之前，还应该切实观察老年患者的血压是否正常，因为在腰、硬膜外联合阻滞麻醉中，老年患者常会出现血压低或血压过高的情况，根据血压的情况，可以针对性地采取措施加以处理，如当血压降低时，可用麻黄素10mg静脉给药缓慢升血压，当血压增高时可用降压药如利喜定5mg缓慢静注。手术过程中，应当留意患者的体温变化情况，因为体温是麻醉手术中必须考虑到的一个重要因素，直接关系到手术的成功与否。因为老年病人在手术麻醉中偶有发生体温下降和诱发下肢深静脉血栓形成的情况发生，所以应该及时做好体温的监测。

参考文献

[1]韩宝义，李秀玲. 60例老年病人腹部外科手术的麻醉体会[J]. 局解手术学杂志. 2010（02）

[2]王档振. 老年患者腹部外科术后医院感染的临床分析[J]. 中外妇儿健康. 2011（04）

[3]白杰，孙婷. 老年心功能不全患者行胆总管探查术麻醉体会[J]. 河南外科学杂志. 2009（05）

篇(2)

关键词：胆囊切除术；腹腔镜；胆囊炎；粘连

    腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）创伤小、痛苦轻、住院期短、疗效肯定、并发症少等优点，是经典的微创外科技术，明显优于传统的开腹胆囊切除术（Open cholecystectomy，OC），目前已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”[1]。大多数的胆囊手术（95%），均在微创外科手术下施行[2]。通常认为LC有严格的手术指征[3]。随着手术者经验积累和技术的提高，手术适应证逐步扩大。困难胆囊是指既往有腹部手术史、萎缩性胆囊炎、多次胆囊炎发作或急性期、胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿、Calot三角组织粘连紧密、Calot三角大量脂肪堆积等。笔者手术组于2009年1月～2011年6月在临床实践中对上述存在相对手术禁忌证的患者施行了腹腔镜胆囊切除术64例，现报告如下。 1 资料与方法

1.1  一般资料：本组需行胆囊手术患者64例，男25例，女39例，年龄18～83岁，平均55岁；发病时间12 h～4 d。既往有腹部手术史2例，急性炎性反应期48例，慢性萎缩性胆囊炎10例，胆囊管结石嵌顿8例，Calot三角粘连紧密5例，Calot三角脂肪大量堆积7例，部分患者多种情况共存。

1.2  手术方法：均采用气管插管全麻下“三孔法”，部分显露不佳者采用“四孔法”，以CO2气腹维持1.2～1.6 kPa，取头高脚低左侧侧卧位；先确认肝总管、胆总管、胆囊管和胆囊壶腹的解剖关系，用顺行或顺逆结合切除胆囊，其中次全切除4例。30例依常规在肝下间隙放置引流管引流，1～4 d拔除引流管。

2 结果

    本组顺利完成62例困难腹腔镜胆囊切除术，中转开腹行胆囊切除术2例（3.1%），其中1例因Calot三角粘连紧密解剖困难，1例因胆囊壶腹与十二指肠溃疡疤痕紧密粘连疑有胆肠瘘。施行LC的患者术后均恢复顺利，24 h内恢复胃肠功能并进食，术后4～10 d出院。全组无胆道损伤发生，无死亡病例。2例中转开腹的患者按开腹胆囊切除术治疗均已痊愈。

3 讨论

    随着腹腔镜技术和器械的日益发展，LC的手术适应证会越来越广。禁忌证在腔镜外科医生不断的探索中逐渐被克服。

3.1  腹部手术史是否列为禁忌证：患者有既往腹部手术史对施行LC并不是绝对的禁忌证，但术前需要重视，做好术前检查。了解患者上次手术的时间，两次手术间隔时间最好在1年以上，上次手术有无腹腔感染，如有感染则可推断腹腔粘连较重，并以此为基础来确定手术方案。

3.2  胆囊炎急性发作期是否适宜LC：实践证明，急性胆囊炎发病急，症状重，常合并胆囊颈管结石嵌顿，胆囊充血水肿粘连明显，有时被大网膜或十二指肠包裹，行LC难度较大。急性胆囊炎发作早期应争取完成手术，此时：①要准备1把强有力的抓钳抓持胆囊；②必要时可以在胆囊底部开窗减压；③要仔细解剖分离，不能急于求成，只要不妨碍切除胆囊，就不必松解腹腔内其他的粘连；④要坚持顺逆结合。

3.3  胆囊与周围组织粘连的处理：不少学者认为腹腔粘连是腹腔镜胆囊切除术的禁忌证。当胆囊与周围组织广泛粘连时：①可自胆囊底部及胆囊外侧缘、胆囊后下三角处开始分离即逆行切除；②可左手持吸引泵吸除渗液渗血清持术野干净，右手持“花生米”剥离子钝性分离粘连；③遇粘连紧密可先剖开胆囊前壁，纵向寻找胆囊壶腹及胆囊管，只要胆囊管冒胆汁证明下端通畅，就可夹闭胆囊管或缝闭胆囊管，这就是所谓的“次全胆囊切除”，残留长一点胆囊管一般不会引起症状残留。当然，对于粘连致密不易分离、无法辨清胆囊管、肝总管、胆总管三者关系的病例，应果断中转开腹，不能视为手术失败。

3.4  Calot三角脂肪大量堆积的处理：需行胆囊切除术的患者中肥胖者有增多的趋势，Calot三角区大量脂肪堆积，既影响显露，又使胆囊管、胆囊动脉的辨认与夹闭带来困难。我们发现此处脂肪组织常十分疏松，在加大进气速度维持腹压的前提下，使用较大吸力的吸引泵棒端边刮边吸常可以吸除脂肪，而其中的组织得以保留并呈现骨胳化。

    总之，随着医疗技术的不断发展与提高、操作设备的不断改进和完善，腹腔镜胆囊切除术的手术适应征还可进一步放宽，关键在于要熟悉胆道的解剖，掌握手术技巧，耐心细致地分离，合理放置腹腔引流管，充分发挥钛夹生物可吸收夹、电凝、冲吸泵、超声刀等设备的作用。这样的话一定会提高LC手术的成功率，确保患者安全。

4 参考文献

[1] 刘金钢.腹腔镜胆囊切除术中医源性胆管损伤的预防[J].中国实用外科杂志,2011,7(31):571.

篇(3)

[关键词] 普外科；切口感染；因素；护理对策

[中图分类号] R63 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）02-0103-02

Influence factors of general surgical incision infection and its preservation and nursing measures

XIANG Xiaoai

Department of Nursing, The Traditional Chinese Medicine Hospital of Longquan in Zhejiang Province, Longquan 323700, China

[Abstract] Objective To investigate influence factors of general surgical incision infection and its preservation and nursing measures. Methods From January 2008 to June 2011, 80 cases of patients with general surgical incision infection were selected. According to the ratio of 1:1, 80 cases of general surgical patients without incision infection were taken as control cases. Firstly, carried out univariate analysis for factors possibly influencing incision infection, and then select variables with P＜0.05 in univariate analysis for multivariate logistic regression analysis. Results Totally, there were 12 variables with P＜0.05 in univariate analysis. Multivariate logistic regression analysis results showed that there were five independent risk factors of incision infection: long operation time (OR=3.78), high body mass index (OR=3.18), long time interval from skin preparation to surgery (OR=3.02), inadequate mental preparation (OR=2.76) and old age (OR=2.52). Conclusion Infection factors of general surgical incision were very complex. It was feasible to reduce the incidence of incision infection by enhancing disease resistance of patients, controlling surgery time, shortening time interval from skin preparation to surgery, implementing psychological care and health care education and other preservation and nursing measures.

[Key words] General surgery; Incision infection; Factors; Nursing countermeasures

普外科术后切口感染是外科患者最常见的医院感染及并发症之一，临床一旦感染，可增加患者的病痛，并延长住院时间，严重影响患者的预后，更有严重者可并发脓毒血症，病死率极高。经临床分析，有多种原因均可引起切口感染的发生[1]。本文对我院普外科手术切口病例进行了回顾性调查，并分析其危险因素，提出护理预防对策，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2008年1月～2011年6月普外科切口感染患者80例，年龄最小12岁，最大83岁，平均（57.23±14.78）岁，其中男性50例，女性30例；按照1：1比例选择同科室、同住院期间无切口感染普外科80例患者作为对照病例，年龄11～84岁，平均（52.34±13.56）岁，其中男性48例，女性32例。

1.2 切口感染标准[3]

术后切口出现红、肿、疼痛及局部发热感，白细胞计数明显升高，早期出现硬结并有脓性渗出物需拆线引流，脓肿形成后有波动感，穿刺有脓液或破溃流脓，拆线后切口流脓，反复出现小脓点并有线头溢出的定为切口感染。

1.3 方法

比较两组患者的性别、年龄、体重指数（BMI）、合并糖尿病、病房条件、手术季节、预防性应用抗生素、备皮、心理准备、手术时间、住院时间等。

1.4 统计学处理

使用SPSS12.0软件先进行单因素分析，然后将单因素分析中P＜0.05的变量筛选出来，进行多因素Logistic回归分析，以OR来表示危险因素与医院感染的关联强度，OR可信区间采用95%可信区间（95%CI）。

2 结果

单因素分析中P＜0.05的变量共12个；多因素Logistic回归分析结果显示出切口感染的5个独立危险因素为手术时间长（OR=3.78）、体重指数高（OR=3.18）、备皮至手术时间长（OR=3.02）、心理准备不充分（OR=2.76）、年龄大（OR=2.52）。见表1、表2。

3 讨论

本文单因素分析发现10个变量切口感染的危险因素，多因素Logistic回归分析避免各个因素之间的交互作用、克服单因素分析的片面性，结果显示出切口感染的5个独立危险因素为手术时间长、BMI高、备皮至手术时间长、心理准备不充分、年龄大。①手术时间：手术时间长的感染发生是手术时间短的3.78倍（OR=3.78），手术时间越长，组织损伤越重，机体抵抗力越低；另外切口暴露时间越长，污染机会越多，因此手术暴露时间的延长是造成切口感染的主要原因[3]；②体重指数：本研究结果显示，体重指数高的患者切口感染发病率是体重指数低患者的3.18倍（OR=3.18），体形较为肥胖的患者，要使暴露良好必须来回移动拉钩，使组织织压榨加重的现象，再加上因脂肪层厚，血液循环相对较差，导致腹部切口愈合缓慢；③备皮至手术时间：距离手术前备皮时间越长，剃除毛发使皮肤上皮损伤导致微生物繁殖，显著升高术后感染率；④术前心理准备：术前心里准备不够充分，或因临时实施手术，导致患者产生紧张、恐惧等不良心理，影响机体内环境的稳定使抵抗力下降，影响伤口的愈合[4]（OR=2.76）；⑤年龄大：老年患者合并多种慢性病引起伤口感染，如糖尿病可导致许多重要系统、器官受累，导致各种感染并发症，甚至手术切口裂开（OR=2.52）。

针对上述因素可采取下列护理措施避免或减少医院感染的发生：①控制手术时间，提高手术技巧，术中保护组织尽量减少损伤；参与手术护理人员分工明确，训练有素，与手术者密切配合，使手术有序进行[5]。②进行健康教育，肥胖患者应适当地控制饮食，做一些有效的运动，控制体重，注意切口的观察，及时更换渗血渗液的敷料，可适当增加换药次数，保持敷料干燥。③缩短备皮至手术时间，备皮过程中做到动作轻柔，避免皮肤损伤，术中进行严格的皮肤消毒[6]。④针对患者心理原因，护理人员应在术前进行充分的健康教育和沟通，向患者简单介绍手术目的、步骤、手术及麻醉医生情况、手术室设备等，增加患者手术信心，减轻紧张心理；术后继续实施相应的心理护理，以积极的方式配合治疗护理以增加防御机能，预防切口感染的发生。⑤提高老年患者抵抗力，仔细进行术前评估及充分的手术准备，尤其对于老年患者积极治疗各种合并疾病，应尽可能改善全身情况增强抵抗力；加强术后护理，对于长期卧床老年患者定时翻身，并加强护理质量监控。

[参考文献]

[1] 缪连彬. 普外科手术切口感染的相关因素研究[J]. 吉林医学，2010，3l（12）：1618.

[2] 中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准（试行）[S]. 北京：中华人民共和国卫生部，2002：10-12.

[3] 廖桦，方志红. 普通外科手术切口感染多因素临床分析[J]. 中国实用医学，2010，4（33）：75-76.

[4] 刘丽华，魏全珍，张惠珍，等. 腹部手术切口感染的调查与对策[J]. 中华医院感染学杂志，2008，8（8）：1091-1092.

[5] 张小红，罗丽霞. 腹部手术切口感染危险因素调查分析及预防[J]. 南华大学学报・医学版，2010，38（2）：301-302.

[6] 胡少华. 探讨影响腹部手术切口感染的相关因素及对策[J]. 临床护理杂志，2009，8（3）：6-8.

篇(4)

关键词 手术切口感染

外科感染是指要用于手术治疗或继发于手术外伤的感染，由病毒、细菌、真菌、原虫等引起，但以病原菌为主。每位外科医生都会遇到外科感染，这是手术技术自身所决定的，外科手术必然破坏人体宿主抵抗力的第一道防线―皮肤和粘膜屏障，使得细菌得以进入体内。尽管抗菌药物不断的更新，临床发病率和病死率仍较高。为了解我院普外科手术的感染情况，对在我院普外科施行手术的患者1590例作回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源 全部病历资料为2005年1月1日～2007年12月31日在我院普通外科施行手术的患者，共1590例。其中，男990例，女600例，年龄最小2岁，最大79岁。采用回顾性调查方法和统计学处理分析。

1.2 方法 从医院感染管理科获得全院医院感染病例资料，全面阅读病历。医院感染标准以2001年《医院感染诊断标准（试行）》为依据。菌株分离按《临床检验操作规程》。

2 结果

2.1 手术切口感染的发病率 1590例中发生手术切口感染115例，感染率为7.2％。其中Ⅰ类切口感染2例，Ⅱ类切口感染47例，Ⅲ类切口感染64例。

2.2 手术切口病原菌监测 对手术切口感染患者进行感染部位采样，其中有68份阳性标本。G―杆菌52株占76.4%，G＋16株占23.6%。在 G―杆菌中，以大肠埃希菌19株（占27.9% ）为首，其次为变形菌属15株（占22.1%）；G＋球菌中金黄色葡萄球菌12株（占17.6%），其它球菌4株。手术切口感染病原菌分布见表1。

3 讨论

3.1 手术切口感染的病因与危险因素 引起手术切口感染的最常见的病原菌是革兰氏阴性肠道杆菌，其中以大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌为多；革兰氏阳性葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌也很常见；此外厌氧菌和肠球菌也不能忽视。革兰氏阴性杆菌，大多属于条件致病菌，其易感因素包括长期住院、手术、留置导尿管、基础病等。革兰氏阳性球菌的侵入，很大程度上是通过污染的手导致细菌从有损伤的皮肤和粘膜进入人体而致病。在切口感染发病过程中，除了病原菌外，患者的局部和全身因素也十分重要。以下四种危险因素与患病关系密切：①腹部手术；②手术时间大于2小时；③污染污秽切口；④并存疾病多于三种。另外，手术前对可能发生感染的危险因素评估也很重要，如APACHE评分、CORIS评分、白蛋白值低于30g/L、年龄大于70岁和存在弥漫性腹膜炎等。

篇(5)

1微创整形美容外科手术的操作原则[1]

1.1无创或微创原则:任何外科手术都会对组织造成一定的损伤和破坏。避免对组织造成不必要或过多的损伤是必须注意的问题。

1.2无菌原则:是整形美容手术必须遵守的原则[2]。是防止术后感染的重要措施。如果无菌操作不严格,消毒不严格,有可能导致术后感染、交叉感染,形成或加重瘢痕,导致手术效果差或失败,甚至毁容。

1.3无痛原则:微创整形外科手术要尽量减轻求美者痛苦,完善麻醉有利于手术操作、术后恢复及获得良好的美容效果。

1.4止血彻底:如果手术中止血不彻底,术后就有可能发生局部血肿、活动性出血或渗血等,易导致继发感染、瘢痕形成,影响治疗效果。

1.5适度张力缝合:创口的缝合必须松紧适度,确保无死腔,创缘平整。如过松易引起组织对合不齐;过紧,造成张力大,妨碍组织的正常血液循环,还可能造成组织坏死、伤口裂开,或继发新的畸形。此外,还应注意缩小缝合边距并及时拆线。

1.6美学原则:应避免造成对人体形式美的破坏。

2术前整体形象设计和手术设计

2.1微创美容外科手术的术前整体形象设计

2.1.1微创美容外科手术的术前整体形象设计:就微创整形美容外科而言,所谓术前整体形象设计就是整形美容医师在考察分析一位求美者的自身条件后,根据求美者的体型、面型、五官、肤色、发质、年龄、身高、气质、性格、职业特点等综合因素通盘构思后,决定进行何种整形美容手术,做哪几个部位和选择相应的术式。根据西方学者提出的形象沟通“55387”定律:决定一个人的第一印象中55%体现在外表、穿着、打扮,38%的肢体语言及语气,谈话内容只占到7%。一个人的外表与气质,决定成败。随着社会的发展,人类文明的进步,个人形象设计已经成为人们生活中不可或缺的组成部分。微创整形美容手术形象设计是通过对求美者原有的不完善形象进行改造或重新构建,以达到有利于求美者的目的。这种改造或重建工作可以在较短的时间内完成。

2.1.2微创整形美容手术术前整体形象设计的内容从广义来说,个人形象设计应包括人的外貌、体型、人体曲线、身材高矮、发型、化妆、服饰、姿态等综合因素。局部的形象设计,如五官美容的设计,则包括五官是否对称、和谐、协调,是否具有东方人的神韵,眉型与面型搭配是否合适,鼻尖、嘴唇及颏下点是否红润柔美,上下唇的比例是否协调等。如果这些方面存在一两个缺陷,可以通过化妆、服饰加以改造,也可以通过手术的方法来改变。总之,解决形象中的不美问题可通过美容整形手术或化妆、服饰等方法加以解决。

2.1.3微创整形美容手术术前整体形象设计方法[3]

2.1.3.1测量对比法:利用自己的审美目光对求美者进行初步的审核。有经验的医师,一眼就可看出某人的睑袋应该去除多少毫米皮肤,就能使人看起来更年轻。也可借助尺子等测量工具将求美者与比例相似的正常人和公认的美人进行对比,找出求美者与正常人和美人之间的差别,在微创整形美容手术中加以纠正。

2.1.3.2电脑形象设计:将测量好的数据输入电脑,利用电脑形象设计软件设计出求美者的外观与精确度比目测与尺子测量要好。但电脑形象设计出的效果与实际手术效果有差距,主要是由于医师的操作、求美者个体差异如组织结构差异、出血量不同等因素造成。因此,术前务必向求美者讲清楚。如果把求美者的要求、医师的设计经验与电脑设计三方面结合起来进行综合分析和设计,则术后的效果会更符合美学及个人形象特点。

2.2微创整形美容手术的术前设计:微创整形美容外科手术的术前设计相当重要,它是根据每个求美者的要求、自身特点及医师的审美意识而定,尤其做多部位的美容手术时,设计工作显得更为重要。现代整形美容术前设计越来越多的融入了形象设计的理念,在既往撰写的文献中手术设计涉及到形象设计的内容很少,近年程金龙的微创美容手术外科学有较详细的描述。这里主要介绍微创整形美容手术的术前设计。

2.2.1由于微创整形美容手术尤其是面部美容手术范围小,设计则要求精确,设计线要等长、等宽、角度要等大,否则会造成术后两侧不对称。因此,应用直尺、画线笔、圆规等进行设计,不能单凭术者的视觉画线。画线一经确定,即用2%碘酊固定,以免在消毒时被擦掉。当然,设计线也并非两侧绝对一致,特殊情形下可以例外,如术前两侧就不对称,设计时应适当调整。总之,设计线既要求严格掌握,在特定条件下又需灵活变动。

2.2.2微创整形美容外科追求的目标是切口无瘢痕或小瘢痕。鉴于此,整形外科医师不断的探索微创的各种方法,如采用注射方式替代开刀、用小切口替代大切口,把其他领域的先进仪器设备引入整形外科领域等。

2.3微创整形美容手术开刀中的一些基本操作技巧:手术者操作要稳、准、轻、快。刀、剪、缝针必须锋利精巧。创面暴露于空气中的时间不宜过长,随时用湿盐水纱布将创面覆盖起来。手术必须严格选择切口位置和走向。手术应遵循小切口、组织损伤少、术后瘢痕小的原则进行。手术时机应选择受术者健康情况较好时,而不是抵抗力较差的时期进行手术,另外,受术者的心理状况也是整形外科医师应重点关注的。医师的状态及术前准备也要加以考虑。只有在各方面条件都充分具备的情况下,才适宜手术。

下面笔者就从切口选择、切开技巧、剥离技巧、止血技巧、引流技巧、创面闭合技术、包扎固定技巧、拆线技巧等8个环节逐一介绍微创整形美容外科手术的基本操作技巧。

2.3.1切口选择

2.3.1.1沿Langer线做切口:Langer线是皮肤下循着真皮纤维方向所形成的天然张力线,是皮下的自然纹路。Langer于1861年根据新鲜尸体周身皮肤张力研究绘制出的人体皮肤纹理的走向[4]。Langer线的发现为外科手术时减小瘢痕提供了依据,避免了因切口与皮纹方向垂直造成较多的弹力纤维被切断,使切口的分裂增大,缝合后张力增大而导致的切口愈合后产生较宽的瘢痕。切口的方向与皮纹相平行,切口愈合后瘢痕也小。

2.3.1.2沿皱纹线做切口:皱纹线也叫表情线,随着年龄的增长而增深,以面颈部最为显著。沿皱纹线做切口,术后瘢痕不明显。如沿额纹、鼻唇沟做的切口。

2.3.1.3沿轮廓线做切口:沿轮廓线作切口较隐蔽,是微创整形美容外科常用的切口线。常用的轮廓线有:耳根、鼻侧、红唇与口唇皮肤的结合线、发际线、眉周缘、下方的皱折线等。

2.3.1.4推挤试验:在皮肤比较松弛的部位,可采用推挤试验法观察皮肤的纹理,即用拇指和示指于不同方向推挤皮肤,可见皮肤上出现平行的纹理或出现不规则的菱形皮纹,选择切口方向时应于平行纹理一致。

2.3.1.5避免瘢痕挛缩:四肢关节附近活动部位选择切口时,切口应以关节面平行,不得以垂直方向纵越关节平面。否则,愈合后会产生直线形挛缩性瘢痕,影响关节活动。必须跨越关节时,应经关节的侧正中线,或采用弧形及“Z”、“L”、“N”、“S”等形状的切口,即使在非活动部位也尽量采用锯齿状切口,减少瘢痕挛缩的发生几率。

2.3.1.6避免感觉受损:在手部做切口应考虑到术后的感觉恢复问题。手指上切口不宜选在桡侧,小指上应避免在尺侧作切口。

2.3.1.7避免创痕外露:在面颊部或鼻部手术时,可经口腔或鼻腔内切口,术后无创痕外露。

2.3.2切开技巧

2.3.2.1切开皮肤必须按设计切口线切开,应预先画好部位切口线及长短,对于不应延长的切口多切开1mm也是违反微创原则。切开时应使刀刃稍稍斜向内侧,以使创缘平整。在头部及眉毛处,刀刃应与毛发自然走行方向平行,尽可能少损伤毛囊,减少毛发脱落。整形医师要对局部皮肤的厚薄有充分的认识,切开皮肤时最好一次切开至真皮下,避免形成锯齿状切口。在切开短小瘢痕时要选用尖刀片,避免切掉正常皮肤组织。

2.3.2.2在切开松弛的皮肤组织时切忌切斜、切歪。医师可用左手将松弛皮肤绷紧,必要时让助手将皮肤绷紧,保证切开的皮肤能准确到位。如老年人的上下睑皮肤,用刀片切开时不易做到创缘整齐,也可改用眼科剪剪开。

2.3.3剥离技巧

2.3.3.1剥离是微创整形美容外科手术中最常见的基本技术。皮下剥离可使皮肤挪动、张力降低,有利于创缘对合良好,减少术后瘢痕的形成。剥离也可在肌肉下、筋膜下和骨膜下进行,以放置假体、注射填充自体组织或人工材料。微创整形美容外科要求分离的层次清楚、动作轻柔、减少钝性分离,分离层次因部位而异。常用的分离方法除外科常用的钝性分离和锐性分离外,更多的采用钝性、锐性相结合的分离法,此法具有钝锐两法之优点。分离时牵紧皮肤切口创缘以锐利的刀片与分离面相垂直,推剥组织,疏松组织随刀片的行进而被推开。在辨清粘连或坚韧组织且不损伤重要组织或结构的情况下,减小刀片角度以切断,而后作相应处理。

2.3.3.2剥离范围应根据具体需要而定,即使是小范围的皮肤缺损,张力很小时,仍需剥离皮肤创缘3mm左右,以利于创缘对合,减少术后瘢痕。一般情况下,剥离范围应根据微创整形美容手术的需要而定,如额颞部小切口除皱的范围是额部至眉毛上缘颞部在外眦下缘约1cm,头顶到枕部。

2.3.3.3由于切口小,微创美容手术剥离时不能损伤较大的血管,以免引起较多、较大的出血。即便是钝剥离动作也不能粗暴,损伤组织,而应沿正确的组织层次轻轻剥离,直至达到设计的范围为止。面部手术一般在脂肪浅层分离,可减少出血和防止对面神经分支的损伤。头皮组织手术分离时,在帽状腱膜下进行,可减少出血,且容易操作。四肢及躯干手术一般在深筋膜浅层分离,可减少出血,避免误伤神经。

2.3.3.4剥离应注意以下几个因素:①皮纹与皱折线:切口应与皱折线一致,或顺着表情线;②切口方向:一般也应选择与神经、大血管平行的方向,但在颜面部要考虑皱纹线。

2.3.4止血技巧:微创整形美容外科手术中彻底止血是手术的重要步骤。组织的切开、分离等都会出现不同程度的出血,因此,在手术操作过程中,细致而完善的止血是手术成败的一个关键。一般采用电凝止血、压迫止血、结扎止血及其止血带止血等方法。微创整形美容外科要求止血应准确可靠,采用无创技术止血,尽量减少结扎止血。

2.3.4.1由于微创手术其切口小,术中手术视野小,在可见的视野范围内出血可采用电凝、钳夹、线结扎等方法止血。在不可见的范围内,为减少出血,可在局部麻醉时,在内加入一定量的肾上腺素以减少毛细血管渗血。一般来说,除高血压受术者外,应在100ml中加0.5ml肾上腺素即可用于止血。此外,当发现剥离后引起渗血时,用手按压2～3min或用生理盐水纱布填塞止血。必要时,可用氧化纤维素片敷于创面(由于可吸收不必取出),当不再出血时,尽快的完成手术,然后进行有效地加压包扎。

2.3.4.2为防止术后出血,可以注射立止血、止血敏、安络血、维生素K等药物。立止血是目前止血效果最可靠的药物。此外,术后的第一天可在术区局部进行冷敷止血,且有止痛效果。一般手术后可用冰袋冷敷手术区局部2～4h,第2天仍可在冷敷2～4h,第3天不再做冷敷。也可用袋装牛奶放入冰箱冷藏后替代使用。注意冷敷的水不能渗漏到伤口,以免感染。在眼、鼻、面部微创手术后冷敷止血效果更佳。

2.3.4.3电凝止血对小的渗血止血效果很好。电凝有单极与双极两种,后者效果更好。需要指出的是,在使用结扎止血法的过程中,在止血钳钳夹出血点时要迅速准确,夹住的组织不宜过多,力量不宜过大。线的选择应该依血管的大小或组织的多少而定,不可太粗,力争把组织的损伤降低到最低限度。

2.3.5引流技巧:在微创整形美容外科一些较大部位或较深部位的手术中,当出血较多时,常在术后放置引流,这样可避免血肿和瘀血。引流放置时间不宜过长,否则会留下引流口的瘢痕和影响伤口愈合质量,有时还可导致感染或引流物留在伤口不愈合。如何判断是否需要放置引流条呢?近年来国内外学者都认为,只要彻底止血,包扎完好,术后应用止血消肿药物,则不论是小的整形美容手术或是大的深部整形美容术(如隆乳术),都可以不放置引流物。若发现有血肿或感染化脓需切开排脓的情况下,或预测术后渗血的可能性大,才需放置引流。如面部小切口除皱术后。

常用的引流物有乳胶橡皮片、橡皮管、碘仿纱条、凡士林纱条、负压引流球等。负压引流球一般市场上有售,也可用带针头橡皮管及250～500ml空瓶制作(也可用使用过的葡萄糖瓶代替)。制作方法是用7号针头连接一橡皮管并插入瓶中,橡皮管另一头侧方剪几个小孔插入手术需要引流部位。为防止橡皮管滑脱可用线在皮肤处固定1～2针,然后用大号注射器将瓶中空气抽尽形成负压,此时瘀血便可流入瓶内。平时应检查引流管是否通畅,负压是否存在,必要时要换引流管和继续抽吸形成负压。近年来,笔者应用20～50ml注射器抽吸,并用输液器管连接作负压吸引,效果好,固定方便,还可随时放出引流物。乳胶橡皮片多用于创面有轻度渗血的时候,橡皮管及负压引流多用于创口剥离面大、且有较多渗血的时候,如小切口除皱术、腹部去脂术、颈部美容手术等。以往认为术后24～48h内拔出引流即可。碘仿纱条多用于口腔及鼻腔美容手术且兼有抗感染的作用,凡士林纱条一般用于表浅伤口引流。引流条不要因加压包扎而失去通畅作用,因此引流口不宜过小,以免堵塞引流口。总之,要经常检查引流是否通畅,并及时更换引流物。

2.3.6缝合技巧:微创整形美容外科手术的缝合操作时间一般较长,缝合的质量好坏直接影响手术效果。对于整形外科医师来说,掌握正确的缝合操作技巧至关重要[6]。不同部位选择不同的缝合方法。

2.3.6.1缝合应分层进行,按组织的解剖层次进行缝合,缝合时使组织层次严密,不要卷入或缝入其他组织,不要留残腔,防止积液、积血及感染。缝合的创缘距及针间距必须均匀一致,这样看起来美观,更重要的是,受力及分担的张力一致且缝合严密,防止发生泄漏。

2.3.6.2缝合线和缝合针的选择要适宜:无菌切口或污染较轻的伤口在清创和消毒清洗处理后可选用丝线,已感染或污染严重的伤口可选用可吸收缝线,血管的吻合应选择相应型号的无损伤针线。如眼部宜选用细小的三角针,较小而又较深部位的组织缝合及瘢痕的缝合宜选用短而胖的三角针,以便容易进出针和穿透组织。面部美容手术的皮下缝合一般用5/0可吸收缝线进行。张力不大的面部手术皮肤缝合用6/0或7/0尼龙线缝合较好。但尼龙线易滑脱,应打三四个结。

2.3.6.3对于如去除睑袋采用的结膜囊内小切口,因切口小而隐蔽,术后可不必缝合。某些引流小切口,如吸脂术后为引流设置的低位小切口,也不必缝合。缝合时选取组织反应小而细的针线进行缝合。在一些张力不大的创口,如切眉、小的瘢痕切除,可使用免缝胶布。对一些张力稍大的伤口,或有感染,或可能被泪水、口水浸湿的伤口及活动部位如关节处都不宜使用免缝胶布。使用伤口粘合剂时,将切口的渗血渗液擦净,挤少许粘合剂于创面,用手指对合按压或用镊夹对合按压1～2min。术后用纱布覆盖创面。

2.3.6.4注意缝合处的张力:结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准,不宜过紧,换言之,切口愈合的早晚、好坏并不与紧密程度完全成正比,过紧过松均可导致愈合不良。伤口有张力时应进行减张缝合,伤口如缺损过大,可考虑行转移皮瓣修复或皮片移植。

2.3.7包扎固定技巧:手术后的包扎在整形外科尤为重要。因为手术的成功或失败,在很大程度上取决于包扎与固定的好坏。防止伤口暴露而感染、加压止血及塑形是微创美容外科手术的包扎固定的目的。包扎不宜过松或过紧,范围应大于剥离范围,防止术后形成血肿;包扎敷料应有一定的厚度,加强制动作用和止血作用。加压包扎时,压力要均匀适当,以免影响供血。在四肢包扎时,胶布应缠绕呈螺旋状,禁忌环形粘连而影响血液循环。小儿眼部包扎时应把健侧眼也进行遮盖,以免造成患眼包扎时间过长,健眼视力代偿过多,患眼形成弱势,成人则不需要。只要患者无明显的不适一般无需更换,可在拆线时进行第一次换药。包扎后要观察纱布有无浸湿、渗血、局部有无疼痛、伤口有无异味。如上述均无问题,则可继续包扎无需换药。换药过早、过勤不利于止血包扎,也不利于塑形。常见的小切口切开重睑术、固体硅胶隆鼻术后不必包扎,可方便观察效果。美容手术包扎要讲究美观,其敷料剪裁要大小合适,不妨碍视线,不影响通气,不妨碍进食与饮水。其粘贴的胶布要选用抗过敏的透气胶布,以防皮肤过敏。

2.3.8拆线技巧:微创整形美容手术由于切口小,创面张力小,有些情况不需要用线缝合。用免缝胶布即可,没有缝线的针迹与印痕。大多数情况下,仍需用线进行皮肤表面的缝合。小切口重睑术、口角、口内等部位的缝线主张5～6天再拆线。由于微创手术缝线很细小,在拔出时容易断裂,因此,动作必须轻柔准确。有专家建议在临床上用11号尖刀片进行拆线可减少线的断裂。

[参考文献]

[1]杨海平,杨 苏.实用美容皮肤外科技术[M].上海:第二军医大学出版社,2006:52-58.

[2]王 炜.整形外科学(上册)[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999:6-14.

[3]程金龙,丁芷林.微创美容外科手术技巧[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2005:58-64.

[4]杨晓惠,李建宁.实用整容外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,1995:56-66.

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关键词 外科手术 伤口感染 易感因素

作为临床上最为普遍的医院感染，手术伤口感染严重影响患者的康复进程，伤口感染的引发因素各不相同，为了使患者的身体素质和生活质量得到有效改善，必须对易感因素进行研究和分析并采取有效的预防和护理措施，本次研究特就外科手术伤口感染易感因素的预防及护理方法和效果进行探讨和分析。

资料与方法

2012年1月-2013年9月收治进行外科治疗并出现伤口感染的30例患者，作为研究对象，其中女17例，男33例，患者年龄9～87周岁，平均（52.8±5.6）岁。所有患者均经临床确诊，符合研究条件，表现为不同程度的手术伤口浅部组织有脓性混浊液体渗出，伤口局部肿胀、发红发热，患者有明显痛感，且随着时间的推移痛感加剧。

方法：①易感因素分析：a操作无菌性：手术人员由于操作经验不足以及理论知识相对欠缺等原因导致其在手术操作过程中没有对手术伤口采取有效的保护措施，导致患者伤口受到肠液、脓性液体或者渗出液的污染。手术进行过程中没有及时清除坏死组织、异物、缝线以及血肿等残留物，导致细菌性污染对伤口内组织的侵袭性增加，从而加大手术伤口感染发生率。手术完成后操作人员没有能够及时充分的冲洗以及关闭伤口，或者在进行伤口冲洗以及关闭时没有对使用过的器械或者以它医疗用品进行消毒和冲洗，使伤口发生二次感染[1]。本组资料显示，手术过程中未进行无菌操作感染者25例，手术过程中进行无菌操作感染者5例。b手术操作技巧欠佳：操作人员操作手法不娴熟、缺乏科学合理的操作技巧，未对手术伤口进行恰当的处理以及对伤口进行过度或者粗暴的牵拉、分离等均能够引发伤口感染。此外，频繁使用电刀、对大块组织进行结扎均易加大伤口内组织的变性坏死几率。手术伤口过长、手术时间过长、延长手术伤口开放时间等均会加大伤口感染的发生率[2]。本组资料显示，手术进行过程中操作不规范感染者26例，手术进行过程中操作规范感染者4例。c患者自身因素：患者自身免疫力以及抵抗力较差，会相应加大手术伤口感染的发生几率。肥胖、大量使用激素类药物、罹患恶性肿瘤、糖尿病以及恶性消耗性疾病、营养不良、低蛋白血症等出现伤口感染的几率要明显高于具备较强抵抗力和免疫力的患者[3]。本组患者的资料中，肥胖、年龄较大以及罹患慢性病的患者出现手术伤口感染者25例，其他患者出现手术伤口感染者5例。d手术室条件：资料显示，30例出现伤口感染的患者中，在层流手术室接受治疗5例，在非层流手术室接受治疗25例，因此，在层流手术室接受手术治疗的患者发生伤口感染的几率要明显低于在非层流手术接受治疗的患者。e季节因素：由于气温高、细菌大量繁殖，会加大手术伤口的感染发生率。本组抽查的感染患者中，热天接受手术治疗的患者出现伤口感染24例，非热天接受手术治疗的患者出现伤口感染6例。f术前准备不充分：手术进行前未做好充分准备，如没有进行备皮工作、未对患者原发病进行积极治疗、没有合理进行抗菌药物的应用、未对低蛋白血症、贫血、水和电解质失衡等进行纠正等都会引发手术伤口感染。本组调查中，手术进行前准备不充分感染者23例，手术进行前准备充分者感染7例。②预防及护理措施：a保证术前准备的充分性：做好手术区备皮等术前准备工作能够推动手术过程的顺利进行，降低手术伤口感染发生率。手术进行前，护理人员需对患者皮肤进行观察，若出现破损或者炎性反应需要进行对症治疗，同时对患者原发病进行积极治疗。采用剃毛法进行备皮，并对手术区皮肤进行消毒，完成备皮工作后应尽快进行手术治疗。此外，还需要对手术用品以及手术器械进行严格消毒，确保达到灭菌水平[4]。b手术进行前合理应用抗生素：在进行急救手术等可能会对伤口造成污染的手术前需要对患者伤口受到污染的几率进行预计和推测并适量应用抗生素。相关研究结果表明，与手术前2周应用抗生素相比，手术前2小时应用抗生素能够显著降低手术伤口感染的发生率[5]。c保证手术操作的规范性：手术进行过程中必须减少人员流动；确保手术用品以及手术器械的合理应用；若手术持续时间较长或者患者失血量过大应该适量增加抗菌药物，操作过程中动作应轻柔，避免对组织造成损害；确保手术部位的坏死组织得到彻底清除，防止形成死腔；手术进行过程中需对患者体温变化进行密切观察，避免出现体温异常现象。d保证患者营养成分的充足摄入：鼓励患者多食富含热量、维生素、蛋白质以及低脂肪的食物，保证各种营养成分的均衡和充足摄入，若患者消化功能不良或者进食困难，护理人员应协助患者进食半流质或者流质食物。e临床医生不断丰富操作经验，完善操作技巧：临床医生在进行手术操作时必须保证从爱做的无菌性，首先对患者伤口进行彻底清洁后再行操作，尽量减少侵袭性操作；手术人员应明确分工，避免浪费手术时间；进行伤口缝合时张力不可过大，完成缝合后应使用生理盐水对伤口进行冲洗。若手术完成后发现皮肤覆盖不完整、皮肤组织坏死以及死腔等问题需要立即进行处理[6]。f术后护理：对伤口敷料进行更换时必须保证操作的无菌性，护理人员需密切观察患者的伤口恢复情况，若有分泌物出现需要进行微生物培养，并结合患者手术情况和微生物报告及时进行感染诊治。

统计学处理：本次研究中进行数据统计和分析的专业性软件为SPSS11.0，采用t检测计量资料，采用X2检验计数资料，P

结 果

易感因素的分析结果，见表1。

讨 论

为了降低外科手术伤口感染的发生率，有效改善和优化患者的身体素质和生活质量，必须在对伤口感染易感因素进行科学分析的前提下采取有效的预防和护理措施。作为一项复杂的系统工程，降低手术后切口感染只有通过医患双方等的共同参与和协作才能够完成，如患者具备较好的治疗积极性和配合度，手术操作人员不断完善其专业技能并丰富其临床操作经验，保证抗生素的护理应用，手术完成后对患者不良反应以及伤口愈合效果进行密切观察等。作为常见的医院感染，手术切口感染发病率较高，为了取得理想的控制效果，必须对各项感染控制措手不及进行监控，一旦发现问题需要立即采取有效的补救措施。本次研究显示，只有对伤口感染的易感因素进行研究分析，制定了具有针对性预防、护理管理措施，才能将感染率控制在最低水平。本实验进一步验证了以上研究中易感因素的重要性，充分明确了外科手术中引起伤口感染的易感因素，这对感染的预防及护理管理具有重要意义，但本组研究所选病例有限，对于其他易感因素还需日后进一步探讨。

成立专门的科室感染管理和控制小组，主要负责医院各项预防感染、各项指标的监测以及消毒隔离制度的落实，定期召开临床会议，探讨和总结手术伤口感染易感因素并积极寻找控制和解决办法，将控制与监测完美结合，不断提高医护人员的责任意识，不断降低手术伤口感染发生率，从而缓解和减轻患者的痛苦，优化和改善患者的身体素质。

参考文献

1 汪亚琴.外科手术伤口感染危险因素分析及预防对策[J].健康大视野，2013，4（20）：605-606.

2 谢士达.基层医院普通外科手术术后伤口感染的原因分析及对策[J].健康必读杂志，2011，9（30）：295-296.

3 刘瑜.普外科手术伤口感染危险因素分析及预防策略[J].西部医学，2012，25（23）：1343-1344.

4 茅一萍.外科手术部位感染及其危险因素研究[J].中华疾病控制杂志，2012，11（20）：279-280.

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【关键词】 腹腔镜;困难型;胆囊切除

腹腔镜胆囊切除术(Lapraoscopic cholecystectomy,LC)因具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点,已成为目前开展数量最多、最普及、最成熟的腹腔镜技术,同时也是存在手术难易程度相差最大、潜在风险最高、手术预见性最差的腹腔镜手术。LC的难易程度主要取决于手术者实际技术水平和胆囊局部的病理改变及其严重程度,萎缩性胆囊炎,胆囊充满性结石,急性、亚急性胆囊炎都是相对困难的LC[1]。如果术者操作不当,将会给患者带来严重后果,甚至危及生命。我院自2004年7月至2010年5月共完成LC术近千余例,现就其中困难型腹腔镜胆囊切除手术196例临床资料总结分析报告如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料 196例中,男87例,女109例,年龄21~72岁,平均45.8岁;术中证实Calot三角区粘连62例,萎缩性胆囊炎32例,急性、亚急性胆囊炎或慢性结石嵌顿21例,与邻近器官粘连或内瘘形成28例,肝外胆管变异16例,合并肝硬化、门脉高压症27例,Mirizzi综合征10例,均伴有胆囊结石。

1.2 手术方法 患者均采用气管内插管全身麻醉,并持续心电监护,患者取仰卧位,头高足低15°~20°,手术台向左侧15°,术者和第二助手位于患者左侧,第一助手和器械护士位于患者右侧。建立人工二氧化碳气腹,手术时保持腹内气压在12~15 mm Hg,采用“四孔法”操作。对于胆囊周围粘连严重的采用超声刀及高频电刀联合应用,结合钝性和锐性分离手法技巧进行分离,避免胃、肠管的损伤,如果怀疑有胃肠管损伤,可应用吸引器头挤压胃肠腔或通过胃管向胃镜内注射亚甲蓝0.9%氯化钠注射液,对于术中发现胃十二指肠损伤可能有帮助;对于胆囊积液、积脓,张力较大的胆囊,用电凝钩在胆囊体部烧灼一小孔,把吸引器头伸入胆囊腔内,直接抽吸胆汁减压。暴露出胆囊后,助手原位牵开胆囊,仔细观察胆囊壶腹和肝十二指肠韧带,可清晰观察到肝外胆管走行。在离断或切开“胆囊管”前,必须明确“三管一壶腹”,即胆囊管、胆总管、肝总管和胆囊壶腹;对于特别难游离的胆囊,采用顺、逆结合法切除胆囊。取出胆囊冲洗手术区域后,常规右肝下间隙置腹腔引流管一根,从副操作孔引出,以排出腹腔内渗液、积液,并以作为术后观察管等。

2 结果

196例患者中,除5例合并内瘘及3例合并Mirizzi综合征Ⅱ、Ⅲ型行术中中转开腹外,其余均顺利完成腹腔镜胆囊切除术,术后未出现大出血、胆汁漏及严重感染等并发症。手术时间30~100 min,平均70 min,术后24 h进流质饮食,平均住院7 d。病检均为胆囊炎性病变。

3 讨论

困难型腹腔镜胆囊切除是相对于简单的腹腔镜胆囊切除而言的,所谓简单主要指患者一般情况好,患者无肥胖,胆囊及周围局部无明显病理改变,如胆囊周围无明显粘连,无胆管、血管的解剖异常,胆囊无明显炎症,Calot三角解剖结构清楚[2]。凭第一直观就能清楚辨别胆囊管、肝总管和胆总管的关系。

如何术前正确预测LC手术难易程度一直是困扰肝胆外科LC医师的临床问题,在致可以以从年龄、性别、病史的长短、胆囊炎发作频率、持续时间长短、既往治疗史、上腹部手术史、是否肥胖等项进行判断,综合评估,来决定手术的难易程度。

大多数LC术中(75%左右),能透过浆膜或对Calot三角区脂肪稍加分离,即可清晰地窥见解剖结构,但在Calot三角区有明显水肿、纤维组织炎症增厚,严重粘连,大量脂肪堆积等困难型腹腔镜胆囊切除时,要认准胆囊壶腹与胆囊的交界处,确认胆囊管与肝总管结合部的上方是空虚的,再处理胆囊管,避免损伤肝外胆管等重要组织[3]。

腹腔镜手术因其特殊的手术环境以及对设备性能的高度依赖,从一开始就暴露出它的局限性和独有的潜在危害。特别对于困难型的腹腔镜胆囊切除,对中转开腹所持的态度,也有着非常寻常的意义,往往果断的中转手术可能确保手术成功率,减少术后并发症的发生。

困难型腹腔镜胆囊切除术虽然操作难度大,手术风险高,只要撑握手术技巧,仍然可以顺利完成,大大提高患者生存质量,值得在临床应用及推广。

参 考 文 献

[1] 洪德飞,等.腹腔镜肝胆胰脾外科手术操作与技巧.人民卫生出版社,2008:46-61.