安全诊断建议精品(七篇)

序论：写作是一种深度的自我表达。它要求我们深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隐藏在内心深处的真相，好投稿为您带来了七篇安全诊断建议范文，愿它们成为您写作过程中的灵感催化剂，助力您的创作。

篇(1)

患者，女，45岁，骨科，临床诊断：肩周炎

处方：三磷腺苷二钠片20mg，3次/d；双氯芬酸钠肠溶片25mg，3次/d；塞来昔布胶囊0.2g，2次/d；均饭后服用，连用7d

分析双氯芬酸钠和塞来昔布同属非甾体抗炎药，同家药监部门《关于修订非甾体抗炎药处方药说明书的通知》要求，非甾体抗炎药应“避免与其他非甾体抗炎药，包括选择性COX-2抑制剂合并用药。”

处方2

患者，男，42岁，内科，临床诊断：高血压

处方：头孢克洛胶囊0.25g，3次/d；盐酸氨溴索片60mg，3次/d；桉柠蒎肠溶软胶囊0.3g，3次/d；美扑伪麻片1片，1次/12h。均口服，连用3d。

分析诊断书写不全，建议完善诊断（如补充第二诊断）体现用药指征。

氨溴索与桉柠蒎同为黏液溶解药，建议根据病情需要选用其一即可。

氦溴索说明书记载，应避免与中枢性镇咳药（如右美沙芬等）同时使用，以免稀化的痰液堵塞气道。美扑伪麻中的“美”即有美沙芬组分。建议根据病情需要合理用药避免不必要的安全隐患。

处方3

患者，男，79岁，内科，临床诊断：恶性肿瘤放射治疗。

处方：非那雄胺片5mg，1次/d；爱普列特片5mg，2次/d。均口服，连用7d

分析爱普列特又名依立雄胺，与非那雄胺同属5a还原酶抑制剂类前列腺增生用药，建议确需联合用药时选用不同作用机制药物间联用为宜。此外用药指征予以进一步明确，如完善第二诊断则更为理想。

处方4

患者，男，58岁，内科，临床诊断：高血压。

处方：心脑舒通片0.5 g，3次/d；苯磺酸左旋氨氯地平片5mg，1次/早；非洛地平缓释片5mg，1次/d。均口服，连用14d（慢性病）。

分析左旋氨氯地平、非洛地平同属二氢吡啶类钙通道阻滞剂，建议降压药的联合使用参照指南以不同作用机制药物间联用为宜。

处方5

患者，男，66岁，中医科，临床诊断：高血压。

处方：阿司匹林肠溶片0.1gx30片x5盒，用法：0.1g，2次/d，口服。苯磺酸氨氯地平片5mgx7片x7盒，用法：10mg，1次/早，口服。硫酸氢氯吡格雷片25mgx20片x2盒，用法：50mg，1次/d，口服。苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgx28片x2盒，用法：2.5mg，1次/早，口服。

分析氨氯地平的降压活性成分即左旋氨氯地平，与后者重复用药，致日剂量超过最大允许剂量。

阿司匹林抗血小板常规用药剂量0.1g，1次/d，超剂量用药原因未明。

阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板用药指征未明。

处方超7d用量建议注明理由以规范处方书写。

处方6

患者，男，96岁，内科，临床诊断：2型糖尿病。

处方：格列齐特片80mg，2次/d，饭前服用；阿卡波糖片50mg，3次/d，餐中服用；格列美脲片2mg，1次/早，饭前服用；甲钴胺片0.5mg，3次/d均连用30d（慢性病）

分析糖尿病联合治疗应选择作用机制互补的降糖药物，但格列齐特、格列美脲同属磺脲类胰岛素促泌剂，此外，即便是不同类别促泌剂，磺脲类与格列奈类虽然在分子结构和作用靶位上存在不同，但两者合用的临床证据尚小充分，一般也不推荐两者联用

处方7

患者，男，57岁，中医科，临床诊断：高血压..

篇(2)

患者,女,10天,急性中耳炎。处方:氧氟沙星滴耳液5 ml:15 mg×1支,用法:0.1 ml,3次/日,连用3天,滴右耳;头孢克肟干混悬剂25 mg,2次/日,连用4天。患者在窗口诉实际年龄为10天新生儿。

处方分析 氧氟沙星滴耳液说明书要求“一般不用于婴幼儿”。头孢克肟2005年版药典临床用药须知要求“

处方2

患者,男,53岁,急性中耳炎。处方:复方头孢克洛胶囊1粒,3次/日;维生素C片0.1 g,3次/日;复合维生素B片2片,3次/日,均连用4天。氧氟沙星滴耳液5 ml:15 mg×1支,用法:0.1 ml,3次/日,滴左耳;氯霉素滴眼液8 ml:20 mg×1支,用法:0.05 ml,3次/日,滴患眼,均连用3天。

处方分析 复方头孢克洛为头孢克洛与溴己新复方制剂,适用于治疗因敏感菌引起的呼吸道轻度至中度感染并有咳痰的患者,也可用于慢性支气管炎急性发作,慢性阻塞性肺气肿伴发感染、鼻窦炎等的治疗。急性中耳炎建议选用头孢克洛的单方制剂。维生素C可与复合维生素B中的维生素B2发生氧化还原反应致二者降效,必需联用时建议分开时间服用。

氯霉素滴眼液若用于眼部疾患诊断建议补全;若用于滴耳则处方书写有误,且文献报道,氯霉素与氧氟沙星配伍禁忌,可使氧氟沙星作用部分抵消,建议选用其一或分开时间使用。抗菌药3联不符合《抗菌药物临床应用指导原则》规定。

处方3

患者,女,27岁,临床诊断:晚妊/轻度贫血/窦性心动过速。处方:硫酸亚铁缓释片450 mg×20片×2盒,用法:450 mg,2次/日;维生素C片0.1 g×100片×1瓶,用法:0.2 g口服,3次/日;叶酸片5 mg,1次/日,连用15天;美托洛尔片12.5 mg,2次/日,连用7天。

处方分析 维生素C与硫酸亚铁同服,可增加后者吸收,但孕妇服用大剂量时,可能产生婴儿坏血病。建议控制好剂量与疗程。

维生素C与叶酸呈理化配伍禁忌,口服时胃肠道吸收受阻,不宜同时给药。建议饭后同时先给维生素C与硫酸亚铁,数小时后再用叶酸。

β受体阻滞剂虽然并非所有品种孕期严格禁用,但美托洛尔说明书记载:“妊娠期使用β受体阻滞剂可引起胎儿各种问题,包括胎儿发育迟缓。β受体阻滞剂对胎儿和新生儿可产生不利影响,尤其是心动过缓,因此在妊娠或分娩期间不宜使用”。

建议审慎评估疗效获益与潜在风险,并选用适当品种。

处方4

患者,女,1个月,临床诊断:鼻炎。处方:头孢他美酯干混悬剂0.036 g,2次/日;氯苯那敏片0.8 mg,3次/日,均连用2天。

处方分析 氯苯那敏说明书“新生儿、早产儿不宜使用”。1个月的患儿脱离新生儿期仅2天,用药建议慎重。

2007年英国药品和健康产品管理局(MHRA)公告,不再批准氯苯那敏用于

篇(3)

处方1 患者，男，72岁，内科。临床诊断：高血压病。处方：布美他尼片1 mg，3次/日；螺内酯片20 mg，2次/日；氢氯噻嗪片25 mg，2次/日；酚酞片0.3 g，睡前服，均连用7天。

分析 酚酞片说明书记载，阑尾炎、直肠出血未明确诊断、充血性心力衰竭、高血压、粪块阻塞、肠梗阻禁用。

诊断书写不全，利尿剂剂量过大并不增加降压效果，而使利尿作用增强，系心衰用药。禁忌使用的酚酞片用药目的亦未体现。处方审核中发现较多诊断书写不完善与禁忌证用药处方，建议管理层重视，而不要完全依赖于药师对每一张处方的严格审核，否则一旦疏忽将引致不必要的安全隐患。

处方2 患者，男，46岁，外科。临床诊断：肠梗阻。处方：酚酞片0.3 g，2次/日，连用2天；开塞露溶液40 ml，必要时用，塞肛。

分析 酚酞片肠梗阻禁用。

处方3 患者，女，27岁，急诊科。临床诊断：胃炎。处方：硫糖铝咀嚼片0.75 g，3次/日，连用2天。

分析 处方未见异常，但药师从发药窗口见患者为孕妇。硫糖铝说明书记载，“孕妇及哺乳期妇女慎用”。药典2005年版《临床用药须知》记载，“本药动物实验未见致畸作用，但在人类缺乏足够的资料。孕妇不宜服用”。《中国国家处方集》记载，“妊娠期妇女不宜服用”。建议选用其他合适药物，亦建议与用药有关的患者特殊生理状况宜在处方上予以注明，共同维护患者用药安全。

处方4 患者，男，78岁，内科。临床诊断：糖尿病/高血压病/冠心病/高脂血症/痛风。处方：阿卡波糖片50 mg，3次/日；格列美脲片20 mg，1次/早，均连用14天。阿托伐他汀钙片10 mg，1次/晚；氢氯噻嗪片12.5 mg，2次/日；缬沙坦胶囊160 mg，1次/早；阿司匹林肠溶片0.1 g，1次/晚；单硝酸异山梨酯片20 mg，2次/日；苯磺酸氨氯地平片5 mg，2次/日；别嘌醇片0.1 g，1次/日，均连用30天(慢性病)。

分析 阿司匹林可影响其他排尿酸药的作用，小剂量时可能引起尿酸滞留，慎用于痛风患者。《国家处方集》记载，痛风是嘌呤代谢异常所致的一组疾病，其特征是尿酸盐结晶在关节或其他结缔组织中沉积，临床表现包括急性或慢性痛风性关节炎、痛风性肾病、尿酸性肾结石、痛风石和高尿酸血症等。急性痛风性关节炎，以控制关节炎的症状(红、肿、痛)为目的。常用药有非甾体抗炎药(阿司匹林及水杨酸钠禁用)和秋水仙碱。如上述两类药效果差或不宜用时，可考虑用糖皮质激素。2011年《利尿剂治疗高血压的中国专家共识》记载，“噻嗪类利尿剂能干扰尿酸排出，使血尿酸水平升高，但通常不会导致尿酸蓄积，多无需治疗。已患痛风者为噻嗪类利尿剂应用禁忌证”。

处方5 患者，女，60岁，内科。临床诊断：糖尿病/原发性高血压病。处方：盐酸二甲双胍肠溶片0.25 g，2次/日；盐酸贝那普利片10 mg，2次/日；硫酸氢氯吡格雷片50 mg，1次/日，均连用14天。酒石酸美托洛尔片25 mg×20片×2盒，用法：25 mg，2次/日(特殊病种)。

分析 新近出版的《中国高血压防治指南》(2010年修订版)指出，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）加β受体阻滞剂属于“主要推荐应用的优化联合治疗方案”，“次要推荐使用的可接受联合治疗方案”之后的第3种“不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案”。《中国国家处方集》记载，“在无并发症的高血压合并糖尿病患者，或有发生糖尿病的高危患者，应避免使用β受体拮抗药，特别是避免β受体拮抗药和氢氯噻嗪联合使用”。建议如无特殊需要优选ACEI/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）与其他药物的联合方案。

其他用药不适宜

处方6 患者，男，47岁，骨科。临床诊断：左示指异物存留。处方：0.9%氯化钠注射液10 ml+灭菌注射用水5 ml，1次/日，肌注，1天。

分析 用药意图不明，怀疑是否误开，经联系，增加破伤风抗毒素注射液皮试后用。

药品剂型或给药途径不适宜

处方7 患者，女，50岁，五官科。临床诊断：泪囊炎。处方：硫酸庆大霉素注射液8万U，1次/日，连用2天，外用。

分析 “外用”用法不够详尽，建议细化。

《抗菌药物临床应用指导原则》记载，氨基糖苷类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死。中国眼耳鼻喉科杂志编辑部《有关庆大霉素不可用于眼内或结膜下给药的规定》亦指出，庆大霉素眼内或结膜下给药时可引起视网膜急性中毒性损害，表现为视网膜严重的缺血性改变，造成视力的急剧下降，督促广大临床医师请予以高度重视，严格执行。

用法、用量不适宜

处方8 患者，女，36岁，内科。临床诊断：慢性胃炎伴焦虑状态。处方：氟哌噻吨美利曲辛片1片，1次/日；兰索拉唑片30 mg，1次/早，空腹服用；枸橼酸莫沙必利片5 mg，3次/日，饭前服用；铝碳酸镁片0.5 g，3次/日，空腹服用；洁白胶囊0.8 g，3次/日，均连用7天。

分析 本则处方选药应属合理，抑酸强度由医师根据病人个体需要选择。然铝碳酸镁为抗酸与胃黏膜保护类药品，可迅速中和胃酸，兰索拉唑为肠溶片，二者同服可能因铝碳酸镁的中和胃酸作用，导致肠溶片在胃内部分溶解破坏肠溶作用。

建议铝碳酸镁按说明书要求餐后1~2小时服用，与肠溶片服用时间分开。

联合用药不适宜

篇(4)

关键词AGREE;原发性醛固酮增多症;诊断;指南;循证医学

AbstractPurpose: There has been a rapid expansion in the number of clinical practice guidelines for primary aldosteronism (PA) over the past decade, but little is known about which guidelines(GLs) to follow. Therefore, this study is done to assess the quality of the GLs, and to give advice on the recommendation on diagnosis of PA for future. Methods: After systematic searches of pubmed and electronic guideline databases between 1999 and 2008, 9 PA GLs were selected and scored for methodological quality using the AGREE Instrument. Then we extracted and compared recommendations among a range of guideline and analyzed to what extent the variation or concordance among recommendations was explained by the evidence cited in the guideline.Results: Of the 3192 referrences, 9 GLs were evaluated by the AGREE instrument. 2 GLs, were strongly recommended, and 2 GLs ,recommended with alteration, but 5 GLs would not be recommend. The recommendations made in the guidelines were in agreement about general diagnosis of PA, with some important differences in details. There was little overlap in evidence cited by the guidelines. Conclusions: It is evident that there are disparities in diagnostic recommendation in guidelines for PA, reflecting unsystematic guideline development, insufficient evidence, differing interpretation of evidence, the influence of professional bodies. Therefore, efforts will be further needed to close the evidence gaps in the field of the diagnosis of PA and to create a joint task force to reach a common document by using the AGREE criteria.

KeywordsAGREE;primary aldosteronism;diagnose;guideline;evidence-based medicine

引言

原发性醛固酮增多症是由醛固酮分泌过多所致的一种常见的内分泌性高血压。原发性醛固酮增多症在普通的高血压中占6.1%[1],在顽固性高血压中占17%[2]或20%[3],在肾上腺意外瘤中占1.6%[4]。另外,越来越多地研究显示原发性醛固酮增多症病人心血管事件的患病率和病死率比同年龄,同性别的高血压病人更高[5]。而原发性醛固酮增多症是需要根据不同的病因进行治疗的,如醛固酮瘤需行单侧肾上腺切除术,而双侧肾上腺增生需醛固酮受体拮抗剂的治疗。因此原发性醛固酮增多症是一种常见的可识别的,可治疗的,预后较好的高血压,同时也需要临床医师的及时诊断与鉴别。

但是原发性醛固酮增多症的最佳诊断方法现仍有争议[6],而专家们试图通过临床实践指南来解决这个问题。近10年来关于原发性醛固酮增多症的诊断指南层出不穷,却没有关注这些指南质量的好坏。McAlister等人发现,不同的指南针对同种疾病状态建议不同,甚至所引用的证据也不同[7]。因此在本研究中,我们运用世界公认的AGREE(8)工具来对各个原发性醛固酮增多症诊断指南进行评价,其目的是:①评价原发性醛固酮增多症的诊断指南质量;②指南所提供的建议是否符合指南发展过程中的循证医学的要求;③比较不同指南之间证据和建议的一致性;④对原发性醛固酮增多症的筛查和确诊实验提出一些建设性的建议。

1材料和方法

1.1检索的步骤

系统性的检索了有关原发性醛固酮增多症,高血压,顽固性高血压和肾上腺意外瘤的指南的文献。目的是获得易检索的,能在多个国家使用的,具有代表性的原发性醛固酮增多症诊断指南的样本。检索主题词为高血压/诊断/指南或肾上腺意外瘤等(见表1)。分别由两个评价者独立地在PubMed,NGC(美国国内指南数据库),GIN(国际指南网)和NICE(英国国内健康与临床研究所)中进行查找。

1.2检索条件

基于文章的题目,摘要或全文,两个独立的评价者运用如下的纳入和排除标准来筛选所检索到的指南:纳入标准:①时间界于1999年1月1日至2008年12月31日,语种限制为英文;②出版物符合指南的定义并且与原发性醛固酮增多症的诊断相关;③指南可在指南数据库或期刊杂志中搜索到。排除标准:只包含治疗建议的指南,及家庭自测血压和动态血压监测的指南;在本研究期间内更新的指南,我们采纳最新的版本。所有的纳入和排除标准都是为了本研究目的服务的(详细内容见Fig 1)。

1.3数据提取和指南方法学质量的评估

两个评估者独立地审阅了相关的指南,提取了原发性醛固酮增多症筛查和确诊实验及其影响因素的数据。对于筛查试验,提取了患病率,实验对象和醛固酮-肾素比值的切值数据。确诊试验提取了其试验种类和参考范围的数据。两个评估者同专家一起回顾了每个指南,独立地提取了它所推荐的建议的支持材料。通过指南中各个建议的参考文献来评判其有无证据支持,而未进一步地搜索相关的文献资料。

检索后的指南分别分配给两个评估者。他们在进行正式的评估之前运用AGREE工具进行试评估[9]。为了使评价过程尽可能地公正,客观,评估者获取了所有的相关资料,包括指南,补充材料及背景支持材料。再由每个评估者独立地评价指南,若存在分歧,则通过相互协商统一意见。每个区域的得分通过区域内相关条目的得分来计算,并以百分比表示。最终的评价是根据条目及区域各自的得分来判断的。指南质量好坏通过以下选项来表示:“强烈推荐”,“推荐(附加条件的或可变更的)”,“不推荐”[9]。

除AGREE工具以外,我们还可以通过其他的标准来判断指南的质量[10]:①证据表格;②证据级别;③建议强度;④指南的来源,范围,诊断的精确性等(详细内容见表2和4)。最后,我们对两个评估者的评分进行κ统计[11]。

2结果

在3408篇检索文献中,1208篇来源于PubMed,其他的来自于电子指南数据库(例如NICE, NGC, GIN)。在设定的纳入和排除标准下,237篇参考文献被排除,只有18篇文献被保留。其中的9篇与原发性醛固酮增多症的诊断无关,最终只有9篇文献符合要求并运用AGREE工具进行评价[12-20]。

2.1指南的重要评价

基于AGREE工具的评估,最佳的区域是D1,(72%),其每个条目的得分都超过了3分。最差的是D2,超过3分的条目是最少的。关键区域(D3-5)得分位于中间。两个指南(内分泌协会和加拿大高血压教育委员会)被强烈推荐是因为其多数区域(≥3/6)得分≥60%而且关键区域D3-5(≥2/3)得分≥60%。另外两个指南(美国内分泌协会和澳大利亚心脏病中心)被推荐是因为其多数区域(≥3/6)得分≥60%而且关键区域D3-5(≥1/3)得分≥60%。其他的5个指南不被推荐是因为他们不符合上述条件。

2.2指南的质量评估

2.2.1一致性分析

对两个评估者评分结果的一致性进行κ统计[11]。在23个条目中,有9个条目一致性很高(κ> 0.8),11个条目一致性较高(κ> 0.6～0.8),其他的一致性中等(κ= 0.4 to < 0.6)(见表3),其结果显示两者分析具有较好的一致性。

2.2.2建议的精确性

ES和CHEP指南中关于原发性醛固酮增多症的诊断建议是明确的,然而AHA和NIH(美国健康研究所)指南其建议是模糊的。其他的4个指南关于原发性醛固酮增多症的诊断建议是模棱两可的。

2.2.3方法学

AACE指南采用是独特的分级系统[21],其证据和建议被分为4个水平,效益风险比值也计算在内[13]。ES指南采用的是由一个国际组织(指南循证医学发展组的专家)推荐的一个分级系统[22]。CHEP指南采用另一种分级系统,其建议由加拿大高血压教育计划的57个专家共同推荐的,根据证据强度来分级,且证据和建议的一致性至少达到70%[23]。但其证据水平的分级未采用国际公认的方法。对于JNCⅦ,它继续沿用JNCⅥ和其他NHBPEP[24-25]临床指南的分级系统。但是在JNCⅦ指南中,原发性醛固酮增多症的诊断建议都来自于专家的评论,而没有直接的证据支持[26]。其他5个指南都未提及分级系统,其用于评估证据和建议质量的方法来自于专家的意见[27]。它们关于原发性醛固酮增多症诊断的建议来自于以下不同的研究:观察性研究,前瞻性的随机,双盲,对照,横断面的研究等[2,3,28]。

2.2.4证据和建议的一致性分析

评估显示只有ES指南证据和建议的一致性较好。在ES指南中,目标人群的筛查和确诊试验的诊断标准是相同的(1|)。“1”代表强烈推荐,“”代表低水平的证据(至少一个重要结果的证据来自于观察性研究,有严重缺陷的随机临床试验或间接的证据)。调查发现,指南的证据和诊断的标准是相符的。其他8个指南中虽有3个指南提及了分级系统,但对原发性醛固酮增多症诊断的证据和建议的水平没有任何描述。

在讨论原发性醛固酮增多症的诊断是否符合循证医学的标准时,为了避免误诊和漏诊,我们根据不同的人群和患病率来选择不同的诊断方法,包括初筛和确诊试验。

2.3筛查试验

2.3.1醛固酮-肾素比值

关于原发性醛固酮增多症的筛查试验,大量的研究表明醛固酮-肾素比值优于单纯测量血钾,血浆醛固酮(低敏感性)或血浆肾素浓度(低特异性)[29]。尽管不同的人群诊断为原发性醛固酮增多症所需的醛固酮-肾素比值不同,但是几乎所有的指南都推荐一个确定的比值,并未根据预试验可能性的不同来推荐不同的比值。在ES和AACE指南中,醛固酮-肾素比值介于20～100 ng/dL[30-31])和25[32]-50[33] ng/dL之间;在NIH和CHEP指南中,分别推荐醛固酮-肾素比值为〉30 ng/dL和20 ng/dL。然而在欧洲指南中,醛固酮-肾素比值作为筛查试验则被怀疑[34]。另外,NIH 和 AACE指南提出除了醛固酮-肾素比值达到所设定的标准以外,还需要血浆醛固酮的浓度〉15 /20ng/dL才进行确诊试验。JNCⅦ, NHFA,JSHE 和AHA指南均未提及醛固酮-肾素的比值。不同的指南推荐不同的醛固酮-肾素比值,由于他们引用不同的参考文献从而产生了区域的差异性。有的参考文献源于前瞻性研究,有的是回顾性研究,而大多数则是专家的意见。

2.3.2影响因素

有众多因素影响醛固酮-肾素的比值。在我们所筛选的9个指南中,6个指南明确提出了醛固酮-肾素比值影响因素(见表5),而NIH, JNCⅦ 和 JSHE指南未提及。

从上表可以看出,不同的指南涵盖了不同的影响因素,其原因是多数指南引用的证据来自于专家的意见,而不同的专家对影响醛固酮-肾素比值因素的看法各不相同。

2.4确诊试验

与其他的生化试验一样,醛固酮-肾素比值也有假阳性和假阴性[35]。因此,当醛固酮-肾素比值为阳性时需进行确诊试验。众所周知,有4种确诊试验,分别是口服盐负荷试验,盐水输注试验,氟青可的松抑制试验和卡托普利激发试验。关于如何选择确诊试验,5个指南未提及,ES 和 CHEP指南指出任意一种确诊试验均可明确原发性醛固酮增多症的诊断,而AACE和ESH-ESC指南则各自倾向于盐水输注试验和氟青可的松抑制试验[42]。这4个指南的建议来自于专家的意见而不是直接的证据。而不同的专家对于确诊试验的选择看法并不相同,因此,到目前为此,关于最佳的确诊试验没有定论。

2.4.1参考范围

在所筛选的9个指南中,只有3个指南提到了确诊试验的参考范围,其中口服盐负荷试验,氟青可的松抑制试验[29.43]和卡托普利激发试验[44],ES 和 CHEP指南的参考范围不同。而几乎所有的指南推荐盐水输注试验[45]且该试验的参考范围基本相同。确诊试验参考范围不同的原因在于各确诊试验所依附的证据来源不同:2个指南的建议来自于专家意见,ES指南的建议有直接的证据支持。

2.4.2影响因素

同醛固酮-肾素比值一样,有众多因素影响确诊试验。并且如果临床医师运用口服盐负荷试验或盐水输注试验诊断原发性醛固酮增多症,一些特殊状况(例如未控制的重度高血压,肾功能不全,心力衰竭,心律失常或严重低钾血症)会影响到试验的施行,从而导致试验的失败。

从上表可以看出,不同的指南包含了不同的影响因素,其原因在于除测定方法外,几乎所有的影响因素所依附的证据都源于专家的意见。

3讨论

从总体上讲,ES 和 CHEP指南优于其他7个指南。另外,有些指南涵盖了原发性醛固酮增多症诊断的多数信息而其他的只提及了部分信息,甚至少数指南未涉及任何信息。不同的指南对同一问题意见不一致是因为指南中建议的来源不同。有些建议有直接的证据支持而其他的则来自于专家的意见。在这9个指南中,尽管有些相似之处,但更多的是差异。根据调查,这些差异的原因可能存在于以下几个方面:①高质量证据的缺乏;②作者对研究数据的解释不同;③操作技能的差别;④不同国家,地区原发性醛固酮增多症患病率的差别;⑤建议的来源不同(专家意见和直接证据支持);⑥证据水平不同。

4 建议

从表2和表3可以看出,D1(目的和范围)在六个区域中得分最高而且超过3分的条目是最多的。D2(支持者)得分最低且超过3分的条目是最少的。对于关键区域D3-D5, D5(适用范围)得分最低。因此,我们建议指南研发组在今后制定指南的过程中更多地关注指南的支持者和适用范围,应严格地按照AGREE工具的要求来制定指南。

在这9个指南中,因为只有3个指南包含了证据表格和分级系统而且只有1个指南证据水平和建议强度是一致的,所以我们建议指南的研发组充分地运用证据的分级系统。只有少数建议有直接的证据支持,因此我们建议指南研发组尽可能地提供每个建议的来源。另外,指南中存在不同的建议来自于同一证据,同一建议基于不同的证据的现象。因此,我们应努力改变这一现状。或许可以组建一个由多个国家不同领域的专家(包括心脏病学专家,内分泌学专家,放射学专家,统计学专家,检验学专家等)组成新的团体,由他们来共同制定关于原发性醛固酮增多症诊断的指南。然后各个国家根据本国的具体情况对指南进行适当的调整。

接下来讨论的是醛固酮-肾素比值,确诊试验以及它们的注意事项。

4.1醛固酮-肾素比值

为了降低确诊试验给患者带来的风险,我们需要根据预试验可能性的高低来选择不同的醛固酮-肾素比值。也就是说:为了减少假阳性,临床表现不典型的病人我们可以提高醛固酮-肾素比值,反之亦然。然而,到目前为此没有任何关于根据不同危险分层制定不同醛固酮-肾素比值的文献资料。另外,因测定方法及诊断资料的不一致性,醛固酮-肾素比值在不同疾病组中亦不同,可从20ng/dL至100ng/dL。因此,我们建议在不同国家和地区之间尽可能地统一测定方法。

4.2确诊试验

我们都知道有4种确诊试验,但不能确定哪一种最佳。对于盐水输注试验,在一项病例对照研究中发现[46]血浆醛固酮值达到7ng/dL的敏感性是88%,特异性是100%。而在PAPY的前瞻性研究中发现,血浆醛固酮值达到6.8ng/dL的敏感性和特异性分别是83%和75%[45]。对于卡托普利刺激试验,有不少关于其假阴性的报告[47]。对于氟青可的松抑制试验,争议如下:①它是确诊原发性醛固酮增多症最敏感的实验;②它比盐水输注试验中盐负荷的侵袭性更小,因此更能减少非肾素依赖性醛固酮水平的改变;③未控制的血钾水平不产生明显的影响而且促肾上腺皮质激素(通过皮质醇)可被监控和检测;④它实施过程中安全。但这些争议都没有直接的证据支持。总之,对于最佳的确诊试验,目前没有定论。但是对于未控制的重度高血压病人,心,肾功能不全,心律失常或重度低钾血症的病人,氟青可的松抑制试验应该是最佳的选择。至于其他的状况,我们应该根据各个试验的风险效益比值来选择,具体问题具体分析。

5展望

需继续努力的方面:①提供高质量的临床研究来减少原发性醛固酮增多症诊断领域存在的争议;②目标人群:不同种族和年龄的患病率;③醛固酮-肾素比值;④确诊试验选择;⑤分析方法的选择;⑥成本-风险-效益的数据;⑦完全按照AGREE工具标准来制定指南;⑧提供证据和建议的来源;⑨建议使用统一的分级系统;⑩组建一个由多个国家不同领域的专家合作组来共同制定原发性醛固酮增多症诊断的指南。

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注:

篇(5)

例1 患者，男：2.5岁，门诊皮肤科。临床诊断：荨麻疹（感染性）。处方：马来酸氯苯那敏片1.3mg，3次/日；西替利嗪片3.33mg，1次/日；维生素K42mg，3次/日，均口服，连用4天。头孢克肟颗粒33.3mg，2次/日，空腹服用，连用3天。

分析 隐性感染是慢性荨麻疹的重要病因之一，包括细菌（金黄色葡萄球菌最多见）、真菌、病毒（呼吸道病毒、肝炎病毒等）、寄生虫等。而头孢克肟对金黄色葡萄球菌通常耐药。

维生素K4剂型未注明，建议使用通用名甲萘氢醌片。其说明书成人常用剂量已经修订，为2-4mg，3次/日。建议幼儿剂量酌减。

氯苯那敏为烃胺类H1受体阻断药，西替利嗪为哌嗪类H1受体阻断药，联合使用2种不同结构类型的抗组胺药可增强疗效，该联用合理。

例2 患者，女，54岁，门诊眼科。临床诊断：外耳道疖。处方：头孢克肟胶囊100mg，2次/日，空腹服用，连用5天。

分析外耳道疖是外耳道软骨段皮肤的局限性急性化脓性炎症，多为葡萄球菌侵入毛囊、皮脂腺所致。而头孢克肟说明书记载，本品对葡萄球菌抗菌作用差。

例3 患者，男，62岁。临床诊断：关节炎（感染性）。处方：头孢克肟颗粒50mg，2次/日；甲硝唑片0.4g，3次/日；甲泼尼龙片4mg，3次/日；盐酸氨基葡萄糖胶囊0.24g，3次/日；碳酸钙D3颗粒3g，2次/日。均口服，连用5天。

分析 感染性关节炎可以由各种各样的病原体引起，细菌性关节炎又称为化脓性关节炎，是最常见的关节感染，能够导致快速的关节破坏和功能丧失。对于所有化脓性关节炎患者，指南推荐经验性抗菌药物治疗首先应该覆盖金黄色葡萄球菌和链球菌。而头孢克肟对金黄色葡萄球菌通常耐药。

庆大霉素用药用法不合理

例4 患者。女，82岁，门诊中医科。临床诊断：高血压、慢性心功能不金，支气管炎。处方，硫酸庆大霉素，注射液2ml；80000U×10支x2盒，用法：80000U，3次/日，外用。氨茶碱片0.1g×14片，用法：0.1g；2次/日，口服：螺内酯片20mg×100片x1瓶。用法，20mg，2次/日，饭后服用。头孢克肟胶囊100mgx14粒，用法：100mg，2次/日，空腹服用。

分析庆大霉素用法不够详尽，系雾化用药？氨基糖苷类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。

患者为高龄老人，1999年5月卫生部医政司颁布《常用耳毒性药物临床使用规范》要求65岁老人禁用氨基糖苷类抗生素；特殊情况例外，如结核性脑膜炎、鼠疫、土拉菌病等。

雾化吸入局部给药全身不良反应显然小于全身给药，但若非必要亦建议慎重。

庆大霉素由于其分子中含多个羟基和碱性基团，属碱性、水溶性抗生素，在碱性环境中呈非解离状态，作用效果好。而脓痰的酸性和厌氧环境常影响氨基糖苷类的抗菌活性，故此类药物用于雾化吸入有一定局限性。有动物实验表明，庆大霉素既会对气道黏膜产生刺激作用，从而引发炎性反应、气道内炎性细胞及介质聚集、继发性自由基损害等；又会对气道黏膜产生毒性，使气管黏膜上皮表面黏液纤毛清除功能受损。

篇(6)

张国福（主任医师） 田晓梅

专家简介

张国福 复旦大学附属妇产科医院主任医师，硕士生导师。擅长妇产科疾病的影像诊断及介入治疗，尤其擅长妇产科疾病（包括乳腺疾病）的CT、MRI诊断，以及输卵管性不孕症、子宫肌瘤、产后出血、子宫切口妊娠、盆腔淤血综合征、妇科肿瘤等的介入治疗。

专家门诊：周三上午（黄浦院区），周二上午（杨浦院区）

读者疑问

任女士：我今年45岁，最近半年月经一直不正常，辗转看了好几家医院，做了普通妇科检查没发现什么问题，有的医生建议做超声检查，有的医生建议做CT，有的医生建议做磁共振。这些妇科方面的影像学检查，各有什么特点？哪项该做、哪项不该做？

女性月经不正常，医学上称为“月经失调”，可由多种因素引起，如功能性子宫出血，子宫、卵巢发生器质性病变引起阴道不规则流血，或进入围绝经期月经紊乱等。对于任女士这个年龄段的妇女，这几种可能都存在，但前两者的机会更大些。那么，怎样辨别到底是哪种可能呢？在一般妇科检查和血液内分泌检查的基础上，影像学检查在鉴别诊断方面发挥的作用非常重要，常用的辅助检查有超声、CT、磁共振（MRI），三种检查各有优势。

三种检查各有优势

超声检查简便、易行、经济，诊断准确性较高，无辐射，广泛应用于临床，在妇产科疾病的临床诊断中发挥了积极作用。

CT检查密度分辨率（区分不同组织密度的能力）高、扫描速度快，但对软组织的分辨率不高，且有X线辐射危害，费用相对又较高，一般不作为常规妇科检查手段。

磁共振检查的软组织分辨率高，无辐射、无骨伪影，可多方位成像，其扫描所得图像清晰，增强成像和功能成像可对病变的良恶性进行鉴别，诊断效率高。当然，磁共振检查时间较长、费用较高，也有其禁忌证。

一般情况首选超声

通过上述分析，从便捷、经济、安全的角度看，超声检查可以作为首选。怀疑子宫器质性病变、肿瘤占位性病变，或者经超声检查后怀疑肿瘤，需要进一步明确病灶累及周围脏器情况、有无淋巴结转移时，可以选择磁共振检查。CT检查在明确病灶内有无钙化、卵巢囊性病变等方面有一定价值，可作为磁共振检查禁忌证患者的备选。

月经不正常，检查三步走

1.普通妇检、内分泌检查 根据任女士的病情，可先进行普通妇科检查，排除阴道黏膜出血、宫颈糜烂出血。同时进行血液内分泌检查，排除功能性子宫出血。

2.超声检查、分段诊刮 在上述2项检查的基础上，然后再做超声检查，了解有无子宫肌瘤、子宫内膜是否有病变、卵巢大小是否正常，以及宫内节育器情况。此外，还可以进行分段诊刮，获得病理诊断。

篇(7)

（一）应急组织机构与职责

1、应急指挥机构

乡防治重大动物疫情指挥部为全乡重大动物疫情应急工作的应急指挥机构，由政府乡长任指挥长，成员由畜牧站、经济发展办、卫生院、食品安全协调委员会办公室、党政办、财政所、司法所、民政办、警务室等部门负责人组成，指挥部办公室设在乡党政办。

2、技术咨询机构

乡防治重大动物疫病指挥部成立专门组织，负责技术咨询，参与风险评估，进行疫情分析，提出工作建议。

3、管理运行机构

各成员单位及相关职能部门，应按照职责分工，协调联动，落实各项应急措施。

畜牧站：具体负责疫情报告，流行病学调查，信息沟通，疫情评估，业务指导及监督检查工作，提出启动、终止疫情应急预案的建议，并参与组织实施，负责组织、协调有关部门落实本预案。

卫生院：负责人员防护，疫情的监测、治疗和防范工作。

经济发展办：负责紧急防疫物资及其储备场所，调运工具等基础设施设备购置工作的计划安排。

财政所：负责建立重大动物疫情应急经费保障机制，安排重大动物疫情确认、疫区封锁、扑杀及其补偿、消毒、无害化处理、疫源追踪、疫情监测以及应急物资储备等应急资金，并监督使用。

民政办：负责疫区受灾群众的安置、安抚和救济工作。

警务室：负责疫区封锁和患病动物的扑杀工作，加强安全保卫工作，维护疫区社会治安管理、群众生活秩序，配合做好公路动物防疫监督检查站工作。

4、现场指挥机构

乡防治重大动物疫情指挥部，负责全乡重大动物疫情的现场应急指挥工作。

（二）组织体系框架描述

诊断为重大动物疫病疑似病例或确诊病例后，指挥部应当立即按照规定上报县指挥部。重大动物疫情的确认，按照国家的有关规定执行。乡指挥部按照有关规定建立动物疫情应急预备队，对疫区实施封锁、扑杀和无害化等措施，并随时上报疫情处理情况，直到本次疫情完全扑灭，疫区解除封锁。

预案启动后，各成员单位及职能部门应按照各自职能分工落实各项应急措施，每日向本级指挥部办公室报告工作。

二、预警和预防机制

乡畜牧站建立重大动物疫情预警和预防机制，根据疫情监测、风险分析结果和上级的相关通报，报告预防预警信息。

（一）信息监测与报告

1、乡畜牧兽医站按上级有关风险监测、风险评估的规定，建立重大动物疫病风险防范机制，通过危害确认、风险评估、风险管理和信息交流等措施，为防止重大动物疫情的发生和蔓延提供科学的依据。

2、建立重大动物疫情信息监测制度，通过动物疫情监测和全国动物疫情监测网络获取动物疫情信息。

（二）预防预警行动

乡防治重大动物疫病指挥部，应按照市、县公布和本地获取的预警预防信息，及时采取疫情普查与监测，强制免疫、强制消毒，堵截外来疫情等预防措施，并对各项措施的落实情况进行监督检查。

（三）预警支持系统

1、建立和完善重大动物疫情测报体系，包括动物疫情的诊断、监测、监视、评估、防范、报告体系。

2、建立和完善动物疫病预防控制中心，完善动物预防体系形成完整的预警和快速反应体系。

（四）响应措施

乡指挥部在协调和指导疫区控制工作的同时，动用本级诊断技术资源，监测疫情发展趋势，提出应急处理工作建议，上报县防治重大动物疫病指挥部。

根据疫情发生地的村委会的请求，开展应急援助工作，调拨紧急防疫的经费、物资、药品等。

（五）信息共享和处理

1、信息共享

2、信息处理

三、疫情报告程序

任何单位和个人发现动物群体发病或者死亡的，应立即报告当地动物防疫监督机构。动物防疫监督机构应立即派出两名以上具有规定资格的兽医专业技术人员赶赴现场核实，进行临床检查，开展流行病学调查。初步确认为重大动物疫情的，由县级动物防疫监督机构采集病料送市诊断。

诊断为重大动物疫病的确诊病例或疑似病例的，乡防治重大动物疫病指挥中心应在2个小时内上报县指挥部办公室。

（一）疫情报告形式

按国家有关规定执行

（二）疫情报告内容

1.疫情发生的时间、地点、染疫、疑似染疫动物种类和数量、同群动物数量、免疫情况、死亡数量、临床症状、病理变化、诊断情况。

2.流行病学和疫源追踪情况。

3.已采取的控制措施。

4.疫情报告的单位负责人、报告人及联系方式。

（三）通讯

应急预案启动后，各级指挥部办公室应设立值班电话，并向社会公布。

（四）紧急处置

1、在重大疫情报告期间，防疫机构应立即对疑似重大动物疫情的疫点采取以下临时隔离控制措施。

（1）严禁动物、动物产品及受污染或有可能污染的物品移出。

（2）进行全面严格消毒。

（3）限制人员、车辆出入，并对出入人员及车辆严格消毒。

（4）进行流行病学调查。

（5）需要采取的其他措施。

2、疫情确认后，由疫情所在地县级兽医行政管理部门划定疫点、疫区、受威胁区、调查疫源，并根据应急预案分级响应的规定，向本级政府提出启动重大动物疫情应急指挥系统，应急预案和对疫区实行封锁的建议。乡人民政府立即作出决定，决定对疫区实施封锁的，请示县政府封锁令，组织对疫区封锁、扑杀，进行无害化处理，对受威胁区的易感染动物进行强制免疫、疫情普查和监测，对疫点及相关场所强制消毒，严防疫情传出。

（五）应急人员的安全防护

严格应急人员及物资进出疫区的管理制度，应急人员进入疫区必须穿防护服，离开疫区前必须经过彻底消毒，确保应急人员安全。

（六）疫区内所有易感染动物及其产品按规定处理后，经县级动物防疫监督机构对疫区进行动物疫病1个潜伏期以上的监测，未出现新病例的彻底消毒后，经市级验收合格后解除封锁，撤出疫区。

疫区封锁解除后，当地防疫机构按有关规定继续对疫点和疫区进行持续监测。

四、后期处置

（一）善后处置

1、发生重大动物疫情后，政府和有关职能部门要积极采取措施做好疫区内生产生活安排，保证疫情处理工作顺利进行，妥善做好养殖场（户）主，染疫人员及其家属安置安抚工作，合理安置隔离区内的群众，为其提供基本生活保障，做好群众防治救助、生活救助工作。

2、对动物进行扑杀和对动物产品进行无害化处理。

3、善后处置完成后，由原报请启动应急预案的指挥部报请本级领导小组终止启动预案。

（二）应急总结

重大动物疫情工作结束后，应对疫情处理情况进行评估，写出评估报告。

评估的主要内容有：

1、疫情的基本情况；

2、疫情发生记过、现场调查及实验室检测结果；

3、疫情发生的主要原因，疫源追踪结论；