社会保险管理的模式精品(七篇)

序论：写作是一种深度的自我表达。它要求我们深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隐藏在内心深处的真相，好投稿为您带来了七篇社会保险管理的模式范文，愿它们成为您写作过程中的灵感催化剂，助力您的创作。

篇(1)

一、电力企业与社会保险管理的现状

对于电力企业来说，实施社会保险管理已经很久了，在多年的实践与探索中，已经形成以下几种管理模式：其一，企业完善员工养老保险的管理制度。随着我国近几年的不断改革发展，电力企业不断完善员工养老保险体系建设，养老保险管理机制也渐渐实现。电力企业要对企业内部社会保险管理团队进行培训，增强管理团队对社会保险的知识，并且在企业内建设与社会保险管理制度相关的监督和奖罚制度，这样社会保险的保障功能才会在电力企业内部良好的实施，让员工在工作时没有后顾之忧，进而保障了电力员工的人身安全和自身利益。其二，企业完善员工医疗保障制度。电力企业的工作类型非常危险，电力员工的工作地点是不断变化的，风险度非常大，员工的安全问题是企业比较重视的。企业要根据电力行业的特殊性出发，逐步的完善了员工的医疗保险问题，在员工受到危险时可以在第一时间进行良好的治疗，让员工在工作时有良好的保障。其三，企业完善员工工伤、生育和失业保险，这些保险可以良好的保护员工的自身利益，电力企业要为员工及时缴纳社会保险，让员工在工作时可以得到保障，保障员工在企业内部拥有合法权益。

二、社会保险管理在企业人力资源管理中面临的问题

很多企业欠缺员工社会保险管理方面的知识，会出现很多不必要的问题。企业如果欠缺社会保险的重要认识的话，长期以来会不断降低企业成本费用，最后会导致企业经营压力增加。有的企业甚至不为员工缴纳社会保险，员工对于社会保险的了解也不是很高。有些企业社会保险管理的手段完全不合格，社会保险的目的是利于企业员工提供更好的生活保障，企业保险管理手段的落后会导致企业参保人数降低，甚至没有足额缴纳社会保险金。企业欠缺社会保险管理人才，有的企业完全不重视社会保险管理人才的培养，只运用普通人员在社会保险部门工作，这些人完全没有经过专业的培训没有专业知识，很难胜任这份工作，这样会导致企业其他部门工作的质量降低，进而影响整个企业正常发展。

三、电力企业人力资源实施社会保险管理的有效措施

篇(2)

可以说，商业保险参与社会医疗保险是政府与市场经济配置的科学组合。因为此种组合方式是有理论依据的，并非盲从。

1.商业保险和社会保险互动理论。

1.1商业保险与社会保险相互影响。

之所以说商业保险与社会保险相互影响，是因为在我国经济水平有很大程度上发展的情况下，我国政府大力支持社会保险的发展，此种情况下就使得商业保险与社会保险成为竞争关系，尤其是在社会底层群众更青睐社会保险，高收入人群更青睐商业保险情况下，更加加剧了两者之间的竞争。为了更好的服务于居民，商业保险和社会保险均在不断完善保险服务，如此可以使商业保险与社会保险之间相互影响。

1.2商业保险与社会保险相互融合。

商业保险与社会保险之间相互融合，主要体现在两方面，其一，社会保险具有强制性，要求居民必须参保，受到保护的居民在真正发生事故的时候可以受到理赔，这可以使居民感受到社会保险的重要性，从而提升保险意识。居民保险意识的增强，对于促进商业保险发展非常有利。其二，商业保险的落实，可以为社会保险分担一部分赔偿支付，这可以减轻社会保险压力。

2.政府职能转变与购买服务理论。

政府职能转与购买服务理论主要表现在两方面。其一，政府职能转变理论。政府职能的转变就是根据社会发展和国家发展实际情况，适当的调整功能、内容、方式，使其可以更为合理的落实，更好的管理社会保险。其二，政府购买理论。在我国经济水平有很大程度提高的情况下，政府需要完善公共服务，促使国民更好的生活，而对社会保险的服务模式，让市场参与进来，这可以促进社会保险良好发展。

二、商业保险公司参与社会医疗保险管理的典型经验分析

随着商业保险公司参与社会保险医疗管理的模式被提出，我国一些地区已经积极落实此种模式，并取得了成功。

1.湛江模式。

2008年7月湛江市政府文件，将城镇居民医疗保险与新农合合并为“城乡居民医疗保险”。此种运作体系的落实，就是湛江市政府与人保健康保险公司通过参与运作的医疗保险体系。通过此种医疗保险管理模式的实施，推出了湛江市城镇职工大额医疗救助保险、湛江市公务员补充医疗保险、湛江市城乡居民基本医疗大饼补助保险等，这不仅使湛江市居民健康得到了保障，还促进了社会保险和商业保险良好发展。

2.新乡模式。

在新乡开启的商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式是在2004年4月，是新乡市政府与人寿保险股份有限公司参与的，形成了新型农村合作医疗小组，专门负责新乡地区合作医疗基金清单的审核、医疗专用帐卡的建立、支付手续的编审、补助审核等，从而为新乡地区人们提供补助支付窗口，降低居民看病就医费用。这可以使社会保险和商业保险得到居民的认可，为促进我国社会保险和医疗保险良好发展创造条件。

3.江阴模式。

在江阴市落实的商业保险公司参与社会医疗保险管理，是这种模式真正在我国落实的试点地区。江阴市政府在全市范围内开展新型农村合作医疗保险制度，由太平洋人寿保险公司江阴分公司参与新型农村合作医疗，太平洋人寿保险公司负责医疗保险业务的运行，江阴市政府对其进行社会化管理，此种模式下，江阴市居民参保率较高。

4.厦门模式。

厦门市是全国范围内首次实施社会保险与商业保险结合的医疗保障模式的城市。厦门市政府在1997年出台了《厦门市职工医疗保险试行规定》，一次来支持此种模式的运行。由太平洋人寿保险公司和厦门市政府共同参与运作，采用“社会化管理及商业化运作”的方式来进行运作，这使得厦门市医疗保险服务更加完善。

三、商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式

综合以上内容的分析，商业保险参与社会医疗保险管理的模式具有较高的推行价值。根据居民健康需求，对此种模式不断的优化和完善则是当前需要努力落实的。

1.保险合同型承办大病医疗补充保险。

行之有效的实施保险合同型承办大病医疗补充保险，可以解决居民看大病难的问题。但要想有效落实此种策略，则要求政府和商业保险公司各承担相应的责任。其中政府需要承担的责任是为了促进此策略的有效落实，政府方面需要构建相应的竞争机制，促使竞争机制可以有效的保证社会保险良好的推进，同时增强保险公司的危机感，促使大饼医疗补充保险的落实可以更好的服务于居民。保险公司需要承担的责任是委派专业的服务人员来管理和落实此项医疗保险业务，准确的解答居民的问题，合理的处理医疗服务纠纷，促使大病医疗补充保险的落实可以合理、适合。

2.基金管理型参与城乡医疗保险。

城乡居民基本医疗保险制度是一种典型的福利事业，因此，该种保险不适宜由保险公司来承保，加上基本医疗保险制度具有强制性的特征，使其可以有效的落实，为城乡居民提供优质的医疗保险服务。当然，要想使此项医疗保险服务可以有效落实，需要政府建立竞争机制和保险公司准入、退出机制，促使保险公司参与或退出此项业务，都规范合理的办理。另外，政府还要大力宣传医疗保险的好处，鼓励居民参与。保险公司需要承担的责任是负责支付和案件审核服务，并且基金安全方面，保险公司需要进行详细的测算，定期为医疗机构报告基金的变动情况，这样就能够帮助政府及时调整相关的政策。

四、结语

篇(3)

一、现行社会保险管理体系中存在的不足

1.员工对社会保险的认知较低

尽管最近这些年，国家对社会保险制度进行了大力的改革，推出了不少新的政策，可是对企业员工来说，不管是高层领导还是基层员工，都缺少对社会保险的正确认知。

2.管理方式不合时宜，信息反馈滞后

企业未能按照社会保险管理的改革进程建立起与其相适应的管理信息系统，导致无法第一时间向相关部门反馈员工社会保险管理中出现的问题以及紧急事件。

3.社保相关待遇存在冒领的情况

由于当前养老金已经实现了统一的发放，部分企业对该工作的负责任程度也大不如前，再加上信息化系统建设的严重滞后，不少退休人员，尤其是没有在本地居住的，身故之后还是有人冒领他的养老金以及报销医疗费用，不仅造成了社保基金的严重外流，也形成了极坏的影响。

二、电力企业社会保险管理工作现状

1.养老保险的管理

企业需要根据法律的规定，提升养老保险金的受益人群，增加缴纳人数的比例。经过多方的不断努力，电力企业已经在养老保险工作方面有了很大改善，具体有：一是通过近年来的不断改革，企业在社会保险体系的建设方面已经日趋完善；二是通过不断变革政策以及实施措施，电力企业已经逐步建立起符合市场经济要求的养老保险体系，初步实现了全新的养老保险管理机制，在一定程度上减轻了企业沉重的养老金负担，改善了离退休职工的实际待遇；三是随着养老保险改革的不断深化和推进，电力企业的领导层对于社会保险管理专业团队建立的监督力度加大，通过近年来的不懈坚持，由最基层的管理工作抓起，电力企业已经在养老保险管理方面有了显著改善。

2.医疗保险的管理

电力企业不仅需要顺应全民医保机制的变革，还需要联系自身所属行业的特点，在最短时间内建立并改进企业补充医疗机制。首先，投入资金建设能够应对企业全部员工的医疗服务体系，使所有员工都可以在身患疾病时，获得最为及时、高效、稳妥、方便、经济的治疗服务；保证员工可以享受到一定的公共卫生服务；保证员工可以买到必需、高效、优质低价的基本药物目录以及医保目录中的药品。其次，提升医疗保障提供相应服务的能力，改进企业补充医疗机制。

3.工伤与生育保险的管理

工伤与生育保险的管理工作，与所有员工当前利益直接相关，良好的管理状况可以有效保护员工利益。当前，电力企业借助将工伤保险的实际费用和企业的实际工伤发生情况相联系的预防制度，有效规避了影响企业正常有序发展的风险；对于生育保险，企业为女员工提供一定的生育补贴，缓解了女员工由于怀孕以及生产等特殊生理阶段导致的经济以及生活困难，同时清晰列明了女员工可以享受的免费医疗服务以及产假的时长，反映了企业对妇女劳动权益的重视以及保护程度。

三、改进企业社会保险管理的建议

1.升级自身的管理理念

由于国家针对电力行业的改革力度不断加大，对电力企业提出了更高的要求、更精准的定位、更艰巨的任务。这就要求电力企业整理自己的发展思路，同时进行认真细致的研究，不断摸索处理实际问题的新模式，立足行业发展全局，清晰分析当前形势，以静中求变的创新思维，谨慎科学的分析和处理改革中遇到的关键问题，保证体系科学高效的运作，进而实现社会保险管理工作的顺利开展。

2.建立正确的工作观念

社会保险管理工作当然不仅是管理，还是一种服务性质的工作，在实际的工作中，要求电力企业建立一支善于管理并且对保险事业充满热忱的管理团队，借助管理人员的不断创新，维持员工结构的稳定性。另外，电力企业的保险管理人员需要转变自身的工作方式以及态度，提升服务意识。因为社会保险具有的普遍性、保障性等属性，实际的管理工作相当繁琐，专业要求很高，所以企业的社会保险管理人员不仅需要拥有扎实的理论基础，还应该持续提升自己的业务操作水平。

3.完善社会保险管理体系

完善社会保险管理体系需要有长期的发展目标，因为这可以保持政策持续、稳定的实施，是保障企业在职员工与离退休员工利益的重要基础。电力企业需要秉持以人为本的发展思路，完善人才吸引以及储备机制，做到人尽其才、知人善用，同时着手建立拥有过硬专业知识、高素质的管理团队，以保证企业社会保险管理体系的健康有序运行。

4.不断创新管理手段

第一，随着社会保险制度以及管理体系的逐步完善，电力企业的管理层应该意识到加强管理的重要性，并提升政策的执行力度，将保障员工的权益放在重要位置上。

第二，提升宣传的力度。由于社会保险制度自身显著的政策指向性以及复杂性，为了让员工更加理解社会保险相关的管理工作，电力企业应该适当提升宣传的力度。

篇(4)

【关键词】社保；信息化；精益；管理

一、社会保险精益化管理创新的必要性

按照国家电网公司和省公司的总体战略部署，为重点抓好“三集五大”体系建设，深入推进改革创新，大力推动科技创新和信息化建设，重要标志就是建立统一管理的社保体系。加快建设省公司统一管理的社保体系，精益化管理创新就必须以信息化建设为切入点，加强社保集约化管理以及信息化、标准化建设，简化办事流程和节省资源及时间，提升精益化管理水平。国网黑龙江省电力有限公司综合服务中心在全国率先主持和自主开发了“社会保险综合管理信息系统”。该系统的开发完全符合“三集五大”建设要求，完全符合信息化、集约化建设需要，完全符合精益化管理的实际和客观的需求，是保证社会保险资金统一管理和安全的必然选择，是一项重要的管理创新。各类社会保险管理分属不同主管部门，各自拥有较为完善的管理制度、操作流程、信息系统，各自形成独立运行体系，无法统一管理，不能互通、切换，查询不便、统计繁杂、变更困难，难以适应公司发展和中心管理需要。针对这一实际，综合服务中心在全国没有管理先例、没有借鉴模式情况下，创新提出统一管理理念，设计并建成社会保险一体化管理信息平台，以员工个人为单元、关联各类保险数据，通过信息技术手段，彻底打破各类保险壁垒，首创建立了统一社保管理体系。

二、社会保险信息化平台建设

社会保险综合管理信息系统按照自下而上的集约化方式强化社保信息化管理，以个人数据信息为基础，对个人的基本养老保险、住房公积金、企业年金等社会保险进行综合、统一管理。该系统主要实现各单位的人员管理、各项保险业务管理、社保基金的预算计提、缴纳、资金流向管理、综合查询等功能，实现财务软件与业务系统无缝衔接，完成省公司各项社会保险年终决算工作。社会保险综合管理信息系统包括账户核查、预算管理、决算管理、报表管理和缴费管理等五大功能。实现了两统一：统一的账号管理，管理职工的社会保险，实现六险两金的统一管理；统一门户管理，实现单点登陆网络化无纸化办公，使用浏览器登陆业务系统可以操作业务，减少对其他保险系统的资金投入。做到了业务系统与财务系统有效整合，减少财务管理人员的工作量，实现了自动制单，财务实时对账，达到日清月结，报表管理使操作人员摆脱以往的手工记录，数据自动统计功能。社会保险综合管理信息系统投入运行，标志着社会保险管理网络信息化的来临，标志着社会保险正在向更高水平的精益化管理发展。通过现代化信息化的管理模式的应用，使各级社保管理人员在繁忙的日常管理工作中真正解脱出来。在提高工作效率的同时，有效规避社会保险管理过程中社保资金风险。该系统平台的建成使用为统一管理的社保体系的建立奠定了坚实的基础。社保综合管理信息系统的投入使用提升了平台承载能力，可以完成多业务应用集成，全面支撑多业务整合发展，是集约柔性的一体化网络信息平台，基本形成“纵向贯通、横向集成”的一体化、涵盖社保八项业务应用的企业级网络信息系统，切实做到了平台集中、业务融合、决策智能、安全实用。

三、社会保险综合管理信息系统应用成效

3.1创新构建一体化信息平台统一管理

基于这一管理平台，省公司以个人数据信息为基础，对个人基本养老保险、住房公积金、企业年金等社会保险信息进行综合核算、统一管理，并完善各项流程、制度，实现了“四统一”（即各单位各项社会保险在管理信息系统上统一提取、统一申报、统一缴纳和统一核算）、“两规范”（即将社保资金财务核算纳入系统统一管理，规范了财务核算制度，规范了账户管理方式，提高了资金归集率），实现了社会保险资金核算、管理、监督全过程信息化管理。针对个别单位社保工作没有财务核算或八项社会保险未在中心财务进行核算管理的情况，利用社会保险综合管理信息系统将财务核算纳入系统进行统一核算管理，同时结合省公司规章制度体系建设出台《综合服务中心会计核算办法》，加快推进会计工作标准化，实现财务统一管理。在全系统首次利用社会保险综合管理信息系统完成决算上报工作。实现各单位在网络上上报报表，中心审核确定通过并进行决算报表的汇总，

3.2利用信息系统平台统一管理

通过社会保险综合管理信息系统的应用，全面提升了社保精益化管理能力，实现了全系统各项保险的归集和支取工作。在社保资金管控方面实行并采取分提统交的方式，重点加强对社会保险基金提取比例、资金收缴、待遇支付等环节进行监督检查，避免了社保资金沉淀，杜绝了社保资金风险，同时，利用社保信息系统自动生成缴费数据，上报财务部后实现了资金集中支付。

3.3发挥信息系统功能完成预决算

运用社会保险综合管理信息系统功能，通过在线操作全面完成2013年度“六险”、“二金”决算工作，即省公司统筹管理的社会保险三项，属地化管理的社会保险五项的决算工作，形成了2013年社会保险资金管理情况报告。

3.4利用信息系统完成稽核审计工作

按照公司领导要求，对社保资金收缴、结存情况进行稽核。经稽核未发现资金管理存在问题，资金账实相符。配合会计师事务所对机关本部及省公司二级单位2013年社会保险资金管理情况进行审计工作。针对个别单位在社会保险资金管理方面存在的问题及时与事务所进行沟通，完成整改工作。

3.5利用社保信息系统平成调整工作

依据黑龙江省人保厅确定的2013年度基本养老保险缴费基数及职工上年度工资总额，通过社会保险综合管理信息系统完成了全省及本部职工2013年度基本养老保险、企业年金、属地险、公积金缴费基数的调整工作。

篇(5)

【关键词】社会保险 五险合一 社会保险信息系统

1.社会保险管理现状及问题分析

1.1兖矿社会保险管理现状

社会保险是社会保障的核心部分，社会保险工作涉及到广大职工的切身利益，是企业改革发展的稳定器，兖矿集团是以煤炭、煤化工、机械加工和煤电铝为主导产业的国有特大型企业，通过几年的努力，陆续建立了养老保险、医疗保险、工伤保险、生育保险、失业保险、住房补贴管理信息系统，保证了集团公司劳动保险工作的安全、稳定、快速发展，其中，医疗保险系统系统由集团公司信息中心和山东大学地纬公司联合开发，2002年正式投入运行；养老保险网络管理系统是2006年在原单机版劳动和社会保障管理信息系统应用基础上，由集团公司信息中心、东软公司、劳动保险处依据国家社保核心平合开发，系统采用C/S应用模式，前台应用PB开发工具，后台采用ORACLE数据库，并建立了独立的兖矿养老保险网站；2012年由劳动保险处和集团公司技术中心合作，在养老保险网络系统中新开发了住房补贴征缴和离退休人员住房补贴待遇发放管理功能；工伤、生育保险系统由山东大学地纬公司开发， 2009年正式投入运行，采用中心数据库管理，由用户共用数据终端，按所授权限分类、分级、分范围应用的操作应用模式。随着集团公司快速壮大发展，保险业务也迅速发展，人员多、变化快等不确定因素给整个保险系统运行带来新的挑战。随着社会保险制度改革的深入发展，“统帐结合”模式的探索和社会化管理程度的不断提高，社会保险工作已由“粗放”转向“精深”。 社保系统发展的整体趋势就是“五险合一”，目前的管理手段已经不适用发展要求。

1.2社会保险系统存在问题的分析

兖矿集团社会保险系统种类繁多，各险种自成体系，都有独立的信息管理系统，报表格式不统一，操作复杂，数据格式不一致，数据无法共享，业务人员忙于数据和单证多次录入，容易产生不必要的错误，造成了不必要的资源浪费。工作效率低下。

现行各险种封闭运行，同财务部门数据流转不一致，确认单据同实际单位汇款不同步，社保系统发展的整体趋势就是五险合一，将五种社会化保险合在同一平台进行操作，共享信息数据，减少操作错误，能有效的提高工作效率，促进各种社会保险安全健康发展。

随着集团公司对外开发的不断拓展，驻外单位越来越多，但由于集团公司劳动保险信息管理系统依托兖矿内部网运行，驻外单位无法登录运行保险系统，影响了日常工作的进行。

2.解决社会保险问题的对策

2.1建设统一的网络运行平台

充分利用集团公司城域网，为确保集团公司12万参保职工信息数据的安全，网络服务器装有杀毒软件及防火墙，每台客户端计算机也安装有杀毒软件及防火墙，各基层单位对安装有客户端的计算机做到专机专用，确保服务器及客户端计算机免受病毒的侵害，同时定期进行系统及数据的备份。机房设置在信息中心机房内，由信息中心专业人员统一管理。

2.2建设统一的社会保险信息系统

运用现代计算机应用技术，建设统一的社会保险信息系统，实现参保单位数据、参保职工数据、个人帐户、单位缴费、各险种参保职工待遇审核与拨付、财务管理、报表生成、决策支持等业务的计算机自动处理（管理），其功能框图如图一所示。

社会保险信息系统，采用统一的数据格式，先进的算法，能够适应社保业务信息量大、实时要求高、日常处理工作繁杂等实际要求。为社保基金管理的规范化、系统化，以及数据的准确性提供了可靠的保证。

社会保险管理信息系统采用先进的三层结构，即客户层/应用层/数据层模式，社会保险网络拓扑图如图二所示。

主要优点如下：

（1）采用瘦客户/胖服务器的架构，即业务逻辑放在应用层，业务逻辑的更改只需在应用层进行，而客户层仅处理信息的输入、结果的显示和业务流程的控制。这样，不仅扩展性好，而且可维护性也较好。

（2）实现了社保数据的统一管理

（3）增加了系统的网络安全性能

三层结构体系下，中心社保机构的工作人员和基层社保机构的工作人员只能通过应用程序对数据库中的数据进行检索和更改，不能直接访问社保数据库服务器，即避免了系统故障对数据库的破坏，又避免了黑客攻击数据库服务器的可能，保证了数据的安全性。

（4）易于升级

社保政策的调整变化，均可通过修改应用层来实现，不需改动客户层，即可自动适应政策的需求，从而，提高系统的可维护性。另外，随着应用层的改动，所有基层单位立刻可以执行新的政策程序，不会出现系统版本不一致的问题。

同时，系统升级后将解决用户原系统因开发技术所限而无法解决的问题，以及现有系统查询速度缓慢等问题。

2.2加强社会保险信息的标准化建设

社会保险信息的标准化工作将变得越来越重要起来，统一数据格式，作到数据共享，在不增加任何设备人员的情况下，可以充分发挥计算机网络资源优势，提高工作效率，降低劳动强度，保障数据的准确。对通用简单的项目尽量标准化，以期通过一系列扎实而有效的培训和制度保障，使基层保险工作者更好完成各项业务，减少误操作，降低业务出错率，提高办事效率，做到事事有标准依据，切实履行国家的政策方针。

3.结束语

集团公司实施社会保险改革制度以来，认真贯彻落实社会保险制度，坚持以人为本，强化基础管理，经过近10年的探索和实践，建立了良性的运行机制，逐步完善了社会保障管理体系，有良好的工作基础，建立统一社会保险信息系统具有得天独厚的条件，统一社会保险信息系统的建立，必将极大提高工作效率和社会保险管理水平。

参考文献：

[1]孙树菡.《社会保险学（第二版）》，中国人民大学出版社，2012

篇(6)

要想增强社会保险管理服务工作水平，提高服务质量，加强人力资源管理，激发工作人员积极性是十分必要的。但目前管理服务体系中人力资源存在一些不足，制约管理服务工作水平提高。文章将分析管理服务体系中的人力资源制约因素，探讨其成因，并提出改进和完善措施，希望能够为实际工作提供指导。

1 社会保险管理服务体系人力资源的制约因素

1.1 人员数量不足。调查显示，社会保险管理服务人员存在超负荷现象，实有工作人员与参保人员之比在1：5000以上，有的地方甚至达到1：9000，保险机构经办人员数量严重偏少，但业务量出现迅速增加的趋势。导致工作人员超负荷工作，很多工作人员要加班加点甚至带病工作，大大降低工作效率和服务质量。

1.2 人员综合素质偏低。工作人员的文化程度偏低，专业技能不足，高中及以下学历的工作人员较多，约占20%，拥有本科学历的人员不多，约占30%，拥有初级技术职称的约占15%。一些工作人员专业技能不足，整个社会保险管理服务体系中，工作人员的文化程度和技术职称与实际工作需要还存在一定差距，对提升工作效率带来不利影响。

1.3 管理工作不到位。管理制度不健全，资金投入不足，奖惩激励机制不完善，关于工作人员的日常管理，目前还没有建立健全完善的工作体系和管理制度，对员工的培训不足，影响工作人员综合技能提升，制约工作水平提高。

2 社会保险管理服务体系人力资源制约因素的成因

2.1 思想认识不足。社会保险管理过程中，将工作重心放在其他工作方面，对人力资源的重要性认识不足，在社保机构的人力、财力、物力投入不足，导致社保机构办公条件差，管理服务手段落后，职工待遇难以提高，制约社保机构工作效率提升。

2.2 工作量不断增加。随着加入社保人员数量的增多，关于社会保险管理的工作量不断增加，给管理机构和工作人员带来较大挑战。而一些工作人员综合素质偏低，不能很好应对实际工作需要，难以有效提高社会保险管理服务质量。

2.3 其他方面成因。例如，管理机构的增员机制不完善，社会保险费地税征收模式不健全，网络等现代信息技术的应用存在不足，奖惩激励机制不完善，对提高社会保险管理服务工作水平带来不利影响。

3 社会保险管理服务体系人力资源的应对措施

3.1 实行混合编制并推动人事制度改革。社保机构具有准政府机构和准金融机构的混合性质，对其中的工作人员可以采用混合编制方式，也就是在公务员编制外，增加事业单位编制，双制并存。对非公务员人员，要完善技术职称评审，做好对他们的聘用工作，以吸引和留住高素质工作人员。优先录用具有社保保险管理服务技能的工作人员，吸收专业技术扎实，工作技能较高的工作人员，让他们为社保机构做出更大贡献。可以给予社保机构在人力、物力、财力方面适当的灵活性，给予一定自主分配权，并加强对这笔资金的审核和监督管理，确保各项资金落实到位。

3.2 建立合理的动态增员机制。根据社保机构的业务量和管理工作量的增长情况，及时增加相应的人员编制，为解决人力资源问题提供制度保障。可以成立专门的工作组，测算社保工作岗位所需工作人员，计算各工作岗位所需人员数量，实现科学定岗、定量和定员，确保社保机构基本的编制人员数量。及时统计新增参加社保工作人员数量，并合理增加工作人员，更好满足实际工作需要。

3.3 改进社会保险费地税征收模式。让社会保险经办机构履行好征收职能，并加强征收管理，征管工作完成之后，重新核定社会保险经办机构人员编制。可以将税务部门征收的社会保险基金划转给社保部门，相关奖励政策和激励制度不变，并将这部门款项用于人力资源建设，从而激发工作人员热情，促进工作水平提高。

3.4 建立统一的法人制度。加快社保系统垂直管理体制改革，建立统一的法人管理制度和内部控制制度，优化人力、物力、财力的配置，并对内部机构设置做出适当调整，更好满足实际工作需要。另外还要对社会保险基金进行统一管理、征缴、操作，规范各项工作流程，促进工作水平提高。

3.5 重视网络及先进管理平台应用。结合实际工作需要，加快统一、集中、先进的管理平台建设，重视信息技术和互联网技术的应用，建立完善的业务操作平台和管理决策平台，为提高人力资源管理水平，促进社保机构工作效率提升创造有利条件。同时，采用这种方式还能更好应对社保保险业务量迅速增加、经办机构人员不足、工作效率低下等制约因素，有利于提高社保机构各项工作的执行能力、监督水平、管理水平。要认识当前社保工作的形势和实际需要，明确建设管理平台的紧迫性，从而规范各项业务操作，更好应对实际工作需要，推动社保机构工作效率提高。

3.6 健全绩效评价和奖惩激励机制。结合实际工作需要，建立完善的奖惩激励机制，健全绩效评估，加大各项制度执行力度，确保各项制度落实到位。从而激发工作人员热情，调动他们工作积极性和主动性，建立专业化工作队伍，提高工作人员服务意识，促进社会保险管理服务质量提升。

篇(7)

关键词：商业保险公司；社会医疗保险；参与管理；立法

中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2016）22-0190-04

一、商业保险公司参与社会医疗保险管理的性质

要想深入分析商业保险公司参与社会医疗保险管理的现状并提出有关可行的建议，就必须区分商业保险公司参与社会医疗保险管理行为的性质。

随着《社会保险法》颁布，我国已将原先法律中所规定的社会保险经办部门为“劳动保障行政部门所属的工作机构”改变为“提供社会保险服务”的机构。这表明，经办机构这一角色的扮演者已经不单单是行政单位，因此社会医疗保险的经办行为也不再是单纯的行政行为。

“经办机构”的性质变化是随着我国社会医疗保险的全面普及以及政府职能改革的大趋势，政府“垄断”管理的社会医疗保险已不能满足人们的需求，引入专业、可靠、高效的管理机构势在必行。商业保险公司作为商业保险市场的“主办方”，其自身所拥有的管理经验和科学的管理办法以及有效的市场竞争机制，是补充和改善社会医疗保险管理不足的“良方”。从经济学角度出发，商业保险公司的承保范围、赔付比率、支付方式等主要由市场决定和调节，且主要以盈利为目的，追求市场经济价值。但社会医疗保险是效率与公平的相结合的产物，它的自身特性要求盈利不可作为管理首要目标。由以上分析可见，这一管理的性质不可简单被归为行政性或商业性。在以往学者的观点中，笔者较为认可林森提出的管理是“公私合作性质”的这一观点（《社会保险法》2014年第8条：社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作）。

基于公私合作性质，要求本文在法律问题探究过程中，不仅要注重社会保险法的相关原理，更要将商业保险法原理应用其中。

二、商业保险公司参与社会医疗保险管理中的主要问题分析

2012年，我国全面实施“十二五”医改规划，力求大病医疗保险城乡全民覆盖。与基本医疗保险由政府主导的运作模式不同，此次改革中提出城乡居民大病保险由政府以招投标方式，向商业性保险机构购买相关服务，保险机构作为第三方负责具体运作。城乡居民大病保险是中国特色社会主义医疗保障体系的重要组成部分，把社会保障与商业保险相结合是持续深化医改的重大创新。在此之前，我国的部分地区已经开始探索新的管理模式以缓解各地面临的压力，相继出现“湛江模式”“太仓模式”等适合局部大病医疗保险管理的模式，同时也开启了中国商业保险公司参与社会医疗保险管理的历史先河。

将商业保险公司引入经办机构的范围内，就引发了一系列的新问题、新模式、新关系，同时也引起了法律主体、法律关系、法律责任的改变。又由于我国在改革过程中使用试点的方式推进改革，部分地区已经形成了“特色”的制度规范，但出现了制度规范的统筹层次低，法律文件形式内容不规范，文件主体杂乱等相关法律问题。下面本文将现实中的问题进行总结分为以下几类问题：

（一）制度规范层次低，缺乏法律依据

在国内，这几乎是一个新的领域的开发，因此相关的法律规定几乎也是空白。虽然《社会保险法》《保险法》以及《民法》中少量的法律规定可以适用，但这些法律规定往往针对性差。由于我国没有相关法律的规定导致各地区执行过程中出现标准差异大，出现权利寻租，导致管理监督管理不规范，最终伤害各方利。自2012年我国提出全面改革社会医疗保险，加快医疗保险的覆盖率与提高服务水平以来，我国各地相继开始试点实施。各地政府部门相继出台了相关规定，以规范改革中的相关程序问题，但大多数文件都非严格意义上的法律文件，相关规定来源基本来源于市、县以及政府部门所的“红头文件”。中央也仅以几个简单的概括相关改革指导意见，但很可惜，并未细化商业保险公司如何参与及如何退出，商业保险公司经办收费标准，以及具体相关流程问题。

文件内容的大而化之，这在一定程度上的确给地方的实际操作留下了一定的空间与余地，但在很大程度上也造成了地区统筹计划水平层次不齐，商业保险公司以及被保险人的利益得不到保障。若这一管理想要长足地发展，就必须转变无法可依的局面。

（二）各主体间法律关系不明确

首先，主体间法律关系不清晰。此次大病改革与以往改革最大不同就在于，首次引入商业保险公司，商业保险公司作为新的主体进入社会医疗保险原有的法律关系中，使得原先单一法律关系变得复杂。由于缺乏相关的法律规定，基本法律关系在试点运行过程中始终是一个巨大的疑问，也是未来发展规程中必须要解决的首要法律问题。随着改革的推进，2012国务院颁布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》的政策文件中已经明确规定出商业保险公司的基本承办模式，即我国采取较为灵活的合同方式规制双方责任。这就意味着，双方自由的空间较大，但在一定程度上也会导致合同各方责任不明确。笔者在本文一开始就探讨过商业保险公司参与社会医疗保险的性质，即“公私合作”性质，这就意味着双方所签署的契约不是简单的民事合同。又由于社会医疗保险的特殊性、商业保险公司的市场性特征，以及基金管理等一系列特殊问题，简单的行政合同权利义务也无法将其囊括。因此，法律给出相关的特殊规定，以法律规范商业保险公司与相关部门之间的基本权利与义务，从而保障这一制度的长足发展。

（三）商业保险公司准入退出机制不明确

首先，什么样的商业保险公司能够成为合格的管理主体是商业保险公司经办社会医疗保险想要成功的一大关键，对商业保险公司自身的资质考察是尤为关键的。但是，由于我国并没有相关的文件和法律对其有一个合理的规定，使得各地对于商业保险公司的准入门槛不一，这使得很多规定的最终决定权变成了政治交易的目标，为权利滥用以及留下了空间。中央在《商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》中提出商业保险机构参与新农合经办服务应当具备的条件，虽然文件中有相关规定，但是，这份文件并没有明确量化规定给各级政府考察商业保险公司的资格提供依据，同时使得一些商业保险公司在竞争招标的过程中遇到困难，最终有很大概率使得相关招标工作不透明、不公正。

其次，商业保险公司的退出机制缺失。我国规定：“基金运作盈亏由商业保险公司承担。”基金一旦亏损，势必会影响到社会保险的管理质量，这时部分原先中标的商业保险公司就会在竞争中被淘汰，不得不退出社会医疗保险管理。商业保险公司的退出如同公司解散或破产一样，是必须要有一定的标准考量标准和相关程序规定的。比如什么样的情况下商业保险公司应该退出？何时退出？退出后的相关工作又有哪些呢？退出后的责任如何分配？这些问题我国在现在的相关法律规定中都是空白，虽然我们遵从双方的相关合同约定，但是没有具体的法律依据，势必会造成市场的混乱，最终将伤害到各方的利益。

（四）经办管理费用机制缺失

公司的经营状况以及工作的主动性是管理效果好坏的关键，但从中国保监会的调查情况来看，各基金的经营状况不佳，都处于亏损状态。由于我国在过往几年中始终处于试点实施阶段，各商业保险公司与政府相关部门之间所达成的协议中关于管理费用的支付方式、支付标准各异。且由这几年的实践来看，各地区差异也较大，如陕西部分地区规定为运行基金总数的3%，但在浙江、江苏等发达地区管理费用可达到7%。同时，由于没有相关的规定约束，政府拖欠商业保险公司管理费用的情况时有发生，最终严重打击了商业保险公司的积极性，损害了商业保险公司的利益。

（五）监督、考核标准缺失

监督和考核能推动商业保险公司管理工作健康且长期运行。确定监管主体和监管标准、考核内容，以及量化考核标准是解决监督和考核核心。

从监督考核的主体上来看，社会医疗保险所牵扯的政府负责部门极为广泛，主要包括民政部门、社保部门、卫生部门、财政部门等，因此谁是监督检查和考评的主体部门呢？而商业保险公司原本的监督监察机构――中国保险监督委员会在此项工作中又是一个什么样的监督角色呢？从监督内容上来看，必须分清哪些是主要的监督内容，以及对于商业保险公司哪些行为必须透明化，同时也必须注意保护商业保险运作的独立性以防行政的过度干预，导致最终商业保险的运作行政化的风险。从考核内容出发，我国面临的最大问题是哪些考核内容能真正反映商业保险公司参与管理的实际状况。与此同时，我国现有考核内容的可操作性低，从以往的考核经验来看，各地考核标准往往是模糊的，人为因素的影响性比较大，可量化的考核标准少，因此很难正确地反映出相关管理的质量。

三、完善我国商业保险公司参与社会医疗保险管理的立法建议

从法原学理上来看，法律是调节社会关系的手段之一，也是解决社会问题的有效方法。相比较而言，无论是我国的政策，还是政府部门所的指导意见都没有体系性和系统性，甚至在某些时候会产生冲突。而完整的法律体系将避免各规定之间的冲突，它的稳定性也将为相关管理保驾护航。因此，建立一部较为完整的法律是十分有必要的，目前在我国若要建立相关法律要注意以下几个问题：

（一）提高立法层次

现在处于我国全面开展相关管理工作的关键阶段，各方面的工作已经全面展开，全国各地急需有一个统一的法律规定为各地工作的推行提供依据与参考，提高立法层次势在必行，理由如下：

第一，商业保险公司的管理能否成功，不仅仅取决于经济因素，更重要的是政策的稳定性、协调性和规范力度。只有将政策法律化，才能真正地贯彻执行，为管理工作提供强有力的保证。

第二，社会医疗保险的运行关系到公民的基本权利。管理的质量直接影响到公民基本权利行使的质量。商业保险公司的加入解决了管理的难题，进一步确保了公民基本权利的行使，而立法的完善进一步确保了管理的良性运转。

因此，建立相对完善的法律体系是解决相关问题最为完美的结果。但是，一部法律的制定并非一蹴而就，从目前的实际状况出发，当前最为合适的立法等级为“行政法规”。原因有以下几点：第一，制定更高层次法律的条件尚不成熟。相关的管理是一个十分复杂的法律关系，它包括资金筹集环节上的参保者、各级政府，以及监督机构和商业保险公司、医疗机构，同时他们之间的权利义务内容涉及面广泛。因此在全面推进商业保险公司参与社会医疗保险的初期，需要较为具体的规定，而高层次法律往往是高度概括的，因此在指导实施过程中会出现一定的阻力。第二，出于司法资源的成本效益考虑。单独立法将浪费我国的现有司法资源，这方面的相关制度本质上是我国整个社会保险制度的一部分，因此不适合割裂开来单独立法。

（二）明确各主体之间的权利义务

就政府而言，这一制度的出现是一次政府职能转变的体现，政府与商业保险公司之间的权利义务就发生了巨大的变化。在此次转变中，政府已经作为一个“委托人”将整个社会医疗保险的运作委托给了商业保险公司，同时双方签订契约，这就意味着政府与商业保险公司之间是“委托关系”。同时，由于社会医疗保险自身的特殊性和政府本身的性质，政府也是一个“监督者”，从“操作者”到“委托人”和“监督者”的身份转变，要求政府的权利义务必然发生改变。从权利的角度来说，政府的基本权力包括：监督权、制定政策的权力、考核商业保险公司的权力等；主要基本义务包括：支付管理费用、协助保险公司收取保险费用、提供被保险人相关信息等。最关键的是，政府在行使自身监督权和考核权时，不应过度地干涉商业保险公司的工作，在行使自身权利与权力中严格依据相关法律法规。

就商业保险公司而言，社会医疗保险与商业保险公司自身运行健康保险在本质上是不同的，因此，商业保险公司不可一味地只追求商业利益。多个政策中指出，商业保险公司要“保本微利”，这一规则将有效地防止商业保险公司一味导致追求利益，虽然不可一味地追求利益，但是如果管理者从管理中无法获得应得利益，也将极大地打击保险公司参与的积极性。因此，“微利”的程度要有一个合适的比例，既要保证医疗保险的质量，又要提高商业保险公司参与的积极性，同时商业保险公司也要保证自身运行的透明度。但是，商业保险公司毕竟是企业，这也就意味着在公开透明的过程中商业保险公司有保护自身商业秘密的权利。以上分析，商业保险公司的基本权利有：获得管理费用的权利、运行基金的权利、从基金中获取利益的权利、获取公民基本信息的权利、拥有商业秘密的权利等；主要义务：接受监督、公开账目、接受考核、自负盈亏、提供服务。

从权利义务中的内容中我们不难看出，商业保险公司与政府之间不是《民法》以上的合同关系，也不是《行政法》中的特许经营，这一法律关系应结合，权利义务内容重新定义。

（三）细化商业保险公司的准入标准和退出机制

我国商业保险公司的准入标准一直以来不是十分明确，商业保险公司的资质是决定商业保险公司所提供的管理服务的重要标准，所以严把入口十分重要。因此，在制定相关法律条文时，要避免“较强”“完善”等无法考量的词语出现。同时，中国市场上保险公司的数量大，而从现状来看对商业保险公司的最终考量权限已经发放至“市”。从对英国的准入规则的分析来看，对商业保险公司的考量应该收归更高层次的政府部门，这样有利于对商业保险公司更全面的考察，根据上级对商业保险公司的考察划定一定的范围再根据各地的实际情况，从已经筛选出的保险公司中进行招标。这样的方式既能够遵从竞争机制，又可以避免各地由于利益关系而有指向性的制定标注。因此笔者认为，我国也可将首批的筛选权力归更高层次的政府，根据实际状况进行首批筛选，筛选出一定数量家保险公司，再由各地政府根据各地情况对这些商业保险公司进行招标。

就退出机制而言，我国改革还处于初期，这一问题还未凸显，但由于商业保险公司自负盈亏就意味着在后期运作中有商业保险公司无法胜任，面临着退出。在这一问题上最需要注意的问题是前后衔接的问题，具体是指前一家商业保险公司和后一家保险公司的工作衔接问题。我国相关政策中要求保险公司的合同履行期限至少为三年，但下一轮的招标一定不可等到三年合同期结束后再进行，若前一家公司要退出管理，则需要提前一年通知保险公司，做好交接工作。

（四）建立健全商业保险公司的经办费用机制

为了更好地鼓励商业保险公司落实管理工作，政府应当向商业保险公司支付一定管理费用，这既是维持管理工作进行的保障，也激发了商业保险公司参与的积极性。根据我国现实情况来看，经办费用主要面临区域差异大和政府拖延支付的问题。

第一，针对区域差异大的问题而言，各地区的商业保险公司的基金规模不同、管理成本不同，不宜应用绝对数额将各地区统一。因此，应该根据全国的平均水平进行计算以基金总额和参保人数作为参考，制定出合理的百分比区间，商业保险公的管理费用可以根据不同情况在规定的百分比之间进行计算，同时为了贯彻中央的“保本微利”思想在保障管理工作正常运行的情况下，可对管理费用设定一定的上限。

第二，针对政府拖欠费用的问题而言，政府拖欠费用主要原因为政府相关款项并非转款专用，同时商业保险公司对政府部门相关工作流程的不熟悉，往往就会出现长时间审核不通过，拿不到相关费用的状况。因此，要确定统一的责任部门，由相关责任部门协助商业保险公司完成相关款项申请工作，减少不必要的流程，由政府部门内部相互协调，加快拨款的效率，同时各地必须建立专项款专用制度，保障管理资金充足。

（五）加强各方对商业保险公司工作的监督

商业保险公司的参与商会医疗保险管理必须透明，各方应加大对其工作的监督，减少工作中的灰色地带，促进商业保险公司的工作。

监督应有多种方法，第一，政府监督。政府作为社会保险的主导者，有权利对商业保险公司的相关工作进行监督，尤其是政府要制定相关的监督机制，使得监督工作有据可依[1]。同时定期的检查和突击的检查是必不可少的。第二，充分利用保监会对其进行监督。作为我国对专门的监察部门，保监会最为熟悉相关工作流程，因此，更应该充分履行自身的监管义务，加大对行商业保险公司的有效监督。第三，人民群众的监督。社会医疗保险关系到公民的基本权利，因此必须向社会公开，接受大众的监督，确保人民的利益不受损害。

监督要注意以下几点：第一，监督管理要制度化，公开化，做到“三定期”，即定期审计、定期检查、定期公布，加强管理工作的透明度；第二，将关系到公民切身利益的信息实时公布；第三，加大法律处罚力度，对在管理工作过程中出现违规操作的公司以及个人进行处罚，严重的违规行为将禁止个人或企业参与管理工作。

（六）建立系统量化考核机制

对管理工作进行量化考核是确保制度可长期稳定发展的必要保障。将有效监督商业保险公司相关工作，同时督促其改正工作中的不足。但从我国现有的相关政策来看，考核商业保险公司的标准各地区层次不齐，同时考核标准模糊。因此，应该以法律形式量化相关考核标准。第一，要注意考核指标的系统性，做到科学分类，形成有机整体[2]；第二，统一评估指标的含义、口径范围、计算方法、计算时间和空间范围，指标要与相应的财务指标、职能部门的统计指标相一致；第三，综合考量社会医疗保险主办单位和经办单位的利益关注点；第四，要注重绩效考核指标体系的可操作性，要在实际的评估工作中，充分利用现有的统计信息资源，以便于社会保障统计信息的组合、筛选和加工[3]。考核内容可以集中在以下几个方面：经办业务的效率与效果目标考核、风险管控与可持续性目标考核、服务质量目标考核。

参考文献：

[1] 朱铭来，陈妍，王梦雯.美国医疗保障制度改革评述[J].保险研究，2010，（11）：154.