高血压二级预防措施精品(七篇)
时间：2023-09-17 14:52:39
序论：写作是一种深度的自我表达。它要求我们深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隐藏在内心深处的真相，好投稿为您带来了七篇高血压二级预防措施范文，愿它们成为您写作过程中的灵感催化剂，助力您的创作。
篇(1)
提早预防，配合医嘱
白教授提到中国脑卒中发病率逐年上升的原因，一方面是因为高血压、高血糖及血脂紊乱发病率的增高所导致；另一方面则是因为针对“三高”的防治措施没有广泛实施，脑卒中的一级和二级预防没有到位。而对于脑卒中这类突发性的疾病，白教授强调，预防是关键。
脑卒中有三级预防，一级预防是针对未发生过脑卒中的人，二级预防是针对发生过脑卒中患者的预防，三级预防则是指对脑卒中后造成残疾的患者的干预措施。其中，二级预防与临床医生的关系最为密切，其目的是防止脑卒中复发。二级预防有两个主要措施：一是控制危险因素；二是抗血小板、稳定斑块和调控血压治疗。只有坚持二级预防才能有效减少脑卒中的复发。二级预防提倡在医生的指导下坚持长期药物干预。白教授强调，药物吃吃停停是脑卒中二级预防的禁忌，应遵从医嘱按时按量服药，配合治疗。国内外大量临床研究证明，重视二级预防，并针对脑卒中的可干预危险因素采取有效的预防措施，可以将发生卒中的危险降低32%～43%，死亡率降低50%。
对于缺血性脑卒中的治疗，白教授向我们介绍了ASA治疗方案，即抗血小板药物+他汀类药物+降压三重配合治疗，是脑卒中二级预防的基石，推荐所有动脉粥样硬化性卒中患者均应接受ASA治疗方案。首先是抗血小板治疗，目前用得最多的药物是阿司匹林；其次是使用稳定斑块的他汀类药物，多项研究显示，他汀类药物通过降低低密度脂蛋白胆固醇、抗炎症、抗氧化等多种途径稳定或逆转斑块效果较好；第三就是调控血压，患者血压必须控制到140/90毫米汞柱以下，而同时患有高血糖、慢性肾病及血脂紊乱的患者血压必须控制到130/80毫米汞柱以下。白教授介绍道，ASA治疗方案是近几年诊断治疗上的进步，患者在进行治疗时应积极配合医嘱，才能达到最佳效果。
脑卒中自我评估
在日常生活中如何评估是否患有脑卒中？白教授介绍了“FAST”评估方法，在两分钟内即可评估患者是否发生了脑卒中。
“F”（Face） 脸部是否麻木或者一侧面部无力，不能微笑；
“A”（Arm） 双手平举时是否在同一水平线，是否感觉手无力，无法抬起；
“S”（Speech） 对答是否流利，口齿是否清晰；
篇(2)
脑血管病患者治疗后血压水平与脑卒中再发有关。因此，控制高血压是预防脑卒中的关键。
冠心病患者再次发生心血管事件的危险性极高，这些事件发生与血压有明确关系。EUROPA试验表明稳定性冠心病患者在常规治疗基础上，加用培哚普利显著降低了一级终点事件。
HOPE试验中80％有冠心病，患者在接受常规治疗基础上，观察加用雷米普利的疗效，可降低心血管事件和死亡。
ACTION和CAMELOT试验评估了钙拮抗剂治疗稳定型冠心病患者的长期疗效，均提示对血压正常和高血压患者在血压控制后加用钙拮抗剂和ACEI类药均能减少心血管事件的发生。
高血压和心力衰竭发生密切相关，需ACEI和β受体阻滞剂治疗，多项大规模临床试验证明，该类药物能降低慢性心力衰竭患者的死亡率和心血管事件的发生率。
肾功能不全的患者使用各种降压药物使血压进一步降低能延缓肾脏病变的进展。也有一些研究提示使用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂可减少蛋白尿以及延缓肾功能恶化。
高血压靶器官损害及心血管疾病的监测
高血压引起心、脑、肾等靶器官的损害是有一定程度的。靶器官损害可以是单个脏器，亦可以是几个脏器同时受损害。因此，在积极治疗高血压的同时应注意患者靶器官损害和心血管疾病的发生发展。
临床观察①定期测量血压。不管有无症状，强调人群采取定期测量血压，特别是中青年人和无症状性高血压更显得十分必要。此外，定期测量血压对已知有高血压的患者亦是十分重要的，不仅帮助了解治疗效果，而且有助于根据血压升高的临床表现特点来判断靶器官损害的程度及心血管疾病是否发生。强调病情变化或健康人群有头晕、头痛、失眠和心悸等高血压临床症状时要随时测量血压。此外，高血压患者可行24小时动态血压监测，这有助于高血压预后判断和用药治疗的时间选择。②重视自觉症状。由于没有根治的方法，原发性高血压只能长期治疗，因此属于慢性疾病的范围，部分单纯高血压患者症状少而轻，出现靶器官损害和心血管疾病时会出现相应的症状。发生心脏疾病时表示有劳力型呼吸困难和(或)夜间阵发性呼吸困难：早期肾功能受损时出现夜尿增多；出现脑血管疾病时则伴有头痛、四肢活动异常。③寻找异常体征。高血压病早期，部分患者除有心率增快外，无其他异常体征，但出现靶器官损害时，临床上可有异常体征出现。因此，对于高血压患者每次就诊时要定期进行体格检查，发现异常体征对早期发现心血管疾病有实际意义。
灵活运用辅助检查 ①掌握化验数据。高血压患者出现靶器官损害和心血管疾病时，应定期做化验检测，这对评估高血压病情有帮助，化验内容及监测时间在以后叙述。②注意特殊检查。高血压靶器官损害及心血管疾病的诊断，除了上述监测指标异常外，还需要依靠一些仪器的特殊检查来帮助确定诊断。
靶器官损害和血管疾病的防治对策
高血压防治长期研究表明，有效地控制高血压是预防靶器官损害和心血管疾病发生、发展的关键，能明显降低脑卒中、心力衰竭等的发生率和死亡率。
但是，在我国高血压人群中，高血压控制率在6.1％，也有部分医务人员不能将测量血压作为患者就诊的常规处置，这是测压率与知晓率低的主要原因之一。医务人员要重视给就诊患者进行血压测量，在人群中注意高血压患者的检出。此外，还要积极宣传测定血压的重要性和对高血压患者治疗的必要性。
控制心血管疾病的危险因素 ①控制高血压。很多大规模临床试验表明，抗高血压治疗对各种高血压患者均能预防心血管疾病发生发展，ALL－HAT研究表明只要使血压下降到一定程度，利尿剂和长效钙拮抗剂保护靶器官作用也很明显。目前对不同情况下血压控制的值已有明确的规定，应该在临床实践中达到标准。②消除心血管疾病的其他危险因素。高血压患者合并危险因素时更容易引起或加重靶器官的损害。因此，在抗高血压治疗的同时，消除心血管疾病危险因素，可使高血压患者靶器官损害和心血管疾病的发生率明显下降。a．血脂异常：20世纪60年代血脂异常已被确定为心血管疾病的危险因素，高血压和血脂异常的关系正在被进一步阐明，伴有高血压的血脂异常者，降脂目标已有规定，我们要求对血脂异常者要坚持饮食控制、运动等，同时给予调脂药物治疗。b．糖尿病：高血压患者伴糖尿病不少见，特别是有些空腹血糖正常而仅表现餐后血糖升高，因此对每位高血压患者均应测餐后2小时血糖，以便及时发现糖尿病。糖尿病不仅是心血管疾病的危险因素，又是心血管疾病的等危症。高血压患者应严格限制血糖和严格控制血压。c．吸烟：吸烟对高血压靶器官损害及心血管疾病的发生有明显的促进作用。吸烟是冠心病、脑卒中的危险因素。高血压患者戒烟后，患心血管疾病的危险性在一年内能降到接近不吸烟者的水平。由此可见，戒烟是防止高血压发生心血管疾病的重要措施之一。这不仅适用于冠心病的一级预防，而且也适用于二级预防。d．饮酒：饮酒超过一定限度者可致血压升高，并可导致顽固性高血压。因此，戒酒不仅有利于防治高血压，而且可减少高血压靶器官损害的发生。e．缺少运动：运动可以减肥、控制血压，从而达到降低心血管疾病的目的。
篇(3)
【关键词】缺血性脑卒中；二级预防药物服用情况；再发卒中
596文章编号：1004-7484（2014）-06-3472-01
脑血管疾病在临床上有发病率高、致残率高和死亡率高的特点，是所有疾病当中死亡的主要原因之一，对患者的健康存在了巨大的隐患，因此必须在临床治疗上引起足够的重视。本文通过电话随访的方式对来我院接受过治疗并出院的100例脑卒患者的临床资料和服药用药情况进行分析，探讨缺血性脑卒中患者二级预防药物服用情况和再况，现将具体的情况报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取来我院接受治疗并出院的100例脑卒中患者，其中男68例，女32例，年龄在54岁-77岁之间，平均年龄为63.8岁，以上数据在性别、年龄等方面的比较无统计学意义，P>0.05。
1.2研究方法对来我院接受治疗并出院的100例脑卒中患者进行电话随访，详细记录患者的临床资料（高血压、心脏病等情况）以及出院后服用药物的情况，调查患者相对应的家庭生活情况。在患者出院后的1个月和1年时间分别电话随访2次，了解患者按时服药情况、停药原因以及发病情况，进而分析再发缺血性脑卒中的影响因素。
1.3诊断标准①高血压：患者在服用抗压药之前，非同日测试二次平均收缩压在140mmHg以上，舒张压在90mmHg以上，如果患者有高血压史且同时在服用降压药物，那么要求其血压在140/90mmHg以下。②糖尿病：患者的血糖值在11.1mmol/L以上，或是在空腹的情况下检测血糖值在7mmol/L以上。而正常的患者空腹血糖值在6.1mmol/L以下以及2h的血糖值在7.8mmol/L以下，对患者实行OGTT试验，血糖值在11.1mmol/L以上的都鉴定为患有糖尿病。③血脂异常：患者的胆Te在5.7mmol/L以上，TG在1.7mmol以上，HDL-C在1mmol/L以下，LDL-C在3.2以上。④吸烟：标准为患者每天都有1支以上的吸烟量，持续1年以上的都被归纳为吸烟的范畴。⑤停药：患者不规律服药达到每周不足4天的均为停药的范畴。如果患者具有以上任意情况，又是在原本患有缺血性脑卒中在不断好转和改善的前提下出现了更新的神经缺失情况，或是发生了新的临床症状，再经过权威的CT或是MRI检测确诊的，都属于再发缺血性脑卒中。
1.4统计学方法本研究采用SPSS17.0统计学方法进行统计分析，X2检验，P
2结果
2.1不同时间患者服药情况见表1。
2.2患者出院1年间停药的原因在1年中停药的13例患者中，有2例因为出现不良反应，有1例属于血压和血糖可自控，有2例因为治疗无效，有4例因为经济因素，剩下的属于患者自我感觉无需服药，最终有12例患者出现了再发缺血性脑卒中，再发率达到12%，再发患者中8例来自停药患者。
3讨论
缺血性脑卒中是患者多方面原因致使患者的脑部在血液的供应上出现了问题，最后出现了脑组织缺氧和缺血导致坏死的情况，脑神经的功能受到了损坏，我国的缺血性脑卒中患者多属于这种类型，而再发脑卒中患者则是更为危险的一种个体，且发生率也不低。自2010年我国出台了关于这种疾病再次发作的二次预防指南后，临床上加强了对其的重视程度，但理论和实践依据有一定的差距。
本研究的再发脑卒中患者达到了12%，且复发患者中2/3来自停药患者，从调查原因中可以看出，这种高发率主要与没有控制好一些可干预的危险相关。过去很多的临床资料已经证明，高血压、糖尿病、吸烟等多方面的因素都能够致使缺血性脑卒中再次复发，本研究也对这些因素进行了分析，但是由于患者存在了地方性、思想观念、文化程度、吸烟习惯、对药物治疗认识程度等多种原因使其忽略了对医嘱的遵循，最终导致了缺血性脑卒中的再发。
高血压是缺血性脑卒中患者再发疾病的重要因素，有研究发现两者之间具有非常紧密的相关性，曾有临床的试验证明，对患者降压情况的治疗可以有效减少再发卒中，甚至心肌梗死等多种与血管相关疾病的可能，在患者血压下降的同时患者再发卒中的可能性逐渐下降，这与本研究的结论相同。此外，糖尿病也是非常重要的因素，患者在接受药物治疗期间必须严格控制好自身的血糖情况，保持血糖相对稳定并正常，才能降低再发脑卒中的危险。除了与患者血压还有血糖有密切的关联，大量临床资料还显示，其再发疾病还与服用调脂药物（他汀类药物）、抗栓类药物有关，本研究不做具体探讨。
本研究通过对来本院接受治疗出院后的100例缺血性脑卒中患者进行电话随访的资料分析与研究，发现有13例患者由于吸烟、药物出现副作用、经济原因、自身用药思想原因等因素停止使用药物治疗，致使血压和血糖等情况没有得到良好的控制，导致疾病复发，再次证明了高血压以及糖尿病等原因是缺血性脑卒中再发的危险因素。为此，必须加强对这些危险因素的干预，提高患者在降压药和降糖药等药物治疗的服用效率，从而有效降低患者病情的复发。
参考文献
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篇(4)
关键词：脑卒中;短暂性脑缺血发作;二级预防;指南;解读与思考
中图分类号：R743R255文献标识码：A
doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.011
文章编号：16721349（2015）01002805
Interpretation of Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients with Stroke and Transient Ischemic Attack（2014）
Han Fang，Li Shuang，Cao Kegang
Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China
Corresponding Author：Cao kegang
Abstract：The American Heart Association（AHA）/American Stroke Association（ASA） recently released Guidelines for the Prevention of Stroke in patients with Stroke and Transient Ischemic Attack（2014）.It was updated from 2011 edition.This review interprets some main contents in the guide.
Key words：stroke;transient ischemic attack;secondary prevention;guideline;interpretation
2014年，美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）发表了最新的脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）的二级预防指南，在2011版基础上作了许多修订，如补充了睡眠呼吸暂停和主动脉弓动脉粥样硬化等脑卒中复发的普遍危险因素[1，2]，增加营养部分，删除Fabry病等。新指南引起很大关注。本文主要针对指南更新的要点结合我国国情进行解读与思考，力求为临床医师提供脑卒中二级预防实用的循证建议。
1更新部分的要点解读
1.1如何控制危险因素
1.1.1调控血压高血压是脑卒中和TIA的主要危险因素，无论收缩压还是舒张压升高均与脑卒中或TIA的发生密切相关[3]。特别是近几年，随着我国社会经济快速发展，高血压的患病率明显增加。根据2010中国高血压防治指南[3]，血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每增加10 mmHg，脑卒
中发病相对危险增加49%，舒张压每增加5 mmHg，脑卒中危险增加46%。高血压也是脑卒中复发的危险因素，因此，治疗高血压是脑卒中二级预防的重要措施[4]。2014年指南采纳了AHA的建议，对高血压开始治疗的时机进行了界定：对于既往有过缺血性卒中或TIA未经治疗的高血压患者，血压开始治疗的时机是在最初发病的几天后，收缩压（SBP）≥140 mmHg或舒张压（DBP）≥90 mmHg（Ⅰ类;B级证据），但对于治疗前SBP<140 mmHg和DBP<90 mmHg的患者受益情况不确定（Ⅱb类;C级证据）;高血压继续治疗是针对经过治疗的此类高血压患者，目的是预防脑卒中复发和其他血管性事件（Ⅰ类;A级证据）。此外，2014版指南提出，血压的下降目标值虽然应该个性化，但达到SBP<140 mmHg和DBP<90 mmHg是合理的（Ⅱa类;B级证据）。小皮层下卒中的二级预防研究[5]（SPS3）证实[5]，最近有过腔隙性脑梗死的患者，血压目标值SBP<130 mmHg是合理的（Ⅱb类;B级证据）。另外，新指南推荐进行高血压的管理，如生活方式的改变，作为高血压综合治疗的一部分（Ⅱa类;C级证据）。
1.1.2防控血脂异常根据卫生部《中国心血管病报告2012》[6]，我国血脂异常者至少为2.5亿，其中成年人患病率更高，且有逐年增加的趋势，其中低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）的达标率更低，而LDLC升高是缺血性卒中独立的危险因素[7]。一项他汀类药物结合其他预防措施的随机试验的Meta分析得出结论[8]，他汀类能很好降低LDLC水平，LDLC每下降1 mmol/L，相当于卒中相对风险减少21.1%，且他汀类药物强烈降低LDLC，可显著降低卒中复发和主要心血管事件的风险。新指南对此部分进行修订，并使之与《2013ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险之胆固醇治疗指南》的认识一致[9]。新指南不再强调LDLC的目标值，他汀类药物因其强化降脂作用被推荐用于减少缺血性卒中及TIA患者卒中及心血管事件的风险，这些患者被认为是起源于动脉粥样硬化和LDLC≥100 mg/dL，有或无临床动脉粥样硬化性心脏病（ASCVD）证据（Ⅰ类;B级证据）。也可用来治疗无ASCVD证据且LDLC<100 mg/dL的此类患者（Ⅰ类;C级证据）。如合并其他ASCVD，应该根据2013年ACC/AHA指南进行管理[9]，包括生活方式的改变、饮食及药物治疗建议（Ⅰ类;A级证据）。
1.1.3改善糖代谢紊乱和糖尿病（DM）糖代谢紊乱包括1型糖尿病、糖尿病前期、2型糖尿病。糖尿病前期先于2型糖尿病发病，它包括空腹血糖受损、糖耐量减低和糖化血红蛋白（HbA1c）在5.7%～6.4%。在美国，2型糖尿病占成年人糖尿病发病的95%[10]，糖尿病已经成为全球公共卫生的威胁。
在我国，近年来随着经济的快速增长，人民生活水平的提高，生活方式发生了重大变化，如高热量饮食及久坐等，致我国糖尿病发病率迅猛增长。2007年―2008年进行的中国糖尿病和代谢紊乱的横断面研究得出结论，我国拥有世界上最多的糖尿病患者，包括大约9 240万成年糖尿病患者及1.482亿成年糖尿病前期的患者[11]。上海高危糖尿病筛查项目也证实[12]，上海糖尿病患病率从2002年―2012年显著增加，且糖尿病前期和糖尿病存在有多个危险因素的人群中患病率较高。一项关于高龄脑卒中患者糖代谢异常对不良预后的影响研究结果证实[13]，高龄急性初发脑卒中患者中一半以上的患者符合糖代谢异常诊断，糖尿病及糖尿病前期均是脑卒中后预后不良的独立风险预测因素。
脑卒中是糖尿病患者的一个重要并发症，糖尿病可使卒中的风险比普通人群增加1.5倍～3倍[1417]。新指南推荐，TIA或缺血性卒中后，所有患者应通过检测空腹血糖、糖化血红蛋白或口服葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查[18]。测试和时机的选择应该遵循临床判断，并且要认识到急性疾病可能暂时扰乱血浆葡萄糖的检测水平。一般而言，应激状态后HbA1c测量可能更准确[19]。
1.1.4控制体重肥胖是指体重指数（BMI）>30 kg/m2，它是冠心病确定的危险因素[20]，也可增加突发卒中的风险，体重指数从20 kg/m2开始，每增加1 kg/m2，卒中风险增加5%[21]。来自俄罗斯的数据资料显示[22]，到2050年，男性肥胖率预计将增至76%，冠心病和卒中的发生率将达到每10万人中12 723例。我国北京市成年男性肥胖人群流行病学调查及危险因素分析结果显示[23]，北京市35岁～60岁男性居民超重率及肥胖率分别为39.8%和21.0%，是偏高的。
关于肥胖，2014年指南推荐TIA或脑卒中患者通过测量体重指数进行肥胖的筛查（Ⅰ类;C级证据）。尽管减肥对控制心血管风险有益[24]，但对于新发生的伴有肥胖的TIA或缺血性卒中患者的有用性还不确定（Ⅶb类;C级证据）。
1.1.5适当增加体力活动适当的体力活动可以减少卒中的风险[25，26]。AHA/ASA发表了给脑卒中幸存者的关于体力活动和运动的建议[27]，其中包括体力活动和运动处方应该被纳入脑卒中幸存者的管理中，强调低至中等强度的有氧运动，并加强肌肉锻炼，减少久坐的行为习惯等。关于这部分内容，新指南推荐，对于愿意并且有能力增加体力活动的患者，建议制定全面的计划（Ⅱa类;C级证据）。
1.1.6合理营养营养部分是指南新增的内容。脑卒中患者营养不良的发生率并不清楚，但很可能对患者预后有影响，而且患者的营养状况经常在住院期间恶化[28]。因此，刚入院时有必要对脑卒中患者进行营养评估。新指南也推荐，对既往缺血性卒中或TIA的患者进行营养评估是合理的，以寻找营养过剩或营养不良的征象（Ⅱa类;C级证据）。如营养不良，则推荐个性化的营养建议（Ⅰ类;B级证据），建议患者减少钠的摄入量，每日少于2.4 g是合理的;如能进一步减少至<1.5 g/d，则能达到更好的降压效果（Ⅱa类;C级证据）。并建议其遵循地中海饮食，强调蔬菜、水果与全谷物，限制甜食和红肉摄入（Ⅱa类;C级证据）。不推荐常规补充维生素（Ⅲ类;A级证据）。
1.1.7治疗阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）新指南首次把OSA列为脑卒中或TIA二级预防需要控制的危险因素。在美国，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征影响了超过1 200万人，多达20%为成年人[29]。有研究表明，严重和未经治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征提高了医疗利用率，并且增加了花费，每年每人可达2 720美元[30]。未经治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征会有多个伴发疾病，如心血管疾病、卒中、糖尿病、抑郁症和认知障碍[31]。杨建学等[32]研究证实，OSAS可引起血液流变学指标异常，脑卒中发病率上升，早期诊治睡眠呼吸暂停综合征，有助于脑卒中防治。
新指南建议对缺血性卒中或TIA患者实施睡眠研究（Ⅱb类;B级证据）。此外，对于此类患者，可能会考虑持续气道正压通气（CPAP）治疗（Ⅱb类;B级证据）。
1.2介入治疗在大动脉粥样硬化性脑卒中患者的二级预防中是怎样应用的有关颅外颈动脉病变，新指南建议，当选择颈动脉血管成形和支架植入术（CAS）及颈动脉内膜切除手术（CEA）时，应该考虑患者年龄。对于老年患者（70岁以上），与CAS相比，CEA可能与改善相关结局有关;对于年轻患者，考虑到围术期并发症的风险（如卒中、心梗或死亡）和同侧卒中的长期风险，CAS与CEA相当（Ⅱa类;B级证据）。但如围术期卒中和死亡的风险小于6%，则可考虑CEA和CAS（Ⅰ 类，B级证据）。新指南不推荐使用彩超进行颅外颈动脉循环的长期随访（Ⅲ类;B级证据）。
对于颅内动脉粥样硬化，新指南推荐，最近（30 d内）有过卒中或TIA的患者，由于主要的颅内动脉严重狭窄（70%～99%），在阿司匹林的基础上增加氯吡格雷75 mg/d治疗90 d可能是合理的（Ⅱb类;B级证据）。卒中或TIA患者归因于主要颅内动脉狭窄50%～99%，且长期SBP<140 mmHg，高强度的他汀类药物治疗是推荐的（Ⅰ类;B级证据）（修改建议，证据级别由Ⅱb提升到Ⅰ类证据）。如中度狭窄（50%～69%），不推荐血管成形术或支架植入术（Ⅲ类;B级证据）;如严重狭窄（70%～99%），支架与翼展支架系统不推荐作为初始治疗，即使对正在服用抗血栓药的卒中或TIA患者也不推荐（Ⅲ类;B级证据）。
对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，新指南推荐使用抗血小板药物，以减少复发性卒中和其他心血管事件的风险（Ⅰ类;A级证据）。值得注意的是，关于抗血小板药物的使用，旧指南不推荐阿司匹林和氯吡格雷同用。但是，随着CHANCE研究结果的公布，中国的研究第一次改写了美国的指南。王拥军等[33]研究证实，在小的缺血性卒中或TIA发作的24 h内开始服用阿司匹林和氯吡格雷并连续服用90 d减少卒中风险，且不增加出血风险，效果优于单用阿司匹林（Ⅱb类;B级证据）。有关心源性脑栓塞的内科治疗，新指南也作出了更新。
对于最近有过急性缺血性卒中或TIA而无其他明显诱因的房颤患者，新指南推荐6个月内进行长时间（约30 d）心率监测（Ⅱa类;C级证据。）对于大多数既往房颤的卒中或TIA患者，在出现神经系统症状14 d始口服抗凝药是合理的（Ⅱa类;B级证据）;但在出血性转化高风险存在的情况下（如大面积梗死），延迟启动口服抗凝药至超过14 d是合理的（Ⅱa类;B级证据）。
对于有急性早期ST段抬高性心肌梗死且没有明显的左室（LV）附壁血栓形成，超声心动显示心尖前壁运动不能或障碍的缺血性卒中或TIA患者，可考虑维生素K拮抗剂（VKA）治疗3个月（目标INR，2.5;范围2.0～3.0）（Ⅱb类;C级证据）;对合并LV附壁血栓的患者，当左室射血分数（LVEF）<40%，因非出血性不良事件不能耐受VKA治疗，用低分子肝素（LMWH）、达比加群、利伐沙班或阿哌沙班治疗3个月，可视为VKA替代治疗（Ⅱb类;C级证据）。
对于超声心动示左心房或LV血栓的窦性心律的缺血性卒中或TIA患者，新指南建议抗凝治疗与VKA联用≥3个月（Ⅰ类;C级证据）。有机械性左心室辅助装置（LVAD）的患者，在没有主要禁忌证（如活性胃肠道出血）情况下，VKA治疗（目标INR2.5，范围2.0～3.0）是合理的（Ⅱa类;C级证据）。
对于不合并房颤及其他引起症状（如颈动脉狭窄）的风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者，长期VKA治疗INR目标值2.5，可能被考虑代替抗血小板治疗（Ⅱb类;C级证据）。如患者正在接受足量的VKA治疗，可考虑增加阿司匹林（Ⅱb类;C级证据）。对于没有房颤和其他抗凝指征的缺血性卒中和TIA患者，无论有无二尖瓣环钙化，抗血小板治疗都是推荐的（Ⅰ类;C级证据）。对于先天性主动脉瓣疾病或非风湿性二尖瓣疾病不合并有房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治疗也是推荐的（Ⅰ类;C级证据）。
既往有缺血性卒中或TIA的患者，在植入机械性主动脉瓣和二尖瓣之前，VKA治疗都是推荐，但是INR目标值不同，分别为2.5（范围2.0～3.0）和3.0（范围2.5～3.5），均为Ⅰ类证据。如出血的风险较低，建议在VKA治疗的基础上增加阿司匹林（75～100）mg/d（Ⅰ类;B级证据）。对植入生物瓣膜的患者，瓣膜置换术3个月～6个月后，如无其他抗凝治疗指征，新指南推荐阿司匹林（75～100）mg/d长期治疗优于长期抗凝治疗（Ⅰ类;C级证据）。
1.3对于一些特殊情况的脑卒中该如何治疗对于主动脉弓动脉粥样硬化的缺血性卒中或TIA患者，新指南推荐抗血小板治疗（Ⅰ类;A级证据）和他汀治疗（Ⅰ类;B级证据）。此外，新指南不推荐为了二级预防而实施主动脉弓斑块的动脉内膜切除术（Ⅲ类;C级证据）。
对于卵圆孔未闭（PFO）的缺血性卒中或TIA患者，没有抗凝治疗的情况下，抗血小板治疗是推荐的（Ⅰ类;B级证据），修订后证据级别由Ⅱa变为Ⅰ类;而对于有PFO和静脉源性栓塞的此类患者，抗凝治疗是需要的（Ⅰ类;A级证据）;当抗凝治疗有禁忌证时，下腔静脉滤器置入是合理的（Ⅱa类;C级证据）。同时，新指南提出，在有PFO或者深静脉血栓形成（DVT）的情况下，根据复发性DVT的风险，经导管装置封堵术可能被考虑（Ⅱb类;C级证据）;但是对于没有DVT证据的隐源性卒中或TIA合并PFO的患者，现有的数据不支持封堵有益（Ⅲ类;A级证据），证据级别由Ⅱb变为Ⅲ类。
新指南推荐，对最近发生过缺血性卒中或TIA的患者进行高同型半胱氨酸（Hcy）的常规筛查不是必要的（Ⅲ类;C级证据）。成年人有轻至中度的高同型半胱氨酸血症，近期有过缺血性卒中或TIA，补充叶酸、VB6和VB12，可安全的降低Hcy，但并没有证据表明能预防卒中（Ⅲ类;B级证据），修订后证据级别由Ⅱb类降至Ⅲ类证据。
对于缺血性卒中或TIA患者，血栓形成筛查的有用性未知（Ⅱb类;C级证据）。缺血性卒中或TIA后，对于凝固测试有异常发现的患者，如无抗凝治疗，则推荐抗血小板治疗（Ⅰ类;A级证据）。
新的指南提出，对缺血性卒中或TIA患者没有抗磷脂抗体综合征的其他表现，且缺血性事件有另一种解释，如动脉粥样硬化、颈动脉狭窄等，抗磷脂抗体（APA）的常规检测是不推荐的（Ⅲ类;C级证据）。缺血性卒中或TIA患者满足APS的标准，抗凝治疗没有开始，抗血小板治疗是必要的（Ⅰ类;A级证据）。
患有镰状细胞病的既往缺血性卒中或TIA患者，推荐慢性输血以降低血红蛋白S<血红蛋白总量的30%（Ⅰ类;B级证据），证据级别由Ⅱa升为Ⅰ类;如果输血治疗不可用或不实际，可以考虑羟基脲治疗（Ⅱb类;B级证据）。
关于孕期和哺乳期，新指南推荐，在血栓形成高风险存在的情况下，对于正在接受适量低分子肝素（LMWH）治疗的孕妇，在孕期结束后需要抗凝治疗，使用华法林、UFH或LMWH是合理的（Ⅱa类;C级证据）。如计划分娩，在引产术或剖宫产之前LMWH停止≥24 h是合理的（Ⅱa类;C级证据）。在低风险的情况下，抗血小板治疗是非孕期的推荐治疗，早期妊娠根据临床情况可考虑使用普通肝素（UFH）、LMWH或不予治疗（Ⅱb类;C级证据）;早期妊娠后，可考虑小剂量的阿司匹林（Ⅱa类;B级证据）。
此外，关于新指南的实施，推荐监测被广泛接受的循证指南成果，以利于改善促进健康行为，并减少卒中高危人群健康管理分歧（Ⅰ类;C级证据）。指南建议实行自发的医院质量监督和改进项目，以改善对于卒中二级预防指南的遵守程度（Ⅰ类;C级证据）。
2有关2014年指南的一些思考
根据2010年《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》，目前我国现存脑血管病患者700多万人，约70%为缺血性脑卒中，这个庞大的群体是复发性卒中的高发人群。因此，我国脑卒中的防治形势十分严峻，尤其需要做好二级预防。
2014年美国脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南在旧版的基础上作了许多修订，可更好地指导临床规范，有利于脑卒中和TIA的二级预防。但是，由于美国居民和国人体质不同，指南实施的过程中要注意结合我国的具体国情，考虑到国民的身体素质情况，并强调个体化的治疗原则。另外，在指南学习过程中也有一些思考，比如，他汀类因其强化降脂作用被推荐用来治疗血脂异常的患者，但随着其在临床中应用范围越来越广，使用时间越来越长，与其相关的不良事件的报道也越来越多，如他汀类引起的肌病[34]、偶发糖尿病[35]、肝酶异常[36]、颅内出血[37]，提醒我们在临床应用过程中需监测患者血常规及肝肾功等，预防不良事件的发生。
我国的传统医学历史悠久，而且适合国民体质，比如针刺[38]等方法可以有效针对脑卒中的二级预防，可以将祖国医学与现代医学紧密结合，研究具有预防和治疗意义的中成药及中药注射液等，力求将我国脑卒中和TIA的二级预防做到更好。
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篇(5)
阿司匹林
阿司匹林是一种历史悠久的解热镇痛药，用于治感冒.发热.头痛.牙痛.关节痛.风湿病，还能抑制血小板聚集，用于预防和治疗缺血性心脏病.心绞痛.心肺梗死.脑血栓形成，应用于血管形成术及旁路移植术也有效。
药物效力动力学及代谢动力学：阿司匹林对血小板聚集的抑制作用是通过抑制血小板的前列腺素环氧酶.从而防止血栓烷A2的生成而起作用(TXA2可促使血小板聚集)。由于血小板内这些酶不可再合成，所以此抑制作用尤为显著。阿司匹林对血小板还有其他抑制作用。因此它可广泛应用于心血管疾病[2]。阿司匹林口服后吸收迅速.完全。在胃内已开始吸收，在小肠上部可吸收大部分。吸收率与溶解度.胃肠道pH有关。半衰期15～20分钟；水杨酸盐的半衰期长短取决于剂量的大小和尿pH，1次服小剂量时2～3小时；大剂量时可达＞20小时，反复用药时可达5～18小时。
不良反应：不良反应常见的有恶心.呕吐.上腹部不适或疼痛等胃肠道反应，停药后多可消失。长期或大剂量服用可有胃肠道出血或溃疡过量时实验室检查可有脑电图异常.酸碱平衡改变.低血糖或高血糖.酮尿.低钠血症.低钾血症及蛋白尿。
临床应用
糖尿病使用阿司匹林中的不良反应：对于糖尿病患者来说，医生更关注的是患者有没有高血压.血脂紊乱，有没有肥胖，血糖控制得好不好，患者的糖脂代谢以及血压.肥胖等相关因素控制得如何。如果这些相关因素控制得非常满意，那么，患者的血液黏稠度不一定很高，同时还会明显下降，此时服用阿司匹林的必要性就大大降低。阿司匹林是对症下药，它只针对血液黏稠，所以在应用前必须先查清是什么原因导致的血液黏稠。并不是所有糖尿病患者确诊就可以应用阿司匹林，只建议有心血管事件的高危人群服用[3]。一般建议肥胖的糖尿病患者和合并有高血压.血脂紊乱的糖尿病患者服用阿司匹林，目的是减轻患者的高凝状态，而且建议长期服用。阿司匹林最常见的不良反应是胃肠道反应，还有就是对有出血倾向的患者来说，它会加重该出血。另外，如果是近期有出血疾病的患者，如十二指肠球部溃疡出血.眼底出血.脑出血或某些血液疾病等，服用阿司匹林可能会导致血小板下降，所以应禁用[4]。
糖尿病合并高血压：对于糖尿病合并高血压的患者来说，目前并无特别规定用以限制其阿司匹林的使用剂量。医生更多地关注患者的心血管事件，患者是心血管疾病的高危人群，会建议使用剂量大一点。对于只是单纯糖尿病，没有肥胖.高血压.血脂紊乱，那么可以服用小剂量，如40mg/日[5]。如果患者又心血管事件的高危因素，建议80～100mg/日。欧洲的一些试验结果显示，患者每天服用75～150mg阿司匹林效果最好；每天低于75mg是否有效不能确定；而如果每天剂量>325mg，则不良反应增加，疗效反而降低[6]。因此，目前医学界已达成一致，“小剂量”阿司匹林是指每天75～325mg，而长期使用的最佳剂量是每天75～150mg。但这一试验结果并不适合亚裔人群，对于亚裔人群来说，如果没有高风险的心血管事件，常规给药又40mg/日即可；如果有高风险因素，80～100mg/日就可以达到预防目的了[7]。
阿司匹林在二级预防中的使用：阿司匹林二级预防心血管事件的疗效，已被>20万人参与的200多个随机临床试验所证实[8]。在美国糖尿病学会(ADA)2010年的指南中，阿司匹林作为合并心肌梗死.血管旁路.脑卒中.外周血管疾病.间歇性跛行或心绞痛的糖尿病患者的二级预防的推荐量75mg/日[9]。
阿司匹林应用新进展
美国心脏协会指出，事实上任何年龄段的妇女患心脏病的风险都很高，她们应当明确咨询医生，坚持每日服用阿斯匹林[10]。凡是>65岁的女性，无论以前是否有心脏病史，都应服药预防。对那些47岁的男性和>57岁的女性未来10年间发生冠心病的几率10%[11]。研究人员指出，针对这么高的风险，应该采取预防措施，而阿司匹林则是一种效果明显且价格便宜的药物。
研究表明，中老年人服用阿司匹林预防心脏病是一种可行的选择。除非是患有胃溃疡等疾病.服药后可能导致危险的不良反应，否则阿司匹林对中老年人利大于弊。但服阿司匹林之前要与医生充分沟通，根据个人情况，决定是否需要用药。
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篇(6)
A阿司匹林与血管紧张素转化酶抑制剂:前者具有抗血小板聚集作用,减少动脉内血栓形成;后者改善心脏功能,阻断心室重塑,对合并高血压和心功能不全的病人更为有利。
Bβ-受体阻滞剂与血压控制:如没有禁忌症,心梗后应用β-受体阻滞剂,可以明显降低心梗复发率,改善心功能,减少猝死的发生。良好的血压(135/85毫米汞柱)可减少冠心病急性事件,减少中风、眼底和肾脏损害,对于合并糖尿病者更为重要。
C降低胆固醇与戒烟:通过饮食控制和服用调脂药物,如他汀类,把胆固醇降至4.6毫摩尔/升,低密度脂蛋白胆固醇控制在2.8毫摩尔/升以下,可大大降低心梗再次发作的风险。最新研究证实,心梗后病人即使血脂正常,也应长期服用他汀类调脂药,以降低急性冠脉事件的发生率。吸烟对血管内皮细胞的损害是不可忽视的,因为内皮损伤是动脉粥样硬化的第一步。戒烟是防范动脉硬化的第一关,把好这一关,对预防冠心病大有裨益。
D饮食控制与治疗糖尿病:饮食中过多的胆固醇摄入,是冠心病发生的重要一环,必须积极控制。日常饮食宜清淡(低脂、低盐、低糖),多蔬菜与瓜果。糖尿病人除血糖升高外,还存在多种代谢紊乱。在同样的条件下,糖尿病人的冠心病患病率比血糖正常人高出2~3倍。积极治疗糖尿病才能防范冠心病。
篇(7)
【中图分类号】R714.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0060―03
1 出生缺陷基本概况
1.1基本情况：
出生缺陷可导致胎儿死亡、婴儿死亡和残疾，它不仅影响人的一生，还给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。目前，出生缺陷的发生呈上升趋势。根据1996―2000年全国出生缺陷监测，我国每年约有80万―120万名缺陷儿出生，平均每天出现近3000例，占全部出生人口的4%至6%。最常见的五种出生缺陷和残疾依次是：唇裂、神经管畸形、多指（趾）、先天性心脏病和脑积水。
满洲里市2002至2012十年间共发生出生缺陷97例；出生缺陷前五位为：唇腭裂（如何治疗唇裂）、外耳畸形、多指趾、并指趾及先天性心脏病。（见表1）
1.2出生缺陷定义
出生缺陷也叫先天异常，先天畸形。它包含两个方面：一是指婴儿出生前，在妈妈肚子里发育紊乱引起的形态、结构、功能、代谢、精神、行为等方面的异常。形态结构异常表现为先天畸形，如无脑儿、脊柱裂、兔唇、四肢异常等；生理功能和代谢缺陷常常导致先天性智力低下，以及聋哑、致盲等异常。二是指婴儿出生后表现为肉眼可看见，或者辅助技术诊断的器质性、功能性的异常，如先天性心脏病、白血病、青光眼等。但不包括出生时损伤造成的异常。
1.3出生缺陷原因：
出生缺陷的发生原因比较复杂，主要有两个方面：一是遗传因素，是指由于基因突变或染色体畸变导致的出生缺陷，可分成单基因缺陷、染色体异常、多基因缺陷。如近亲结婚所致的遗传病发生率明显增加；孕妇患有糖尿病等疾病会增加胎儿畸形的发生率。二是环境因素，包括营养、疾病、感染、用药和接触有害物质等。如胚胎时期（怀孕的前3个月）受各种感染或接触放射线、化学物质、药物，以及怀孕期间母亲生病，或长时间在高温高热环境工作等。据资料报道，单纯由遗传因素造成的出生缺陷占10%―25%，在很多情况下，缺陷儿的发生是环境因素引发的，或者是由遗传因素和环境因素共同作用的结果。如高龄妊娠使唐氏综合征发病风险增高；孕期营养缺乏（如叶酸缺乏等）可造成神经管畸形，如脊柱裂等；孕妇发生病毒（如风疹病毒）感染会导致出生缺陷；孕期使用某些药物可能致畸；孕妇有不良嗜好（如吸毒、吸烟、饮酒、大量饮用咖啡等）可增加胎儿畸形的发生率；孕妇接触有毒有害物质（如汞、铅、苯、农药、X射线）等会导致出生缺陷。
1.4满洲里市引起出生缺陷的原因包括：
一是母亲不良生活习惯，如抽烟喝酒、微量元素缺乏（叶酸、碘）；二是环境因素的影响，比如孕期病毒感染（风疹、巨细胞）、接触有害物质（农药、X射线、化工产品）、服用致畸药物及保健品；三是遗传因素。不过，在已发生的出生缺陷中，遗传因素不到10%，由母亲不良生活习惯以及环境所引起的出生缺陷占到了90%以上。（见表2）
2 出生缺陷预防
据目前研究结果，已知可预防的出生缺陷根据其发生原因可分为三类：第一类是孕期微量营养素的缺乏，主要指碘缺乏和叶酸缺乏，碘缺乏造成地方性克汀病，叶酸缺乏造成神经管畸形。第二类是致畸因素，重要的有孕期感染，许多病毒感染在孕前3个月到孕初3个月可导致卵子畸变，胎儿畸形，发生越早对胎儿损害越大。第三类是遗传因素，多基因缺陷如先天性心脏病、神经管畸形和唇腭裂等。
2.1全国重点推广的出生缺陷三级预防措施，可预防大多数缺陷儿的出生或减轻症状。
2.1.1一级预防：
进行婚前医学检查和孕前保健，包括婚前咨询检查，了解未婚双方的健康状况有无影响下一代生命健康的疾病，需要采取什么相应的预防措施。怀孕前作好充分准备，孕前妇女要选择最佳的生育年龄、预防感染、戒烟戒酒、避免接触放射线和有毒有害物质、避免接触高温环境等，并根据需要增补叶酸、注射疫苗等。禁止近亲婚育。
2.1.2二级预防：
主要是指孕早期保健，包括合理营养、谨慎用药，推广联合产前筛查在早孕期（8―14周）、中早孕期（15―20周）进行，孕妇可在孕12―14周、孕20―22周及32周左右各进行一次B超检查，可有70%―80%的出生缺陷被检测出来。母血生化指标产前筛查对高危的可以检测出60%―70%。产前诊断在孕16―20周进行产前诊断如染色体、基因诊断临床医学诊断等，以便早发现、早诊断，及早采取措施，预防缺陷儿的出生。
2.1.3三级预防：
是指对新生儿筛查，开展先天性甲状腺功能低下、苯丙酮尿症、先天性听力障碍等疾病的筛查诊断和治疗，对缺陷儿童及早诊断，选择最佳的手术矫正时机，以降低缺陷儿给家庭造成的负担。但预防工作的重点是一级和二级预防，即婚前、孕前和孕期干预。
2.2满洲里市积极推广国家三级预防措施。
2.2.1我市采取的主要办法是在一级预防措施上，预防出生缺陷不发生，从孕前的六个月到怀孕早期。第一，做好计划怀孕，准备什么时候怀孕，什么时候开始实施预防措施。尽量避免年龄过大生孩子。现在有些城市的妇女，结婚以后不想马上生孩子，为了工作、为了挣钱、为了要房子，把生孩子的时间拖得比较晚，到35岁以后。35岁以后生孩子，发生先天染色体异常、唐氏综合症的机率高很多。第二，孕前改善身体的微量营养素的状况，现在主要是叶酸和碘的缺乏。第三，对一些慢性疾病要进行检查，比如高血压、甲状腺的疾病、糖尿病的检查治疗。第四，做好传染病的预防接种，如风疹、流感、肝炎疫苗的接种。第五，做好职业环境有毒有害物质的预防，尽量避免接触。第六，改变一些不良的生活习惯，比如吸烟、喝酒或者是滥用一些药。这是一级预防措施在满洲里市实施的六个主要方面。
3.6把好二级预防的关口。二级预防（分娩前干预）最核心是产前筛查。其目的就是对妊娠期妇女做到三早，即早发现、早诊断、早治疗。我市通过加强孕期保健和高危妊娠监护、提高诊疗手段等措施来减少出生缺陷和残疾儿的出生，其成本效益比明显强于出生后干预（见表3）。
3.7 2002---2012年，全市孕产妇系统保健建卡率达85以上%，全市孕产妇系统保健机构共对26109名孕妇进行了弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒等病原体筛查，对有出生缺陷风险的孕产妇做到了早发现、早治疗。
3.8在孕前进行优生遗传咨询、加强营养、增强免疫力、进行致病微生物检查，把握良好受孕时间计划怀孕；在孕期避免诱发出生缺陷的不良因素，均衡膳食合理补充营养，到医院建卡，定期接受检查。
3.9 产前诊断因地制宜。我市利用超声诊断对胎儿缺陷和残疾进行筛查，2004年起用实时三维彩超进行超声产前诊断，对明显的缺陷胎儿提出干预措施；2010年开展了孕期筛查唐氏综合征，努力防止出生缺陷和伤残的发生，不断赢得就诊群体的好评。
3.10参加疾病筛查网络。在妇幼保健院的指导下，2009年我市开展了新生儿听力筛查，儿童保健医生每天都要逐个病房动员家长接受新生儿听力筛查。3年来共筛查1238人次，建议37人听力筛查未通过的新生儿进行听力训练后复查，返院复查的20人次中已有14人恢复正常，有效遏止了聋哑残疾儿的发生率（见表4）。
3.11 开展感觉统和训练。我市2009年开展了儿童感觉统和训练，使3个轻度脑瘫患儿基本康复，语言说话都有明显好转。同时，还开展了婴儿抚触、早教、新生儿游泳等新项目。
三个级别干预 让宝宝远离缺陷。
4 出生缺陷监测结果
2006年我市开展了出生缺陷监测，2003年在强制婚检取消的情况下，出生缺陷忽然上升到18.5‰。随着三级预防干预措施的不断加强，出生缺陷率呈逐年下降趋势，经统计学处理，卡方检验，P
5 体会
5.1 婚检与孕前咨询有机结合，是夯实一级预防基础的前提。提高出生人口素质的关键是预防出生缺陷，而预防出生缺陷风险的关键是在缺陷尚未形成，风险没有出现的孕前。因此，各级各部门应加大宣传动员力度，把婚前健康检查、孕前体检咨询及风险评估有机地结合起来，让出生缺陷的风险停留在萌芽之中，从而夯实一级预防的基础。
5.2 产前保健与产前诊断有机结合，是把好二级预防关口的重点。对孕妇进行系统的产前保健，是尽早发现先天性和/或遗传性胎儿并及时作出诊断的最好方法。因此，应大力推广利益共享、风险共担的保健保偿制，激发孕妇寻求保健检查的主动性，及时对孕妇和胎儿的健康问题做出科学的医学建议，最大限度地减少缺陷儿出生。从而把好二级预防这个重要的关口。
5.3 新生儿疾病筛查与防残治疗有机结合，是扎牢三级预防篱笆的保障。新生儿疾病筛查是三级预防的重要手段，但是，目前的筛查率还不尽如人意。因此，加大新生儿疾病筛查和防残治疗的动员力度，使新生儿疾病筛查与防残康复有机结合，尽量控制出生缺陷儿不发生伤残，从而扎牢三级预防的篱笆，切实提高出生人口素质。
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