互联网保险管理精品(七篇)

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《劳动和社会保险管理信息系统建设规划要点》已经劳动和社会保障部第10次部长办公会议审议通过，现予印发，请参照执行。

劳动和社会保险管理信息系统建设规划要点

为了满足逐渐深化改革中的劳动和社会保险体制赋予系统建设的新要求，适应信息技术飞速发展的新形势，提出劳动和社会保险管理信息系统建设的规划要点。

一、系统建设的总体目标和指导思想

劳动和社会保险管理信息系统是为劳动和社会保险各项业务工作提供信息技术支持的计算机系统。该系统由部、省、市、县四级组成。信息来源于基层单位、劳动者个人、劳动和社会保障部门工作系统及社会经济各信息机构，以网络为依托，实行系统内信息资源共享。

（一）系统建设的总体目标

建立比较完备高效的与劳动和社会保障事业发展相适应、与国家经济信息系统相衔接的国家级劳动和社会保险管理信息系统；以适用、及时的数字和文字信息为基础，以客观科学的分析为手段，为劳动和社会保险工作重大决策和政策制定提供信息支持，为社会、企业和劳动者个人提供信息服务。

1.以就业服务与失业保险、养老保险子系统为重点，带动医疗保险等其他业务管理信息系统建设。建立符合统一标准的基层单位管理平台，努力提高业务管理信息系统和基层单位管理平台的覆盖面和整体管理水平。

2.在中心城市建立各种模式的资源数据库，并以此为基础建立全国劳动和社会保险计算机网络系统，逐步实现“扫描”方式的信息采集。

3.完善宏观决策系统，建立多渠道的信息采集制度，实现包括统计分析、预测分析、监测预警、政策模拟和政策评价在内的多层次的宏观决策支持。

（二）系统建设的指导思想

1.按照劳动和社会保障事业发展的总体目标，在确保信息系统的发展能够满足劳动和社会保障事业发展的前提下，确定劳动和社会保险管理信息系统建设的进度和各项工作目标。

2.将“统一领导、统一规划、统一标准、分步实施、分级管理、网络互联、信息共享”作为贯穿于系统建设各环节的基本原则。

3.坚持一体化的设计思想，积极组织系统开发，保证各开发系统为将来形成统一的整体留有良好的接口和充分的余地。

4.坚持开发、推广一起抓的方针。从基础建设和规范基层数据入手，条件成熟一个，开发一个，推广一个，并在推广中形成完备的运行机制，保证系统的开发效益。

5.根据劳动和社会保险业务的需求以及信息技术发展状况，按照经济实用、成熟先进、持续稳定的原则，确定系统建设的规模和软硬件档次。

6.遵循开放性和可扩展性原则，保证系统具有广泛的扩充空间。

二、系统主要构成及相互关系

（一）系统的主要构成

劳动和社会保险管理信息系统的构成可分为宏观决策系统、业务管理系统、基层单位管理平台和部办公管理系统四部分，见图一。

劳动和社会保险管理信息系统结构总图见图二。

1.宏观决策系统

宏观决策系统是劳动和社会保险管理信息系统的核心部分，其作用主要是通过多种渠道采集和整理统计数字信息，经过汇总、交换和分析，对政策决策提供依据和支持，对政策执行状况进行监测。

劳动和社会保险管理信息系统

管理系统

宏观决策系统业务管理系统基层单位管理平台部办公系统

统计信息管理系统

监测系统

决策支持系统

政策法规系统

就业服务与失业保险管理系统

养老保险管理系统

医疗保险与生育保险管理系统

工伤保险管理系统

工资收入管理系统

劳动关系管理系统

职业技能开发管理系统

办公管理系统

查询系统

运转系统

外部信息接入系统

对外信息交换系统

图一系统构成图

宏观决策系统的数据来源主要有四种：

一是常规统计报表制度采集的信息。

二是抽样调查和典型调查采集的信息。

三是国家统计部门、国家信息部门及其他政府部门、社会组织等的信息。

四是通过对各业务管理系统的分布式资源数据库进行“扫描”得到统计信息。这种方式可支持高频度、高灵活度的信息采集，信息质量可靠且信息量大。随着各业务管理系统的建设，这种方式将成为宏观决策系统信息采集新的重要渠道。但该方式并不能完全取代常规统计报表和抽样调查。

在劳动和社会保险管理信息系统中这四种数据来源将长期并存。

2.业务管理系统

业务管理系统是劳动和社会保险管理信息系统的主干部分。管理的内容涉及劳动者个人、企业和其他劳动组织和微观信息。业务管理系统一般包括直接面向各级劳动和社会保险部门对用人单位和劳动者进行管理、服务和指导的事务处理部分（简称“前台”），及对业务管理系统中拥有的微观信息进行统计分析，为各级宏观管理提供决策支持的部分（简称“后台”）。业务管理系统的主要内容和功能详见附件一。一般说来，由业务管理系统建设的资源数据库主要建在中心城市。宏观决策系统对资源数据库的“扫描”可有三种方式，详见附件二。

3.基层单位管理平台

基层单位管理平台是劳动和社会保险管理信息系统的基础部分。是企事业基层单位用于人事、工资、岗位、劳动关系和社会保险管理，并与财务管理和企业生产管理相衔接的系统软件。其指标体系要求科学完整，在满足各单位自身管理需要的同时，也要满足宏观决策系统和业务管理系统数据采集的需要。特别要保证社会保险基金统一征缴的需要。

4.部办公系统

部办公系统包括办公管理系统、查询系统、运转系统等方面的内容（见图三）。这些系统就信息内容而言相对独立，各系统软件开发也相对独立。该系统开发的主要目的是为机关有关厅司事务管理提供辅助支持手段。系统开发、运行建立在部机关统一的网络上，发挥系统效用，实现信息共享。

（二）系统之间的相互关系

宏观决策系统、各业务管理系统及基层单位管理平台在系统的数据采集处理过程中是一个完整的数据流，构成了一个有机的整体。各系统之间的基本关系见图四。

宏观决策系统

各业务管理系统

基层单位管理平台

图四系统基本关系示意图

＃131.系统内部的关系

宏观决策系统的直接服务对象是各项政策决策者。该系统将从各业务管理系统资源数据库“扫描”得到的信息进行加工处理，通过经济模型等分析手段，提供政策监控信息和决策建议。各业务管理系统之间的横向联系比较紧密，为宏观决策系统提供数据支持，是宏观决策系统的支柱。基层单位管理平台是宏观决策系统和业务管理系统微观数据采集的基础。

劳动和社会保险各项工作相互关联，要求宏观决策系统、业务管理系统和基层单位管理平台之间，各业务管理系统之间，以及部？省？市各级劳动和社会保险部门之间所建立的信息系统要保持顺利、良好的信息疏通，为此必须建立统一的信息分类和编码体系。宏观决策系统建设一个网络并对宏观决策所需信息资源进行集中管理。

2.与外部系统的关系

劳动和社会保险管理信息系统是国家经济信息系统的重要组成部分，由国家人口、教育、工商、银行、税务、卫生等系统关系密切。待条件成熟时与有关部门共同协商，统一标准和接口，在全社会提高信息的共享程度。

三、系统建设的现状和主要问题

（一）建设的现状

原劳动部信息中心结合劳动部的工作任务，制定了《劳动管理信息系统总体设计方案》，并经部党组批准，从1989年开始实施。经过近十年的努力，取得了重大的进展。

1.队伍建设和制度建设

目前，已有15个省市劳动部门相继成立了信息中心，其余的省区市明确了信息工作综合管理机构，初步建立了一支信息技术队伍。同时制定了各项管理制度和开发规范。

2.系统的开发建设

（1）宏观决策系统完成了统计信息采集的自动化处理过程，支持了常规统计报表和抽样调查等信息采集方式。

（2）在业务管理系统中，就业服务和失业保险系统已有用于不同平台的职业介绍系统统一版本软件在各地应用，现正进一步制定就业服务和失业保险管理系统发展规划纲要。

养老保险工作的管理模式已趋于成熟，信息系统建设在全国各地的进展程度不一，尚无统一版本的软件。

医疗保险和生育保险、工伤保险、工资收入、劳动关系和职业技能开发管理系统因业务管理模式尚不成熟，或需求分析不明确，未做具体规划。

（3）基层单位管理平台的主体软件“劳资人事管理系统”，目前已进入推广阶段。

（4）部办公系统中办公管理软件已在部机关局域网上运行。部分软件需按照新的工作流程进行修改。

（5）部机关局域网实现了对处一级的支持，进行了劳动和社会保障系统内联网的规划，建设了部机关的内联网中心站，已具备和中国互联网及国际互联网相联通的能力和条件。开通了部？？省计算机远程风和电子邮件系统、部机关？？劳科院微波通信网。

一些有条件的省市也建立了省（市）？？地市（区县）劳动保障部门远程通信网或厅（局）的局域网。

（二）存在的主要问题在系统建设过程中，还存在着一些问题和困难，需要解决和克服，主要表现在：

1.信息机构和信息系统管理体制不适应系统建设的要求；

2.宏观决策需要不明确，业务流程不规范且稳定性很差；

3.标准规范不统一，影响系统间的互联互通；

4.应用软件开发和基础设施建设滞后；

5.重复建设，导致资源浪费；

6.系统建设和系统应用方面的人力、财力、物力不足；

7.思想认识不统一，对信息系统建设缺乏应有的理解和支持。

四、重点工作安排

根据劳动和社会保障事业“三二一”工作目标和信息系统建设的总体目标，今后四年重点做好以下工作。

一期工程（1998.10？2000.12）：重点做好系统的规划标准制定、业务系统软件开发、宏观决策数据库建设及网络建设等工作。

1.制定信息系统核心部分的标准，包括软硬件基本要求、数据交换标准、主要的信息分类和编码标准。进行IC卡的调研与统一规划。

2.推广《劳动和社会保险统计管理信息系统》。建设部级和省级宏观决策数据库，提高分析预测和决策水平。

3.完成就业服务和失业保险管理信息系统业务前台统一软件的开发。在中心城市进行市内网与资源数据库的建设。

4.在总结各地系统建设经验教训的基础上，提出养老保险管理信息系统建设的规划纲要。统一基层数据采集指标分类体系、标准和规范，完成统一版本软件的开发工作。

5.规范医疗保险业务流程、作好需求分析，建立统一的信息分类编码标准和信息交换标准，开展主体模式统一软件的开发工作。

6.完成集人事、工资、社会保险、劳动关系管理及财务、生产管理等功能于一体的新版基层单位管理平台软件，并在全国推广。

7.根据部新的业务流程修改办公管理软件，对已投入使用的软件加强培训，在1999年底使我部的办公自动化水平迈上一个新台阶。

8.完善部机关局域网，建立网络管理系统和网络安全体系，加强上网信息资源的组织工作。加快省级网络中心的局域网建设，1999年建成部？？省级内部互联网。

二期工程（2001.01？2002.06）：重点做好建设资源数据库、实现“扫描”方式的信息采集和构建全国信息网等工作。

1.继续进行养老保险管理信息系统的试点与推广工作。

2.构建就业服务与失业保险、养老保险全国信息网络。

3.进行中心城市养老保险资源数据库建设，以“扫描”方式进行信息采集。

劳动和社会保险管理信息系统工作进度表详见附件三。

五、支撑条件

为了实现系统建设目标，要认真做好以下几项基础工作。

1.加强对系统建设和系统应用的宣传力度，使各级领导和管理人员对系统建设迫切性、重要性及其基本内容有正确的认识。

篇(2)

医疗保险管理的现状还是堪忧的，如何加强医疗保险管理迫在眉睫"本文认为，可以从以下几方面努力:现如今医疗体系包括药品生产、医疗卫生、医疗保险等多个体制，而由于医疗卫生体制深层的问题使得药品生产的成本和医疗卫生成本都居高不下，这对于医疗保险改革的顺利运行产生了极大的阻碍，这就导致了医疗保险机构的保险基金无法适应日益增长的医疗费用，医疗保险机构常常收不抵支，加剧了医疗保险机构同定点医疗机构之间的矛盾，最终受害者仍会是参保人员，团因而要加快医疗保险改革的进程，使医疗保险管理能够正常进行，维护参保人员的合法权益"加强医疗保险人力资源管理，增加医疗保险机构人员数量，提高人才的积极性和主动性，增强人才的责任感、使命感、自豪感，使其更好地投入到自己的工作岗位中去，对工作更加认真负责，更好地进行医疗保险的管理"建立一支强大的医疗保险监管队伍是迫在眉睫的举措，这需要一些专业的技术人员，这些人员直接决定着监管的成果的好坏"加快医疗保险部门的信息化水平，运用互联网对医疗保险的进程进行管理，包括网上申报、审核、费用缴纳和医疗服务流程等内容，对医疗保险的进程进行监督的同时，也可以让决策者更一目了然地发现和了解到医疗保险管理的内容和工作中遇到的问题，从而有效地解决问题"同时，也需要多多寻求有关部门的支持，包括经费、政策支持，医疗保险部门可以多向政府反映自身发展情况、遇到的困难和寻求的解决途径和办法，提高医疗保险管理水平"针对定点医疗机构因为缺乏监督机制而产生的不规范行为，要努力提高医务人员的思想道德水平，通过印发有医疗保险知识的小册子，宣传医疗保险的基本知识，使每个医务人员都能全面掌握国家有关医疗保险的政策，要不断提高医务人员的理论水平和业务素养，树立他们的责任心，并狠抓医德、医风建设，贯彻/全心全意为人民服务的理念，防止医疗腐败事件的发生，净化医疗环境和氛围，为参保人员提供优质的服务"。

同时国家应当建立健全监督机制，增强医疗保险部门对定点医疗机构的监督，对诊疗项目、药品种类、药品数量、服务质量具体到指标，通过网络对数值实施实时监控，凡是出现偏高的数值都要向有关管理部门反映，并向定点医疗机构下货警告书，及时查找出现异常情况的原因，要求其进行整改"冈对于定点医疗机构的监督，也可以发动社会大众的力量，大众和媒体可以通过新闻、微博、向有关部门投诉等方式进行监督，有关部门定期可以对定点医疗机构的诊疗水平、药品费用、住院费用、医务人员的业务水平和思想道德水平、群众满意度进行调查"促使定点医疗机构努力提高其服务水平"要加强医疗机构信息化建设，让大众可以随时查询药品的价格、诊疗的成本，防止定点诊疗机构肆意提高药品的价格"参保人员之所以大量的盲目就医就是因为一些参保人员还没有透彻地了解医疗保险的政策和措施，对其一知半解，并且有着治病一定要用好药的传统落后的错误观念，因而要加大对参保人员医疗保险政策的宣传，明确自身具体所享有的权利和所需要履行的义务"对于参保人员利用自己特殊的身份所实施的一系列违法违规行为，要加大对这方面的查处力度，并从严处理"。

加强医疗保险管理需要从医疗保险改革、医疗保险机构、定点医疗机构和参保人员等多方面加以管理和改革，现行的医疗保险管理政策仍有很多不足之处需要改革和完善，只有多方积极采取措施进行内部整顿、内部完善才能使多方形成一个相互支持、相互促进的监督管理体系，才能带动整个医疗保险事业更好地向前发展，才能不断加强医疗保险管理水平，防止医疗保险基金的浪费和流失，从而为国家的社会保险事业做出贡献，进而为国家经济的发展、社会的稳定和社会主义现代化建设起到巨大的促进作用。

本文作者：郝永刚工作单位：中国平煤神马建工集团建井三处

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随着参保人数的不断增多，人口流动的加快，__县社会保险业务管理的信息量急剧膨胀，社会保险信息系统数据存储、处理能力所面临挑战的不断升级。社会保险信息系统的运行稳定与否影响着社会保险经办机构社会服务及自身管理水平。如何更好地理顺各险种之间的关系，更好地服务于社会，确保信息系统更高效、安全地运行，充分发挥信息系统在社会保险方面的巨大作用，是推动__社会保障事业进一步发展的当务之急。因此，适时升级社会保险信息系统，提高其安全性，信息处理速度，数据存储能力成为社会保险经办机构推进信息化建设的重要课题。

目前，随着__社会保险信息系统建设的不断深入以及网络技术的发展，基于因特网的网上应用已全面开展。如参保单位的网上申报、网上缴费、网上年审以及信息查询等。这好比一把双刃剑，一方面提高了工作效率，受到经办机构和参保单位的欢迎。另一方面也容易造成利用互联网进行信息的篡改、窃取成为可能。如果一旦出现安全风险，将会大范围影响正常业务工作的开展，影响人民群众的切身利益，甚至引发社会不稳定问题。因此，确保信息系统安全，不仅仅是一个简单的技术问题，而是一个重大的政治和社会问题。我们还要清醒地看到，随着互联网技术的发展，为满足人民群众在互联网办理业务的需求，内外网之间要进行数据交互，必然要增加接口，风险点也随之增加。在方便人民群众的同时，也使基金安全和信息安全面临新的挑战。因此，系统的安全性将直接影响系统的正常运作与其政务办公的有效性、稳定性以及高效性，所以系统的安全体系建设至关重要。

目前社会保险覆盖面逐渐扩大，参保人数、范围向规模化方向发展，社会保险业务量和资料数量也在与日俱增。社会保险工作的信息量正以前所未有的速度急剧膨胀，服务内容越来越广泛，没有数据存储能力的信息系统支撑，必然会影响许多业务的顺利开展。如何更好地理顺各险种之间的关系，更好地服务于社会，确保信息系统更高效、安全地运行，充分发挥信息系统在社会保险方面的巨大作用，是推动社会保障事业进一步发展的当务之急。一是统一管理，建立一个中心。按照“统一建设，应用为先，体制创新”的建设原则，将分散在各乡镇和各经办机构的设备、数据全部集中起来，数据向上集中是县委、政府的要求，在现有数据大集中的基础上，积极创造条件，逐步将城镇基本养老保险数据向县级集中；将原有的“部分集中、部分分散”管理的模式，向统一集中管理的模式迈进。二是扩大中心的数据存储设备的存储能力。通过增加存储设备实现数据存储的稳定性。三是对业务专网上的所有业务数据实行每日数据级备份。通过备份软件自动备份，定期检查数据备份的日志文件是否正确无误。

一是加快数据中心建设。数据集中后数据量将非常庞大，这就需要一个非常强大的数据库来支撑，所以数据中心一定要配备最好、最强的硬件设施才能支撑起所有数据的处理能力。二是建立专网，架构三重防护。使用光纤建立与其他网络完全物理隔离的独立的金保工程专网，形成数据安全第一重防护。三是形成覆盖全部参保人员的“五险合一”的社会保险资源数据库管理系统。彻底解决社会保险各险种数据不集中、标准不统一，管理“粗放”、“简单”的落后管理方式，建立存放集中、标准统一，管理“精细”、“严密”技术先进的社保数据库系统，规范社保业务的数据流和信息流。

总之，社会保险关系到千家万户，关系到__每位参保人员的切身利益。社会保险管理信息系统的建设是建立和完善社会保障体系的技术支撑，一套完整的社会保障体系的建立不是一蹴而就的事情，需要循序渐进。社会保险信息系统的建立和不断完善，需要从上到下全体社保人员齐心协力，共同推进。高效、安全的社保新系统不仅实现了社会保险业务的全程信息化管理，而且将全面提高社会保险对社会公众的服务水平。可以预见，以公共信息服务和提高社会化管理将成为社保信息化建设的重点。社会保险经办机构将逐步实现以无纸化办公、网上异地办公、网上召开不同地区的可视会议等一系列现代化办公方式，将管理和服务水平迈上一个崭新的台阶。随着日新月异的信息技术手段的广泛深入的应用，社会保险信息系统也将随之不断发展完善，社会保险事业必将会有更广阔的发展前景。

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一、医院医疗保险管理信息平台建设的必要性

我国的特色基本医疗保险体系的信息化平台构架近些年来已经初步形成，同时从制度上也已经基本实现了城乡地区的居民全覆盖，从而实现了对广大人民群众的医疗保障服务权利得以实现。此外，我国的医疗人员整体素质和水平的提高和医疗设备以及设施的完善也进一步实现了医疗服务的完善和发展。但是我国的整体医疗资源明显存在资源分配不均衡的问题，很多的异地就医以及转包就医类人数不断增加，从而进一步加大了医保的审核以及医保整体的结算工作量和工作难度加大，同时，整体的监管工作也没有实施到位。

医疗保险网络的信息平台系统化实施主要是通过医保过程中的结算环节以及相关业务深入医院端口来保障完成，从而实现工作效率的提高。面对各类不同的参保人群，医院的医保部分应该有针对性的安排专人进行结算作业，同时出具不同的证明资料，完成各种不同的对账工作和报表发票管理工作。只有建立信息化的管理平台才能实现对管理效率管理水平的提高，所以，医院医疗保险管理信息化平台建设已经成为一个重点性工作。

二、建立医院医保管理信息集成平台

1.业务流程。医院医保流程都需要首先对参保人员进行消费明细参照分析，对具体的消费金额进行总结计算，之后按照医保政策规定的报销比例以及相应的结算方式进行结算，完成最终的结账。第二步，完成与医保管理中心的各类相关医保对账信息确认流程，需要将医保参保人员的具体消费明细以及医院端口的对账信息进行上传，最终实现在医院医保数据管理中心的信息储存以及信息统计审核工作，最终完成医保结账。

2.构建合理的应用信息平台架构。从组成模块角度分析，合理的应用信息平台构架主要包括了信息寄存器、业务逻辑控制模块、传输逻辑控制模块、安全控制模块以及安全控制模块。信息集成器是从医保中心进行下载，之后进行信号接受。通过信号的转换以及最终储存来实现信息处理，最终供给医院端口进行医疗实际参保人员的相关业务管理。此外，在医院端口，应该从实际的业务规则产生数据入手，转换成为医保中心可以进行处理和最终需要的数据。在此过程中需要进行安全监控和传输的逻辑控制，最终才能实现指定医保数据中心的信息接收；业务逻辑控制模块分析发现，在医保中心进行参保的人群存在较大差异，同时人员的类别差异较大，从医院的医疗端口实际需要的业务流程和业务服务类型也存在较大差异。

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[关键词] 网络保险 信息经营 功能 启示

一、网络保险本质――信息经营功能

网络保险是指保险企业以信息技术为基础，以互联网为重要的信息载体来支持企业一切活动的经济行为。其核心内容是指保险企业建立网络化的战略管理、营运管理与风险管理体系，并通过互联网与社会公众进行信息交流，利用网络通道进行保险企业经营管理的经济活动。

网络保险不只是保险产品网上销售的一种营销渠道。目前现实中较多的观点认为，网络保险就是一种网上保险产品的营销方式，这种观点对发展网络保险、充分发掘网络保险的内在潜能可能形成某些误导。通过网络保险形成的保费还很有限，网络营销不是网络保险的主要功能。

网络保险的本质是其信息经营功能。保险企业最主要的生产要素是信息，保险行业本身也是以信息为基础的行业，保险产品本身就是信息产品，保险单能够数字化和无形化。保险合同是体验性商品，几乎所有的保单在卖出以前，都需要信息和咨询。因此，信息技术和保险的充分结合，将对保险的信息经营活动产生根本性影响。保险和信息技术的有效运用，增加了保险市场的透明度，增强了顾客的市场力，使保险组织可以虚拟化，提高保险经营者之间多方合作的机会，降低市场进入门槛，以信息技术为基础的互联网降低了进入保险市场的资本金数量，使产品管理、营销管理、资产管理、理赔管理等可以外包给特定的供应商，进而推动了保险的集团化经营模式和专业化经营模式的并行发展。

网络保险只有融入保险企业发展战略中，才能带来保险经营的高效率。事实上，互联网和电子商务技术对保险业的最根本影响不是在直销业务上，而是在于保险公司的业务效率、企业外包所带来的专业化优势。高盛分析表明，互联网最主要的预期功效在于其由纸制办公业务系统向更有效率的互联网系统的转变所带来的节约。

二、网络保险信息经营功能的具体体现

1.网络保险在保险经营主体与保险个人消费者之间的信息经营功能

网络保险在保险经营主体与保险消费者个人之间的信息经营包括保险在线销售、保险信息提供、保险理赔服务以及客户关系营销与管理的活动。

保险公司与保险消费者的在线交易。保险公司与保险消费者的在线销售可以说是网络保险的最完整形式，该过程中包括保险公司品牌认可、保险产品提供、网上投保与核保、网上电子支付以及网上客户服务等保险实体营销的全过程。 在线交易通常要求保险公司必须有较好的品牌度，保险公司的网络信息通道流畅，所营销的产品一般是简单标准型产品，如意外险、第三者责任险、个人机动车保险等，需要较成熟的网上电子支付技术和电子认证技术。

保险公司与保险消费者的在线服务。该模式是网络保险目前是最主要的功能模式。保险在线服务功能包括保险方案网上制作与提交、保险明星推荐、最新产品信息呈示、在线保险投保与咨询、保险投资账户查询、保险保全服务、企业品牌与企业文化传播、知识共享、保险社区建设等。国外有关研究以保险公司的网络保险经营为研究样本，精算师预测，通过有效的保险在线服务可以使保险公司的管理成本下降40% 。

保险中介经营者与保险消费者的在线交易服务。某保险中介机构（如保险公司或保险经纪公司）集中较多保险公司的保险产品，并将保险产品的信息展示在该保险中介者的企业网站上，保险消费者对该网站所提供的各保险公司保险产品进行比较，然后选择一家保险公司的保险产品，并通过该中介方网络链接进入提供该保险产品的保险公司网站，进行网上保险计划征询或保险投保，而其实际的交易过程如核保、体检、保费支付一般通过实体交易过程进行。该模式中第三方中介者的利润源来自对保险产品的提供与推荐所得的佣金收入。

2.网络保险在保险企业与其他企业业务中的信息经营功能

保险企业与其他企业之间通过专用网络或互联网，进行数据信息的交换、传递，开展保险信息经营活动。其功能主要体现在:(1)能够实现一定量的网上保险业务批量交易，如保险人和再保险人之间的再保险业务、保险公司与第三方的资产管理服务等。(2)提供合作方之间的业务整合和管理整合的信息共享平台，如保险公司与银行的银行保险在线出单业务与在线客户管理，保险公司与保险公司间从业人员重要资料的共享。(3)为合作方企业提供一个业务宣传和品牌宣传的信息平台，为线上批量交易（如保险公司为第三方提供的员工福利产品营销和管理服务）或者线外交易提供营销支持或服务支持（如为第三方企业提供风险管理在线模型和风险数据管理）。

保险与银行间的银行保险业务。当银行与保险公司实现网络共享后，银行可以直接在其业务过程中对其客户进行保险服务。银行可以在较短的时间内进行产品介绍、现场投保与网上核保、保费支付和在线出单。银行保险产品大多是不需要体检的标准体产品，保单条款相对简单，该类保险产品与银行业务有较多的共通点，适合于网络保险在线交易。国外一些国家的银行保险经营中，银行与保险公司的网络基本上实现完全共享，保险公司客户可以在银行的提款机直接查询其保险单状况。

保险公司为其他企业提供的员工福利业务。保险公司通过互联网或企业的内联网向其服务企业提供员工福利产品设计、员工福利营销咨询，甚至直接管理员工福利计划。其优点体现在:(1)接受保险服务的企业拥有相对集中的保险消费者群体，保险产品开发与营销均可实现一定程度上的规模经济。(2)有利于根据目标企业的需求进行员工福利的个性化设计，进而使员工福利需求能够得到一定程度上的满足。(3)保险公司为其目标企业管理员工福利，既能体现保险公司管理员工福利的专业化水平，又有利于降低其目标企业人力资源管理成本。

保险公司与再保险公司再保险业务。再保险与再保险人通过互联网使续保过程更加简单，有关数据资料更有利于储存和共享，从而有利于降低了管理成本。保险公司与再保险公司间的业务往来具有批量性质，而且保险公司与再保险公司间的业务关系大多较为固定，双方在电子认证、业务数据传输等方面都具有较高的信任度和相互认可度，利用网络通道现双方数据共享，有利于提高保险公司与再保险公司双方的经营效率，实现保险的国际化经营或全球化经营。百慕大再保险中心得力于互联网技术，克服了再保险传统经营在时空上的限制，加上其特定的税收优势，其再保险业务得到大力发展。

保险公司与第三方资产管理业务。保险公司的资产管理业务如果委托第三方如专业的资产管理公司或信托投资公司时，保险公司与第三方资产管理业务也可以大大地运用网络运营通道，实现保险公司与第三方之间的信息数据共享，使保险公司能够随时了解保险投资与资产管理状况，共同分析与研究保险投资与资产管理策略，实现保险的战略性投资管理与战术性投资管理的有效结合。通过第三方保险投资资产管理公司与保险公司的网络通道，保险公司可以使其客户随时通过网络了解其投资账户的投资状况，进而实现保险投资者、保险经营与保险服务管理的有效结合。

保险公司与其他方的风险管理业务。擅长于风险管理运营的保险公司可以通过有效的网络在线为其他企业提供风险管理业务，该类保险公司往往建立了自己成熟而庞大的风险数据库，有适合于不同行业和不同风险种类的单一风险管理模型和整合型风险管理模型，通过网络数据库共享，对方可以直接利用或修正在线的风险管理模型，结合其自身的风险数据，对自身企业进行风险评估、风险分析和风险控制。风险管理供应者还可以根据对方企业的要求，进行风险管理培训和风险管理咨询服务，提供或共同制定双方认可的风险管理战略。

三、对中国保险业发展的几点启示

1.转化网络保险陈旧意识，树立网络保险信息经营新理念。从国外情况来看，在信息化时代，保险信息化的发展滞后于其他行业，而中国保险信息化包括网络保险的发展又大大地落后于其他发展国家，究其根本而言，与理论界对网络保险的研究不足、以及保险实业界对网络保险认识欠全面有关。为此，必须改变把网络保险仅仅作为一种保险营销渠道的狭隘观念，充分认识到保险的网络化经营、保险业的E化发展的内在趋势，促进保险业信息经营与信息技术的充分结合，实现保险经营管理带来充分的成本节约，提高保险经营管理的效率。谁在网络保险的发展中占据优势，就能够获得网络保险经营的流动累积效应。

2.实施保险企业发展E战略，提升保险信息经营水平。保险单是信息产品，保险行业是经营信息的行业，网络保险是经营信息的重要载体，因此，网络保险在保险信息经营中具有重要的战略地位，网络保险的发展必须融于到保险企业的战略规划中，这是网络经济条件下保险企业的必然选择。实施保险企业发展的E战略，包括发展网络保险的投资战略、人才战略和服务战略。在投资战略方面，保险企业要结合企业的整体发展战略规划，加大对网络信息技术的有效投入；在人才战略上，应重视网络信息技术的专门人才的培养和引进，全面推进“E人才”培训计划；在服务战略上要建立“E化服务”战略，对适合网上直销的产品逐步实现咨询、投保、缴费、批改、退保、理赔、回访、投诉等全过程进行E化服务管理，对其他复杂性产品逐步实现E化的客户服务管理。

3.重视网络保险对保险公司流程再造和保险组织结构的影响。网络保险促进了保险公司与消费者互动，同时也促进了公司各职能部门之间的交流信息。随着网络保险的深入发展，保险企业必须根据发展的实际需要有序地进行流程再造，在网络和高素质人力资源的基础上，突破以分工论为基础的管理组织设计思想，按流程和业务任务重新组合，从而形成为完成管理或业务任务的跨功能团队，并为跨功能团队配置足以胜任工作的权力及相应的责任，充分发挥保险人的才能和积极性。网络保险对保险企业管理模式也做出调整，人员的减少、公司组织层级减少和公司的扁平化管理，保险公司营业网点数量的减少、沟通渠道的缩短，虚拟保险市场、虚拟部门等内外组织的盛行，都成为促进保险企业对于保险组织进行再造工程的迫切需要。

4.完善网络保险管理，建立风险制衡和防范机制。网络保险面临网络安全隐患如黑客攻击、计算机病毒传播、系统故障、系统崩溃的网络技术风险，个人隐私保护、网络责任承担等法律风险，以及在市场竞争中由于竞争失败所产生的市场风险。防范网络安全风险，建立有效的风险评估和监测体系，制定网络系统的安全规范、安全测试和检查制度，建立安全预测和预防系统，加强私人数据的安全设置、培训员工了解安全风险等措施防范网络责任风险。在网络保险发展的外部环境方面，完善网络安全的相关政策法规，比如说数字化保险合同和数字化签名的法律效力保证、网络保险跨地区承保等法律问题。此外，提高消费者网络保险意识，增加消费者网络保险安全保护知识，也是化解有关风险的重要举措。

参考文献:

[1]Carl Gersh & Paul Weiser, Capit@lizing on e-Business in Insurance: Strategies for Success, Sengen, Inc, 2001

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关键词：医疗保险；分布式；管理信息系统；网络

中图分类号：TP311文献标识码：A文章编号：1009-3044(2007)03-10599-02

1 引言

社会医保体系的建立和运转需要极大的工作量，建立优良、高效的计算机网络化信息管理系统对于社会医疗保险体系的建立和正常运转是非常必要的。计算机信息管理不只是业务手工处理的简单替代，它要给业务管理的现代化带来飞跃，对传统业务中那些基于手工方式的不合理部分进行大胆的规范和科学化处理。

医疗保险管理系统是通过建立计算机管理信息系统，实现业务处理计算机化；通过与定点医疗机构、定点零售药店以及其他相关部门建立网络连接，改善医疗保险费用支出的监控手段，为合理控制基本医疗费用增长，减少医疗资源浪费提供支持；在地级以上的城市建立资源数据库，通过资源数据库对基本医疗保险基金的收入和支出进行动态监控和分析预测。同时，对政策执行情况进行评估，加快决策科学化进程，支持医疗保险基金长期安全的运行。

2 系统业务流程分析

按照国务院对全国医保改革指导思想与原则以及城镇职工社会医疗保险特点，构建医疗保险管理信息系统的管理平台，确保系统的先进性、可扩展性、可维护性、可移植性和高可靠性。我国现阶段的医疗保险制度是建立城镇职工基本医疗保险。其基本原则为：第一，基本医疗保险的水平与现阶段生产力发展水平相适应；第二，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；第三，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。根据这些原则，我们可以将医疗保险的基本业务简化为如图1所示。

在上面的业务流程图中，基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，缴费率按工资总额的一定比率确定；基本医疗保险基金由统筹基金和个帐户构成，用人单位缴纳的一部分划入个人帐户，个人缴纳的部分全部计入个人帐户；在确定基本医疗保险服务范围和标准下，统筹基金和个人帐户要划定各自支付范围，分别核算，不能相互挤占，基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。

分布式医疗保险管理系统主要以医保中心、医院、药店、参保单位等为应用对象，它们之间的业务流程如图2所示。

3 医疗保险系统的系统体系结构

3.1 功能体系结构

根据医疗保险管理系统的业务内容和使用对象的不同，必须使系统能够满足不同层次人员的功能需求，同时考虑到医疗保险的发展需要。我们可将医疗保险管理系统划为宏观决策支持系统、业务管理系统和医疗服务管理系统三个部分。宏观决策支持系统主要负责统计性数据的采集、整理和，对基金的状况进行监控并利用已有的统计性数据、监控数据和政策参数进行政策敏感性分析、对基金支撑能力做中长期预测。业务管理系统主要负责对政策参数管理、与参保和费用征缴有关的管理、与基金收入与支出有关的往来业务管理。医疗服务管理系统以定点医疗机构消费为主要内容包括与定点医院、定点药店之间的信息交换、费用结算等基本业务环节。

3.2 应用系统体系结构

在医疗保险系统的建设中无论从系统结构设计、网络结构设计，系统平台，还是应用软件系统的选择都应该完全体现C/S体系结构和B/S体系结构兼顾的设计思想，这样才能使整个软件应用系统既不失C/S模式的功能支持，又不失B/S模式的灵活机动，同时又保持了系统应用的可靠性和技术领先性。

由于医疗保险管理系统是一个集网络化、分布式、集中处理等特点的大型关系数据库应用系统，因此我们采用三层结构的系统体系。所谓三层结构，既界面表示层、业务逻辑层和数据访问层的结构。界面表示层提供统一的用户界面，完成对用户请求的收集和结果显示；业务逻辑层主要是对用户请求，系统同客户之间的通信等一些业务逻辑的处理；数据访问层主要用于储存业务数据，响应应用服务器的请求。三层结构在系统的性能、安全性、可维护性以及系统的独立性上比二层结构优越。

对于医保具体业务，我们采用三层C/S结构。其优点是：

(1)系统安全性得到进一步保障，将定点医疗机构管理与医保中心管理分离开来，防止数据被恶意篡改、窃取。

(2)三层C/S结构中的应用服务器类似于一个内部防火墙，有效的阻止了计算机“黑客”通过互联网侵入业务系统。

(3)数据在传送过程中可以方便地进行加密处理，加密方法的有很强的独立性。

(4)可移植性好，应用系统不依赖于具体的数据库管理系统类型。

在个人档案资料、单位档案资料及个人帐户查询方面，我们同时采用C/S和B/S两种体系结构，参保单位和参保个人可以通过浏览器很方便的查看自己的相关信息。相对于C/S结构，B/S结构具有许多独特的优点：

(1)B/S是一种跨平台的、一点对多点及多点对多点的应用软件结构，减少了开发人员在客户端的工作量，使他们可以把注意力集中到怎样合理地组织信息、提供客户服务上来。

(2)B/S具有统一的浏览器客户端软件，不仅节省了开发、维护客户端软件的时间与精力，而且方便了用户的使用。

(3)在B/S结构中，客户端只需运行操作系统和Web浏览器，数据的查询、处理和表示都由服务器完成。和C/S结构的应用系统相比，客户端变得非常“瘦”。

(4)可以透明地跨越异质网络、计算机平台，无缝地联合使用数据库、超文本、多媒体等多种形式的信息。

(5)B/S系统运行的Internet易于设置、使用和管理。

3.3 网络体系结构

医疗保险管理系统是一个大型复杂的计算机网络系统，其对于主干网络核心设备的高处理能力、稳定性、可靠性等方面有着较高的要求。系统硬件平台包括医保中心的局域网、定点医院局域网以及网络接入接出设备等。系统网络结构如图4所示：

其中医保中心局域网及其网络接入设备是医疗保险管理系统的核心部分，负责系统的安全运行、业务管理等重要工作。定点医院局域网是支持本系统中定点医院管理业务子系统的硬件平台。定点药店业务子系统可用一台PC 机采用拨号方式入网。

4 系统实现

系统采用模块化设计，各子系统在功能上相对独立，可作为独立系统运行在各职能部门。子系统之间通过接口可进行数据交换。系统为了提高实用性、准确性、安全性以及可扩展性，采用了以下关键技术：

(1)基于劳动和社会保障系统全套解决方案，在数据库设计和系统设计上提供与其他社会保障子系统的接口。

(2)将网络安全机制、IC卡安全机制、操作系统安全机制和数据库的安全机制结合在一起确保数据的安全。

(3)支持各种广域网通信方式。同时支持实时，批处理两种前后台数据交换方式。

(4)整个系统采用多模式、组件化设计。

(5)在数据库存取与操作上尽量利用缓冲技术，从而减少网络的负荷与交易执行的次数。

(6)在对一个或多个表进行操作时，使用事务处理机制，确保数据的一致性和完整性。

整个系统主要利用XML、WEB SERVICE以及DCOM等计算机技术，实现了医疗保险的分布式动态化管理；系统采用B/S与C/S相结合的方式，使得在使用方便性、可扩展性、安全性等方面得到了很大的提高。系统的数据库采用的是大型关系型数据库Oracle，它支持从关系型数据、影像数据、空间数据、分析数据、正文数据到WEB的任何数据，并切它的内核采用多线索、多进程体系结构，能很好地支持医保系统安全可靠、快速响应的业务要求。

5 结束语

上文所述的系统考虑了我国医疗保险的现状和发展趋势，做到了系统对业务变化的适应性和可扩充性、数据的安全性和稳定性、易操作性和灵活性以及系统的规范性。系统根据业务方式的不同，将整个系统划分为几个不同的独立子系统，子系统通过数据的同步保持和中心数据库数据的一致性和处理的连续性。

参考文献：

[1]Russ Basiura，Mike Web服务高级编程. 北京：清华大学出版社,2002.

[2]顼庆坤. 医疗保险管理信息系统中数据传输设计[J]. 计算机与网络,2002,(7):11.

[3]宁章. 计算机及网络安全与防护基础[M]. 北京：北京航天大学出版社,1999.

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关键词：数据信息 医院医疗保险 医护 患者 信息技术问题与措施

当前，医疗管理已经成为医院全面化发展的重点，当前大多数医院都将医疗定点与自身费用管理体系有效的结合，在实现减轻患者负担、提供更加人性化服务的同时也极大促进了医院医疗保险管理的建设，进一步推动医院高质量经营及发展。在信息技术发展、大数据时代到来的前提下，想要实现医疗保险管理的高质量发展，就需要充分结合数据信息技术，解决一系列的问题，帮助医院更好更快发展。

1 信息技术在医疗保险业务当中的应用

1.1 全面的参保人员信息数据库建立：

过去的医院就诊环节较为复杂，人员的医疗保险信息以及治疗信息查询较为繁琐，甚至有的没有记录，这毫无疑问减慢了医疗就诊的速度，同时患者的相关治疗记录也不可考[1]。因在数据信息的建立中，信息数据库记录并保有所有涉及治疗的参保人员包括不仅限于身份、挂号就诊、科室收治、消费记录等信息，每次疾病的治疗治疗费用以及支出都有明细信息，以信息库作为医保信息基础建设，将患者作为个体信息纳入，详细记录明细账目、治疗信息，从而有效帮助患者及时获取医保相关费用记录，这毫无疑问极大提升了医保费用的使用、处理、运行效率[2]。

1.2 落实国家的基层医保政策：

很多患者对于自身享受的医保政策并不知晓，信息繁杂不可查有可能会加大患者看病治疗的支出，造成医疗保险的浪费，而我国医疗保险政策的内容针对不同的对象是做了不同的针对性区分的，参加医疗保险的人员能够享受到的福利又会在不同的医疗项目和医保政策中是不同的，为提高患者的医保享受，避免发生费用纠纷，满足动态的社会发展要求，进一步推动社会医疗保险运行的公正性，信息数据在其中的作用十分重要[3]。在医疗保险管理中，需要医院和相关机构充分加强医保信息化建设，建立动态监测与记录的医院数据库，详细记录各项医保政策以及相关费用信息，患者及医院在提取相关信息是更加便捷，对于费用、政策等都能够及时的了解[4]。同时还能够帮助医院内部建立起公开的信息系统，该信息系统在医护人员进行用药、治疗方式、就诊信息收集、提供医疗服务的时候进行记录并及时提供相关医保信息[5]。

1.3 帮助医院制定医疗决策：

通过数据信息库帮助医院建立决策参考数据库，通过医患以及医疗保险的信息采集，医院能够进一步方便医患就诊，为参加医疗保险患者提供足够的医疗保险服务。我国当前的医保费用管理政策实行总额预付制，在这种制度下，医院会提前将医保费用收入，要实现医保费用的合理使用，医院需要提前制定医保总额指标，按照指标进行医院管理工作，利用医保费用总额指标来实现医院的工作决策，保证医保费用使用合理，为医保资金的管理提出风险和评估参考信息，有效避免了医院出现总额基金核减的情况，从而减少医院方资金的压力，进一步促进医院进行医保费用的调整以及分配、医疗服务政策与工作方案制定、医保资金运作计划等工作[6]。

2 数据信息化下医疗保险可能存在的问题

2.1 数据的管理与应用问题：

医院信息医保信息管理是一个十分庞大的系统，因为一个医院中涉及到医疗项目众多，并且在医院发展中开展出很多新项目例如医美服务，加上医疗人员可能来自全国各地，这直接导致了医院中各个科室的医疗业务数据十分繁杂，药品、器械、办公资源等存量的监测存在更新不及时的情况，导致数据出错，同时在信息收费记录存档与医疗保险应用可能存在细节化的错误，例如细小的金额错误、信息遗漏等，极大阻碍了医院内部信息化系统与业务的开展建设[7]。

2.2 数据真实性问题：

医疗保险涉及工作众多，在费用、政策方面既极有可能出现信息误差等情况，导致医院资金管理受到影响，同时服务质量与服务评价可能受到严重影响[8]。信息数据的真实性是必须要严格保证的，但是当前存在部分数据更新不及时、不共享的情况实现医保优惠的不合理使用，导致数据出现错误，各项医疗支相关信息不符合真实可信的要求[9]。

2.3 数据泄露风险：

医疗保险汇聚很多人的相关信息，同时也是医院医保工作参考的最重要数据，如果数据信息发生泄漏，将会导致信息篡改、被恶意使用、医疗保险被侵占等情况，后果难以设想[10]。

3 加强医疗保险管理的建议措施

3.1 借助国家数据资源建成安全的医院医保信息体系：

在信息化前提下，要实现医院的管理信息化，就必须要实现各方面的数据信息化，其中医院医保数据信息化是医疗服务能够运作的必须切入点，医保数据信息化是医院实行医疗保险管理的重要参考信息指标，因此医院医保信息体系建立的安全建设十分重要，确保完整性、安全性、准确性是医院医保管理最基本的要求[11]。当前医院医保数据的来源主要有两个方面，一个是国家医保数据的连接，另一种是医院自身医保信息数据库的信息，针对全国各地的患者以及不同医疗服务项目的情况，链接国家医保库数据资源是十分重要，两种数据的对比联合能够帮助患者在进行医保消费的时候实现医保数据的实时更新[12]。借助国家医保数据资源库，医院能够建立起统一规范的数据库，在数据库当中，医院自建库与国家医保信息进行充分整合，实现优化医院社保信息化的建设。一方面该方式能够帮助医院的信息交流与数据共享，从而增强医疗保险管理的各项管理，另一方面则能够为相关社保管理部门实现实际医疗保险的应用，帮助国家医疗保险部门实现更多医保信息采集、更多政策扶持、应用更加便民化的发展，为社会做出应有的贡献。

3.2 加强数据管理，提升医院数据可信度与处理效率：

医院每天面对的参保人员众多，如果出现信息异常的情况，医院的接诊量以及医保服务量将受到严重影响，为保证信息数据的建设与高效应用，就需要建立起医保信息分析与纠错系统用于及时纠正信息错误，帮助医院实现费用流向的分析，在治疗使用医疗保险的时候，医疗人员能够及时查询到医保数据，分析数据异常状态，同时分析出数据异常原因，及时进行处理无疑是提高了患者满意度以及医疗保险使用户体验[13]。医保的运行现状管理涉及多方面的信息数据，其中次均费用十分重要，在进行次均费用统计分析的过程当中，需要同时结合社保系统与医院数据信息库，通过二者的数据信息分析对比，得出实际的变化率，通过健全数据分析与纠错系统，医院能够分析出自己的管理方向与发展目标，积极发现自身系统建设不足的地方，制定出改善措施[14]。

利用实际变化率能够分析出医院各个科室费用的完成情况与医院的整体资金运作情况，通过相关的运作不仅能够进步细化资金使用率，提高医院数据的数据效率，同时能够帮助医院分析风险，消除医院发展的隐患。医院信息数据的建立是动态发展的，因为无论是医院还是管理人员个人，都需要对医保整体费用进行及时的跟踪与监督，各个科室之间需要加强医保信息交流，保证信息数据真实可靠，提升医院数据的可信度与处理效率[15]。

3.3 降低信息数据处理风险建立安全医保防控体系：

促进药品、门诊、住院部、管理层等部门的交流建设，建立起实施共享的数据系统，通过部门建设加强，改建设项目的成本能够降到最低，同时也能够让各部门实现资金的相互监督与坚持，避免重复信息采集数据以及数据失真等情况出现[16]。通过规范化的“一部门录入，多部门使用”的建设方式，规范化医院医疗保险数据的录入与审核，从而有效降低了信息数据处理的风险，有效减少金额流转过程当中出现的误差[17]。在特殊数据的使用，如次均费用分析、拒付款项等需要数据系统的特殊信息系统建立与公开，从而帮助各个部门进行统一管理，在进行医疗保险管理服务的过程中，医院能够化作一个整体建立起安全医保防控体系。

4 结语

就当前来看，我国的医疗保险管理建设已经处于较为高效的阶段，但是各个医院的之间的信息化技术与医疗技术的结合存在差异，数据信息库的应用十分广泛，但是仍然存在数据管理与应用、安全等问题，因此需要采取有效的措施，医院应当对自身医疗保险信息数据库进行客观的分析，找出不足的地方，及时补足才能提高医院的医保管理水平与服务运作的效率。

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