医疗保险异地就医的管理精品(七篇)

序论：写作是一种深度的自我表达。它要求我们深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隐藏在内心深处的真相，好投稿为您带来了七篇医疗保险异地就医的管理范文，愿它们成为您写作过程中的灵感催化剂，助力您的创作。

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我国医疗保险异地就医问题由来已久，主要是享受医疗保险服务的人员与费用的支付者是不同的主体，人员参保地点与异地就医的医疗费用不是发生在同一地区，出现医疗保险异地就医成因如下。

1.1社会发展因素

我国快速的城市化进程，成为了异地就医形成的主要因素。因我国改革开放后快速的发展，人们在就业以及生活方式等方面选择的范围越来越广，这也导致了人员的流动性越来越大，尤其是农村人口到城市务工，导致了异地就医的情况越来越多，而且在规模上也在呈逐年递增的趋势。

1.2医疗水平因素

目前我国人民的生活水平普遍提高，而参保人员对于医疗水平以及医疗服务水平的要求也越来越高。为了确保疑难病症以及大病的治愈效果，能够获得水平较高的医疗服务，参保人员患病时在心理上便特别希望能到自己认为更好的上级医疗机构就医。很多参保人员在患上重大疾病后，由于对口医院的医疗技术水平原因，均要求转到上级医院去进行诊治。目前，因医疗水平因素导致的医疗保险异地就医已经成为异地就医问题非常重要的一项因素。

1.3社会的老龄化因素

当前，我国的人口老龄化已经成为无法避免的一种社会现象，伴随人口老龄化情况的不断加剧，解决公民养老问题已经成为社会普遍关注的话题。根据我国目前的实际情况来看，比较普遍的养老方式，主要还是以家庭养老方式为主。因此，很多老年人对于子女都比较依赖，很多都是靠子女照顾。但是，因生活或工作的原因，很多老人的子女都不在自己的居住地，这就导致很多老人要到子女工作生活的地点去居住，而老年人也是最易生病的一个群体，也由此导致了异地就医人数越来越多。另外，由于生活水平的提高，很多老人在退休以后，除了投靠子女之外，还会选择探亲、旅游等，在这些活动的过程中都有可能会产生异地就医行为，社会老龄化因素已经是医疗保险异地就医的主要因素之一。

2医疗保险异地就医管理中的问题

2.1医疗保险异地就医，大额医药费负担过重，均需参保人员自己垫付

医疗保险异地就医管理工作中，不能及时异地结算的问题是急需解决的，这对于就医的患者来说，是巨大的经济压力，尤其是重症的病患者。因患者垫付的医疗费用比较高，异地就医的费用又不能及时报销，使患者和家属的经济负担进一步加大。由于工作原因，一些轻症患者在发生异地就医费用时，也会因地域原因不能及时到参保地核算并报销医疗费用。再者，即使能够回参保地报销，但误工费、往返的交通费也使异地就医人员的经济困难进一步加大。

2.2医疗保险异地就医监管成本高、难度大

目前，参保地的医保经办机构和异地就医的患者以及异地的医院间没有统一、完善的协调监管机制以及制约机制，做不到实时地监控参保人员的就医行为，对异地医院以及异地就医的人群难以监管，致使医疗机构对异地就医的监管难度加大。首先，众多异地就医的参保人员合法的权益无法得到保障；再者，监管不及时，使个别的异地就医患者有了骗取医疗保险基金的机会，而且要想对异地就医进行监管，其成本也相对比较高，取证比较困难，难以落实一些违规的处理，再加之很多离退休人员的居住范围比较广泛，在审核报销单据时即使发现疑问，要想核实也很困难。由于医疗监管的手段比较单一，对于异地违规的医院协查机制不完善，因此也无计可施，这也助长了异地就医患者的医疗违规行为。

2.3医疗保险异地就医管理缺乏有效的政策法规

医疗保险异地就医缺乏有效的管理政策，没有实现制度化及统一化的管理，公民的医疗保险，是一项重大的民生工程，医疗保险待遇每个公民都应是平等的，可是因地域的因素，使在异地就医的参保人员在经济上有不同程度的损失。在相关政策和法规上如不能对医疗保险异地就医进行统一管理，医疗保险异地就医过程中的问题将难以解决。

3解决医疗保险异地就医存在问题的对策探讨

既然我国医疗保险异地就医的情况无法避免，那么探讨相应的解决对策，从根本上解决参保人员异地就医中的问题，势在必行。

3.1完善医疗保险异地就医的相关政策和法规

要解决医疗保险异地就医中存在的问题，必须在政策上出台全国性的统一医保关系转移制度。由于医疗保险转移制度涉及地方相关部门的利益，一定要在政策上立法，出台相应制度、法规，才能够确保参保人员合法的权益。要将医疗保险关系转移规范和标准加以明确，严格要求各地区依章执行，确保医疗保障制度之间的政策性衔接，使医疗保险能够逐步实现参保人员的医保关系能够顺利、快捷地跨地区转移。另外，医疗费用报销的范围也要制定全国统一的制度，将各个地区的诊疗项目目录、医疗服务设施项目目录以及药品目录进行统一，并对各级医保定点医院制定住院或门诊的统一报销比例、封顶线、最低起付的统一标准以及结算方式。

3.2对医疗保险异地转移加强信息化管理

创建全国医疗保障体系的网络平台，是医疗保险异地转移问题得以解决的保障。这也要求必须出台相应的医疗保险信息化管理标准，建立比较完善的医疗保障数据库，创建医疗保险异地就医费用结算系统，使各个地区的医疗信息能够更加清晰顺畅。因此，相关部门必须将制定统一、规范、科学的政策提上日程，促进省级、市级的医保统筹，将政策上的问题解决。同时，还要实行统一的数据标准、信息网络、管理基金以及医疗待遇，使各机构间的矛盾减少。同时，经办流程也要不断完善健全。因为异地就医联网结算的实现，是异地就医能够顺利实现的有效措施。可拟定试点地区，在实践当中，使异地就医的结算、审核、拨付逐渐与本地就医的工作流程一致，在实践中找到缺陷并及时完善，确保异地就医的顺利实施。

3.3政府职能部门要加强监管

医疗保险异地就医的监管体制也要不断完善，加强核查，创建监管体系，定期安排专人调查异地就医情况。

3.4对不同原因的异地就医进行分类管理

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关键词：医疗保险；异地就医；基金支付风险

异地就医指的是基本医疗保险参保人员因异地工作、异地安置和异地转诊等原因在参保地之外的统筹地区的就医行为。异地就医及时结算制度解决了参保人，资金垫付压力、报销手续繁杂、报销周期长等问题，极大地方便了人民群众。当前，由于异地就医人群规模增长较快，异地就医医疗费用增长较大，基金面临较大的支付压力和支付风险。正确引导参保人有序就医、提高异地就医经办管理水平、完善异地及时结算平台功能、加大对异地骗取医保基金打击力度以降低基金支付压力和降低基金支付风险。

一、基本医疗保险异地就医制度概述

异地就医最初实行参保人到参保地医疗保险经办机构备案后，到就医地现金垫付费用，就诊结束后回参保地报销的垫付为主的报销管理办法。2017年3月，国家异地就医结算系统正式上线运行，异地就医及时结算在全国得以推广。异地就医费用结算也改变了传统的参保地手工报销方式，结算方式主要以基本医疗异地联网平台及时结算为主和参保地手工报销为辅两种方式。异地就医待遇执行“参保地待遇，就医地目录”和“就医地管理”的管理方式。随着异地就医制度推进，待遇保障水平逐年提高，受益人群逐年增加，各地异地就医医疗费用支出规模也快速上升。

二、异地就医基金支付风险因素分析

1.异地就医基金支付增长过快因素以云南省为例，2017年全省省内异地就医直接结算420.62万人次，结算金额36.49亿，2018年全省省内异地就医直接结算507.73万人次，结算金额190.36亿，异地就医人群及基金支付规模增长较快，基金的支付压力和支付风险加大。究其原因：其一，我国人口的老龄化和城市化进程加快人口流动规模增长；其二，随着“基本医疗保险全国联网和异地就医直接结算”和“放管服解决群众堵点问题”两大民心工程推进取得显著成果。参保人享受到更高效、便捷的异地就医服务，需求量得到释放；其三，改革开放经济快速增长，人民群众医疗保障待遇水平显著提高。人民对健康保障的需求也不断增加，就医需求增加，医疗费用增长过快。

2.引导参保人有序异地就医管理难异地就医过程中，参保人有序就医可以对合理利用卫生资源、提高异地刷卡及时结算成功率，减少参保地经办压力起到了促进作用。在异地就医过程中，阻碍有序就医的管理的难点：其一，人们选择异地就医地主要影响因素为医疗技术、疾病严重程度和就医成本，当参保人随意选择就医地的情况较多，将导致了卫生资源较为紧张的一线城市出现就诊量增加的情况；其二，异地就医待遇执行就医地支付范围及基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。因各地基金统筹水平不同，支付标准不同，存在异地结算医疗待遇和参保地待遇结算差异情况，导致部分参保人就医后不愿选择刷卡联网直接结算，而采取现金垫付方式回参保地手工报销的情况，增加了参保地的报销经办压力，同时现金垫付的异地医疗费用审核、稽核成为经办管理的难点。

3.异地就医费用审核、稽核困难异地就医经办管理并没有统一标准的经办管理规范，各地医保经办部门对异地就医管理服务水平存在较大差异。在经办过程中存在费用审核不全面、实地稽核不到位的情况较突出。主要原因与各地医保管理机构经办人员数量不足，异地医疗费用审核、稽核力量较薄弱有关。现阶段社会医疗保险国家的医保经办管理人员与参保人员的平均比标准1：4000为较合理的范围，以云南省为例2018年医保经办管理人员服务比例为1：1.23万，经办人员严重不足。其次异地就医费用，尚未建立共享的经办服务信息共享查询平台，参保地实地审核异地就医费用成本高，难度大，且对异地就医过程中形成的不合理医疗费用监管困难和存在处罚缺失情况。

4.异地就医过程中道德风险难以防控异地就医过程中产生的道德风险，是指就医地医疗服务供给方和异地就医患者，通过各自掌握的信息优势所进行的有利于自身利益的机会主义行为。首先，从医疗消费行为分析来看，人们就医过程行为符合经济人假设模式，比如参保患者易出现夸大病情要求过度治疗的行为，在此情形下就医地医疗服务机构并非待遇支付主体，为了避免发生医患矛盾纠纷和稳定自己客户源，易出现尽量满足参保患者的就诊需求的行为；其次，异地就医现金垫付的医疗费用就医地监管缺失，参保地经办管理实地审核困难和处罚难以落实原因，医患双方共谋使道德风险高发；最后，由于异地门诊即时结算未开通，异地就医门诊费用成为不合理医疗费用产生的监管难点和费用上涨的新动力。

三、异地就医管理改进策略

1.加大异地就医政策宣传，引导参保人有序就医“放管服”政策落实后，各地医保经办机构简化了异地就医备案流程，备案渠道实现了窗口经办、电话备案、网络备案多渠道及时办理，极大地方便了参保人。便捷的异地就医服务前提是形成有序就医次序，加大异地就医管理制度的宣传，引导参保人合理就医，是形成有序就医的关键。同时，还应加强分级诊疗制度的宣传。我国居民对分级诊疗制度的知晓率还有待提高，参保人对分级诊疗的理解和支持是分级诊疗推行的关键。在参保人选择异地就医过程中，对分级诊疗的认识和态度直接影响其就医行为。分级诊疗制度的推进，对医疗卫生资源合理利用具有促进作用。只有形成公平、有序的就医次序才能起减轻基金支付压力和减少医保基金支付风险的作用。

2.异地就医及时结算平台仍需进一步完善异地就医及时结算平台开通后，在参保地备案成功后到就医地就诊后未能完成及时结算的情况也较多。及时结算失败反馈原因多与网络运行环境故障，致使网络中断、及报备信息错误等导致结算失败有关。畅通、高效的及时结算系统平台是保障异地医疗发生费用得到及时结算的关键。进一步优化、提升异地及时结算系统平台功能，保障信息数据稳定交换顺畅和及时对异地系统数据进行维护以提高及时结算效率。高效的及时结算效率，减少现金垫付费用的产生，可以大大降低基金的支付风险。此外，利用结算信息系统平台数据优势，进一步搭建跨系统资源信息共享的异地就医信息平台，让异地就医信息变得透明和可控。

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［关键词］基本医疗保险；管理；提升

在信息化高速发展的今天，各行各业都在突飞猛进，人们的个人修养和认识水平也在不断提高，关注健康，减少疾病也成为了人们经常关注的话题，而医保的相关规定和具体实施情况更是人们最关心的问题。而基本医疗保险的管理是医保顺利实施的基础，所以，本文根据实际情况，分析医保管理中现存的问题，提出了一些医保管理措施。

1异地就医

1.1异地就医存在的问题

异地就医结算困难，就诊困难。异地就医一般都是患者先自己现金垫付，再回到当地结算。而结算要经过医院、医保部门、职工单位等部门，流程繁琐，且整个过程时间也很漫长，有些地区最少要几个月甚至更长。个别地区职工的医保卡和医疗保险相关的待遇并不是可以在不同的地区都可以使用，除了定点医院，其他医院都是全费医疗。

1.2规范省内异地就医直接结算

根据国家有关规定，加强省内异地就医的管理，建立和完善信息化医疗费用医保结算平台，根据省内异地就医人员的个人信息、病例内容和费用结算情况等信息建立信息库，药品、医疗项目和医疗服务设施等要有统一标准，规范管理，完善异地就医相关的结算办法，简化结算流程，提高结算效率,从而实现省内医保的就地结算，设立异地就医办理机构，负责省内异地就医的经办和监管工作。

1.3加强异地就医人员的管理服务

加强对异地就诊人员的管理，把患者根据退休人员、异地转诊人员、异地急诊人员的不同特点进行分类，实行管理责任制，切实做好异地就医人员的管理服务。特别是对于退休人员，其在异地定点医院和零售药店享有和当地参加医保人员同样的医疗服务和管理，跨省的异地就医退休人员在医疗过程中产生的医保住院医疗费用，基本医疗保险应支付的部分，可以通过各省级异地就医结算平台实行跨省直接结算。

1.4提高异地就医信息化管理水平

不断提升异地就医的信息化管理水平，加强医保信息系统的省级集中，统一规范信息系统的接口、操作程序、数据库标准和信息传输的有关规则等，通过省级异地就医结算，完善省内统筹地区之间异地就医结算的数据传输和问题协调，逐步通过建立信息平台实现跨省异地就医数据交换等功能。

1.5进一步完善跨省异地就医人员的政策

规范医疗保险异地就医管理，财政部门要结合异地就医结算工作的具体开展情况，不断完善有关的会计核算办法，根据经办机构的具体用款计划，依照相关规定及时全额划拨异地就医的结算费用。加大医疗保险费用的资金投入，提高相关部门的支持力度，确保参保人员异地就医经费的有效落实。

2城镇职工门诊慢性病基本医疗保险管理

2.1存在的问题

2.1.1医疗保险信息系统不够完善一些门诊的慢性病网络信息系统不完善，定点医疗机构的网络管理技术水平落后，甚至有些规模较小的医疗机构根本没有计算机，药品的进出库账目完全依靠手工操作，门诊发票的打印都是脱机进行，有些数据甚至可以通过后台进行人为更改。计算机的发票打印系统经常与购药系统脱离，发票所记录的内容和实际购药的情况根本不符。定点单位和医疗保险经办机构没有进行网络连接，缺乏系统的管理，没有专门的监管机构。2.1.2门诊慢性病支付方式存在弊端门诊慢性病通常采用的结算方式是先自己付费，结算后再报销医保部分，这种情况下，医疗所用的费用越高，按相应的比例报销回来的金额就会越多。这种支付方式，在某种程度上，鼓励了医院为患者提供更高价的服务，还有一些人为了牟取私利，甚至会出现医患双方联手合谋套取医保费用的违规行为。2.1.3定点单位的违规行为在一些定点医疗机构，计算机的发票打印系统和药品进、销、存系统根本没有连接，发票上的金额、收款的药物名称、收费的日期可随意进行更改。通过提供虚假发票，诱导门诊慢性患者购买其销售的日用品、食品、家用电器等，甚至虚开发票、倒卖药品，骗取医保费用。还有些医疗机构为了营业额等私利，擅自使用门诊慢性病的定点资质。

2.2提升城镇职工门诊慢性病基本医疗保险管理的措施

2.2.1建立健全医疗保险监管机构建立健全独立的医疗保险监督管理机构，专门负责医疗保险的基金管理、使用和运营的监管工作，不断提高医疗保险基金核查的专业性和自主性，这样不仅可以提高工作效率，而且还能比较客观的处理监管中存在的各种问题，找出产生问题的原因和政策缺陷，随时发现监管漏洞，督促定点医疗单位或经办机构及时进行修正，确保基本医疗保险的有效实施。2.2.2完善支付方式规定门诊慢性病不同病种的用药和诊疗项目范围，做到用药合理，有效控制门诊慢性病患者存在的有病乱投医，乱用药现象，为医保费用审核提供费用支付的可靠依据。门诊慢性病付费的结算方式可采取按病种付费，通过科学、合理的数据测算，确定门诊慢性病不同种类疾病患者的医保统筹基金全年应付费用的支付标准，超过标准的部分可以通过参保患者的情况说明和专家会诊结果，确定是否给予相应的补助和具体的补助标准。2.2.3加强监管力度完善慢性病医保管理体制，加强对医疗保险基金的监管力度，使相关部门通力协作，确保医保基金安全、有效的使用，对于各种违规行为要根据规定给予相应的处分，从而充分发挥医保资金的使用效益。

3三甲医院的基本医疗保险管理

3.1存在的问题

随着社会经济的不断发展，物价水平的不断提高，人们对健康水平的要求也越来越高，个别患者为了套取医保资金，通过关系住进医院，占着床位，不顾及真正需要住院的患者需求，严重影响医院的正常秩序，且无形中增加了三甲医院患者的数量，同时，由于三甲医院是地方最先进的医院，信誉和知名度也导致前来看病的患者增多，而医保管理部门拨付给医院的经费达不到患者需求增加的水平，且由于医保费用的控制比较严格，致使三甲级医院在医疗服务过程中，既要面对参保患者健康需求的高要求，又要考虑到本单位医保费的具体支付能力，同时还要顾及医院的增收问题，因此，经济压力大，管理困难重重。

3.2提升三甲医院基本医疗保险管理的措施

成立专门的监管机构，建立与完善新农合、基本医疗保险制度，并做好相关病例的审核工作，不定期对自付比例和次均费用增长较快的科室进行抽查，抽查病例为当月出院的市医保和新农合患者。随时监督过度使用抗菌素药物、辅助药物、中药注射剂等不合理用药行为、对患者进行过度检查或滥检查等违规行为，一旦发现问题，按规定做必要的处分和惩罚。严格执行自费药品患者家属签字制度，降低个人自付比和次均住院费用。严格掌握自费药品和自付比例较高药品的使用指征，当病情确实需要使用时，必须经患者及其家属签字同意。在诊疗和服务过程中，大力加强和规范收费行为，严禁乱收费现象，不得分解收费、重复收费，不得私自巧设项目擅自收费，随意更改收费标准，对各种违章行为严惩不贷。

4结语

随着社会经济的发展，人们生活水平的不断提高，人们对健康的要求也越来越高，而基本医疗保险是健康的前提保障和有力后盾，因此，加强和提升基本医疗保险的管理是极为重要的。在新医改背景下，只有紧跟时展的步伐，提升基本医疗保险的管理水平，为患者解决后顾之忧，才能促进经济发展和社会的进步。

主要参考文献

［1］陈程.统筹城乡视阈下重庆基本医疗保险制度改革研究［D］.重庆:重庆工商大学,2016.

［2］仇雨临,吴伟.城乡医疗保险制度整合发展:现状、问题与展望［J］.东岳论丛,2016(10).

［3］宋占军.城乡居民大病保险运行评析［J］.保险研究,2014(10).

［4］张再生,李亚男.中国医疗保险法律体系的发展与改革［J］.中国卫生政策研究,2015(4).

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关键词：异地就医；管理；管理；解决办法

Abstract: With the rapid development of China's economy, the flow accelerated, off-site medical management has become a problem of health insurance agencies urgently need to be addressed. I off-site medical management of the status quo, existing problems and the reasons put forward ideas and suggestions to solve the off-site medical treatment difficult.Keywords: remote medical treatment; management; management; solutions

中图分类号：R197.1文献标识码：A 文章编号：2095-2104（2013）

随着我国经济的飞速发展，因人员就业、退休安置、旅游、访友探亲等原因，引发社会人口大量流动和迁移，异地就医便成了流动人员的迫切需求，并且呈不断增长趋势。在当前医疗保险多数实行县市属地管理，国家没有统一的异地就医管理政策情况下，异地就医管理便成为医保经办机构亟待需要解决的一个难题。结合蓬莱医疗保险制度运行现状，就异地就医管理方面浅谈一些看法。

一、异地就医管理现状

异地就医是指参保人在其参保统筹地区以外发生的就医行为。异地就医管理是指医保经办机构根据相关政策组织实施办理异地就医业务的全过程，具体管理范围包括异地就医人员的登记管理、就医行为的监管、发生的医疗费用审核、待遇支付以及调查等具体业务。

（一）异地就医人员分类

根据流动人员的性质，我们把异地就医种类主要划分以下四种：

1、异地居住地就医。异地居住是指参保人员因返回原籍、投靠亲属等，需到烟台市行政区域外连续居住一年以上的；

2、异地工作就医。是指参保人员受单位指派，需到烟台市行政区域外连续工作一年以上的；

3、异地转诊转院就医。是指参保人员因患危重疑难疾病，受医疗技术和设备条件限制，需转诊到烟台市行政区域外治疗的；

4、异地急诊就医。是指参保人员因出差、旅游、探亲等，在烟台市行政区域外突发疾病需急诊就医的。

（二）异地就医的管理

经过批准的异地就医，在住院治疗的3天内必须将所住医院名称、科室等基本信息，电话通知参保地医疗保险经办机构，参保地医疗保险经办机构根据提供的信息进行登记；异地就医再次需要转诊转院的，必须提供现住医院的转诊转院证明，并报参保地医疗保险经办机构审批，否则转诊转院发生的医疗费用不予报销。

（三）异地就医费用结算报销

1、异地居住个人账户结算

因统筹层次限制，参保人员的个人帐户IC卡不能在异地使用，我们将异地安置人员医疗保险个人账户金采取现金支付形式，由参保地医疗保险经办机构按月通过银行发到本人银行存折上，供异地安置人员日常门诊医疗。

2、异地就医住院费用结算

异地就医医疗费用实行的是事后报销制，即由患者预先垫付费用，出院后再到参保地医疗保险经办机构结算报销。申报异地医疗费用报销，首先应具备异地医疗资格（异地转诊、异地急诊、异地居住、异地工作之一），携带本人社保卡、住院病历复印件、住院医疗费用有效票据、费用明细清单、检查检验报告单、（手术者须提供手术纪录、手术明细、麻醉明细）出院记录；属急诊观察住院的需提供急诊病历、出院记录及处方等；属转诊的需提供转诊审批表，到医疗保险经办机构进行申报。并由医保经办机构的稽查人员对其所申报的医疗费报销材料的真实性、完整性进行审核；对所提供的报销材料不完备者给予一次性告知。对当地参保患者转往外地就医或在外地急诊的，出院后报销时，我们要求面见患者本人，由稽查人员了解其就医过程，必要时查验其伤病情，经审查确认后签字并转交结算大厅审核结算报销。

二、异地就医管理存在的问题及原因

（一）异地就医行为难以有效控制

由于社会人口跨统筹地区大量流动和迁移，疾病的偶发性，在异地生病就医是不可避免的。因各统筹地区经济发展水平不同，医疗资源配置不平衡，其医疗机构的技术水平也存在较大差异，有些疾病当地医疗条件难以诊治，医疗水平不能满足患者医疗需求，再加上患者普遍存在希望到医疗条件好、级别高的医疗机构就医治疗的心理，异地就医也就成为患者的必然选择。作为掌控异地转诊转院审批权的医疗保险经办机构，如果严格控制转诊转院，一旦发生耽误患者治疗时机出现问题，也难以承担责任，所以在患者转诊转院方面难以作更好地控制。

（二）异地就医费用审核成本高难度大

因各统筹地区医保政策和待遇存在较大的差异，目前，多数统筹地区异地医疗费用实行的是事后报销制，即由患者预先垫付费用，出院后到统筹地区医保处结算报销。由于对异地就医治疗的信息不了解，这就需要对异地就医的各类医疗费用收据及资料进行人工审核，审核工作量巨大，并且，全国各统筹地区对药品目录、诊疗项目和服务设施等目录范围都有所差异，加大了审核难度。受人力、物力等条件限制，对异地就医治疗的合理性、真实性等方面的调查落实也存在较大难度。

（三）异地就医容易引起骗诈保行为

异地就医处于统筹地区管理的范围之外，经办机构根本无法对异地的定点医疗机构（供方）进行任何形式的管理，即使经办机构派人前往异地医院进行实地稽核，如果得不到当地医保部门的有效配合，其调查也常常是困难重重。因此，异地就医详细信息难以掌握，无形中增加了异地就医骗保、诈保行为的概率，冒名顶替、虚开大额医疗费、伪造医疗费票据及病历资料等违规违法事件难以避免，从而发生“一人医保，全家看病”的现象，还有可能会发生严重的医患联合骗保行为。

（四）参保人员异地就医负担相对较重

异地就医首先需个人先垫付医疗费用，与在本地就医即时联网结算只支付个人负担费用相比，明显负担较重。为了有效控制参保人员异地就医行为，各统筹地区都普遍降低了异地就医医疗待遇。另外，因异地医保政策的差异，部分医疗项目可能不在统筹地区医保报销范围，不报销的项目费用又增加了患者负担。待遇的双重标准，加重了异地就医人员的负担。

三、解决问题的建议措施

（一）建议措施

1、制定异地就医管理的指导意见

由人社部等主管部门根据我国基本医疗保险的发展方向和异地就医管理的现状，组织对今后我国异地就医管理的前景进行规划，完善异地就医管理办法，提出建立异地就医托管的近远期目标，并出台指导意见。

2、逐步建立异地就医托管的协作机制

根据完善异地就医管理的指导意见，由人社部牵头，选择部分经济基础较好、异地定居人员相当、相对比较集中、有协作意愿的统筹地区作为试点地区。在人社部的主导下，试点地区之间就异地就医托管内容、相互职责、合作方式以及托管费用补偿办法达成协议，并在试点地区开始试行。人力资源和社会保障部在总结试点地区经验的基础上，进一步完善托管办法，逐步向全国各统筹地区推广，初步形成各统筹地区之间以自愿合作为原则的异地就医托管网络。

3、明确异地就医托管的主要内容

（1）异地就医人员登记管理

异地就医托管的人员登记对象主要是长期异地定居或工作人员，这些人员住址相对固定，便于异地经办机构管理，同省内的统筹地区之间还可试行异地转诊人员的登记管理。登记管理的主要功能就是异地人员的身份登记备案、待遇资格年审、定点医疗机构资格确认等，并将人员登记信息与原参保地统筹地区进行核对共享。

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为统一规范全市社会保险经办服务流程，提高经办服务效率和质量，确保社会保险市级统筹工作的顺利进行，根据《市社会保险市级统筹实施意见》（威政发〔2010〕34号）及相关配套政策规定，现就本市范围内社会保险异地协办工作的有关问题通知如下：

一、社会保险关系转移、接续

（一）机关事业单位参保人员流动，仍按现行规定执行。

（二）机关事业单位以外的其他参保人员流动，由转出地和转入地社会保险费征缴机构凭转出和转入单位出具的《企业职工流动联系函》等材料办理社会保险关系转移手续，职工档案随同转移。

（三）社会保险关系转移手续由社会保险费征缴机构办理。办理转出手续时，不需再出具《企业职工养老保险转移单》、《市职工医疗保险转移、审核表》及医保缴费历史记录，但应将原手工记账的缴费记录纳入社会保险信息管理系统（以下简称系统），为参保人员建立完整的缴费记录。

（四）压缩经办环节，提高办事效率。参保人员办理社会保险关系转移、社会保障卡跨区变更，以及医疗保险个人账户结转等手续，均由社会保险费征缴机构统一负责办理。

（五）办理退保手续、计发社会保险待遇或补办《养老保险手册》、《个人账户手册》时，如需查询手工记录的缴费情况时，均由参保人员社保关系所在地社会保险费征缴机构负责协调有关经办机构办理。

二、异地就医手续办理

（一）医疗保险

1.转诊转院

参保人申请转诊转院，由经治医师填写《市职工基本医疗保险转诊转院备案表》，定点医疗机构审核同意后，参保人持转院备案表及社会保障卡到参保地医疗保险经办机构备案，审核同意后，出具《市医疗保险异地结算通知单》。

转入地定点医疗机构凭异地结算单、《医疗保险证》、社会保障卡予以治疗并结算医疗费用。

2.异地工作（居住）人员的就医管理

异地工作人员就医原则上纳入工作地管理，由参保单位在参保地医疗保险经办机构填写《市职工医疗保险异地工作人员直接结算申请表》。异地工作人员需要住院治疗的，凭异地结算申请表、《医疗保险证》、社会保障卡在工作地定点医疗机构办理住院手续，定点医疗机构直接结算医疗费用。

异地居住退休人员的医疗保险待遇与管理，仍按《关于异地居住退休人员医疗保险管理服务有关问题的通知》执行。

3.急、危病症及意外伤害异地治疗

参保人在异地发生急、危病症及在异地发生无责任人的意外伤害事故，参保人（或其家属）与经治医疗机构应于3日内（节假日顺延，下同）向参保地医疗保险经办机构报告备案，参保地经办机构通知经治地经办机构核实并出具异地结算单或《市职工医疗保险意外伤害审核表》，经治医疗机构凭《医疗保险证》、社会保障卡、异地结算单或意外伤害审核表结算医疗费用。

（二）工伤保险

1.工伤职工异地就医管理

受伤职工在本市行政区域内异地就医的，用人单位、工伤职工或其亲属应于24小时内报告参保地工伤保险经办机构，经治医疗机构填报《市职工工伤异地就医审核表》。参保地工伤保险经办机构（如有必要，可委托经治地工伤保险经办机构）于接到报告后5个工作日内调查核实，认定为工伤的，按有关规定在定点医疗机构结算医疗费用。

2.工伤职工康复资格确认

市级工伤保险经办机构统一组织医学专家对中心市区工伤职工康复资格、康复项目和康复周期的确认，环翠区、高技术产业开发区和经济技术开发区工伤保险经办机构负责受理各自辖区内工伤职工的康复申请及结论送达工作。

三市工伤保险经办机构负责受理各自行政区域内工伤职工康复申请和康复资格、项目及周期的确认，并将工伤康复资格确认情况报市级工伤保险经办机构。

（三）生育保险异地就医管理

参保职工、城镇居民可在本市行政区域内任选生育保险定点医疗机构进行孕期检查或分娩，但需到参保地生育保险经办机构办理备案手续。办理备案手续时，参保人需持计划生育服务手册、身份证、社会保障卡（原件及复印件）。

篇(6)

医保个人账户有条件异地取现

日前广东省劳动和社会保障厅、财政厅联合发出《关于加强和完善城镇职工基本医疗保险个人账户管理有关问题的通知》，对全省城镇职工基本医疗保险个人账户管理问题明确规定，在若干特殊情况下，医疗保险经办机构应及时处理个人账户资金。

新规定中最引人瞩目的一条是：易地安置的退休人员，其个人账户资金由医疗保险经办机构定期支付给本人。这意味着，异地安置退休人员个人账户的资金将跟着人走，而不用回原地“划卡”。

“医保个人账户不得提取现金”是全国多数地区医保普遍的做法，医保个人账户作为参保人积累资金解决门诊或小额医疗费用的主要保障形式，原则上只能在参保地使用，除非正式调动外，一般难以带走，如果在异地居住，住院时可到挂钩医院就医；但个人账户不能跟个人走，不能在异地划卡买药、看门诊。实施新规定后，对随子女异地居住的广东参保人将带来极大的方便。

除此之外，通知还明确，不仅职工因调动工作到外省外市，其他原因离开原医保统筹地区的，在终结医疗保险关系时，个人账户存储额也将退还给参保人；职工在参保期间应征入伍时，可以支取其个人账户资金；参保人在参保期间死亡，其个人账户资金一次性支付给继承人，没有继承人的，其个人账户资金纳入基本医疗保险统筹基金；参保人出境(包括港、澳地区)定居的，其个人账户资金可退还本人。

这是广东首次将特殊情况下基本医疗保险个人账户存储额处理办法进行统一的细化规定，主管部门表示，这有利于提高医保个人账户利用率，解决部分资金沉淀的问题。

■ 调查

医保转移难于户口转移

记者从广州市医疗保险管理中心了解到，目前广州医保参保人330多万，长期异地工作和异地安置退休人员申请“异地就医”的人数约5万。从2001年广州市医保启动起，他们即坚持“异地就医”人员个人账户资金“随人走”的原则：住院统筹部分由参保人在异地就医城市选择3家医保定点医院，门诊就医部分则鉴于医保卡不可能实现异地刷卡看病买药，他们就将医保基金应该划拨到参保人个人账户的资金，逐月汇到参保人“异地就医”城市个人指定普通银行账户，由个人自主支配。

主管部门有关人员解释，这可让长期异地工作和异地安置退休人员在异地就医时完整地享受到医疗保障。由此带来的主管部门监管难、工作繁琐等问题，与这部分人特殊群体获得的方便相比，就不算什么了。

但对于全国而言，并不是每个医保参保人都能享受如此便利。62岁的张运驰是东北人，退休后他和老伴南下广东跟女儿一起生活。不久前，张运驰突然发现自己便血，光是到医院检查就花了近2000元钱。因为在老家参加了医保，他打电话回老家询问该怎样做，老家的医保部门解释，在外地看病不能用医保，也不能动用医保卡个人账户里的钱。老人觉得这实在不公平，自己离开了参保地，医保就成为一张白纸？而且医保卡个人账户的钱原本就属于自己，凭什么就只能在当地医疗机构使用，而不能在异地自由使用？

张运驰老人表示，最好的办法就是医保关系能够随着老人的居住地自由转移。按国家目前的户籍管理规定，他们符合条件可以把户口迁到儿女身边，但医保关系却不能随户口转移，他们实在不知道这道门槛为什么不能撤消。

截至2007年底，我国60岁及以上的老年人口总数已达1.49亿，占全球老年人口的21.4%，预计到2010年，这个数字将上升到1.74亿；因为不能在异地享受医保待遇，他们当中不少人放弃与在外工作子女一起生活，独守空巢。

■ 评点

医保个人账户期待改革

我国现行的医保制度设立医保个人账户，目的是为参保人积累资金解决其门诊或小额医疗费用，减轻参保人负担，起到平衡参保人医疗风险，实现个人自我保障的作用。但不可否认，有不少参保人反映，“无病用不上，有病不够用”。由于个人账户不能提现，甚至出现了个别参保人与药贩子“合谋”变现的不正常现象。这次广东医保提出了特殊情况下及时处理个人账户资金的多项措施，医保个人账户可有条件“异地取现”，对此不少人提出希望进一步对医保制度进行改革，用活医保个人账户。

篇(7)

关键词:铁路企业;基本医疗保险;管理

中图分类号:F840.6文献标识码:A文章编号:1672-3309(2009)0809-0057-03

铁路基本医疗保险制度开展以来,历经5年多的探索和实践,无论是从完善法规政策、创新管理制度上,还是从扩大覆盖范围、保障基本医疗保险待遇上,都取得了重要的阶段性成果。但是,随着铁路企业的进一步改革和发展,铁路企业基本医疗保险在管理上呈现出更多这样那样的新问题,仍然有相当一部分职工群众反映比较强烈,需要继续加强和完善。笔者针对成都铁路局在渝基本医疗保险管理中存在的问题进行了分析与思考。

一、职工医疗保险个人账户划账金额、消费明细、余额查询不方便,职工心中无数,不踏实

成都铁路局在渝基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担,基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合,个人账户是由参保人员缴纳的医疗保险费,以及用人单位缴纳的,按照参保人员的工作状态、年龄特征等因素,以一定比例划入的医疗保险基金,其中划入部分标准为:职工:35岁以下的职工,按本人基本医疗保险缴费基数的1.3%划入;35~44岁的职工,按本人基本医疗保险缴费基数的1.5%划入;45岁以上的职工,按本人基本医疗保险缴费基数的1.7%划入。退休人员:按上年度路局在职职工月平均工资的4%划入。医保经办机构在参保单位及参保人员应缴医疗保险费划入指定账户10个工作日内,为参保人员注入基本医疗保险个人账户资金。个人账户是解决参保人员的门诊或小额医疗费用,实现个人的自我保障。加强个人账户管理对维护参保人员的基本医疗保障权益、确保医保稳健运行具有重要意义。在医保工作中,经常碰到一些参保职工询问个人医疗账户有多少钱,每月什么时侯划钱,划多少钱,是否按时、准确划入应划款项,甚至怀疑个人账户余额出错等等。目前,铁路在渝医疗保险个人账户只开通了电话查询余额业务,明细无法查询,因此,铁路要利用各种宣传形式,加大宣传力度,让职工明白这些医疗保险常识,同时提高相应的配套便民服务。例如:在定点医疗机构或定点零售药店设置电子触摸屏或账户查询机,方便参保职工查询个人医疗账户,对当月发生过医疗消费的参保职工发放对账单,缴费基数变动后,必须通知参保职工,内容包括缴费基数、工资代扣金额、每月应划入金额等,让职工随时掌握自己账户的信息情况,做到心中有数。

二、医保定点医院和药店覆盖范围窄,不适应铁路职工点多线长,分布广、散的局面

医保定点零售药店和医院是指经市劳动保障部门审查确认资格并与市医保中心签订服务协议书,为参保人员提供基本医疗保险处方外配和非处方药购药服务的零售药店和医院。在定点医院住院可以报销,在定点药店买药可以凭医疗卡冲销卡中的个人账户,无需现金支付,医疗卡不能提取现金。目前,地方其他企业医保卡可以在任何药店刷卡购药,定点医院也比比皆是,他们对药店和医院的选择范围很大。相比之下,铁路定点医院和药店不但很少而且大都分布在大、中型城市,离职工工作地点很远,定点药店规模小,药品品种少,经常是消费者想去买自己熟知的药,而药店却给推荐不知名的新药,价格无法比较而且总感觉偏贵,服务质量较差。铁路行业管辖里程长,跨越省份较多,仅成都铁路局就跨越渝、贵、黔、云三省一市,管辖几十个站段单位,站段职工大都工作在环境、生活条件差的偏远小站上,小站周围连卫生所都没有,更谈不上什么定点医院,医疗卡在那里根本起不到任何作用,只能装在包里当摆设,职工抱怨情绪很大,思想不稳定,影响铁路的运输生产与和谐稳定。建议铁路企业的定点药店适当多考虑“桐君阁”、“和平”、“万和”等规模较大、信誉度较高的药店,定点医院尽量延伸进偏远的小站周边,将医疗机构、药店的布局尽量合理化,以适应铁路生产力结构布局的实际特点。同时,要进一步加强定点药店和定点医院的管理,对定点药店的场地配置、经营范围作明确规定,加强定点医院、药店的检查,严格考核执行医疗保险政策规定和服务协议、药品管理、药品价格和医疗保险服务情况等,确保其为职工提供安全、有效、优质的零售药品和医疗服务,切实保障职工看病就医,让职工切切实实感到医疗保险就在身边,企业的关怀就在身边,从而增强企业的凝聚力。

三、定点医院联网率低,联网医院级别低,不能满足铁路职工看病的需要

在联网的定点医疗机构住院治疗,出院时可直接通过网络结算,属于个人负担的费用,由医院与个人结清。非联网定点医疗机构住院医疗费用先由个人垫付,再将有关资料交单位,由单位汇总统一到医保经办机构审核报销,由医疗保险基金支付部分由医保经办机构汇单位再转本人。因联网医院出院时资金即时结账,出院时自付现金较少,程序简化,受到广大职工的青睐。但是,目前铁路上联网的定点医院不仅级别低,基本上都是二级医院(原铁路医院),这些医院的设备多数较落后,而且联网的定点医院数量屈指可数,职工如果病情严重,就必须到级别高的大医院治疗,就必须先垫付大额现金。铁路职工的收入普遍不高,太高的现金垫付,给职工造成很大的经济压力,铁路相关部门应积极努力,克服一切困难开发新的网络连接形式,积极与医院协商,争取开放更多更好的级别较高的联网定点医院满足职工的需要。

四、异地就医限制过死,住院费用报销冗长烦锁

铁路职工在国内出差、出乘、进修、学习、考察、国家规定的休假外出期间,因突发疾病就医时;异地安置、异地居住以及长期驻外工作的人员就医时,就产生了异地就医问题。成都铁路局在渝医疗保险管理办法规定:异地就医只能选择异地的4家定点医疗机构,其中三级医院仅限1家,这对异地参保人员生病就医限制太死,使他们失去了选择更多更好医院的权利。另外,异地住院看病时,全部医疗费用要先由个人垫付,然后回参保地报销,很不方便。如一位重庆参保职工到珠海出差,一旦生病,他就需要把医疗费全部带齐,如果医疗费是5万元,那么他就要带5万元,出院后,要拿着5万元的医疗费发票回到重庆参保地报销,如果能够报销4万元钱,那么他要等到重庆医保中心审核报销下来,钱汇到他的单位,然后由原单位把钱再汇到他本人账上,他才能拿到这4万元的报销费,常常要经历一二个月的时间,这期间病人因未拿到报销款心里不踏实,同时要承担在异地住院备付大额现金的压力。如果实现异地就医结算后,这位参保职工只需要带1万元钱在身上就足够了,该医保基金支付的那4万元直接由医院和医保中心进行结算,节省了参保职工的时间和精力,参保职工看病就医也就更加方便。随着社会的发展,异地就业、异地居住等情况越来越多,特别是离退休人员要在异地安置和异地就医也会日益增多,因他们年龄通常偏大,一旦生病,病情严重,应尽快启动异地就医即时报销办法,放开对异地医院等级的过死限制,保证异地人员就医的方便。

五、基本养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险数据信息库分离,维护和查询费时费力

医疗保险信息系统是医疗保险政策的体现,随着医疗保险制度的不断完善以及医保业务需求的不断变化,医疗保险信息系统也需要不断地得到完善,成都铁路局这几年在医疗保险数据信息系统方面取得了很大进展,将以前单机版的医疗保险程序网络化了,可是基本养老保险、医疗保险、工伤保险信息数据仍各自运行不同的程序模块,使用不同的数据库,站段保险经办人员经常在查询、维护职工保险数据信息时,频繁地在养老保险、医疗保险、工伤保险等各个模块程序之间来回切换,费时费力,很不方便,还极易出错。每年年初站段保险经办人员要花大量时间对职工的基本养老保险基数按职工上年人均收入进行一次调整,到了年中,又要花大量时间对职工的基本医疗保险基数再进行一次调整,其实这两个基数是使用同一个基数,就因数据库未共用,使经办人员徒增了很多工作量。建议应尽快将养老保险、医疗保险、工伤保险等几项保险数据整合成同一个数据库,实现各项保险计算机网络的统一平台、统一数据库,建立一个完善高效的信息化保险管理系统,基层站段保险经办人员在调整养老保险基数时,就可以同时把其它保险基数一次性调整到位,维护查询职工保险信息时就可以一次查询和维护到职工的各项保险数据,轻松便捷,一目了然,能大大提高基层站段保险经办人员的工作效率,更好、更快、更优质地为奋斗在铁路沿线的广大基层职工服好务。

总之,铁路企业医疗保险管理的不断完善需要一个过程,它需要各个部门的相互配合、相互制约、共同管理,只有这样才能不浪费医保基金,才能真正为参保职工就医提供经济支持,才能取得医疗保险制度改革的成功。

参考文献: