保险监督管理精品(七篇)

序论：写作是一种深度的自我表达。它要求我们深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隐藏在内心深处的真相，好投稿为您带来了七篇保险监督管理范文，愿它们成为您写作过程中的灵感催化剂，助力您的创作。

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关键词：政策性农业保险；监督管理；对策建议

中图分类号：F842.6　文献标识码：A　doi;10.3969／i.issn.1672-3309(x).2010.08.19　文章编号：1672―3309(2010)08―56-02

一、政策性农业保险的监管主体及职责

目前，我国农业保险监督管理主要由监管商业性保险的中国保监会来实施，但政策性保险的监管与商业性保险的监管在监管的性质、内容等方面均有很大差异，尤其是政策性农业保险业务管理较之商业保险业务管理要更加复杂，涉及到农业、气象、金融、投资、财政、税务等领域，需要各部门之间通力协作。另外，政策性农业保险补贴容易引起农户和保险经营主体的依赖性和道德风险，如果没有相关的监督管理机构，补贴资金的运作效率难以得到保证。因此，我国应尽快建立独立的政策性农业保险监督管理体系。由国务院保险监督管理机构、国务院财政部门、国务院农业行政主管部门和各级人民政府，依照各自职责，负责有关政策性农业保险活动的临督管理工作，并建立协调沟通机制，相互配合、相互支持。其中，中国保监会一直以米承担着政策性农业保险的监管工作，负责政策性农业保险规划及实施细则的制定以及政策性农业保险试点的建立与推行等活动，由中国保监会继续进行对政策性农业保险的监管，既保持了监管工作的连贯性，又保证了监管工作的专业性。农业部相对于其他部门而言，对农业特质及农业风险的了解要更专业，更有利于开展险种的选择、费率的制定等技术层面工作，不少发达国家，如美国、日本的政策性农业保险均由农业部(农林水产省)负责监督和管理。对于政策性农业保险的保费补贴、管理费补贴及巨灾准备金等财政扶持，则必须由财政部负责监管。具体而肓：

保险监督管理机构履行保险监管职责。审批政策性农业保险经营组织及其分支机构的设立和重大事项变更，对政策性农业保险经营组织及其分支机构和政策性农业保险业务实施监督管理：制定政策性农业保险业务的具体实施方案：参与拟定促进政策性农业保险发展的财政、税收、信贷支持政策；要求政策性农业保险经营组织及其分支机构在规定期限提交政策性农业保险经营报告、重大风险事故报告等；统一编制、管理全国和地方政策性农业保险数据、报表，并负责依法：依法行使的其他职责。

财政部门履行财政监管职责。对各项政策性农业保险财政支出的给付和使用，依法进行检查临督：会同保险监管部门、农业行政主管部门确定政策性农业保险的财政支持政策：会同保险监管部门、农业行政主管部门确保及时拨付各项财政补贴：会同保险监管部门、农业行政主管部门建立政策性农业保险巨火准备金：依法行使的其他职责。

农业行政主管部门履行农业监管职责。根据具体需要，提出政策性农业保险发展建议；宣传、组织农业生产者参加政策性农业保险：参与有关政策性农业保险防灾、减灾工作：协助政策性农业保险灾后查勘定损：参与拟定促进政策性农业保险发展的财政、税收、信贷支持政策：依法行使的其他职责。

二、政策性农业保险的监管对象

第一，政府。对政府的监管实际上是对其政策性农业保险政策扶持行为的监督。政府对政策性农业保险的政策扶持包括财政补贴、税收减免、金融扶持以及再保险等方面的政策优惠与资会支持。理性的政府总是将有限资金投向最获效益的行业，而政策性农业保险短期内收益并不明显，政府尤其是地方政府常常缺乏投入的积极性。而政策性农业保险是否真正得到政策扶持，关键是政策扶持能否落实以及如何落实。因此，我国政策性农业保险立法应明确规定监管机构对政府政策扶持行为的监督管理。

第二，政策性农业保险经营组织。政策性农业保险经营组织作为保险交易的重要主体，是保险监管机构监督和管理的重点。监管机构对各类政策性农业保险经营组织监管的目的是保持广大农户对政策性农业保险经营组织的信任。保证农户投保的安全性并维护政策性农业保险市场的公平、安全、高效的交易秩序。如果缺乏对政策性农业保险经营组织的监管措施。则随时可能出现政策性农业保险经营组织违规操作情况，如对投保农户的欺诈和不如实说明、解释保险产品等行为。这些行为不仅会极大损害农户利益，还会使其丧失对政策性农业保险的信心，最终影响政策性农业保险的健康发展。因此。政策性农业保险监管机构必须加强对政策性农业保险经营组织的监管。

第三，投保农户。对投保农户的监管是指对农户在购买政策性农业保险时以及农业生产过程中存在的道德风险和逆选择问题进行监管。政策性农业保险运作中存在严重的信息不对称。由于地区差异、季节差异和保险标的自身状况对政策性农业保险承保风险有重要影响，而保险经营主体对这些信息的掌握远不如农户真实、详细。因此道德风险问题历来是制约政策性农业保险发展的主要因素。近年来，由于市场环境变化，道德风险的发生频率逐年升高，表现形式更加多样。不仅如此。政策性农业保险的逆向选择严重，保险人难以控制。因此，监管部门有必要对农户在投保过程中可能出现的道德风险和逆选择进行监管调控，以控制政策性农业保险经营的高风险，从而保障政策性农业保险业的稳健发展。

三、政策性农业保险的监管内容

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随着我国社会主义市场经济体制的建立，保险业形成了多家竞办的局面。除中国人民、中国人寿、太平洋、平安等4家全国性的公司外，还有十几家区域性或行业性的公司和几家抢滩的外国公司，中国的保险市场正在形成。但目前，对保险市场监管不力已初露端倪，突出表现在有的地方和部门擅自批准设立保险机构；一些单位未经保险监管部门批准擅自办理保险业务；一些保险机构违规、违章、超业务范围经营的问题比较严重；一些保险机构违反费率政策等等。因此，加强对保险市场监督管理已成为一项迫切工作。本文试图通过对美、英两国保险市场监督管理的比较，从中获得一些有益的启示。

一、美国保险市场的监督管理

美国从1851年起，在各州设立了保险监督委员会，专门监督保险公司的成立及业务的经营。1871年，成立了全国保险监督官协会，负责协调各州的管制行动并交流各州的经验。各州分别管理是目前美国保险监督管理的基本形式。各州对保险的监督管理主要从立法、司法、行政三个方面着手。

1、对保险公司创立的监督。在美国，要创立一家保险公司，第一步就是要通过保险监督官的审查，由其检查是否符合本州保险法规定和财务要求，是否拥有足够的资本或净资产以及公司组织状况是否完善。

2、对保险公司经营状况的监督。各州的保险法都规定，每家保险公司都必须向保险监督官递交年度报告，保险监督官据此来了解各公司的经营状况。此外，法律还规定监督官每三年至少对公司进行一次检查，检查费用由被检查公司支付。

3、对费率的监督管理。在美国，各州都规定费率必须合理，既不能过高，差别又不能过大。为了保证偿付能力，价格竞争受到限制。

4、对准备金的监督管理。各州的保险法规定，必须建立各种准备金(比如财产保险中的未到期责任准备金、损失准备金和寿险中的责任准备金)，并规定了具体的计算方法。另外，还要求在保险监督官处按准备金的一定比例存放一笔现金。

5、对投资的监督。美国各州对保险人投资都加以限制，一般允许的投资对象为联邦政府债券、州市政府债券、抵押贷款、公司债券和优先股等。

二、英国保险市场的监督管理

1575年英国保险商会成立，这是英国政府对保险监督的开端。随着保险业的兴衰发展，英国保险法经过多次修订完善。目前，英国实行的是《1982年保险公司法》，该法范围广泛，包括保险公司开业的审批、帐户及报表制度、保险公司长期业务的资产及责任、有限公司业务的责任干预权、财务来源(清偿能力)、业务转移、停业的规定，还涉及保险公司董事、管理者或经理的变更，保险业的经营手段(广告中间人及长期业务的撤回等)和对特殊险种的规定等。政府对保险公司的监督管理属宽松监督，主要是监督它们的行为及其经营成果。公司必须以特定的方式向政府提供有关情况。根据这些情况，工贸部便可以对公司的偿付能力作出评价。如果公司的偿付能力恶化到保险基金以下时，为了维护保单持有人的利益，工贸部可以采取它认为必须采取的措施，如取消公司经营权。如果公司偿付能力良好，对于公司的行为，诸如保险费率的高低、对技术准备金的投资等就不加以限制，对承保的危险也不加以干预。美英两国对保险市场的监督管理代表了两种典型的监督模式。其中一些合理的、科学的内容值得借鉴，结合我国保险市场的实际情况，有以下几点启示。

1、保险是商品，但决非一般意义上的商品，对保险市场必须加强监督管理。在实行市场经济体制的国家，政府对市场中的企业行为通常采取不干涉的政策，而由市场机制自动调整企业行为。但对于保险市场是个例外，政府对保险市场均实行严格的监督管理，把一般企业破产看做是市场竞争机制的必然结果，是市场经济正常又必要的组成部分。而保险公司的破产，则被看做是政府监督管理的失败。因为，保险是不同于一般商品的特殊商品，保险公司的破产，意味着保险保单持有人失去保险保障。因此，必须加强对保险市场的监督管理。

2、保证保险公司有足够的偿付能力，是保险市场监督管理最重要的目的。保险补偿制度的建立，必须要有众多经济单位的集合，即多数人以缴付保险费的形式组成保险基金。保险公司一旦经营失败，将对社会经济秩序和社会稳定造成重大影响。这方面，美英采取了许多措施来保证保险公司有足够的偿付能力。如资本金的要求、保证金的提存、各项保险责任准备金的提存、最低偿付能力的确定、法定再保险等等。因此，保证偿付能力也应当是我国保险市场监督管理的立足点。

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保监会。保监会的全称是：中国保险监督管理委员会。简称：中国保监会。中国保监会成立于1998年11月18日，是国务院直属正部级事业单位，根据国务院授权履行行政管理职能，依照法律、法规统一监督管理全国保险市埸，维护保险业的合法、稳健运行。

银监会、保监会的区别：

一、职能不同。中国银监会的职能是统一监督管理银行、金融资产管理公司、信托投资公司以及其他存款类金融机构，统一管理金融市场；中国保监会的职能是统一监督管理全国保险市场。

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第四章 法律责任

第二十六条 保险机构未经批准经营农业保险业务的，由保险监督管理机构责令改正，没收违法所得，并处违法所得1倍以上5倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足10万元的，处10万元以上50万元以下的罚款；逾期不改正或者造成严重后果的，责令停业整顿或者吊销经营保险业务许可证。

保险机构以外的其他组织或者个人非法经营农业保险业务的，由保险监督管理机构予以取缔，没收违法所得，并处违法所得1倍以上5倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足20万元的，处20万元以上100万元以下的罚款。

第二十七条 保险机构经营农业保险业务，有下列行为之一的，由保险监督管理机构责令改正，处10万元以上50万元以下的罚款；情节严重的，可以限制其业务范围、责令停止接受新业务或者取消经营农业保险业务资格：

（一）编制或者提供虚假的报告、报表、文件、资料；

（二）拒绝或者妨碍依法监督检查；

（三）未按照规定使用经批准或者备案的农业保险条款、保险费率。

第二十八条 保险机构经营农业保险业务，违反本条例规定，有下列行为之一的，由保险监督管理机构责令改正，处5万元以上30万元以下的罚款；情节严重的，可以限制其业务范围、责令停止接受新业务或者取消经营农业保险业务资格：

（一）未按照规定将农业保险业务与其他保险业务分开管理，单独核算损益；

（二）利用开展农业保险业务为其他机构或者个人牟取不正当利益；

（三）未按照规定申请批准农业保险条款、保险费率。

保险机构经营农业保险业务，未按照规定报送农业保险条款、保险费率备案的，由保险监督管理机构责令限期改正；逾期不改正的，处1万元以上10万元以下的罚款。

第二十九条 保险机构违反本条例规定，保险监督管理机构除依照本条例的规定给予处罚外，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予警告，并处1万元以上10万元以下的罚款；情节严重的，对取得任职资格或者从业资格的人员撤销其相应资格。

第三十条 违反本条例第二十三条规定，骗取保险费补贴的，由财政部门依照《财政违法行为处罚处分条例》的有关规定予以处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

违反本条例第二十四条规定，挪用、截留、侵占保险金的，由有关部门依法处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十一条 保险机构违反本条例规定的法律责任，本条例未作规定的，适用《中华人民共和国保险法》的有关规定。

第五章 附则

第三十二条 保险机构经营有政策支持的涉农保险，参照适用本条例有关规定。

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1.建筑工程建设项目的内部管理体系

工程建设项目是一个系统，系统内部错综复杂，各要素之间的关系与作用对工程项目建设的顺利进行有着直接影响。建筑工程项目的建设过程中，涉及到的参与主体较多，项目内部的进度计划、成本控制、资源分配、技术支持等各方面的管理结果都直接影响到工程项目的安全管理目标。所以，要想保证建筑工程项目建设的内部管理效果，就必须要从项目内部各要素出发，建立健全项目内部的安全管理相关制度，进而保证工程现场的安全施工［1］。同时，相关工作人员还需要从安全生产与规程，以及安全生产技术等方面建立其良好的施工现场的安全状态。建立并完善建筑工程建设项目的内部管理体系，不仅可以有效处理工程项目内部各组织与各要素之间的关系，加强各部门之间的协调，明确各参与主体的安全管理责任，而且通过建立安全管理体系，能够促进整个工程项目的安全管理水平的提高。

2.参建各方主体的安全监督管理体系

（1）企业自身的安全监督管理体系在建筑工程项目建设的各参与主体中，建设业主对项目的安全生产起到关键性的作用。建设方是工程项目的投资主体，必须要高度明确自身的安全生产责任，提高自身的内部监管意识。首先，建设方选择的施工企业要具备一定的资质，并且实力雄厚，要选择管理水平较高的监理单位对工程施工现场进行监督与管理；其次，建设方要按照合同条款按时将相关费用支付给施工单位；与此同时，建设方对施工企业安全管理机构的建立有监督责任与义务；此外，施工单位要配备高水平的安全生产管理人员并实际到岗，购买的劳动工具与设备要符合国家的相关施工要求。工程项目的建设方要监督施工方建立起领导带班制度、安全管理制度、安全技术保证体系，以及安全生产责任体系，进而提高企业的自主生产能力，建立并逐步完善自我约束机制。与此同时，施工单位要做好企业内部的安全教育与培训工作，将安全宣传落实到位，为施工人员上工伤保险等，不断加强施工环境的改善，提高企业自身安全监督体系的科学性与有效性［2］。（2）企业外部的安全监督管理体系施工企业不仅要建立起自身的安全监督管理体系，而且要加强企业安全监督管理体系的建立，充分发挥企业外部的监督作用。要想保证建筑企业的经济效益，确保其安全生产，就必须要加强企业与企业之间的监督工作。首先，建设单位可以通过委托授权有资质的监理单位来对施工单位的施工行为进行监督与管理，并将了解到的真实施工情况反馈给建设单位；其次，建设单位要根据委托监理合同严格监督与管理施工单位、设计单位，以及材料供应商等，以确保其严格履行合同规定的责任与义务；第三，工程项目的设计单位要按照图纸要求严格监督施工情况，保证施工单位按照图纸施工，同时也可以根据现场的施工情况对施工图纸做相应的变更；第三，勘察单位要将勘察结果提供给设计单位，以供图纸设计之用，施工单位则要将施工中出现的地质情况反馈到勘察单位，勘察单位与设计企业要对材料与设备的供应商进行全面监管，进而保证工程施工现场的安全状态；各单位通过合作，不仅能够保证施工各环节的安全进行，而且能够加强彼此之间的相互监督，从而建立起企业与企业之间的安全监督管理体系。

3.行政部门、行业组织、建设单位、施工单位四方协调体系

如今，在社会主义市场经济的安全管理体系下，工程项目建设活动的各参与主体中，起到关键作用的是建设单位与施工单位，两个单位为了谋取各自的最大利益，不可避免地产生了诸多矛盾。就施工单位而言，施工企业的最终追求目标是在最短的时间内获取最大的经济效益；就建设单位而言，建设单位的最终追求目标是用最快的速度、最低的成本、最优的质量，完成建筑实体各功能的充分发挥。建筑工程施工参与各方往往会盲目追求经济利益，而忽视安全管理，导致不安全的生产行为出现，影响到工程整体质量［3］。因此，建筑工程各参与方利益关系的协调工作单独依靠建筑企业之间的项目监督是很难完成的。为了有效避免建筑工程项目建设的安全事故，确保工程安全施工，以及建筑业的长远发展，政府需要参与到工程建设中，建立起行政部门、行业组织、建设单位，以及施工单位的四方协调体系，尽力实现各方利益的均衡，以建筑安全的相关法律法规对工程施工方与建设方的安全生产行为进行监督管理。因此，在建设方与施工方建立起自我安全监管体系的基础上，加入政府建设的安全行政部门与行业组织，形成了新的四方协调体系，不仅确保了工程建设参与各方的利益，而且提高了建筑项目的整体质量。

4.中介机构与保险机构的安全监督管理体系

（1）中介机构安全监督管理体系当前，我国建筑领域的中介机构主要包括以下几种类型，即安全培训机构、研究机构、评价机构、咨询机构，以及生产监督鉴定机构。建筑领域中介机构提供的各项服务为政府安全监管部门、企业监督管理、以及安全生产决策提供了强有力的技术支持。但是，中介机构除了能够提供各种服务之外，还能够起到良好的沟通作用，其能够针对不同的建设主体采取不同的沟通方法，进而保证行政部门、建设单位，以及施工单位之间更加顺畅的沟通与联系［4］。与此同时，中介机构的安全生产职能也在不断加强。随着我国建筑领域中介机构的不断发展，其监督管理的职能也逐渐得到了充分的发挥，尤其是对建筑施工企业的监督行为、纠纷调解行为，以及市场规范行为方面发挥着不可替代的作用。当前，建筑市场不断扩大，政府干涉的方法很难将工程监督管理工作落实到位，在政府职能转变的过程中，中介机构要逐渐承担起部分监管职能。（2）保险机构安全监督管理体系近年来，施工企业为建筑施工人员购买职业伤害保险的行为已经非常普遍，尤其是一些国家已经作为国家法律制度来实施。对于工程建设项目的施工单位来说，通过落实保险制度，不仅能够将风险有效转移，确保施工人员在遭遇安全事故之后能够得到补偿，而且逐渐发展成为了一种预防安全事故的经济手段。同时，在建筑施工企业中落实保险制度，还促进了第三方对施工单位的监督与约束体系的建立。保险机构安全监督管理体系的制约作用的发挥，促进了工程建设单位与施工单位从自身高度重视安全管理工作［5］。对于保险机构而言，保险机构为了有效维护自身利益，对工程建设活动安全行为进行的监督与管理工作，比行政部门的工作更加有效。保险公司对工程项目建设活动的监督与管理，通常与自身的经济效益结合在一起，它的监督从本质上讲是对自身经济利益的监督。政府部门的监督是将对工程建设项目施工的监督与行政权力结合在一起，它的监督从本质上讲是对权力行使的监督。在社会主义市场经济体制下，通过经济利益激发的安全管理行为通常比政府的行政管理更加有效，更具可行性。

5.总结

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[关键词]医疗保险 定点医疗机构 监督管理

定点医疗机构是医疗保险政策执行和费用控制的中心。对定点医疗机构事前、事中、事后管理以及费用控制各环节中，存在的诸多困难，应努力探索加强管理的措施。

一、我国定点医疗机构管理的历史与现状

医疗保险工作中的对定点医疗机构的管理是指医疗保险管理部门对定点医疗机构的医疗服务、医疗管理、医疗消费行为实行政策监督、协议监督和法律监督，以保证医疗保险费用合理支出，保障参保人员合法权益。

目前，各省市一般由医疗保险办公室和医疗保险事务中心负责医疗保险业务，对定点医疗机构的管理工作主要涉及对所在范围内定点医疗机构医保费用的调控、审核、上报结算和医疗服务行为的监督管理工作。在医疗费用监督审核方面，采取常规检查和专项检查相结合；平时检查和重点检查相结合；实地检查和利用计算机网络数据检查相结合的方法，由专职人员与聘请的医疗专家组成监督检查小组，每月抽查，常规进行检查。对检查中发现的不合理医疗费用予以全额追回，对情节严重者予以行政罚款，甚至停止医疗保险结算。在医保费用支付方式上采用的是总量控制、按月预付、季度考核、风险分担的办法。

二、定点医疗机构管理中面临的问题

如何完善和加强对定点医疗机构的监督管理，提高医疗保险管理服务水平，是医疗保险管理机构必须认真分析思考、及时研究解决的问题。下面从医疗制度涉及的定点医疗机构、医疗保险管理机构和参保人员三者之间来进行分析：

（一）定点医疗机构方面

定点医疗机构因经济利益的驱使，采取鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩。主要形成原因和表现在于：

1、定点医疗机构传统机制未能根本扭转。由于追求利润最大化.定点医疗结构普遍养成了“以药养医”，“以检查养医”的习惯，靠药品收入来补贴经费不足的运行机制依然没有从根本上得到解决。财政对公立非营利医疗机构的补偿机制还不完善，一些医疗机构为了增加收人，采取分解处方，分解住院；增加不必要的医疗服务项目等办法，避开了医疗保险的管理，成为对定点医疗机构管理的难题。在医疗消费中，医疗服务的提供者处于相对垄断地位，在参保人员就诊时，核验人、证、卡时不严格、滥开药、大处方、过度检查、不合理收费等现象比较普遍。这些问题，不仅增加了不合理的医疗费用支出及个人负担，而且容易加剧医、患、保之间的矛盾。

2、医患利益不同，致使医药价格虚高。医院的收益多少是与病人和医保经办机构费用支出的多少成正比，用得越多医院的收益越大。主要表现在：一是医生为了多得奖金和药品回扣，则积极滥开药、滥检查甚至滥住院；二是医院管理人员为了医院自身的利益则对上述行为放任甚至纵容。这是导致住院以及药品虚高定价的主要原因。

3、区域资源配置不合理。基本医疗保险实行定点医疗机构管理，是加强基金支出管理，强化医疗服务管理，控制医疗费用增长的重要手段。目前，由于缺乏统一的宏观区域卫生管理，我国医疗卫生资源的配置很不合理，许多地方尤其是在大城市的本地医疗机构供大于求，医疗资源浪费和医疗机构效率低下等现象严重；而在另外一些偏远地区则医疗资源极其匮乏。

（二）医疗保险管理机构方面

医疗保障体系在实际工作中遇到的问题和矛盾较多，特别是医疗保险定点机构的选择、审定、监管都是当前制度运行中的薄弱环节，医疗保险管理机构人员来自不同的工作岗位，部分工作人员的素质与监督管理存在不相适应的现象。具体表现在：

1、对定点医疗机构的审定不统一。由于在定点医疗机构管理上缺乏全国统一的规定，各地在实行定点医疗机构管理的实际中对定点资格审定的标准掌握不一，在选定定点医疗机构上，不能真正引入竞争机制，使定点管理措施难以落实。

2、定点医疗机构选择不合理。基本医疗保险实行定点医疗机构管理，根本目的是为了引入竞争机制。目前部分地区在定点医疗机构选择上不尽合理，从而易造成医疗机构的区域性行业垄断，不利于医疗机构的长期良性发展。

3、定点医疗机构医疗保险管理不完善。管理人员也还存在经办业务不熟的状况，因此较容易造成执行政策的偏差和管理上的漏洞。

（三）参保人员方面

在市场经济体制下，参保人员能够引导定点医疗机构调整服务性质及方式，满足参保人员的需求能够获得较好的经济效益。但部分参保人员不合理医疗需求，对定点医疗机构医疗服务行为的取向有着不可忽视的影响，主要表现在：

1、医患利益趋同，导致了医患共同侵蚀医保基金。在许多情况下，病人和医院利益是一致的：如当病人在住院时，病人和医方都希望多开药、开好药。这样医院可多创收，医生可多拿奖金，最终导致了医保基金流失。

2、小病大治，造成资源浪费。由于各地适用的报销办法中，门诊费用由个人医疗账户负担，住院费用按比例由统筹账负担，使部分参保人员不应住院治疗的千方百计住院治疗，增加了费用支出。

三、加强医保定点医疗机构管理的对策

通过以上分析可以看出，加强对定点医疗机构的管理是医疗保险监督管理的重点和难点。医疗保险经办机构必须根据医疗保险运行的实际情况，适时地采取多种监督管理形式并用，形成医疗保险定点医疗机构管理的立体监督网络。要通过有效的监督管理促使定点医疗机构加强医疗保险工作的自我管理，增强定点医疗机构做到合理收治病人、合理检查、合理用药、合理收费的自觉性。

（一）规范医疗行为，严格协议内容

医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的医保服务协议是规范医疗机构医保服务行为，落实“321”管理措施（即基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准3个目录，定点医疗机构、定点零售药店2个定点和医疗费用结算1个办法），开展医疗保险管理工作的依据，必须严把协议关。

首先要细化管理项目。协议应明确定点医疗机构对医保患者就医的每一个环节要求，如门诊就医时，要有人证核对和资料管理的要求；对慢性病特殊门诊的治疗和用药的管理应与普通门诊相区别；住院医疗管理除明确不合理费用拒付外，对分解住院、延长住院时间及挂床等违规行为都应有明确的界线规定和处罚措施。其次要量化管理指标。对可以量化的管理项目，应在协议中明确具体指标，如基本医疗保险药品目录内药品的备药率、用药率、个人自付药品负担率、人均住院费、床日费和人均住院天数、转院率及费用的具体指标都应列入协议，这有利于医保办的考核。最后要增加监督内容，群众监督和社会监督是促使医保政策落到实处的必要手段之一，在协议中应增加定点医疗机构自觉、主动接受监督，积极配合督查的条款。

（二）健全监管机制，严格考核制度

对定点医疗机构医疗服务的监管，既要靠医疗保险经办机构和社会的监督管理，也要靠定点医疗机构建立自身的约束机制，使之自觉地进行自我管理。医保监管包括日常检查、特殊项目审批、医疗费审核和就医实时监控。实施医保监管要做到制度化、规范化，如门诊方面可以确定处方抽查率、人证核对抽查率和费用审核抽查率；慢性病特殊门诊可以将检点放在病种与治疗、用药的相符率以及检查、治疗的合理性和用药剂量的大小；住院医疗管理应做到“两核对、一跟踪”，两核对是指病人入院时的人证核对和出院时的费用核对，一跟踪是指病人治疗过程的跟踪监督，对医生治疗和用药合理性进行全过程分析。社会监督机制可采取行政监督机制和社会监督机制相结合的措施。要将医保政策、管理规程、处罚措施、医保病人的医疗开支和监督渠道等管理事务公开，发挥群众监管的作用，也可聘请参保人作义务监督员。

同时，健全考核奖励制度，建立进出机制。在细化协议的基础上，医保经办机构要将考核结果与定点医疗机构准入和退出机制挂钩；建立定点医疗机构医保工作信誉等级。

（三）完善结算办法，严格费用支出

医疗费结算办法是医疗保险管理的重要手段之一。合理的结算办法可以调动医疗机构的积极性，使医保基金发挥最大的效益。合理有效的结算办法，应由医保管理的实践来检验，应满足以下基本的评价标准：有利于定点医疗机构形成自我约束机制，促进医院合理利用卫生资源，健全成本核算体系，防止小病大治、滥用药、滥检查，提高诊治疗效，缩短住院周期，降低医院成本支出和个人费用负担；有利于提高医疗服务质量水平，维护医患双方的利益，促进定点医疗机构因病施治，维护参保患者的医疗权益；有利于促进定点医疗机构和医保经办机构的标准化、规范化管理；有利于处理好控制社会统筹费用与医疗资源发展的关系。

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关键词：保险业；金融市场；对策

中图分类号：F832 文献标识码：A 文章编号：

在我国经济社会快速发展的今天，保险业也得到快速发展，但作为重要的金融机构，保险企业同样面临着一定的金融风险，特别是在受国际金融危机影响的后发展时代，金融风险是保险企业必须认真对待的问题。保险业采取切实可行的措施，重点防范和化解保险金融风险，对促进保险业可持续发展具有十分重要的现实意义。

一、保险业风险特点出现的转变

当前,我们国家保险业正面临新的压力与挑战。首先是保险业周期性的特点逐渐显现,导致存量风险日益突出。其次是激烈的市场竞争与产业结构的调整使得保险产品创新脚步不断加快,产生了新的风险。当前保险业不但面临同行业间的竞争,而且还面临证券公司与银行等金融机构衍生品的竞争,所以各大保险公司根据潜在保险客户的需求不断推陈出新,以提升公司的竞争能力。最后是监督管理体制的改革使得保险公司面临的风险更加复杂多样化。当前我们国家保险监督管理的侧重点正由市场行为的监督管理转向偿付水平的监督管理,监督管理部门采取了一系列促进竞争的手段,这使得保险公司所面临的风险日益复杂多样化。

二、保险金融风险产生的主要原因

1、财务结构不合理。有的保险企业财务结构的不合理，财务控制机制不科学，对偿债能力缺乏有效控制，会造成资债比例失衡，无力偿还到期的债务，再加上利率变动、通货膨胀等因素的影响，将进一步增加债务偿还风险。

2、风险防范能力有待加强。保险机构内部的监督制约机制还不够健全。改革开放以来，特别是近年来，保险机构在完善内控制度和风险管理制度方面得到长足发展，制定了一系列经营管理制度法规，但内控机制还有待进一步健全和发展。同时，还存在制度落实不严，从业人员违规操作，执行制度不规范等现象，这些都是产生金融风险的内部诱因。

3、业务范围盲目扩张。一些保险企业盲目扩张，急于将业务范围不断拓展，把有限的资金投入到许多收入预期模糊的领域，盈利水平很难控制。有的保险机构偿债能力弱，信用观念淡薄，偿债约束弱化，增加了金融风险发生的机率。

三、保险业风险对我国金融稳定的影响

1、保险业的系统性风险的形成

当前,开始有越来越多的公司重视利用再保险机制来转嫁自身的风险或利用再保险分入的保险业务来提高收入。假如再保险分入的保险业务的公司对再保险分出的保险业务的公司信用风险意识不强,将会过低估计自己的资产负债表存在的风险。一旦再保险链牵涉很多公司,将有可能产生系统性风险。

2、保险公司的风险有可能转向银行

虽然银保集团能够获取更多交叉销售的概率,并利用多元化业务提高收入,并在集团水平上全面减少风险,然而又会面临新的挑战。比如集团内部各个经营主体共用相同资本,或利用多头监督管理机制产生的监管真空实施监督管理套利,将会造成部分风险超出监督管理的视线。当前我国很多保险公司和银行签订了战略合作伙伴协议,银行逐步成为人寿保险公司的一个重要的销售渠道。

3、银行与保险公司间的间接联系渠道尚不直观,但其作用却十分关键

首先是保险公司成为资金市场的贸易者,可能会由于其他因素受到监督管理部门或者评级单位的压力,不得已在价格下降时出卖资产。假如保险公司拥有数量众多此项资产,将会造成价格不断降低,进而使得风险转移至银行的证券组合。中国保监会联合证监会于2005 年2 月推行实施了国内保险资金进军长期资金市场的相关规定,保险公司作为关键的机构投资者,而银行便是证券的间接拥有者,使得该传导机制具备了现实根基。其次是混合金融产品,比如有最低收益保证的人寿保险保单或投资连接保险,该产品和很多传统银行产品展开竞争,尤其是基金与长期存款,替代品的产生势必造成传统产品的价格降低。

四、防范和化解保险金融风险策略

1、健全制度，强化监管，增强保险企业合规经营意识。保险业防范和化解风险，持续稳定发展，必须继续从深化改革入手，努力解决影响保险业安全营运、稳健发展的一些体制性和运行机制方面存在的问题。要正确认识当前保险业运营中存在的漏洞与不足，始终把坚持健全和完善监管机制作为防范金融风险的重要抓手，努力消除制度层面存在的风险隐患，并强化制度的执行力和约束力。要通过加强监管和行业自律，使保险市场主体的合规经营意识不断增强，从而达到共同、自觉维护良好的市场秩序，增强行业抵御风险能力的目标。具体包括：科学制定产品费率并严格执行，遏制恶性竞争；按规定提取和使用各类准备金，严禁人为调整；合规运用资金，杜绝非法放贷，确保资产保值增值；合理制定分保政策，有效分散经营风险；兼顾经济效益与社会效益同步发展，保持良好的收益率，促进财务结构不断优化等等。为此，一方面需要完善保险监管体系，加大保险监管力度；另一方面要进一步充实保险监管力量，增加现场检查的频度。此外，还应积极探索既有约束、又适当放宽的资金运用政策，进一步增强保险基金的增值周转能力，提高基金的使用增值能力，不断壮大经营实力。

2、强化企业内部管理，优化流程，提升企业安全运营水平。随着保险市场的不断规范和日趋成熟，风险防范和风险管理能力将成为保险企业的核心竞争力。因此，保险企业需要完善内控制度，特别要采取措施，优化流程，确保制度的贯彻落实。企业应站在全局的角度，全面梳理、再造业务流程，寻找、确定关键点和风险控制点，制定相应的标准化操作规范和风险管控措施，以达到业务流程科学合理、运转流畅、风险可控的目标。通过强化内控、优化流程，有效降低企业对内部各岗位人员素质的过分依赖，既可以基本消除人工操作给企业带来的随机风险，还能够根除违法违纪行为孳生的温床，降低内部管理及业务流程带来的系统性风险。

3、强化技术创新，推动保险业持续发展。要积极借鉴国际上保险企业监控系统建设成功经验，建立健全我国的保险风险监测指标体系；要在保险企业内部建立基于精算的业务质量监控体系，全面提升保险业经营评价体系和保险企业内控水平。要同时加快保险监管及保险企业内部人才的培养，构建梯层配备的精算、法律、核保、会计等多方面的人才队伍，提高保险从业人员的业务素质和监管人员的监管水平。要加强与气象、地震、国土等部门的联系与沟通，综合提高灾害预警能力，增强保险企业应对突发事件的能力和水平。通过加强保险企业自控和强化监管机构的监督，净化市场环境，促进良性竞争，确保市场主体安全管运、稳健发展。

参考文献：

［1］吴定富. 加强监管,防范风险,促进保险业又好又快发展［J］. 保险研究,2007（5）.