中医基本治则精品(七篇)

序论：写作是一种深度的自我表达。它要求我们深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隐藏在内心深处的真相，好投稿为您带来了七篇中医基本治则范文，愿它们成为您写作过程中的灵感催化剂，助力您的创作。

篇(1)

1.1　诊疗模式和主体诊疗模式

所谓诊疗模式，是对一种医学在诊断和治疗中主导思想的高度概括，是用精炼的语言对该医学临床思路的扼要表述，并能反映出其学术特色。自古以来，关于中医学的诊疗模式存在多种说法，如治病求本、辨病治疗、辨证论治、察质论治及对症治疗等。在诸诊疗模式中，最重要最常用，且在很大程度上能主导或涵括其它诊疗模式者，称为主体诊疗模式。

诊疗模式不同于医学模式，后者是指一种医学认识和处理疾病的基本观点或出发点，比较抽象和理性，如“生物 . 心理 . 社会”，被认为是现代医学模式，而前者则是对一种医学的诊疗规律和临床思路的集中表述，比较具体和实际，如前述的“辨病治疗”之类。

1.2　审机定治是《内经》的主体诊疗模式

《内经》为中医学理论体系奠定了坚实的基础，其诊疗模式当然也不例外。在《内经》中论述过的众多诊疗原则中，最强调者莫过于“治病必求于本”（《素问 . 阴阳应象大论》）。这里，“治”兼诊断和治疗二义，“本”指疾病的本质、根源，此处具体指阴阳失调的病机。而《素问 . 至真要大论》在论及诊治有假象的病例时指出：“必伏其所主而先其所因。”告诫不要被疾病的假象所迷惑，应首先识别其真正的病因病机，然后针对病机而治。该篇还以“有病热者寒之而热，有病寒者热之而寒”为例，说明若只看到疾病表面的热、寒现象，抓不住其阴虚、阳虚的内在本质，必然误治。正是基于审察病机便是“求”病之“本”这一认识，该篇才反复强调“审察病机，无失气宜”，“谨守病机，各司其属。”对此，元代名医朱震亨曾断言：“考之《内经》曰‘治病必求其本’，《本草》曰‘欲疗病者，先察病机’，此审病机之意也。”“此求其病机之说，与夫求其本，其理一也。”［1］ 对于中医学来说，病机就是对疾病本质的高度概括。而“审察病机”，则是透过疾病的现象——症状、体征等，去探求疾病的本质——病机。可见，《内经》治病求本的诊疗思想可用“审机定治”一词简明地表述之。

由《内经》奠基的中医临床工作可分为五个环节或步骤，即四诊、辨证、识机、立法和处方。在中医的诊断过程中，四诊是为辨证收集必要的临床信息（即以症状、体征为主的证候），辨证则是运用中医理论对证候进行思维加工，最后识别病机及病名。而在中医的诊断结论中，病机为主体，病名是次要的。因为确立治疗法则的主要依据是病机而不是病名，因而识机便成了辨证的目的和归宿。《内经》虽无“辨证”一词，但审察病机（审机）以辨析证候为基本手段，“审机”实已概括了辨证和识机的内涵。中医临证时确定治疗法则的要素虽多，但首要的、根本的依据却是从诊断中获得的病机结论，而处方只不过是落实治则的具体方法和措施。由此观之，中医的诊断主要是对病机的求本诊断，中医的治疗首先是针对病机的求本治疗。而“审机定治”一词则切中肯綮地勾画出了中医学基本诊疗规律和临床思路要领。为此，明代大医张介宾极力推崇《内经》所述的“病机十九条”：“此正先圣心传，精妙所在，最为吃紧纲领……夫病机为入门之道，为跬步之法。”［2］《灵枢 . 本神》强调：“五脏不安，必审五脏之病形，以知其气之虚实，谨而调之也。”所谓审“病形”、知“虚实”，就是辨证识机，简称“审机”；“谨而调之”，是谓针对五脏的虚实病机，分别采取相应的补泻调治法则。这是《内经》重视并阐述“审机定治”诊疗模式的一个例证。

《内经》也论及其它诊疗模式。例如，《灵枢 . 痈疽》用“菱翘饮”治疗“败疵”，属一病一方，乃“辨病治疗”之例；而《灵枢 . 根结》所谓“刺布衣者深以留之，刺大人者微以徐之，此皆因气剽悍滑疾也，”则是“察质（体质类型）论治”之例。然而，这两种诊疗模式在《内经》中仅处于次要地位，并在一定程度上从属于“审机定治”。可以断言， 把 “审机定治” 看成是《内经》倡导的主体诊疗模式是毋庸置疑的。

2　“审机定治”对中医学的深远影响

2.1　建立了中医学诊治疾病的主导思想

由于《内经》提出并倡导的治病 求本——“审机定治”诊疗模式，概括了中医临床思路的要领，揭示了中医学的基本诊疗规律，能够有效地指导临床实践。两千年来已被历代医家奉为圭臬，成为中医诊治疾病的指导思想和首要原则，即中医学的主体诊疗模式。试举数例为证。东汉医圣张机在《伤寒杂病论 . 自序》中说：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。”这里“见病知源”就是辨证识机之意。《伤寒论》126 条：“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。当下之，不可余药，宜抵当丸。”前四句属辨证，“有血（瘀血）”为识机，“下之”谓立法，“抵当丸”是处方。全条证、机、法、方一气呵成，充分体现了审机定治的经旨。 唐代大医孙思邈指出：“夫欲理病，先察其病源，候其病机。”［3］ 强调察候病机是医者临证治病的首务。 金代名医刘完素亦说：“故察病机之要理，施品味之性用，然后明病之本焉。故治病不求其本，无以去深藏之大患。”［4］ 突出了审机和施治之间的因果联系。 明代宿医周子干认为：“见病医病，医家大忌，……若见一证即医一证，必然有失；唯见一证而能求其证之所以然，则本可识矣。”［5］ 从正反两方面阐述了“求其证之所以然”，即审机的极端重要性。 当代已故名医岳美中也指出：“见症状要进一步追求疾病的本质，不可仅仅停留在寒热虚实的表面上，……务期细密，才能丝丝入扣，恰合病机。”［6］ 要求医生审察病机必须细致、准确，使之同实际病情完全一致，才能获得满意的疗效。

2.2　奠定了中医学的主要学术特点和优势

人们谈论得很多的中医学特点是“同病异治”和“异病同治”。然而这正是由审机定治的诊疗原则所决定的。因为同病之所以异治，是因其病机不同，异病之所以同治，是因其病机相同。整体失衡的疾病观和整体调节的治疗观是中医学的另一特点和优势。所谓“整体失衡”，是说人之患病，乃一定病因作用下人体内部及体内外的平衡协调状态遭到破坏，即整体失衡或曰“阴阳失调”的结果。具体可表现为寒热盛衰、邪正虚实、气血津液失常等多种类型，而这些都属于病机的范畴。因此，弄清某一患者现阶段整体失衡的具体内容，就是识别其当前的病机。所谓“整体调节”，就是针对患者的具体病机结论，施以或补或泻，或温或清，或固或通等适宜的治疗法则及相应方药，使患者机体达到新的整体平衡协调，从而恢复健康。可见，中医学整体观念在临床上的落实，亦依赖于审机定治这一诊疗模式的贯彻。

人、病兼治而以治人为本是中医学的又一特色和优势，主要体现在两方面。其一，中医不仅辨病治病（包括中医和西医的病种、病名），更要知人治人。每种疾病虽有自己特定的临床表现、病程经过及诊疗规律，然而医生临床上面对的并非抽象或概念的疾病，而是某一患病的个人。每个患者都是具有精、气、神而能自主活动的生物体，因而病人远比疾病复杂而多变。所以治人重于、难于治病。《素问 . 疏五过论》之“从容人事，以明经道”和《灵枢 . 师传》的“便病人”就寓此意。“治人”的重点又在调神。如《素问 . 汤液醪醴论》告诫：“精神不进，志意不治，故病不可愈。”由于病人精、气、神的状态及变化均可集中反映在经诊断得出的病机结论中，审机定治实为人、病兼治的重要途径和良好形式。其二，治人为本的核心是“因人制宜”的治则，它要求治疗时应充分考虑到病人的年龄、性别、体质类型、职业、爱好、饮食及生活习惯等对病情的影响，而这些影响也程度不等地蕴涵其病机结论之中。例如，幼儿易虚易实，老人气血虚弱滞涩，妇女有余于血而不足于气，体质类型不同者对病邪的易感性和对病性的趋同性亦不同等，这些病理因素全都以一定的形式参与了病机的形成。可以断言，审机定治是构建中医学治人为本特色思想必不可少的基石。

2.3　为中医学理论的规范化创造了条件

鉴于中医学的流传和教育长期沿袭私相授受的方式，中医理论中不少术语、概念的解释和使用存在着混乱和分歧，这对中医学的现代化发展及走向世界极为不利。而审机定治的诊疗模式可为澄清其中一些重要的词语作出贡献。例如，中医常用的“证”或“证候”，即《内经》所说的“病形”、“病状”，皆指疾病的现象，乃中医诊断的凭证。而治病求本的“本”——病机，才是疾病的本质。因此，有些教科书把“证”释为综合病邪、病性、病位等要素的“病理概括”，实即与病机概念等同，这显然混淆了疾病的现象和本质，是不可取的。又如，所谓“辨证论（施）治” 被视为中医学的基本规律和特点而风行一时，然而如前所述，在中医临床过程中，辨证是为识机服务的，病机才是中医诊断的主体和中医治疗的首要依据。而“辨证论治”一词中缺乏关键词“病机”，则诊断既落不到实处，治疗又失去了依据，中医学的基本规律和临床思路便表达不出来。因此，它的文字构成同它所欲表达的内容差距较大，而“审机定治”却能胜任这一任务。

2.4　为中医学的现代化发展提示了方向

中医学的历史和现状业已证明，审机定治作为中医学的主体诊疗模式，是推动中医学不断进步和发展的强大动力，病机学已成为中医学理论体系中当之无愧的核心。［7］ 目前，中医学正处于现代化及国际化的“前夜”，其发展的突破口便成为中医学界与中西医结合学界关注的焦点。中医学术发展史表明，历代名医成就的取得，各种学术流派的形成，无不来自新的病机观点的创立或原有病机观点的深化。考察中医临床、教学、科研的现状就会看到，病机研究进展缓慢和病机理论的滞后，已成为制约上述诸领域迅速发展的“瓶颈”。用现代科技手段研究中医学的有识之士大多认为，中医学的现代研究应从“证”的实质着手，而这里所谓的“证”是指由某一病机引起并以其命名的证型（证候类型）。如“脾虚证”就是由“脾虚”病机引起的证型，换言之，食少、纳呆、腹胀、泄泻、身倦乏力等一组证候仅是“脾虚证（型）”的外在表现，而“脾虚”这一病机才是其内在实质。因此，从证的实质着手意味着重点研究各种病机的形成、变化机制及其物质基础等。总之，抓住病机研究这个突破口，就能带动整个中医药事业全面、深入的发展。

参考文献

1　朱震亨. 丹溪心法. 上海：上海科学技术出版社，1959.9～12

2　张介宾. 类经. 北京：人民卫生出版社，1964.369

3　孙思邈. 备急千金要方. 北京：人民卫生出版社影印本，1955.3

4　刘完素. 素问病机气宜保命集. 见：金元四大医学家名著集成. 北京：中国中医药出版社，1995.116

5　周子干. 慎斋遗书. 南京：江苏科学技术出版社，1987.35～36

篇(2)

[关键词] 中医;辨证施治;遣方用药

[中图分类号] R22 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)05(b)-075-01

辨证施治是中医诊断疾病的基本原则。辨证施治时,首先是采用望、闻、问、切等方法,搜集患者现有证候和病史等有关材料,再运用中医理论认识疾病、确定诊断,然后根据诊断,拟定治法,依法立方,随证遣药,进行治疗[1]。由此可见,辨证施治是理、法、方、药在临床上的具体运用。在辨证施治中,辨证是运用中医理论,分析四诊所获得的感性认识,然后使感性认识上升到理性认识,明确疾病本质,掌握疾病的变化规律。施治是根据辨证的结果,拟定相应的治疗方法,遣方用药,解决疾病的治疗问题。

1 辨证施治,治病求本,因病制宜

治病求本是辨证施治中的一个根本原则,是说治病要抓住疾病的本质,切忌头痛医头、脚疼医脚的盲目施治,在了解疾病证状和病情的基础上,通过综合、分析和推理,透过现象,找出疾病本质,针对本质施治。如咳嗽是临床常见的病证,但是引起咳嗽的原因很多,有外感咳嗽、痰湿咳嗽、肝火犯肺咳嗽、肺虚咳嗽等,所以治疗咳嗽,不能见咳止咳,而必须治病求本。对于外感咳嗽者,治宜疏散外邪,宣通肺气;湿痰犯肺咳嗽者,治宜健脾燥湿,化痰止咳;肝火犯肺而咳者,治宜清泻肝火,润肺化痰;肺虚咳嗽者,治宜补肺宁咳[2]。只有正确的治法指导处方用药,才能取得治病的效果。

2 同病异治,异病同治,合理用药

相同的疾病,病因不同,症状和机体反应不同,需用不同的治法;同一疾病,在不同阶段,机体病变不同,也需用不同的方法治疗,这叫做同病异治。如感冒有风寒和风热的不同,治疗时就有辛温解表和辛凉解表之分,羚羊解毒片有疏风、清热解毒功效,治疗外感风热效果好,用于外感风寒则会加重病情;川贝止咳糖浆治疗风寒感冒咳嗽有效,若用于肺热咳嗽则会加重病情[3]。又如同是哮喘病,寒症用散寒平喘,虚证用补虚平喘。不同的疾病,虽各有特殊性,但审其病机相同,即可采用相同的治法,这叫做异病同治。如久泻、久痢、脱肛、子宫脱垂等病,临床表现虽然不同,若都是中气下陷所致,都可用补中益气法治疗[4]。

3 缓则治本,急则治标,标本兼治

用标本的理论分析病情和确定治疗的轻重缓急,也是中医辨证施治的原则。标本在不同的疾病中,或者在疾病不同的阶段中,有其不同的情况。缓者治标是说病势缓和的慢性病,应把正气、病因、旧病、内脏等本的方面作为治疗的重点,而其他标的方面居于次要地位。如肾虚腰痛,肾虚是本、腰痛是标,治疗时应抓住肾虚这个本,腰痛的证状就会消失。又如肾阳虚不能化气行水,以致水液停蓄而成水肿之证,水肿是标、肾阳虚才是本,抓住肾阳虚这个本,投以温阳化气之方,使肾阳得温,气化复常,水肿也就可以逐渐消退。当疾病的标象出现严重迫急的情况,甚至足以危及生命时,就应当把标当作治疗的重点,这便是急则治标的意思。如脾肾两虚所致的腹腔积液,脾肾两虚为本,腹腔积液为标,若腹腔积液严重,腹胀满不能卧,呼吸急促,二便不利,就应先予以逐水治标,使腹腔积液暂消,然后再从本治。采取标本同时的治法,称为标本兼治。这一原则的运用范围很广,虽然形式上是标本兼顾,其实仍然有所侧重。

4 病有浅深,治法有别,用药各异

一般地说,病在皮毛、肌腠部位为病势浅,属于表证;病在脏腑、血脉、骨髓的部位为病势深,属于里证。病变部位不同,病理改变不同,临床证候不同,因而治疗方法也应不同,根据病变部位的浅深,予以相宜的遣方用药,也是临床上辨证施治的一个重要的原则。病在肌肤的表证,一般是六外邪所致外感病的初起阶段,病变特点为外邪袭表,肺气失宣,病情尚属轻浅,此时人体内部脏腑功能一般尚未发生严重的障碍,可用解表祛邪之方剂。病位深在于里的病证使脏腑功能失调而成里证,里证的治疗绝不同于病位在肌表的初期阶段,必须根据里证的寒热虚实情况,给以相应的方剂治疗。

5 小结

辨证施治是审证求因,针对病因施治的一种辨证方法。病邪的性质不同,在体内引起的病变也不同,所以治疗的方法也就不同,处方用药也就不同,只有科学继承和发扬祖国医学的基本理论,才能收到预期的治疗效果。

[参考文献]

[1]董国力.老年人中药的使用[J].中国现代药物应用,2007,1(12):46.

[2]颜正华.中药学[M].北京:中国中医药出版社,2005:245.

[3]常章富.中药学[M].北京:中国医药科技出版社,2005:108.

篇(3)

一、使人不得病――中医治未病的目标

健康无疾是人类梦想的永恒主题。成书于二千多年前的中医经典著作《黄帝内经》,明确而系统地提出未病先防,治在病先的医学主张和健康理念,开创了中医治未病的独特认识和精辟见解,这无疑是中医先辈们的智慧结晶,也是中华民族的原创学说,在世界医学发展史上影响深远,至今仍代表着医学的前沿学科和发展方向。

《黄帝内经》认为,人要健康无疾,就要顺应自然界的气候变化进行养生,如春天要“生”,夏天要“长”,秋天要“收”,冬天要“藏”,并描述有四季起居养生的具体方法。指出阴阳四季的演变,不仅是万事万物的根本规律,也是人体生命的根本规律。违背这个规律,自然界就要发生灾害;顺应这个规律,人体就不会患大病。进而强调:“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎!”意思是说,贤达的人,懂得在疾病未发之前先进行预防,而不是疾病已形成再去治疗。如果疾病已发生,再去医治,这好比你已经口干渴了再去打井取水,战斗已经打响了再去制造兵器,难道不觉得太晚了吗!主张中医治未病的目标是使人不得病。《黄帝内经》中还提到“上工治未病”,这一说法,既体现了医学的本质,即医学的目的是追求人类健康;又反映了医生的境界,能预防疾病的发生,使人不生病的医生才是好医生,才是“上工”。

随着时代的变迁发展和医学研究的不断深入,增进健康是人心所向,坚持预防为主,防患于未然,消病于未起是大势所趋。世界卫生组织对人类健康下了这样的定义:健康不仅是身体上没有虚弱和疾病,而且要有心理上的愉快和社会适应,还需要与环境的交融。疾病与健康并非简单的病痛与否,而是涉及复杂的环境友好,生态文明。中医治未病思想,强调“天人合一”,以整体理论指导养生实践,重视环境生态与人类和谐相处、躯体与心神的融合、人体与社会的适应,做好预防和保健工作,强壮身体,增强人体的抵抗力,使人不得病或少生病。这与人类对健康的新要求是一致的。

二、中医养生――实践治未病的主体

中医治未病的内涵是“未病先防”,核心理念是中医预防观。治未病虽言“治”,实际是预防疾病的发生,遏制疾病的发展,体现在一个“防”字,技术方法是中医养生,实施途径是养生实践。通过养生实践,达到防病却疾,健康长寿。

中医养生作为实践治未病思想的主体,理论精深,经验丰富,方法多样。随着环境气候的变化,生活方式的改变,人类的疾病谱也在改变,如怎样更好地阻止传染病,如何防治病毒性疾病,如何减少肿瘤、心脑血管疾病、代谢疾病、精神疾病等的发生,是现代医学面临的重大课题。预防疾病的发生,除了一味地彻底消毒杀菌,拒病原体于门外,是否还应该找找人自身内部的原因及人与外界的关系。而中医的养生之道,从宏观的、整体的角度看待人体,重视发挥人的能动作用,增强自身正气的抗病能力,强调器官组织的整体性、功能活动的和谐性、人与天地自然的相通性和人与社会群体的相融性,而且注意“未病”状态的体质辨识,实行多样的个体化干预手段,预防疾病措施更为积极。这些中医养生的自身特色和优势在起居养生方法中,均有具体的体现。

三、起居养生――中医养生的基础方法

所谓起居养生,就是对日常生活的方方面面做出合理有序的安排,并进行规范持久的保健活动,以达到治未病的目的。起居养生涉及我们日常生活起居的各个层面,比如生活方式的选择,衣食住行的安排,站立坐卧的习惯,一天从早到晚的活动,一年四季变换的适应等等。可以说,起居养生是中医养生的基本内容和基础方法。

在数千年的历史长河中,我国人民非常重视养生保健、延年益寿,并在生活中积累了丰富的养生经验,通过历代医家、养生家不断地摸索、提炼,形成了各种各样的中医养生方法,如饮食养生、情志养生、运动养生、按摩养生、作息养生、睡眠养生、环境养生、房中养生、药物养生、顺时养生、娱乐养生等等。《黄帝内经》中说过这样一句话:“上古之人,知其道者,法于阴阳,和于术数,饮食有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去。”其中的“道”就是“养生之道”。人能否做到健康无疾,终其天年,不仅要懂养生之道,更重要的是要把养生之道贯彻应用到人们的日常生活中去,也就是将养精神、调饮食、慎起居、适寒温等养生方法与生活起居相融合,在养生实践中生活,在起居活动中养生。从这个角度看,起居养生包括中医养生的方方面面。如果从与日常生活起居更为密切的养生实践看,起居养生至少包括作息养生、居室养生、睡眠养生、房中养生、四时养生、穿着养生、体质养生、排浊养生和沐浴养生等,这些养生方法就在我们身边,方法简便,在家里就可以做。可以说,起居养生是中医养生的基本内容。

篇(4)

【摘要】 通过翻阅近十年来的胃癌中医药治疗方面的有关报道，对从痰论治、从瘀论治、从毒论治、从虚论治、分期与分型论治以及内伤发病等不同学术角度进行归纳与展望，得出中医药治疗胃癌取得可喜进展。

【关键词】 胃癌;中医药研究;综述

胃癌属于中医“胃脘痛”、“噎膈”、“痞满”、“呃逆”、“积聚”、“反胃”等范畴，发病率呈上升趋势［1～2］。近年来众多专家学者在继承传统中医理论的基础上，通过自身的摸索与实践，从各自不同的角度，提出了中医对胃癌的病因病机以及治疗方面的许多新学说、新观点，极大地丰富了中医药在胃癌临床治疗上的理论依据。

1 各家学说

1.1 从痰论治

在中医经典理论中，痰是疾病发病的重要病因之一，又是疾病过程中形成的重要病理产物。外感六、内伤情志、饮食劳逸均可导致痰的产生。痰滞成积既是胃癌的表现又是胃癌形成和进一步发展的病因。朱丹溪所描述的“痰之为物，随气升降，无处不到”正与胃癌易于浸润转移的特点相类似。手术以后，正气受戕，脾失健运，水湿运化失司，容易促进痰浊的再次生成，恰好又为胃癌的复发及转移创造了物质条件。由上所述我们可以发现“从痰论治”是中医辨治胃癌的一个重要法则。有众多专家学者对此持有相同观点。魏品康［1、2］ 认为“痰”是胃癌产生的重要病理基础，并以此提出“痰-污染学说”。强调“痰”对于局部细胞的浸，导致细胞突变，是胃癌产生与发展的关键。对于“痰”形成的有形包块，提倡以“消痰散结法”为治疗大法。自拟消痰散结方治疗胃癌及抗转移，取得了较好的效果。钱彦芳［3］ 认为胃癌因痰浊瘀噎胃络而成，治疗当以导痰和胃，开瘀散结。以丹参饮加旋复代赭汤加减治疗。黄萍等［4］ 认为，痰滞胃腑，痰瘀互结，肿块内生，阻隔胃气，发生胃积。强调治痰重在调和气血、重在调补脾肾、疏肝散积、治痰即为解毒。

1.2 从瘀论治

胃癌的产生是多种致病因素长时间共同影响的结果，“久病必瘀”，“久病入络”，进而“瘀血在经络脏腑之间，则结为癖”，因此“从瘀论治”亦是中医辨治胃癌的一个重要法则。卜平等［5］ 认为肿瘤侵袭，手术创伤等加重了患者正气亏虚，气虚可导致血瘀;阴（血）不足也可导致血脉不利而致血瘀。使用自拟扶正化瘀方药辨证论治胃癌，不仅降低了局部复发及转移率，而且血液流变异常指标有明显改善。王瑞平等［6］ 认为脾胃虚弱，气滞血瘀是晚期胃癌的基本病理变化，故益气健脾、活血化瘀为晚期胃癌的主要治疗大法。朱国先［7］认为，瘀既可作为致病因素，又可成为病理产物同时存在，瘀癌之间存在着互为因果，交互为病的“瘀—癌—瘀”的恶性病理循环过程，癌潜瘀内，瘀渗癌中，癌瘀交结，瘀深癌剧。在遣方用药上必须癌瘀同治，攻癌勿忘化瘀，散瘀更须抑癌。

1.3 从毒论治

毒既是致人各种细胞的基因与外基因改变的因素，也是致癌因素与促癌因素，其引起的癌症性质、种类也是多样的，临床表现也各异［8］ 。抗癌解毒是临床上胃癌治疗的又一重要法则。周仲瑛［9］ 提出的“癌毒”学说在这方面比较具有代表性。周氏认为癌邪为患，必夹毒伤人，且由于癌毒留结，又可以产生痰、瘀等病理产物，癌毒与痰瘀搏结，则形成肿块。因此治疗上提出以“抗癌解毒”为基本大法。陈慈煦［10］ 认为:胃癌乃因虚、痰、毒、瘀互为因果，聚成癌毒，停积于胃脘食道，胃失通降而成。施以“通降”之法，再结合“解毒”之法以抗癌解毒。徐迪华［11］ 认为胃癌本虚乃脾肾不足，标实为癌毒侵袭。癌毒侵入胃脘，阻滞气血津液的正常运行和输布，必致湿炼成痰、血凝成瘀，终致毒、瘀、痰三邪集结胃腑。尹莲芳［12］ 认为，癌毒在体内蓄积不流，日积月累促成肿块是胃癌发病的决定因素。治以扶正祛邪、清胃活血化瘀、以毒攻毒缓攻渐消。朱曾柏［13］ 认为“毒”停留在体内过久，加上患者本人的体质因素，就有可能形成癌肿。临床上分别采取补气解毒、养血解毒、止痛解毒、清热解毒（化疗、放疗、手术等）、化痰解毒、行瘀解毒、健胃解毒、利水解毒等不同治法，强调辅佐之法可以变易，解毒之法不可移易。

1.4 从虚论治

胃癌属于本虚标实之证，整体属虚，局部属实，从虚论治是中医药治疗胃癌的传统方法。通过中西医结合治疗胃癌可减轻化疗毒副反应，改善患者体质，提升机体免疫力，提高患者生存质量，是当前“从虚论治”胃癌的主要手段。邱佳信［14、15］ 认为胃癌的本质是脾虚。以补脾益气、清热解毒、软坚化痰的胃肠安复方为主方治疗胃癌，临证以小复方加减。孙桂芝［16］ 认为本病之本是脾、胃、肾虚，治疗本病始终坚持健脾益肾、扶正祛邪的指导思想。刘嘉湘［17］ 强调癌肿治疗以扶正培本为主，强调“扶正法”治疗恶性肿瘤的学术思想，坚持扶正与祛邪、辨证与辨病、整体与局部结合。谢广茹［18］ 认为脾胃虚弱是肿瘤发生的主要因素。临证当顾护脾胃，补养胃阴。用药当升清降浊同施，补通兼顾，清化湿热，并多用甘味补益。

1.5 分期与分型论治

张镜人［19、20］ 教授诊治胃癌时，辨证用药立足于“邪正盛衰”，主张既不能专攻邪毒之实，又不宜峻补正气之虚，攻邪勿忘顾其正气，扶正尚需祛其邪毒，不同阶段，各有取舍。吴良村［21］ 认为，肿瘤患者在手术前，属痰瘀互结，予以化痰散结;手术后，多气血两虚，予以益气补血;放化疗术中，耗伤胃气，予以益气和胃降逆;放化疗术后，伤阴耗气，予以益气滋阴;放化疗间歇期，多正虚邪实，急则治其标，加重祛邪抗癌药;晚期肿瘤患者，全身衰竭，多气虚伴肾虚，予以益气补肾。钱心兰等［22］ 将113例胃癌分为脾胃气虚、胃阴不足、肝胃不和、痰湿凝聚、痰血内阻、热毒蕴结、脾肾阳虚等7型，以异功散、香砂六君汤;沙参麦门冬汤、益胃汤、增液汤;香砂宽中汤、五膈宽中散;平胃散、二陈汤、海藻玉壶汤;桃红四物汤、三棱丸;五味消毒饮等加减;附子理中汤、金匮肾气丸等加减治疗。王晓等［25］ 将晚期胃癌患者40例分肝胃不和证、脾肾虚寒证、湿热瘀毒证、气血双亏证等4证予以辨证论治，结果存活期最短l例为1个月，最长l例为63个月，中位生存期为5.8个月，平均生存期为8.8个月。陈郭君等［24］ 将9l例胃癌，分气阴两虚型、痰郁气滞型、瘀毒内阻型、脾肾阳虚型等治疗。结果平均生存期2.66年。

1.6 强调内伤为发病的重要原因

内伤发病主要包括情志、饮食、劳逸失宜等。不良的饮食习惯、长期的情志失调，可以导致肝失疏泄，脾胃不和，从而产生瘀、痰、毒等引发胃癌的病理产物。李建生［25］ 认为胃癌病理分3阶段:初起多由情志不遂，肝气不舒或饮食不节，肝胃不和;继则肝郁气滞，气机失宜，阻于血络，气滞血瘀，日渐成积。治宜攻补兼施，以补为主，重在补养气血，健脾和胃;以攻为辅，重在疏肝理气，活血化瘀，软坚散结。陆克勤等［26］ 认为肝为刚脏，性喜条达疏泄，郁怒伤肝，横逆犯脾，脾胃不和，气滞日久，胃络瘀结，久之则成胃癌。以健脾化瘀解毒法治疗。钱伯文［27］ 发现，很多患者在发病前有长期的情志抑郁史，导致肝郁而脾胃失调，痰浊、瘀血、热毒留 滞。李修五［28］ 认为此病早期多由情志不遂、肝气不舒或饮食不节、损伤脾胃。继则肝郁气滞，脾胃受伤，痰浊内生，血滞成瘀，痰瘀互结，日渐成积。治疗上喜用自拟验方虎七散合旋复代赭汤为基本方，辨证加减治疗胃癌病人，收效较为满意。

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2 小结

近十年来，中医药在胃癌治疗上已取得可喜的进展。并表现出良好的前景与巨大潜力，但是目前还没有一个统一的疗效标准，使得各家学说之间缺乏一定的可比性，影响了最后结果的可信度。结合现代科学手段，以中医理论为指导，使诊疗标准规范化、疗效判定标准化、证型统一将是今后中医药治疗胃癌研究工作中值得重视的问题。 参考文献

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篇(5)

【关键词】 风湿病；辨证论治；辨病论治；相互关系

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.01.018

辨病论治和辨证论治历来是中医争论的焦点。纵观风湿病的发展历史会给我们哪些启示？本文从风湿病的历史与现状阐述如下。

1 风湿病历史发展不同时期的辨证和辨病的特点

1.1 内经时期明确疾病概念、奠定辨病论治基础、产生辨证论治的萌芽 中医对疾病的认识，最早是通过临床观察，总结临床特征，确定病种并赋予病名。这是产生辨病的过程，而后在确定疾病的基础上，根据同一疾病不同个体、不同时期表现的不同状态，在辨病基础上的进行辨证。这是中医认识疾病的一般规律。《内经》记载了中医风湿病的发展基本上是遵循这样的规律。如《黄帝内经・素问》痹论篇曰：“痹在于骨则重；在于脉则血凝而不流；在于筋则屈不伸；在于肉则不仁；在于皮则寒。”《内经》将肢体关节肌肉疼痛、重着、麻木、肿胀、屈伸不利的一类病证统称为痹证，这是辨病产生的基础。在痹证这一疾病的框架下，由于感邪的种类不同、个体的体质不同，疾病的表现又各具特点。如《黄帝内经・素问》痹论篇曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”这体现了辨证论治的萌芽。《内经》除了将痹证在证候特点上做了区分，在发病部位、转归预后也做了详尽地描述。如《黄帝内经・素问》痹论篇曰：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”这段文字不仅描述了风湿病病位、发病过程，而且确定了病因、脏腑归属，对后世脏腑辨证治疗风湿病奠定了基础。可见《内经》对痹证的概念、分类、病因病机、预后与转归诸方面皆有翔实的记载，创立了一套较为完整的痹证理论体系，是中医治疗风湿病的基础和理论渊源。其中既有辨病论治的思想，也有辨证论治的萌芽。

1.2 东汉张仲景开创辨病论治体系下辨证论治、专病专方的先河 张仲景继承与发展了《内经》确立的痹证理论基础并进一步在临床创立了独特、实用的辨病辨证治疗体系。如《金医要略・中风历节病篇》：“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”明确将具有遍历关节疼痛，甚则不可屈伸，关节肿大或变形等特点的疾病谓之历节病，较《内经》时期统称为痹证更为明确。并在疾病诊断明确后提出辨证施治方剂，风湿历节病治以桂枝芍药知母汤，寒湿历节病治以乌头汤。这是典型的先辨病、再辨证的论治模式。再如《金匮要略・百合狐惑阴阳毒病脉证第三》：“狐惑之为病状如伤寒，……蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，……蚀于上部则声，甘草泻心汤主之。蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。蚀于肛者，雄黄熏之。……目赤如鸠眼，……赤小豆当归散主之。阳毒之为病面赤斑斑如锦纹，……升麻鳖甲汤主之。面目青身痛如被杖，……升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之。”此段文字对狐惑病（即白塞病）的描述十分精准，寥寥数语抓住了白塞病口腔（蚀于喉）、外阴溃疡（蚀于阴）、皮肤血管炎（面赤斑斑如锦纹）、白塞眼病（目赤如鸠眼）等区别于其他疾病的特征性表现，并根据不同受累脏腑提出了专方治疗。这是典型先辨病、再专方的论治模式。《金匮要略》是风湿病临床辨病思维体系创立及药物临床治疗学的开山之祖，不仅开辟了辨病治疗风湿病的先河，并且首次在辨病基础上进行辨证论治、专方治疗，此治疗模式对后世医家影响深远。

1.3 晋唐时期继承与发展辨病辨证论治 这一时期在发展辨病论治的基础上，病证结合论治也有所发展。其中多部著作如《诸病源候论》《千金要方》《外台秘要》等均按病名划分疾病，既有辨病论治，按病列方，也有在辨病基础上辨证论治，按证列方。同时对疾病的特点作了深入的探索。如《诸病源候论・风病诸候上》：“风寒湿三气，合而为痹，其三气时来，亦有偏多偏少，而风湿之气偏多者，名风湿痹也。”强调湿邪在风湿病中的地位。再如孙思邈《备急千金要方卷八治诸风方贼风第三》：“夫历节风着人久不治者，令人骨节蹉跌，变成癫病，不可不知。古今以来，无问贵贱，往往苦之，此是风之毒害者也。”指出历节病有病程长，后期患者有关节改变形状的特点，而且开创了风湿病毒邪致病理论的先河。王焘在《外台秘要》中首次提出“白虎历节”的病名，“白虎病者，大都是风寒暑湿之毒，因虚所致，将摄失理，受此风邪，经脉结滞，血气不行，蓄于骨节之间，或在四肢，肉色不变，其疾昼静而夜发，发则彻髓，痰疼乍歇，其痛如虎之啮，故名曰白虎之病也。”“热毒气从脏腑中出，攻于手足，则欣热赤肿疼痛也……”。可见当时对各种风湿病的认识较前更为精准，并且在风湿病病机、治疗上均有拓展、进步。创立了许多具有代表性的方剂，如独活寄生汤、防风汤等，并在药物外敷、药酒等领域有所突破。

1.4 宋金元明清时期确立辨证论治核心地位 宋代以后，官方控制医药，机械地规定疾病方药，偏离辨证论治，产生了较大时弊。同时理学渐成声势，在理学格物致知思想方法的影响下，普遍认为辨证论治是中医学的最好选择。因此在此社会背景下，在各抒己见，学术争鸣的氛围中，医家以各自的实践经验，从不同方面丰富了辨证论治的内容，中医风湿病辨证论治理论产生了突破性的进展。如金元四大家李东垣提出脾胃虚弱内生痹病学说，运用安胃汤建中治疗风痿痹：“安胃汤，治因饮食汗出，日久心中虚，风虚邪，令人半身不遂，见偏风痿痹之证。”朱震亨首创痛风论，认为血热、痰浊为发病关键。《格致余论・痛风论》：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，……寒凉外传。热血得寒，汗浊凝涩，所以作痛。”《丹溪心法・痛风》：“四肢百节走痛是也，他方谓之白虎历节风证，大率有痰、风热、风湿、血虚。”这一新的学说对后世除痰化浊、活血化瘀法治疗痹证产生深远影响。明代温补学派强调了从脏腑气血治疗痹证的重要性，如李中梓理血行痹，提出“治风先治血，血行风自灭”的理念。张景岳峻补真阴，认为“诸痹者皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之而为此诸证。”“治痹之法，最宜峻补真阴，使血气流利，则寒邪随去，若过用风湿痰滞等药而再伤阴气，必反增其病矣。”薛己平调气血，《古今医案按》在痹篇中记载了他运用补中益气汤、加味归脾汤，加味逍遥丸、六味丸等治疗的四则效案。温病学派的崛起，完善了热痹理论，清・吴鞠通《温病条辨》：“痹之因于寒者固多，痹之兼乎热者，亦复不少……。”叶天士《临证指南医案》：“风湿客邪，留于经络”“风湿发热，萃于经络”。尤其是湿热致痹、暑邪致痹，从络病论治等观点令人耳目一新。清・王清任、唐容川突出论述了瘀血致痹的理论。王清任《医林改错》：“如古方治之不效，用身痛逐瘀汤。”唐容川《血证论》：“身体不仁，四肢疼痛，今名痛风，古曰痹证。虚人感受外风，客于脉分则为血痹。”由此可见历经金、元、明、清的不断发展，风湿病由最初的外邪论渐渐发展为内外合邪论，由单纯感受风寒湿邪渐渐发展为内伤气血、痰瘀互结、寒热错杂等复杂理论框架，由辨病基础上简单辨证渐渐发展为脏腑经络辨证、八纲辨证、卫气营血等完整的辨证治疗体系，辨证论治终于彻底超越了辨病施治的模式而跃居于整个医疗活动的主导地位。辨证治疗风湿病达到了前所未有的深度、广度，然而对疾病具体特性的研究衰减了。

2 传统辨病辨证在现阶段的局限性

明末清初，随着西方医学知识得以在中国传播，并渐渐成为医疗的主体。辨证论治渐凸显其局限性。首先，辨证论治有一定的模糊性、随意性，难以形成统一的标准。其次，辨证对于认识疾病的本质无实用价值，有悖于中医“辨证求因” “治病必求于本”的思想。如关节疼痛、畏寒、得温痛减，辨证属寒痹，然而此情况可见于骨痹、燥痹、痹等多种疾病，辨别寒热可针对性用药，但对把握整体疾病特点并无帮助。再次，有些情况无证可辨，如体检时发现白塞病引起动脉瘤，患者并无不适，舌脉无异常，医生常无从下手。传统辨证论治在医学高度发展的今天显得力不从心。

原有的辨病方式也有诸多局限性。由于历史条件的限制，医家只能根据四诊采集的症状、舌脉，以主症、病因为诊断标准来辨病。中医病名往往是模糊的、笼统的，不能反映某种疾病全过程的总体属性、特征和规律，因而难以反映出某疾病特有的病因、病机和发生、发展、转归的一般规律，对临床指导作用不强。如膝关节肿痛，下肢肌肉萎缩，中医叫鹤膝风。可见于西医的类风湿关节炎、骨关节炎、感染性关节炎等多种疾病，各种疾病的特点、转归均不同，鹤膝风的诊断对临床帮助不大。

3 现代中医辨病辨证的新模式

由于中医病的概念是模糊的、笼统的，证的内涵和外延也不确定；而西医病的概念是清晰的、确定的，并具有固定发展变化规律。现代中医既可利用现代医学手段去认识疾病的病理演变过程和发展规律，也可运用中医传统理论认识疾病过程中的变化，病证结合的辨病辨证新模式应运而生。

中医辨病辨证的形式一般有两种：一种是先辨病、再辨证。首先明确西医疾病，在此前提下，确定邪气的性质、特点以及正气虚损的类别和程度，然后将该病分型或分期分别拟定相应的方药进行治疗，这是目前普遍采用的形式。如冯兴华治疗类风湿关节炎分为湿热痹阻型、寒湿痹阻、瘀血痹阻、肝肾亏虚型[1]。颜文明治疗类风湿关节炎早期治脾，祛风除湿；急性期清热解毒；中晚期补肾壮骨[2]。病证结合模式近期取得了较大的发展，不仅有类风湿关节炎、骨关节炎等病证结合优化方案的研究[3]，还有基于病证结合的中药网络药理学研究等[4]。发展模式从单纯专家经验向循证医学方向发展。另一种是先辨病、再专方、后辨证。首先确定西医病名，再以中医基本理论分析疾病本质的病机特点，据此立法组方，作为主治疾病的基本方，即专病专方。在专方基础上兼顾具体病例的个体差异、病程长短及邪正消长态势进行辨证加减。如房定亚认为类风湿关节炎本质是内毒、湿热为患，创制验方“四妙消痹汤”，成为类风湿关节炎活动期治疗之专病专方[5]。汪履秋认为风邪、痰湿之邪在致痹的过程中占有很重要的作用，以丹溪的上中下通用痛风方为治疗类风湿关节炎的基础方[6]。在专病专方基础上研制出大量有效、方便的中成药，使传统中药更贴近现代人的生活。

此外现代中医积极推进中医病名改革，参照西医疾病诊断标准，建立新的中医疾病分类标准，如痹、大偻、筋痹、骨痹、燥痹、皮痹等，使现代中医风湿病的内涵更为科学、丰富[7]。

纵观风湿病的历史发展，辨病与辨证一直交织在一起。大部分是以辨病为主、辨证为辅。实践证明，此模式符合人类认识疾病的思维发展模式，受不同的历史时期的条件限制而各具特色，而总的趋势是不断丰富和发展的。随着医学探索的不断前进，现代中医仍会面临新的问题、新的挑战。辨病与辨证会以不断变化的姿态与时俱进、不断创新。

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中图分类号：R256.11文献标识码：A

文章编号：1007-2349（2012）11-0008-04

咳嗽是常见呼吸道症状，现代医学认为这是机体的一种保护性反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，阻止外来物进入气道。过于频繁的咳嗽则给机体带来不适，对患者的工作生活和社会活动造成严重的影响。国内外已对咳嗽进行了比较深入的研究，并提出了切实可行的诊疗指南[1]。近年来中医药诊治咳嗽也取得了较大进展，从病因病机分析，将其分外感咳嗽及内伤咳嗽两大类，其中，燥邪与外感咳嗽有着密切的关系，燥热型咳嗽以外感咳嗽证候分类中的燥邪伤肺证（温燥型）为主。《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》中明确定义咳嗽是因邪犯肺系，肺失宣肃，肺气上逆所致的以咳嗽为主要症状的一种肺系病证。其中，燥邪伤肺证咳嗽的证候为：干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，咳甚胸痛，或痰黏不易咯出，初起可有恶寒，身热头痛，舌尖红，苔薄黄，脉小而数[2]。本文对燥热型咳嗽（燥邪伤肺证）进行了中医药的辨治研究探讨，旨在更好地指导燥热型咳嗽的临床治疗。

1燥热型咳嗽（燥邪伤肺证）病因病机探讨

1.1燥邪与咳嗽《素问·阴阳应象大论》曰：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛……。其在天为燥，在地为金，在体为皮毛，在脏为肺，……，在变动为咳。”，“天气通于肺”；《素问·气交变大论》“岁火太过，炎暑流行，肺金受邪”，“岁金太过，燥气流行，……，甚则咳喘逆气，……，咳逆甚而血溢”；《医贯》[3]述：“岁金太过，燥气流行，民病反侧咳逆，甚而血溢”。清代温病学家叶天士曰：“燥自上伤，均是肺先受病。”，又云：“温邪上受，首先犯肺”……。喻嘉言说：“试草木箐英可掬，一乘金气，忽焉改容，焦其上首，而燥气先伤上焦华盖，岂不明耶”。以上经文概括地论述了燥邪与肺的关系，在五行中，肺与燥气同属金，燥邪与肺关系极为密切。由于肺与外界大气相通，燥邪伤人，首先损伤肺之阴津，影响肺的宣发肃降功能，则出现咳嗽。

1.2燥邪与热邪叶天士《外感温热篇》“温邪上受，首先犯肺”；清·陈平伯《温热病指南集》曰：“风温为燥热之邪，燥令从金化，燥热归阳明，故肺胃为温邪必犯之地。……，风温为燥热之病，燥则伤阴，热则伤津，泄热和阴，又为风温病一定之治法也。”；吴鞠通亦曰：“温热阳邪也，阳盛伤人之阴也”，“盖热病未有不耗阴者”。清末名医黄元御[4]述：“其燥热为嗽者，金燥而火炎也。”。《古今图书集成·医部全录》记载了明代李梃的论述：“肺经血燥，掌心热，十咳者，肺无津也。”

以上经文阐述了温即温热邪气，善于熏蒸发散，耗伤阴液，而生燥邪。燥热邪气是不分离的，其聚于上焦，则唇、舌、咽、鼻干燥；肺乃娇脏，肺受热灼，燥热阴伤，则气道失于濡养，肺气清肃失常，上逆而为咳；燥热之邪搏结于肺之门户—咽喉，表现为咽痒呛咳证候。肺经燥热下移大肠，而见大便秘结，手心热。

1.3燥热与痰《素问·阴阳应象大论》有“燥胜则干”之说。“咳谓无痰而有声，肺受火侮也。”《景岳全书》述：“盖干咳嗽者，以肺中津液不足，枯涸而然”[5]。《张氏医通》论述：“有人咳嗽十数声，而痰不出者，肺燥盛而痰涩也。”《丁甘仁医案》[6]述：“咳呛两月，音声不扬，咽喉燥痒，内热头眩。脉濡滑而数，舌质红，苔薄黄。初起风燥袭肺，继则燥热伤阴，肺金不能输化，津液被火炼而为稠痰也。”；《素问·六元正纪大论》“燥令行，余火内格，肿于上，咳喘，甚则血溢”。

以上经文明确指出燥热型咳嗽的少痰、痰粘的机制，一方面是肺津受伤，肺失润养，清肃失常，停津为痰，另一方面是阴津不足易生内热、灼津成痰，故表现为“干咳”、“呛咳不爽”、“咳嗽十数声而痰不出”、“涩痰”、“稠痰”、“甚则痰内带血、胸胁牵痛”等。

1.4燥邪与环境及体质周光[7]提出“西北燥证”，“燥发无时，非独秋有”，“燥旺于西北，盛于四时”之说；毕云[8]认为“昆明地处亚热带与北温带交接处，常年气候温暖如春，非仅秋季，四季皆可感受燥邪、热邪，即使感受风寒之邪，亦常化热化燥。尤其青壮年，素多阳盛，又喜食辛辣香燥及肥甘厚味，更易生热、生燥，纵然无外感燥热之忧，亦有内生燥热之虑。”；施兴黔等[9]认为“昆明地区感染后咳嗽患者的证型以风燥伤肺为主要证型”。陆家龙[10]认为“昆明人四季感冒后咳嗽都有着基本相似的特点……总的病因病机为素体阴虚燥热，外邪入侵，加之广谱抗生素及随处可得的清热中成药的广泛应用，使得邪气未除，又气阴两伤，而导致正虚邪实胶着难解，咳嗽持久不愈”。上述观点皆说明了燥邪与环境因素及个人体质有关。

2燥热型咳嗽（燥邪伤肺证）的辨证治疗探讨

2.1古代医家常用治法

2.1.1甘寒润肺《张氏医通》述：“咳而无痰者，以甘寒润肺。”“痰饮胶结于胸中，虽以治痰为急，然治痰之药，大率耗气动虚，恐痰未出，而风先入也，唯是确以甘寒之药，杜风消热，润肺补虚豁痰，乃为合法。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》“火逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之。”《叶天士医学全书》云：“金匮治法，贵得其精意，大意生胃津，润肺燥、补真气，以通肺之小管，清火热，以复肺之清肃。”[11]丁甘仁氏述：“肺若悬钟，撞之则鸣，水亏不能涵木，木叩金鸣，呛咳己三月……拟壮水柔肝，清养肺气，天麦冬，南北沙参……”；《赵锡武医疗经验》“若热盛，水必少，发汗泄热时，水也同时随之排出，甚者造成亡津液……甘寒养阴之品以增津液。”以上论述为肺燥咳嗽指出了“甘寒润肺”的治疗原则，其中麦门冬汤是治疗肺燥咳嗽的典范。

2.1.2养阴润肺《医贯·痰论》[3]述：庞安常有言“有阴水不足者，阴火上升，肺受火侮，不得清肃下行，徭是津液凝浊，生痰不生血也，此当以润剂，如麦冬……之属，滋其阴，使上逆之火得返其宅，则息焉。”“燥者濡之”，濡即养，即润。治疗肺阴津亏损之燥痰，恢复肺之阴津，痰可自消。《张氏医通》指出：“凡治咳迁阴虚火盛、干咳少痰及痰不出者，妄用二陈，转劫其阴而生大患，医之罪也。”《医门法律》指出：“大抵阴虚痰燥，切忌二陈，六君辈香燥益气药。”这些论述也给临床治疗肺阴津亏少的燥咳，提供了宝贵的经验。

2.2近现代医者治疗经验认识

2.2.1疏风清肺高津娟[12]认为温燥外袭，燥邪犯上则肺先受之，耗津浊液而见咳嗽、干咳无痰、脉浮数。治以疏风清肺，润燥止咳，化痰为主。方用桑杏汤加减，药用：桑叶、杏仁、川贝母、栀子、沙参、玄参、金银花、梨皮、桔梗、板蓝根、甘草疗效甚好。其中，川贝母合麦冬能加强润肺止咳的作用；栀子、玄参、桔梗、甘草能增强清热解毒及利咽的作用；桑叶具有祛风清热，凉血明目等功效，桔梗引药上行。方证合拍故获佳效。

2.2.2甘寒润肺韩景荣[13]以清·吴谦《医宗金鉴》“火燥郁于肺，非甘寒多液之品，不足以滋肺燥，而肺气反为壮火所食，益助其燥矣。”为依据组方（北沙参、天冬、炙杷叶、连翘、玄参、赤小豆、桔梗，炙百部、炒杏仁、紫苏叶、炒僵蚕、罂粟壳、甘草）制成润肺止嗽合剂。润燥清热，滋阴生津治疗350例燥热咳嗽患者有较好疗效。方中以北沙参、玄参、天冬甘寒之药养阴润肺、泻火滋阴以固其本为君。连翘、赤小豆、杏仁、杷叶、百部清热解毒，降气化痰以治其标为臣药。针对兼症以紫苏叶、僵蚕解表理气，化痰最佳为佐。桔梗、罂粟壳、甘草祛痰敛肺止咳、调和诸药共为使药。

2.2.3养阴润燥龙明照[14]应用百合固金汤（生地、麦冬、百合、白芍、当归、川贝母、玄参、桔梗、生甘草治疗燥热伤肺型咳嗽50例取得较好疗效，具有良好的润肺滋肝肾、化痰、止咳功效。认为方中生地、熟地助肾滋水退热为君。百合、麦冬保肺润燥，当归、白芍养血兼以平肝。甘草、桔梗、贝母散肺郁而除痰，玄参助二地清热。陆家龙[10]将感冒后咳嗽的气阴两虚、燥邪不尽阶段以益气生津、养阴润肺为基本治法，方用沙参麦冬汤加减。认为此阶段清肃之脏需要润养，不可再大量使用清热药。并可加百合坚持服用，预防复发。

2.2.4辛润理肺周平安[15]引叶天士“上燥治气”之言，认为“燥病须防夹湿”，润燥而不滋腻，化湿而不温燥。提出“外感燥咳基本治则为辛润理肺”之理。以辛润为主，佐以苦辛化湿，使肺脏得润，清气得施，气机畅达，津液得以敷布，燥润湿化而咳自止。自述其基本方（炙麻黄、杏仁、甘草、紫菀、款冬花、旋覆花、车前子、桔梗）中炙麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，为治肺第一要药，虽曰解表，实为开肺，虽曰散寒，实为泄热；杏仁入肺治气，其苦以泄热，甘以缓气，润以止燥，与麻黄相配，一宣一降则肺之制节有权；甘草清热润燥，和中缓急，化浊补中；紫菀、冬花辛温而润，散而能降，补而能敛，故无分寒热虚实，皆可用之；旋覆花肃肺降胃，豁痰逐饮，又有轻灵之性，流动不滞，自能流通气化而宣窒塞；车前子甘润下降，清肺祛痰止咳；桔梗开提肺气，辛散苦泄，升中有降，可以利肺气，通咽膈，宽中理气，开郁行痰。温燥则加黄芩、山栀以泄火。

3总结

燥热型咳嗽（燥邪伤肺证）是咳嗽的一个特殊类型，由于燥邪外袭或热邪伤阴致燥，肺津受损，宣发肃降失常，则出现咳嗽。表现为咳嗽无痰或少痰，或阵咳或呛咳，咯痰不利，咽干、咽痒为主症的病症。中医药辨证治疗以“甘寒润肺”之清热润肺、“燥者濡之”之养阴润肺为多，亦有部分学者提出“疏风”及“辛温”在其中的意义。而笔者[8]根据“燥者濡之”，“热者清之”，“因地制宜”及“治上焦如羽，非轻不举”的原则，自拟以“清”、“润”为主的“清肺润燥汤”（桑叶、杏仁、蝉蜕、桔梗、前胡、玄参、木蝴蝶、僵蚕、麦冬、甘草）及该方制成的“必止咳胶囊”针对昆明的气候特点及人们的体质情况治疗燥热型咳嗽也取到了较好的疗效[16]。认为以轻宣疏导，清热润燥之剂可使燥热之邪疏而化之，又避免了苦寒重剂克伐脾胃、碍邪外出之弊。方中桑叶、杏仁、蝉蜕疏风清热，宣肺润燥止咳；桔梗、前胡祛痰利咽，宣肺降气止咳；佐以玄参清热养阴，润燥利咽，木蝴蝶清肺利咽止咳，甘草配合止咳，调和诸药。因此，笔者认为，就燥热型咳嗽的中医药辨治仍应综合个人的体质，当地的气候特点，提出针对性的治疗方案更有现实的积极意义，才能更好发挥中医药的特色。

4讨论

燥热型咳嗽在部分地区高发，影响因素较多，与地堿、气候、体质、生活习惯、饮食习惯均有关系。由于咳嗽症状重、持续时间长、严重影响患者的生活和工作，故就医时大部分患者会盲目追求使用抗生素来解决，但此类患者抗生素的使用基本上是无效的，这就带来了无谓的经济浪费，甚至带来人体的伤害。中医自古就有对该型咳嗽的认识，近代医家也有一些研究、治疗报道，但还是缺乏对该型咳嗽的一个系统的研究报道，并且市售的成药针对性也不是很强。就昆明地区来说，针对本地区的特点，运用中医理论，发挥中医药特色，研制出一种对燥热型咳嗽有效的中药药品，是非常有必要的。

参考文献：

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[5]张介宾.景岳全书[M].北京：人民卫生出版社，2007：434.

[6]丁甘仁.丁甘仁医案[M].5版.上海：上海科学技术出版社，1963：80.

[7]周光.燥证及其治法方药的文献研究[J].新疆医科大学，2007.

[8]毕云.清肺润燥汤治疗咽痒咳嗽80例临床小结[J].云南中医学院学报，1995，18（2）：30～31，46.

[9]施兴黔，江建锋，蔡瑞锦，等.昆明地区地理气象因素与感染后咳嗽（风燥伤肺型）相关性机理探讨[J]，云南中医中药杂志，2010，31（7）：92～93.

[10]魏丹霞，施兴黔.陆家龙导师辨证治疗昆明地区感冒后咳嗽的特色[J].云南中医中药杂志，2010，31（4）：1～3.

[11]黄英志.叶天士医学全书[M].北京：中国中医药出版社，1999：72.

[12]高津娟.咳嗽治验三则[J].辽宁中医药大学学报，2006，8（4）：37.

[13]韩景荣.润肺止嗽合剂治疗燥热咳嗽350例临床观察[J].四川中医，2007，25（7）：52～53.

[14]龙明照.百合固金汤加减治疗燥热伤肺型咳嗽50例临床观察[J].云南中医中药杂志，2009，30（9）：15.

篇(7)

1一病一议，掌握规律：

内科病证名目繁多，经历了一个由繁而简的过程。如《内经》记叙的内科病证达二百余种；东汉张仲景《金匮要略》确立了杂病脏腑经络辨证论治体系，提出了近四十种内科疾病之辨证论治，隋、巢元方《诸病源侯论》则记载了内科病证一千余种，至近代，作为中医院校教材使用的《内科学》则选择了常见病、多发病50余种，而近年出版的《实用中医内科学》则记载了一百二十个病证，如此众多的学习内容，要求在教学大纲规定的有限的学习时间内学完学好，确非易事。因此，在学习方法上，应抓住内科学体裁的特点，一病一议，各个击破，掌握规律。

如何掌握规律？即要掌握各个具体病证的发生发展及其治疗规律，并可用扼要的文字归纳出来以帮助理解和记忆，例如：

感冒：由外感风邪，肺卫不宣所致，当以疏风宜肺为大法，可用荆芥，防风、杏仁、银花、等轻清之品，故可归纳为：“感冒多因外感因，风邪袭表肺不宣，疏风宣肺为大法，轻而扬之随证施。”

又如咳嗽，有外感内伤之分，五脏六腑病变均可致咳，但必有肺气上逆的共同病机，治多以宣降肺气之品，可用止嗽散化裁。故可归纳为：“五脏六腑可致咳，肺气上逆总相同；外感内份分虚实，宣降肺气止嗽宜。”

再如水肿，前人有丰富的理论认识与治疗经验。可归纳为：“水泛肌肤水肿成，标肺肾本制在脾，阴水阳水两大类，利水消肿随证施。”此四句言明水肿之病因病机，分类及总的治则。可进一步归纳其具体的分型论治：“湿热壅盛疏凿饮，水湿二五（五皮饮合五苓散）风水婢（越婢汤）脾阳不振实脾饮，肾阳虚弱真武宜。”

    或者可结合学过的经典著作，从某些有代表性的条文入手领会某些疾病之论治规律。如黄疸：“黄家所得，从湿得之。”故“治黄不利小便，非其治也”，如痰饮，“当以温药和之”，以苓桂术甘汤为代表，则提示本病之病机是阳微阴盛，水湿不化，聚而成饮。淋证：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”，故提示治疗上当以养阴清热通淋。

凡此等等，一病一议，抓住各个病证之发生发展及其治疗规律，这是学好中医内科学的基本方法和基本要求。

2纵横比较，求同析异：

辨证论治是中医学的特点，也是中医内科学的核心和学习的重点。因此，在学习过程中，应紧紧围绕这一重点，深刻理解，纵横比较，求同析异，才能灵活掌握而不为书本所拘。

在熟悉教材内容的基础上，将辨证论治的有关具体内容分类比较，可采用下列几种方法。

2.1古今比较法：将历代医家至现代中医有关疾病辨证论治的主要观点进行历史比较。如关于水肿之治疗：唐宋以前偏于采用攻下法；宋代严用和《济生方》提出温肾法（济生肾气丸）与实脾法（实脾饮），补前人之未备；至清代李中梓《证治汇补》则强调采用汗、下、渗、清、燥、温等因势诱导，辨证论治；现代中医则从治疗慢性肾炎水肿的实践经验，突出活血化瘀、清热解毒，提高了疗效，通过古今比较，有一幅历史性的“总画面”，既有助于学者牢固地掌握有关理论，更可从中受到启发：实践出真知，不仅要继承前人的经验，更要敢于突破前人之框框，发展祖国医学。

2.2鉴别比较法：中医强调辨证，首先是鉴别。具体到中医内科学之内容分析，鉴别比较具体两个层次：一是病证之间的横向的鉴别比较，亦即鉴别诊断，如哮证与喘证、呃逆与噎膈、水肿与臌胀、淋证与癃闭、肋痛与胸痛、中风与厥证、癫证与证、痹证与痿证等，须从各个病证之定义、诊断依据人手进行鉴别分析：二是同一病证中有关证侯类型之纵向的鉴别诊断，如哮证之发作期与缓解期、喘证之实喘与虚喘、黄疸之阴黄、阳黄及急黄，水肿之阴水与阳水，淋证之五淋鉴别等，既有相同的症侯表现，又有各自的临床特点，既是辨证的重要内容，又是进一步分型治疗之前提。故善于运用鉴別比较法，才有可能抓住主要的辨证要点。

2.3比较分析法：对某一事物某一环节不同的侧面进行比较分析，从而发现不同类事物中的相同之处，或同类事物中的不同之处，求同辨异，从而加深对该事物之认识和理解。在内科学习中，通常有两个层次之比较分析法。

a 病机证治之比较分析。如感冒与外感咳嗽，均多由风寒或风热之邪致病，都可见风寒型与风热型，可谓病机与证型相同，但由于病机重点不同，前者偏于外邪袭表，后者以外邪犯肺为主，故症状主次不同，固而有不同之诊断，治法与代表方剂亦异耳：又如胃院痛，肋痛、腹痛均可见肝郁气滞型，治当疏肝解郁、理气止痛，但具体之治疗方药又不尽相同，此异病同治，同中有异也。

b 证型判断之比较分析，目前之教材，为便于学习掌握，多辨病分型，一病数型论治。在各个证型之间，往往有一定的内在联系而不易鉴别。如水肿之临床证型，其中有水湿浸溃与脾阳不振两个证型，是教学的一个难点，但若认真地进行比较分析，则可化难为易。

    全身水肿，舌质淡白：水湿浸溃型——阳水、实证、病程短；脾阳不振型——阴水虚证、病程长

    头面肿甚、肢体困倦——通阳、利水——胃苓散、五皮饮

    腰以下肿肾、手足不温——温脾、利水——实脾饮

同时，对于某些单个证型之判断分析、应抓住主要之依据、才能防止辨证失误，如寒性腹痛之辨证，可见下述表现

    ①腹中作痛、遇寒加重、得热则舒，苔白脉紧。

②腹痛急暴、喜温喜按、溲清便溏。

③少腹拘急冷痛，脉沉而紧。

④脐中痛不可忍，形寒怕冷，喜温喜按。

⑤腹中冷痛，手足逆冷，身痛恶寒。

⑥腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐。

其中，a是主要的辨证依据，为寒性腹痛的共同表性，具有定性之辨证意义。其余各项由于腹痛之部位或症状特点不同，具有定位意义。如a+b则为寒邪内盛型腹痛，当用正气灭香散温中散寒；a+c则为寒凝肝脉之腹痛，当用暖肝煎温肝散寒；a+d则为阴寒内盛之腹痛，当用通脉四逆汤温阳散寒通脉；a+e则属表里俱寒之腹痛，宜用乌头桂枝汤温里解表；a+f则属阴寒上逆之腹痛，宜用附子梗米汤散寒降逆。

通过纵横比较，辨析异同，有助于学者掌握内科疾病之诊断及鉴别诊断方法，掌握临床辨证之要点，打下牢固的内科理论基础。

3学用结合，熟练生巧：

前人曰：“熟读王叔和，不如临症多”。说明理论结合实践的重要性。在课堂理论教学中，按教学大纲要求，都将安排一定时间比例的临床见习，其目的是要求学生进一步深化巩固在课堂上书本上学到的理论知识，加强中医内科基本功训练，提高分析问题和解决问题的能力，促进智力开发。因此，必须重视临床见习的实践机会，学用结合，严格训练，熟练则能生巧，知常达变。

在临床见习中，其中最主要的关键环节是，掌握辨证论治的步骤与方法。要求能把以往学过的中医基础理论、诊断学、中药学、方剂学等理论知识融汇贯穿，并能把八纲辨证、卫气营血辨证、六经辨证、病因辨证、脏腑经络辨证等各种辨证方法融为一体，灵活运用。尽管内科各个病证均有具体的诊治要点，但如果不善于将其它各科的知识综合归纳，灵活变通，则往往事倍功半，难以提高。因此，尽快掌握辨证论治之步骤与方法就显得极其重要。关于辨证论治之步骤，可归纳为下述“六步法”：1、抓主症，四诊合参；2、明诊断，掌握规律；3、详辨证，病机为要；4、定治则，知常达变；5、议方药，谨守“四对”；6、析疗效，总结提高。（详见罗仁：“辨证论治的步骤与方法”一文，载于陕西中医函授，1987年第3期至于辨证论治之方法，一要掌握具体病证之诊治要点；二要灵活选择运用中医的各种辨证方法，如八纲、卫气营血、六经、病因辨证、脏腑经络辨证等；三要掌握各种辨证方法之共性，即病机辨证的方法：包括辨病因、辨病位、辨病性、辨病势的病机四辨方法。只有掌握辨证论治之步骤及其方法，才能举一反三，结合临床见习病例反复练习，熟练生巧、知常达变，在理论与实践的结合上，真正学好中医内科学。