儿科内科和儿科外科区别精品(七篇)

序论：写作是一种深度的自我表达。它要求我们深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隐藏在内心深处的真相，好投稿为您带来了七篇儿科内科和儿科外科区别范文，愿它们成为您写作过程中的灵感催化剂，助力您的创作。

篇(1)

妇幼保健院与普通医院的区别到底在哪里？最直接的理解就是普通医院针对患者的疾病展开系列诊治活动，而妇幼保健院更多地关注妇幼个体及群体的身心健康、成长问题，从而推动人口素质的不断提高。它的功能定位、结构体系、工作目标及服务模式、服务人群均有别于普通医院，同时又与医院建立起转诊关系。妇幼保健院的学科体系分为一、二、三级，关键在每个一级科室下面的二级专科建设。一级科室设三大中心，即围产保健、妇女保健、儿童保健。而二级专科则是各一级科室下设专科。围产保健，包括婚前检查、孕前及孕期检查、产后恢复。妇女保健，包括青春期、孕期、更年期的全科体检及健康管理。儿童保健，包括儿童从出生到十八岁期间生长发育过程的全科体检及健康管理。妇幼保健院的建设需围绕三大中心来打造，同时适当的结合临床。临床医疗以产科为主，带动新生儿科，再带动常见病种的儿科、妇科及大内科、大外科的发展。因长沙县妇幼院还承担了一部分县人民医院的医疗功能，因此在急诊部保留了部分小综合门诊，住院部设置少量内、外科病房。

二、设计理念

（一）整体构思

新方案在设计理念上强调以人为本，即在一定区域内、甚至一个平面内解决人们的就诊流线，从挂号、收费、诊查到治疗、住院等，以最便捷的方式完成所有流程。各层均设挂号收费处。并将妇产科大量使用的超声科集中设置在同层中心位置，以便进行资源共享。方案还特别突出了保健部分，按三大保健分区，没有将妇科、产科就医者作为具有感染性的人群分离，而是和健康的保健人群按二级学科的专业内容、“就诊”流线分区设计。保健院的临床部分主要设儿科门诊、急诊、肠道及发热门诊。其他医疗部分为新生儿科、妇科、少量内科、外科。儿科门急诊是妇保院最大的易感染区，在设计上设置相对隔离的独立区及出入口是十分必要的。这一点中标方案与修改后的方案一致。儿童门诊置于一层，与急诊部相邻，方便儿科诊治，减小了病患儿童诊区对其他部分的干扰。感染门诊的位置设在东面住院楼下，紧靠急诊部，方便急诊分诊后传染患者的就诊。这样县妇保院所有带感染源的门诊医疗区域都集中布置在东侧，由规划道路出入，与建筑的主要出入口分设在两个方向，避免就诊人群与保健人群流线交叉。另外，婚检部分与体检中心结合，设有单独入口，直接对外。

（二）三大中心

1.儿童保健中心设置在二层，除临床外，还主要体现在：健康管理，即儿童查体、健康管理、综合保健指导；免疫接种，即疫苗接种；五官保健，即听力筛查、眼保健操、口腔保健；儿童营养，即身体发育监测、饮食营养个体化指导；认知心理，即认知能力与心理行为评估与促进；运动体质，即运动功能体质监测与促进；脑瘫康复，即脑与神经发育及功能障碍评估与康复。根据这些要求，儿童保健中心设置了情景式训练区、保健门诊及检测区和康复训练区等。儿童保健中心与原方案相比，增设了许多内容，面积也有所加大。传统的儿童保健，一般仅设置一间体检房，而现在则提供了一整套完整的系统方案。认知专科从智力筛查到认知心理促成，按学科体系充分发挥孩子的想象力和创造力，创造适合他们生长发育的环境和条件，而不仅仅是关注脑瘫病儿。营养专科的构成，让孩子从一出生就进行体质测评，指导喂养，减少成年后慢性病的发生。运动体质需经过评估监测，与国际接轨。情景式训练是对运动体制的检测与训练，以达到国民体质标准。同时，检测与训练设施要兼顾正常儿童与脑瘫患者。三大保健中心中，一整套完整的儿童保健中心所需的场地也是最大的。

2.妇女保健中心设在三层，妇女保健关注的是妇女的健康，从青少期——育龄期——更年期——老年期，提供全面系统的服务。在妇女保健中心，方案设置了妇女病治疗区、妇女病检查区、妇女保健区等。

3.围产保健中心围产保健与产科共同构成围产医学中心。因此在病房楼的三层布置了产房，与之融合。围产保健包括孕前保健、孕期营养指导、哺乳指导及产后康复。设计上，以产科门诊区、产后保健区、产后康复区来满足围产中心的要求。由于妇产科均设置在三层，因此将超声科集中布置在同层，以方便孕产妇及妇女保健的需要。其他如行政办公、保健办公、信息中心、检验中心、病理科等布置在四楼顶层。

三、注重特殊群体需求

妇幼保健院除学科体系不同外，其他方面也有别于普通医院。设计上应着重考虑妇女儿童的心理及生理特点，为其提供更安全、更合理、更人性化的建筑环境与空间。

（一）环境设计妇幼保健院接待的人群以健康的妇女儿童为主，医院的内外环境可以更活泼、生动而富有朝气。建筑在色彩上不妨以白色为主，依然体现保健院的功能，局部搭配橘红、粉色等。造型可结合色彩，进行几何形体的穿插、虚实体块的对比，为妇儿提供丰富的想象力及建筑美感。

（二）安全性及无障碍设计妇幼保健院应更注重安全性及无障碍设计，如防火分区的设置，尽量以防火卷帘代替防火门，使走道更通畅，走道宽度宜大于普通医院。还可考虑设置儿童专用的盥洗设施。

（三）公共空间的设计妇幼人群的特点决定了公共空间的大小，如儿童的活动空间、妇女的交流和休闲空间等。儿童需要快乐就诊，且他们的求知欲旺盛，在各种细节上需从儿童的角度为其提供学习场所。如在墙面、地面上设计数字或图案，吊顶可结合科室性质布置成知识加趣味性的内容装饰等。

（四）候诊区设计装修设计上还应考虑陪护人员的需求，可在一些设施上提供方便。如家长抱着幼儿排队等候时，可在候诊区一侧设台面，供孩子玩耍，让家长休息。儿童等候区还可结合活动区，配置游戏器具等。在装修材料的选择上，宜注重安全、实用性，色彩宜选用柔和、温馨的色系。

四、结束语

篇(2)

    1突出儿科学特色,充实儿科学教学内容

教学是中等卫生学校的中心任务，教学方法和内容应该紧密联系培养对象专业发展的实际。儿科学是医学的一部分,与医学基础理论有着密切的关系，是以专门研究儿童生长发育、卫生保健、疾病防治为主要任务的医学学科。小儿从出生到长大成人，整个阶段都处于生长发育的过程，与成人有许多不同之处。而不同年龄患儿之间也不尽相同，同一种疾病的诊断标准在不同年龄患儿甚至不同天数患儿之间都是不同的，危重患儿的液体疗法更是复杂多变，用药量与中毒量接近，这些都是成人无法相比的。只有了解儿科学的特殊性，才能重视儿科学。比如在第一章绪论的教学内容中,讲述了小儿不同于成人的特点，同时也对儿科学的发展进行介绍，为今后学好儿科学、发展儿科学打下一定的基础。在讲述新生儿硬肿症、小儿腹泻病时，我们增加了中医辨证论治的内容，以充实教学内容，拓展中西医结合临床思维。

2认真备课,根据教材内容选择合适的教学方法

要搞好教学，教师首先要做到刻苦钻研、认真备课，课堂教学的成败在很大程度上取决于教师是否认真备课，备课是一个艰苦的劳动过程，是教学相长的过程，是对教师平时知识积累的检查。教师应牢记“博学者方可为师，德高者方可为范”的古训,不断拓宽自己的知识面。教师不但要认真备课，写好教案，还应根据教材内容选择合适的教学方法。在教学过程中，教学方法直接影响教学质量,选择的方法恰当，就会收到事半功倍的效果。如讲授小儿循环系统疾病一章时，我们根据小儿先天性心脏病血液循环示意图制作了Flash动画多媒体课件动态演示，图文并茂,形象生动，调动了学生的多种感官参与学习，使学生在轻松、愉悦的氛围中掌握了几种常见的先天性心脏病的临床特点，平时讲几次都记不住的先天性心脏病血液循环特点很容易就能掌握，提高了教学效果及质量，真正做到了教师讲得轻松、学生学得高兴。

3更新教学理念，采用以问题为基础的教学方法

现在的医学教学多受从前苏联引进的凯洛夫教学法的影响，主要是教师讲、学生听，学生始终处于被动状态，这样不利于发展学生的思维能力，因此,必须更新教学理念,变以教师为中心为以学生为中心，变被动学习为主动求学，变“要我学”为“我要学”，教师讲授应该与学生思维活动有机地结合起来，引导学生对某一问题进行由浅入深的思考,最后得出结论，这样印象才会深刻。学生只有对所学的内容有强烈的求知欲和好奇心，才会自觉地去思考。采用以问题为基础的启发式教学，可达到上述目的。授课前教师预先根据教学大纲要求，有针对性地提出一系列问题,把这些问题在课前、课中、课后交给学生,引导学生开动脑筋,逐个解决问题。如讲述新生儿黄疸时，为突出儿科学特点，我们提出“新生儿胆红素代谢有什么特点？生理性黄疸与病理黄疽有什么区别？”，问题确定后，先由学生根据他们的知识和经验来回答问题，教师暂时不给出明确答案。学生为寻找答案，必定带着问题，顺着教师解决问题的思路去学习，从而大大激发了学生的求知欲望与学习热情,培养他们探索问题、解决问题的能力。此方法可灵活应用于儿科学多个课程。本法要求所设定的“问题”应精辟，起到提纲挈领的作用,且每堂课问题数量不宜过多，授课时教师的思路应清晰,有系统、有步骤地解决问题，这样学生就能从解决问题中学到新知识，圆满完成教学任务。

4注重实践教学，加强实际工作能力和实践技能培养

注重实践教学，加强实际工作能力和实践技能培养，是医学教育的重要组成部分，是培养医学生综合能力的重要环节。在教师指导下，根据教学目的，增加实验、实习课,充分利用临床见习、实习，让学生走进病房,适当接触患儿，多观察、多动手、多讨论,启发学生的临床分析和思维能力,增强对儿科学的感性认识。中等卫生职业教育必须高度重视实践性教学环节，纠正重理论、轻实践，重知识、轻技能的倾向，切实强化学生的基本技能训练。

5介绍新知识、新观念,促进卫生职业教育教学与新技术新设备应用的紧密结合

培养人才，扩大队伍,提高水平是医学持续发展、医疗服务不断普及与提高的关键。现代科学技术迅猛发展，医学也在不断进步，很多临床疾病(如新生儿缺氧缺血性脑病）的发病机理都在随着医学研究的纵深发展而提出新观念、新知识，教师应尽可能介绍本学科国内外新进展、新动向，开阔学生的视野，使之适应未来社会医学发展的需求，促进卫生职业教育教学与卫生服务、新技术新设备应用的紧密结合，提高卫生职业技术人才和服务队伍的整体素质。

6坚持育人为本，德育为先,全面推进素质教育

在社会经济大潮的冲击下，学生的价值观念发生了变化，部分学生认为学好内科学、外科学就行了,不重视儿科学学习。教学时要突出以诚实守信、遵纪守法、爱岗敬业、救死扶伤、团结合作、人文关怀等为主要内容的卫生职业道德教育。把职业能力培养与职业道德养成紧密结合起来，将素质教育融入到培养学生的各个教学环节之中，培养作风严谨、操作规范、尊重科学、医德高尚的高素质人才。

篇(3)

关键词： 护理 教学 课程体系 团队合作

高职高专护理专业的医学基础课程包括《生理学》、《病理学》、《病理生理学》、《生物化学》等。病理生理学是一门以生理学为基础，发挥着作为基础医学与临床医学桥梁的作用的学科。它的主要任务是研究疾病发生的原因和条件，研究整个疾病过程中患病机体的机能、代谢的动态变化及其发生机理，从而揭示疾病发生、发展和转归的规律，阐明疾病的本质，为疾病防治提供理论基础，是医学专业共有的基础课程。

医学护理专业高职高专学生的教育模式为“2+1”模式，即两年时间在学校学习理论知识，一年时间在医院进行实践锻炼。由于护理专业就业后无论是本科生还是专科生，最后工作内容几乎是一模一样的，而本科教育采用的为“3+1”模式，三年学习理论知识，专科与之相比，课时减少三分之一。此外，专业技术课程与技能训练衔接，就业需要硬技能作为保证，保障其课时的安排，因此高职高专院校大力度缩减公共基础课程课时。目前，在精简公共基础课程的形势下，《病理生理学》在大多数高职高专院校和《病理学》课程综合为《异常人体结构与机能》一门课程，课时安排约为56学时，《病理生理学》所安排课时约为12学时。此外，很多院校护理专业在《病理学》和《病理生理学》的课程设置与教学进度上采用临床专业的模式，忽视了两个专业学生就业后工作内容和性质的区别，以及两门课程对其后续工作的相关程度。下面从以下几个方面论述病理生理学在护理专业的学习中的重要性。

第一，课程的衔接。护理专业的《解剖学》和《生理学》阐述正常的人体结构和机能，是医学的基础；在疾病发生时，人体结构和组织的宏观与微观的变化等内容形成《病理学》；机体机能发生的改变及其改变机制则构成《病理生理学》的主要内容。医学的本质就是尽最大的努力将一个处于“病理生理学”状态的机体恢复到或者接近“生理学”状态。努力则是后续的课程如内科护理学、外科护理学等及临床专业的内科学、外科学等课程。

第二，人才培养的需求。高职高专护理专业人才培养目标是培养高端技能型人才。根据人才培养目标，临床专业课程设置通常是《病理学》64学时，《病理生理学》为46课时，高职高专护理专业也多采用这一比率，更甚者病理学课时与病理生理学课时比率大于3：1。但是护理专业应重视病理生理学程度大于病理学，其理由如下：首先，护士从业后不同于临床专业的医生，就业后每天需要解读大量检查结果，其中很重要的一项就是病理学检验结果。某些疾病的诊断金标准就是病理学检验结果，临床医生必须高度重视。其次，护理专业不同于临床病理学医生，需要进行病理取材，其必须熟悉病理学，准确选取具有代表性的病灶部位。最后，护理专业后续课程《外科护理学》、《内科护理学》、《儿科护理学》等与临床专业的后续课程《内科学》、《外科学》、《儿科学》等相比，后续教学过程中重复病理生理学知识概率较低。总之，高职高专护理专业不需要解读病理学检验结果；也无需准确选取具有代表性性的病灶进行病理学取材。因此，临床专业课程设置《病理学》的学时需高于《病理生理学》。

第三，护理工作的因果。护理工作的开展依据疾病的病因及临床表现。以失血性休克为例，开放性失血，循环血液量减少，体温下降，各种凝血酶在低温状态活性较低，凝血会在一定程度上受影响。护理依据：开放性失血是导致休克的病因，除去病因即需要护理人员间断按压相应的动脉，减少出血；大量出血导致的临床表现：体温下降、血压下降。护理工作依据临床表现进行的护理内容：体温下降需要注意给病人保暖，尽量恢复正常体温，使得机体凝血酶发挥最大效应；血压下降需要快速输血、补液，恢复循环血容量，升高血压，恢复循环血容量后，血流重新分配，皮肤血管舒张，会改变皮肤湿冷状态。因此，护理工作的开展是依据病因、临床表现等，尽可能将病理生理状态的机体状态转变为生理状态。

篇(4)

推拿是人类在长期与疾病做斗争过程中，逐步认识、总结、发展来的一种最原始、古老、最直接、最有效、最经济、最实用的治病方法。

推的含义是通过一定的手法去掉或抑制亢进的功能，拿的含义是通过一定的手法提升、兴奋低下的功能，推拿就是通过一定的手法对机体器官或组织的功能亢进的进行平抑，对功能低下的进行兴奋，达到机体功能平衡的状态，就是说推拿是在中医阴阳学说和整体观理论指导下，用手或肢体的一部分、以及其它推拿器具或工具，根据疾病的治疗需要，按各种相应的技巧、动作和规范化动作，通过力的传递形式在病人人体特定的部位进行操作，用来治疗、预防疾病的方法，称推拿。

推拿古称按摩、按跷、抚案。至今我们还在经常使用按摩这一名称。在推拿发展史上，其成就主要集中表现在小儿推拿自成体系，体现了这一疗法的发展和人们对手法认识的提高。

现存最早的医学巨著《黄帝内经》有关按摩的记载，已经充分显示在两千多年前的秦汉时期推拿已有完整的中医学理论体系。

推拿是一种治疗范围较广泛地的物理疗法，属于中医的外治疗法之一，它不仅对骨伤科、内科、外科、妇科、儿科和五官科等各科的许多疾病有较好的治疗效果，更具有保健强身、预防疾病、祛病延年的作用，深受人们的喜爱；同时，它还无服药之不便、针刺之痛苦，经济实惠、安全、有效，故易为患者所接受，而且如果方法得当，长期推拿治疗没有副作用。

推拿中手法是防病、治病、保健的关键，因此要达到良好的效果，首先必须熟练掌握每个手法的操作、动作要领、作用及作用层次、手法的特点及手法的注意事项。其次应该细心揣摩练习，达到由生到熟，由熟到巧，并能得心应手地运用。

手法就是用手或肢体的某些部位，按特定的技巧作用于患者体表，使产生的力达到防病、治病、保健、机体的功能康复的目的，我们将这种特定的技巧称为“手法”。之所以称为“手”是因为：主要以手着力，故统称为“手”。之所以称为“法”是因为：虽然各种手法都来源于日常生活，但又区别于日常生活中的动作，其区别点就在于手法有特定的技巧，是能治病、防病、保健的医疗手段，故称为“法”。古人称：“法之所施，使患者不知其苦，方称为法也”。

推拿的手法要求持久、有力、均匀、柔和，无痛从而达到深透和渗透的目的。所谓“持久”是指按手法的要求作用一段时间。所谓“有力”是指手法要有一定的力度，达到一定的层次。在用力时应根据患者的体质、病情选择适当的力量，力量是可大可小的，大时力量可达肌肉、骨骼；小时仅达皮肤和皮下。也就是说力量并不是越大越好。所谓“均匀”是指手法的力量、速度及操作幅度要均匀。在操作时力量不可时轻时重，速度不可时快时慢，幅度不可时大时小。在改变力量、速度、幅度时要逐渐地、均匀地改变。所谓“柔和”是指手法要轻柔缓和，不使用蛮力、暴力，而是做到“轻而不浮，重而不滞，松而不懈，紧而不僵”。所谓“深透”是指每个手法应用完之后，均能使该部位浅层组织和深层组织得到充分放松。达到解肌痉止痛；活血祛瘀；消除肿胀；温通经络；疏通狭窄；剥离粘连；滑利关节；整复错位；补肾益气；调理脾胃；宣肺化痰；急救醒神；美容养颜；保健除疲；以指代针；以推代药的作用。

推拿治疗的适应症有哪些？

脊柱和四肢病症如各种急、慢性脊柱、四肢、关节等部位的闭合性软组织损伤,骨质增生性疾患等。如各种扭挫伤、关节脱位、肌肉劳损、胸胁岔气、椎间盘突出症、颈椎病、风湿性关节炎、肩周炎、骨折后遗症、桡骨小头半脱位等。

部分内科疾病：头痛、失眠、胃脘痛、胃下垂、感冒、咳嗽、哮喘、胆绞痛、高血压、心绞痛、糖尿病、便秘、偏瘫、痹证等。

部分外科疾病：手术后肠粘连、乳痈、褥疮等。

部分妇科疾病：月经不调、痛经、经前期紧张症、更年期综合症、盆腔炎等。

儿科疾病：感冒、发热、咳嗽、哮喘、腹痛、泄泻、呕吐、便秘、遗尿、消化不良、斜颈、脑瘫等。

部分五官科疾病：咽炎、青少年近视、斜视等。

如治疗以上的疾病只要你熟练相关疾病的治疗方法有很好的效果，有的甚至可以达到立竿见影的效果。

如小孩子容易发生的桡骨小头半脱位在我治疗中有10个病例都是一次性治疗好，这个在现代医学的治疗中，没有很好很快达到用推拿治疗的效果。

颈肩腰腿痛是我们在临床工作中经常看见的病例，其治疗有中医中药、西医的牵引床牵引，西医的药品脱水减压、营养神经手术等治疗方法。根据我们的临床统计，95%的病例通过推拿手法可以得到有效的治疗，特别是有1个腰椎间盘突出症的病例经过手术治疗后没有效果的到我们医院通过推拿治疗有明显的效果。

颈椎病、腰椎病的治疗也是在临床工作中常见的疾病，我们的治疗也离不开推拿。如在颈椎病的治疗中我们常在颈部施行捏法、一指禅推法、滚法等手法，重点在穴位凤池、风府、大椎。同时。在腰椎病的治疗中我们常用的手法是滚法、揉法、点法、斜扳法、点法。重点穴位阿是穴、腰阳关、大肠俞、命门、肾俞等穴位。

在治疗失眠的病例中我们在使用药物的同时配合推拿手法效果相当的明显。在临床中我们在全身推拿的同时重点在头部取穴位如凤池、风府、肩井、百会、晴明、攒竹、太阳等穴位。效果非常的明显。

在治疗便秘的病例中我们使用按摩效果相当的明显，常用有足三里、上脘、中脘、下脘、长强等穴位。

在治疗肩周炎的病例中我们经常使用按摩肩部重点在肩 肩贞 肩井阿是穴可以达到立竿见影的效果。

以上这些病例在乡镇卫生院可以说常见的疾病如果我们通过推拿培训，熟练掌握推拿的手法我们可以解决病人看病难，看病贵的问题，达到真正的发挥推拿在基层卫生院中独当一面的作用。

篇(5)

耳鼻咽喉科教学 临床实习 临床带教

一、前言

耳鼻咽喉科学作为一个与内科学、外科学、妇产科学以及儿科学平行的临床二级学科，在教学方面存在诸多特点：课程内容多而教学时数少，目前本科生所用的耳鼻咽喉科学教材，虽经多次精减，但教材内容仍较多，而教学时数一直相对较少；耳鼻咽喉解剖学内容抽象，难教难学，由于耳、鼻、咽、喉、气管、食管各部都是狭窄的腔洞结构，解剖精细，功能复杂，其解剖形态多数难于窥清，教学难度相对较大；基础医学教学内容多未涉及，与内外科、妇产科、儿科等其他二级学科的最大区别是在基础医学前期学习中几乎未涉及；学生对考查科重视不足，受传统观念影响，学生往往在思想上不重视考查科目，实践时间少，感性认识不足。目前国内耳鼻咽喉科教学中一直沿用以往大课讲授的教学方式，实践时间少，学生在完成耳鼻咽喉科学习后印象不深，感性认识少，对耳鼻咽喉科常见病亦未能掌握。因此，耳鼻咽喉科学作为一个临床学科，其“经验性学科”及“以形态科学为基础的学科”的两个特征较其他临床学科更为突出，更具代表性。故耳鼻咽喉科学临床实习教学更是临床医学实践教学中的难点。近年来，针对临床医学以及耳鼻咽喉科学教学矛盾与难点，为了做好耳鼻咽喉科学临床实习教学工作，我们不断改进教学方法，落实制度，强调基本操作训练和基础理论学习，培养实习生的医患沟通能力，取得了较好效果。

二、耳鼻咽喉科临床实习教学中存在的问题

1.带教老师思想上重视不够，偏于临床工作，忽视临床教学

当前，担任耳鼻咽喉临床实习教学的都是主治医师资格以下的一线医师，他们肩负着繁重的临床医疗工作及科研任务，带教的时间和精力有限，因而对临床实习带教工作的重视程度往往不足。更有些带教老师在实际的临床带教工作中热情度不高、缺乏足够的责任心，把临床教学工作当成了一种累赘，当成了医疗任务之外的附加工作，从而导致对临床带教工作敷衍了事，不能保证教学质量。同时，带教老师自身的专业知识及教学经验参差不齐，也影响着临床实习生的实习质量。

2.临床医学生缺乏实习主动性，特殊的实习对象影响了临床实践的质量

首先在综合性医院，与大内科、大外科相比，耳鼻咽喉科属于小科室，大部分学生思想上毕业后不打算从事耳鼻咽喉科工作，因此不重视耳鼻咽喉科的实习，主观能动性差，仅被动地参与实习。其次临床实习是医学生实现从学生向医生角色转变的关键环节。许多学生在进行临床实践时总会面临一些心理上的障碍，胆怯、紧张、害怕等心理屏障阻碍了学生实践的进程，比如说，在参加车祸急救时，看到血肉模糊的现场而晕倒；在面临严重鼻出血患者的时候，有的学生可能会受到患者及家属非常紧张的情绪影响而手足无措，因而影响了临床实践的质量。另外，由于耳鼻咽喉科学是以形态科学为基础的学科，而且耳、鼻、咽、喉、气管食管各部都是狭窄的腔洞结构，解剖精细，功能复杂，其解剖形态多数难于窥清，实习生在学校学习的主要是“平面解剖”为主，进入临床后，整个耳鼻咽喉科疾病的诊疗操作都离不开解剖，是以“立体解剖”为主，这就需要有立体空间想象能力，想对增加了实习难度。还有随着近年来相关法律法规逐步健全，以及患者自我保护意识与维权意识的不断增强，对医生的要求也越来越高，对实习生的临床技能实践造成一定影响从而在一定程度上限制了医学生临床实践的机会。而与一般科室相比，耳鼻咽喉科的操作和检查更具有其自身专业的特殊性，较多患者拒绝实习医师询问病史及操作观摩等。在当今复杂的医疗环境下，为了尽量避免医疗纠纷产生，部分带教老师只能减少实习医师进行相应的医疗活动，由此使得原本就不足的临床实践过程更少了。

三、如何对待耳鼻咽喉科临床带教中出现的问题

1.重视临床教学，提高临床教师的素质

教师的素质直接影响到学生学习的积极性和学习兴趣。我们要求带教老师必须是主治医师以上，并且是专人带教。定期举行集体备课，主讲教师可以通过集体备课优化教学设计，完善教学过程，提高课堂的实际教学效果。总结出适合自身情况的教学方法、技艺等。不断加强自身专业理论水平和技术水平，不能仅仅局限于教科书上的内容，还应该涉猎相关学科和领域的知识，并能经常阅读期刊和资料，通过网络了解领域内新的进展和前沿状态，不断扩展自己的知识深度和广度，带教时将科学性、知识性、趣味性融于一体，增加学生学习这门学科的兴趣。

2.改进教学方法

传统教学中经常采用的教学手段如挂图、幻灯、模型等，由于受内容局限、使用不便和知识滞后等因素制约，已经越来越不能适应现代医学教育模式和素质教育的要求。为了让学生在限的临床实习时间内能更好的认识耳鼻咽喉系统疾病，了解疾病诊疗的最新进展，我们根据学科特点，建立了内镜影像库（光导喉镜、鼻窦内窥镜、耳窥镜）。应用内镜影像库可以帮助教师向学习者传播知识和技能，更主要的是可以做到理论联系临床，减少了学习的枯燥性，达到激发医学生学习的主动性、提高学习效率和增强临床教学效果的目的。例如，讲解声带疾病，仅凭语言叙述，学生很难理解声带的位置、颜色、形状，哪一部分是病变，和正常组织的区别，光导纤维喉镜影像库内有大量的喉部疾病影像，可以形象而生动地表现出声带的动态活动过程，喉部疾病的形态表现。讲解鼻出血时，鼻窦内窥镜附带的摄像功能可以“动态”记录下医务人员进行鼻腔各个解剖部位的检查，准确找到出血的部位，应用电凝器电凝有效止血的全过程，并通过临床教师直观、清晰的讲解，从而使学生对疾病的临床表现、危重程度、镜下治疗记忆深刻，充分调动了学生学习的兴趣，更有利于学生的理解和识记，也使临床实习更具吸引力。

实习阶段是非常重要的过程，实习医生通过需要大量的实践来提高理论知识和操作技能。由于耳鼻咽喉科学特有的实践性强的特点，为了让学生更为直观的学习疾病及治疗特征，逐渐引导学生完成一些基本的操作。在掌握额镜的佩戴、前鼻镜及间接喉镜等诊断工具的应用后，学习包括鼻腔异物取出，上颌窦穿刺冲洗、耳鼻咽喉外伤清创缝合等一些基本操作，有意识的培养学生的临床动手能力，同时极大程度的调动了学生学习的积极性。

3.注重医患沟通技巧的培养

实习生入科时就要向其强调沟通的重要性，一方面认识到目前医患关系确实存在着不可忽视的矛盾，突出地表现为医患之间互相戒备，缺乏必要的谅解与信任。而信任危机的产生很大原因就在于缺乏沟通。医患沟通主要是医生与患者之间有关疾病诊治、医疗服务、注意事项以及医学发展等方面的信息传递过程。这一过程使医患双方都能够充分有效地表达对医疗活动的理解、意愿和要求。有效的医患沟通有利于医疗质量提高，有利于和谐医患关系的建立，有利于维护医疗秩序及广大医护人员的切身利益，有利于化解或消除医疗纠纷。医学生是临床一线实习医生，与患者及家属接触时间最长，医学生不仅要在专业知识上不断提高，在面对患者的时候也需要有好的心理素质和沟通能力。耳鼻咽喉科是一门实践性很强的学科，在临床上对每一个患者

的诊治都需要动手操作。近年来，医疗环境逐渐发生改变，尤其是随着患者自我保护意识的提高，病人及家属往往要求有经验的医生进行诊治，极力反对实习生为患者临床诊治。所以要在医患沟通中搭建起患者对实习生的信任。首先，带教老师要先与患者耐心交流，向他们讲解好的医生都是逐渐成熟起来的，告知患者带教老师会在旁边监督指导，保证避免发生医疗差错和事故，取得他们的合作，打消他们的顾虑。其次，要求每个实习生按照住院医师的职责主管2～3张病床，每天至少查房2次，实行24小时负责制，参加值班、会诊及急危重病人的抢救。要求实习生每日提前到科，先独立查看所管病人，与患者进行充分沟通，掌握患者病情变化及最新检验结果，亲自为病人量体温、测血压。在查房时，在床旁由实习生独立汇报病史及病情变化，并将在诊治过程中遇到的问题报告带导教师，由带教老师给予查房意见。这样让患者感到实习生非常熟悉自己的病情，从而对实习医师产生信任，真诚地与实习生交流，认定他们为自己的主管医师。同时也体现了上级医师查房制，保证了规范医疗。另外，在每次与病人及家属的交流中，实习生都应在带教老师的参与下亲自与病人或家属进行交谈，包括告知病情、手术同意书的签署及行特殊仪器检查同意书的签署等，这样能够较好地锻炼实习生的医患沟通及表达能力。在沟通中，要站在病人的角度考虑问题，对文化层次较低的人要使用通俗易懂的语言；对文化层次高的人可以对疾病的解释更为透彻些。这样给患者带来亲近、贴心的感觉，使患者愿意吐露心声及诉说不满，以便及时解决问题，避免遗留隐患，从而遏止医疗纠纷产生的可能性。

要教导实习生本着换位思考的理念，用真心关怀每一位患者，视病人如亲人，要让实习生明白一句关切的话语、一个简单的动作都能表现出对患者的关爱与友善，这样不但可以提高实习医生修养，更能有效减少医疗纠纷，构建更加和谐的医患关系。

参考文献：

[1]孔维佳，乐建新，陈建军.耳鼻咽喉科学五年制教学体系改革与实践[J].临床耳鼻咽喉科，2004，17（8）：505-507.

[2]赵劲松，周书林，汪安云等.我校开展集体备课的初步研究[J].教育教学论坛，2012，（3）：120-121.

篇(6)

一、再发性腹痛3要素

要素1：再发性腹痛不是病因诊断，而是症状诊断。

要素2：再发性腹痛一般是指发作性腹痛，3个月内至少有3次发作，发作严重时可影响小儿正常活动，而在发作间期，表现正常。

要素3：再发性腹痛是小儿时期常见症状，多发于学龄前期及学龄期儿童，此年龄阶段发病率约为10%～20%。女孩多于男孩，比例约为5：3。

二、再发性腹痛5病因

诱发再发性腹痛的病因很多，应分清症状性、消化道功能性与器质性三种，还有其他原因：

病因1：症状性 多为肠道外疾病引起，如上呼吸道感染，化脓性扁桃体炎、肝胆疾病、泌尿系统病、肠道寄生虫病均可引起腹痛。肠道寄生虫病在既往曾是腹痛的最常见病因，近年来由于饮食卫生的改善，本病已明显减少，尤其在城市。

病因2：腹腔内器质性疾病 如溃疡病、阑尾炎、肠梗阻、急腹症等。

病因3：功能性 病因是饮食不当、乱吃零食、过食冷饮、便秘等。消化功能紊乱引起的腹痛亦可称功能性消化不良。

病因4：精神性 国内外有报告认为，再发性腹痛与小儿心理因素障碍有关，如紧张、压抑等。

病因5：近期研究 多家医院研究观察认为，再发性腹痛与慢性胃炎及幽门螺杆菌感染有关。

三、再发性腹痛有表现

表现1：临床表现腹痛的部位与性质主要靠患儿叙述。体检时要使患儿合作以便检查出是否有压痛、肌紧张或肿物。年长儿童检查问题不大，能够合作。年龄较小者往往不能合作，这时就要依靠突然发生的反常的哭闹、面色苍白、出汗、精神差和特殊来判断。

对不合作的患儿，做好采用对比法进行腹部检查：

①由母亲引逗患儿不哭。

②母亲抱着喂奶，医生从侧面以温和的手摸肚子，动作要轻柔缓慢，使孩子习惯于这种检查。

③反复比较各部位的反应，如仍然不合作，可以给水合氯醛口服或灌肠。

④待患儿睡眠后再检查。

表现2：了解患儿的饮食、呕吐及大便情况等消化系统症状，有助于判断病因。

①如为饮食不当、消化功能紊乱引起的肠痉挛，患儿表现为突然发作的阵发性腹痛，每次发作持续时间不长，从数分钟至数十分钟，时痛时止。

②每日发作或间隔数日发作，多数腹痛程度较轻，常在吃饭时发作，一会儿即过去，发作过去玩耍如常。

③严重者表现哭闹不安，翻滚出汗，甚至面色苍白，手足发凉。

表现3：发作时检查，多数腹部无阳性体征，少数可表现腹部有轻压痛，或似有肌紧张。间歇期全腹柔软，无压痛、无肠型、无肿物，偶尔能摸到条索状痉挛的肠管，常有腹胀，肠鸣音亢进。

四、再发性腹痛诊断

诊断1：再发性腹痛主要诊断依据是反复发作的腹痛，而在发作间期缺乏异常体征。

诊断2：过去发作史对诊断有帮助，而重要的是首先要排除器质性疾患，特别是容易和外科急腹症相混淆，应注意鉴别。

诊断3：常见病如胆道蛔虫病、蛔虫团肠梗阻、阑尾炎、肠套叠，以及较少的肠扭转、肠穿孔、胰腺炎、嵌顿疝、先天性肠旋转不良、胆道痉挛、胆管炎、肾结石、小型胆总管囊肿腹痛及回肠远端憩室腹痛等均应作必要的检查，认真鉴别。

诊断4：有的内科疾病也可以引起较重的腹痛，如大叶肺炎起病时，急性心力衰竭导致肝脏迅速增大等。

诊断还有3点注意：

①过敏性紫癜的腹痛实际是在胃肠黏膜发生紫癜病灶刺激肠壁引起肠痉挛，如同时出现皮肤紫癜即容易与单纯的肠痉挛区别，但须注意紫癜的肠痉挛有时可继发肠套叠，不可忽略。

②有些小婴儿肠痉挛反复发作几天后，可突然发展为肠套叠。

③腹型癫痫表现为突然发作，腹部绞痛多在脐周，有时在其他部位，持续数分钟至数小时，腹部检查正常，而脑电图有癫痫波可作鉴别。

五、再发性腹痛6治疗

治疗1：对于症状性腹痛，首先是积极治疗原发病，对于腹痛可给予对症治疗。

治疗2：对于器质性病变引起的再发性腹痛要给予相应的内、外科治疗。

治疗3：功能性再发性腹痛 约占再发性腹痛的95%，治疗重点有4条：

①合理喂养 4个月以内的婴儿尽量采用纯母乳喂养，纯母乳喂养很少发生消化不良和腹痛。婴儿添加辅食要循序渐进，不要操之过急；儿童进食以主副食为主，不要乱加“营养食品”；按顿吃饭，饭前不要吃零食、饮料，饭后吃水果；睡醒午觉可集中吃糕点糖果；吃饭时要主副食搭配、荤素搭配、干稀搭配，多食蔬菜，不要偏食。

②助消化药 如出现消化不良，婴儿可给胃酶合剂，儿童采用酵母片，腹胀采用乳酶生。

③消化不良引起的急性肠痉挛 是儿科常遇到的急症，患儿常突然发作，哭闹不安，腹胀、肠鸣音亢进，在排除器质性急腹症后，给予开塞露通便，既是诊断措施排除肠梗阻，又是治疗措施，患儿排便排气后，腹痛可立即停止。

④物理疗法 用暖手按摩腹部，或腹部放热水袋、暖宝等可暂时缓解腹痛。

治疗4：如发现胃炎、溃疡病及幽门螺杆菌感染，要给予相应治疗。

篇(7)

患者,36岁,G3/P0,孕35+1周,持续性上腹痛2天,进食后加重,渐遍及全腹,无恶心、呕吐。既往肌瘤剔除术史。给予禁食水、抗炎、抑酸等保守支持治疗,患者呕吐大量内容物后自觉症状缓解,饮水200 ml后腹痛再次加重,伴发热、呼吸困难。查体:发热T 37.8℃,全腹部压痛、反跳痛明显,宫底剑下2指,无宫缩。辅助检查:血淀粉酶276.9 U/L,血常规WBC 17.7×109/L,甘油三酯1 734 mg/dl,超声见胰腺饱满。血气分析提示低氧血症,PaO2 88 mm Hg。面罩吸氧5 L/分,氧饱和度为94%,凝血酶原时间及活动度提示脂血,实验室无法进行检测。胎儿监护无刺激试验(NST)反应型,基线170～177次/分。

因胰腺炎症状严重,孕35周,估计胎儿体重2 700 g,可存活,急诊于局麻加全麻下行剖宫产,术中见乳糜样腹水200 ml,娩出女婴,体重2 850 g,脐带绕颈1周,Apgar评分:1分钟9分,3分钟10分。术后新生儿转新生儿重症监护病房(NICU),新生儿无并发症,随诊生长发育好。

患者先转重症监护病房(ICU),恢复后转内科。行胸腹CT提示双侧胸腔积液,双下肺膨胀不全;胰腺周围脂肪密度不均增高,胰周及腹腔积液,考虑胰腺炎可能;肝内胆管轻度扩张。继续禁食、胃肠减压、静脉营养支持、抗感染、抑酶等保守治疗,留置空肠营养管给予肠内营养,逐渐恢复饮食出院。

第一次查房

住院医师 汇报病历如上。入院考虑的诊断有哪些?需要进行鉴别诊断的疾病有哪些?请上级医师指示。

主治医师 综合患者的情况,主要诊断有急性重症胰腺炎,胸水,低氧血症,高脂血症,早产,早产儿。引起急性重症胰腺炎的原因为高脂血症。

妊娠期比非妊娠期的症状严重,70%～90%患者有恶心、呕吐,15%有轻度黄疸,多数患者会经常出现放射至后背的突发性上腹疼痛,发热,WBC (15～30)×109/L,淀粉酶200 U/dl。出血性胰腺炎可导致内脏出血,血液通过腹膜后组织进入侧腹部(Turner征)或脐周(Cullen征)。

由于妊娠增大的子宫会造成诊断困难,国内共报道妊娠合并急性胰腺炎181例,分析病例误诊的主要原因:临床医师对该疾病的认识不足,往往忽视妊娠并发急性胰腺炎的存在;孕妇的临床表现,如产前宫缩疼痛,产后发热等与急性胰腺炎的症状不易区别,易将上述表现误诊为早产或产褥期的感染;此外妊娠合并急性胰腺炎往往因炎性渗出物流至下腹部,而使阑尾等相继受累,出现腹膜刺激征而被误诊为阑尾炎等其他急腹症。所以,凡是临床上除外产科合并症不明原因的恶心、呕吐、上腹痛、发热,产科医生要高度怀疑此病,及时诊断治疗、减少误诊及并发症的发生非常重要。

具体的病因和分类方法,请主任医师讲解。

主任医师 妊娠合并急性胰腺炎是妊娠期一种少见的并发症,其发生率为1:(1 000～5 000)。通常分为轻症急性胰腺炎(MAP)和重症急性胰腺炎(SAP)。2004年中华消化分会胰腺病组指南,MAP及SAP各自的特征分别如下:①轻症急性胰腺炎具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变,无器官功能障碍或局部并发症,对液体补充治疗反应良好。Ranson评分

Balthazar CT分级系统,依据胰腺组织学影像改变,分级如下:A级胰腺显示正常;B级胰腺局限或弥漫性肿大;C级为B级+胰周的炎症;D级除胰腺疾病外,胰腺单发性积液;E级胰腺或胰周有≥2个积液积气区。本组3例SAP的Balthazar CT分级均为E级。

常见的病因

胆结石 妊娠时易形成胆结石,因胆固醇增多,孕激素水平增高,导致胆管松弛和胆囊排空减慢,增大的子宫压迫胆道系统引起胆汁排泄不畅。

高脂血症 绒毛膜使胎盘分泌多种激素引起胰岛素抵抗,血脂升高,加之妊娠过程中过量的高蛋白和高脂肪饮食,使血清甘油三酯和胆固醇显著升高,至妊娠晚期达高峰,因此,妊娠后3个月及产后6周内可伴发胰腺炎。

胰腺微循环障碍 妊娠期患者血液高黏滞、红细胞变形能力降低,增大的子宫压迫胰管致胰管内压增高,胰腺缺血。

内分泌因素 妊娠期胰腺分泌增多,胰管内压增高,使胰腺组织充血水肿渗出,妊娠期血清甲状旁腺激素水平增高,引发高钙血症,刺激胰酶分泌,又使胰管结石形成的几率增加。

其中高脂血症是妊娠期较特异的病因,另有报道,随孕次增加发病风险增加。

根据2002年中华医学会外科学胰腺外科组重症急性胰腺炎诊治草案,本例属SAP,病因为高脂血症,同时出现了胸腔积液、低氧血症的肺部并发症,其机理为胸膜渗出和急性肺功能不全,是SAP早期死亡的原因之一。

第二次查房

住院医师 妊娠合并SAP的治疗有哪些?

主治医师 妊娠合并SAP的治疗有内科治疗、产科干预以及外科治疗。该例的治疗,以及是否具有急诊终止妊娠的指征,采取何种方式,请主任医师指示。

主任医师 妊娠合并SAP的内科治疗包括禁食、胃肠减压、补液、抗炎、抑酸、抑酶、止痛;外科治疗有必要时引流、手术;终止妊娠有利于SAP救治,同时综合文献认为,胎儿的保存率应是判断妊娠期急性胰腺炎治疗是否成功的重要指标。

产科处理 主要包括评估孕妇一般情况、其他合并症及并发症、宫缩、宫颈条件,评估胎儿孕周、体重、成熟度、胎心监护,了解治疗背景,即患者经济状况、对妊娠的态度、ICU、NICU的经验,综合上述因素确定终止妊娠时机及方式,宫颈评分能否经阴道分娩。术后仍需产科和外科的协作,正确处理产后各种并发症以及胰腺炎术后各种并发症。终止妊娠涉及母婴两方面的生命,最佳时机的选择是治疗关键问题。出现以下情况应以最快、对母体影响最小的方式终止妊娠,以保证母亲的安全:明显的流产或早产征象,胎儿宫内窘迫,严重感染或多脏器组织功能衰竭,临产期。

妊娠合并SAP的内科治疗 主要有禁食水、胃肠减压、补液、静脉抗炎、抑制胃酸分泌、抑制胰酶分泌、止痛。重症急性胰腺炎因起病1周后,继发感染的机会明显增加,1周时感染率为4%～63%。故对SAP提倡早期给予抗生素。建议应用头孢菌素抗感染治疗;早期应用肠内营养耐受良好,可避免肠衰竭、肠道细菌移位,保证能量供应;对高脂血症诱发的妊娠合并SAP患者,在发病24小时内静脉持续应用肝素可降低甘油三酯水平,高脂血症伴急性肺、肾功能不全者,应行血滤治疗。

妊娠期用药的原则 临床上经常出现孕妇及家属对用药的顾忌,要注意向孕妇交代妊娠期用药的原则,即在病情危重的情况下,药物的疗效明显大于对胎儿所产生的潜在危险,应该用药,抑制胃酸药、抗生素以及止痛药都是安全的。生长抑素及其类似物可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用,但因为生长激素可促使胎儿发育,使用生长抑素可抑制生长激素的分泌,而孕

高脂血症治疗 文献报道,高甘油三酯血症(>2 000 mg/dl),伴肺、肾急不全者,果断行血滤治疗效果肯定,也能为手术后恢复创造条件。有报道高脂血症诱导的妊娠合并SAP患者静脉持续应用肝素在24小时内降低甘油三酯水平。本例患者为高脂血症相关的SAP,术前甘油三酯水平高达1 734 mg/dl,血液标本为脂血,根本无法检测凝血功能,术中也发现有乳糜样腹水,本例在终止妊娠之后血脂水平下降,没有进行血滤治疗。

抗生素的应用 重症急性胰腺炎因起病1周后,继发感染的机会明显增加,1周时感染率为4%～63%。在死于急性胰腺炎的病人中,多达80%伴有感染。故对重症胰腺炎提倡早期给予抗生素。2001美国DDW:重症急性胰腺炎早期穿刺引流研究提示,36%有感染,主张应用FDA的B类头孢菌素治疗。

肠内营养 肠源性感染是SAP患者胰腺感染的主要途径,早期应用可减少SIRS,保证能量供应,给予谷氨酰胺。时间并无定论,国外48小时予肠内营养耐受良好。意义在于避免肠衰竭,肠道细菌移位,减少或避免“二次打击”,较为经济。

产科处理要点 关于剖宫产手术切口的选择,要在术前与内科、外科医生讨论,是否有必要术中同时探查、引流,以决定选择横切口或竖切口;麻醉方式宜与麻醉科医生讨论,一般可选择连续硬膜外麻醉,本例出现脂血,不能检查凝血功能者为安全起见选择局麻+全麻;术中注意压迫宫底应轻柔;必要时术后留置腹腔引流管以利观察引流量和性状;做好新生儿抢救的准备,要请产科上级医生和儿科医生同时到场参加。

妊娠合并SAP的呼吸道并发症的处理 胰腺炎的呼吸道并发症发生率达22%～29%,占死亡原因的29%～39%。60%急性胰腺炎死亡发生在入院1周之内,而其中94%是源于呼吸道并发症。存活者很少发生肺损害,肺功能恢复好。呼吸道并发症包括胸水、急性呼衰,伴或不伴肺浸润的低氧血症。本例就在急性期出现了呼吸道并发症――胸水和低氧血症。关键在于终止妊娠,及时控制症状,吸氧改善血氧饱和度。

胸水约占20%,通常是单侧、左侧多见,也有双侧、右侧者。因为胸膜接触富于酶的胰液,经过纵隔或淋巴管渗透入胸腔,也有胰腺囊肿与胸腔间的窦道相通者。胸腔穿刺液淀粉酶水平增高,血性,糖正常,WBC(1～50)×109/L,中性粒细胞为主,如经治疗2周后不缓解,要考虑胰腺囊肿或脓肿形成。

低氧血症,早期表现为呼吸频率快,低碳酸血症和呼碱,肺功能的继续破坏表现为严重呼吸困难,紫疳,动脉氧分压

妊娠期介入治疗 即内镜逆行胆总管胰腺造影术(ERCP),适用于由胆结石导致的SAP。妊娠期接受腹部放射线治疗,可能对胚胎产生有害影响,吸收剂量>0.5 Gy,有致畸影响,小头畸形、智力低下、生长迟缓和致癌作用;而孕妇接受一般X线照射,引起胚胎发育异常的危险度很低,Kahale及Gupta分别对17例和18例孕妇进行ERCP,随访新生儿均健康。所以妊娠期ERCP是安全有效的,但要注意操作手法、保护腹部,测定放射时间、剂量。本例无胆结石证据,不考虑ERCP介入治疗。