病历档案管理精品(七篇)

序论：写作是一种深度的自我表达。它要求我们深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隐藏在内心深处的真相，好投稿为您带来了七篇病历档案管理范文，愿它们成为您写作过程中的灵感催化剂，助力您的创作。

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【关键词】 病例；档案；医院

1 病历档案管理中存在的问题及措施

1.1 病历档案管理工作中存在的问题 本院在开展科技事业单位档案工作目标管理活动中发现，医院在病历档案管理工作中存在一些问题。这些问题有以下表现。

在思想上，医院并没有将病历档案归类为档案。医院活动的历史记录主要是医护人员对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等活动，在这活动过程中所形成的文字、图表、影像等医疗护理材料，即病历档案。这些材料是医院的主要档案，是医院档案中数量最大的部分。病历档案是有关医疗临床情况的直接记录，它在很大程度上为后人进行活动提供了珍贵素材。目前本地的医疗单位虽然把它纳入病历档案管理的范围来管理，但并没有与其他档案一起实行集中统一管理，只是单一地，分散性地管理。

在管理上，医院也没有将病历档案作为档案管理的重点。由于思想认识的错位导致了管理上的不规范。具体而言，主要体现在四个方面：首先是材料整理不够齐全；其次是库房柜架质量较差；再者是防护措施欠安全；最后是管理人员的管理不到位。

在利用开发上，手段单一，缺乏强有力的举措。目前病历档案检索呈现的比较困惑的是检索过程太麻烦，而且手段过于单一，这就限制了检索效率。加上专业人员相对较少、工作复杂等原因，编研工作很难跟上发展的需要，这些都影响了病历档案的利用频率，也促使稀有的档案资源难以发挥本身的价值。

2 病历档案管理中的措施

既然出现的问题已成为了既定事实，那如何解决问题才应是科研工作者应思考的问题。概括起来，首先要更新观念，从思想上要意识到加强病历档案管理的重要性。其次在行动上应加大保护的力度，从各个环节对档案进行有效的指导和监督。最后，在管理手段上，也应采用现代化的管理手段，摒除过时的方法，加快管理的效率和步伐。

3 病历中多媒体光盘技术的管理

3.1 组织病理档案管理的现状分析 组织病理由文字、大体标本图像和组织图像3部分构成。组织病理在临床诊断中起着决定性的地位，这也就强调了病理科的重要性。目前，病理资料档案管理采用的主要方式是采用人工登记、归档和组织切片（组织图像）、电子信息等。

3.2 光盘图像系统的基本构想和设计 因为组织病理学是以图像为基本信息的学科，因此理想的系统应该是：①具备极大存储容量的载体系统；②具备能同时处理文字和图像的能力；③具备一定的人工智能，能自动查找、存取和归类有关图文资料；④实现了资料可视性和一体化，能同时显示有关图文资料。

4 病历档案的“防”与“治”

医院档案管理在工作实践中，坚持贯彻“以防为主，防治结合”的方针，积累了一定的经验，取得了档案保护技术工作的新进展。

4.1 决不放松基础建设，重点突出“防”字。在上世纪九十年代档案工作时期，医院的环境是十分恶劣的，根本无法与现时相提并论。现实的残酷造成了档案保护工作处于停滞状态，这也就大大缩短了档案资料的保管寿命。据1999年报告，笔者了解到，由于相对湿度过高，一度发生霉变等一系列严重现象，使得档案资料的破损非常厉害。2003年，档案室的环境在一定程度上有了较大发展，面积较以前有了很大扩展，但受高温因素的影响，档案的寿命仍岌岌可危。就医院而言，采取了一系列强有力的举措来提高档案寿命，这也就为医院接收和永久保管档案资料打下坚实基础。

4.2 搞科技投入，落实一个“治”字。面对受过虫、菌侵染的档案资料和怎样消灭污染源等问题，医院加强科技含量和资金投入，一是对原有档案资料装具进行全面清理。更换所有受虫菌侵染的木质柜架，装备现代化的密集排架和铁质档案柜架，消灭虫、菌滋生地和再生源；二是在库房实施除菌杀虫工作，有效地杀灭危害档案资料的各类虫菌，工作简便易行、经济实惠、无毒副作用。

4.3 健全制度，防治结合。医院建立健全了一系列档案保护技术方面的制度，全面落实档案“十防”措施，按时定期对室内温湿度、粉尘、气体等因素进行测试分析；对于褪变档案进行修复；定期投放药物等，综合治理，防治结合，全面保护，对出现的问题及时探索和研究，寻求科学的解决办法。

5 病历档案要防范失真

病案作为医院重要信息载体，其管理质量是衡量临床科室基础医疗质量的重要内容，是医、教、研工作的宝贵资料。虽然日益受到医务人员的重视，但是医务人员对病案及其作用依然缺乏了解和正确认识，加之质量管理不完善，故而存在着不同程度的病案资料失真现象。

5.1 病案资料失真的原因 一方面，相关人员缺乏对病案的重视，没有从思想上意识到问题的严重性，也缺乏认真负责的工作态度。另一方面，一些医务人员受教育水平不高，缺乏精深的专业知识，对病案管理知识更是所知甚微，使病案中有价值的部分得不到有效提取，久而久之，也就慢慢失去了它最珍贵的价值。

5.2 防止病案失真的措施 为了有效的防止病案失真现象的恶化，首先，应强化思想意识。医务人员的意识很难自发的提高，应教育全员树立正确的病案质量意识。其次，在具体的举措上，决不能忽视病案的形成过程，应及时对照病案质量进行自查，最终达到自我控制的目的。再者，在病案归档之后，应有条理地对当月出院病案进行复查，及时指出问题所在，并采取切实有效的举措。总之，提高病案质量，防止医疗病案失真是一项长期工作，准确掌握标准，完善病案质控管理，避免突击补改，确保病案的安全，更好地服务医疗，服务患者，服务社会。

参 考 文 献

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病历档案是体现医院管理水平、医疗水平的信息资源，内容完整、书写规范的病历档案是医务人员临床实践的原始记录，是其正确诊断和实施治疗的不可或缺的依据。来自于临床医疗实践一线的优秀病历不仅是宝贵的医疗文件，也是难以从书本上找到的宝贵教学材料，对培养医师起着至关重要的作用。

一、病历档案管理中存在的问题

1、领导重视不够。部分医院领导对病历档案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的认识，认为病历档案管理工作十分简单，技术性不高，利用价值不大，而忽视了病历在医疗、教学、科研、医疗纠纷、医疗质量控制及医院管理等方面的重要作用，故导致重视不够。

2、医务人员认识不到位，病案质量不高。由于我国病案管理起步较晚，临床医务人员病案意识淡薄，对病案工作存在偏见，认为病案管理工作只是收集、整理、借出、归还等，没有多大的价值。其主要表现在病案书写字迹潦草，签字无法辨认，记流水账，诊断依据缺乏，质量低，主次诊断不准确，医学术语使用不规范，不按病历书写规范进行书写，造成病历档案存在诸多质量问题。直接影响了病案本身的质量，影响了病案作为医、教、研、防工作参考资料的使用价值，使病案管理工作失去了原有的意义。

3、病案管理人员老化，素质不高。按我国病历档案管理工作的要求，每百张病床应配备专职病案管理人员1名，目前很多医院根本达不到要求，也就达不到病历档案的深层次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、装订、编码、首页录入、上架、借阅等工作。而且医院的病历档案管理人员多数是其他人员改行的，专业知识缺乏，专业素质普遍偏低，这样就制约着病历档案管理工作向深层次发展。

4、缺乏统一的标准化管理。目前很多医院都没有把病历档案管理纳入医院档案管理体系中，医院档案管理部门对医院档案的管理仅限于文书、财会、基建、医疗设备档案上，而对病历档案完全分家，未起到指导和管理作用。但就病案而言，我国虽然早就提出统一使用ICD-10国际病案管理分类方案，但实际工作中至今没有得到很好的统一。各地在病案管理的内容、手段和方法上没有形成统一的规范化管理模式。

另外，我国基层医院的病历档案管理大多是半封闭半开放的管理模式，以手工管理为主，病案管理人员只限于病案的整理、保管和有限的查阅利用。病历档案管理者对病历档案资料缺乏研究，忽视了对库藏档案的报道，使利用者对库藏档案的整体情况不甚了解，影响了正确有效地利用病历档案，病历档案的潜在价值得不到充分体现。

5、法律意识淡漠。病历档案的证据地位越来越重要，随着社会的进步也被赋予了更多的社会功能，而就医学本身而言，就是一个有诸多不确定因素的科学，到任何时候都不能达到十全十美。再加之《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》及配套文件的颁布和实施，对医护人员及医疗纠纷的处理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少数医护人员法律意识淡漠，缺乏自我保护意识和证据意识，平时不按规章制度办，在医疗纠纷的处理中造成举证不能，导致没做错却要输官司的悲剧。

二、针对病历档案管理的对策

1、加强领导，提高认识。医院领导必须高度重视病案信息资源的真实完整，依法管理病案，要将病历档案管理工作列入医院议事日程来抓，发现问题及时解决。质控部门对病案质量检查登记表要进一步细化，增加质量检查项目，同时适当增加病案抽查率，对其质检结果进行评分，予以公布并制定奖惩办法。同时要加大基础设施的投入，努力做到病历档案管理工作与时俱进，开拓进取。

2、提高医护人员的责任心，制定相关制度进行约束。临床医生不仅要诊断和治疗病人，而且要以高度的责任心，按照《病历书写基本规范》的要求，认真翔实地书写病案。必须将化验及检查报告单及时完整归入病案，力求每份病案整洁，表达出逻辑性、科学性和完整性。同时完善质量监督、检查机制。根据质量“三要素”原则，建立以基础质量管理、环节质量控制和终末质量审核的病案质量监督、检查运行机制，杜绝和防范病历书写过程中的违规行为，保证病案资料真实完整性和安全性，维护医患双方的合法权益。一是要统一纸质病历的规格，统一病历书写格式、内容要求和标准，规定病历传送方式和归档时限，并列入基础质量考核范畴。二是要落实三级医师负责制，指定质控人员或科主任，利用“ 电子病历网络系统”，对病历的撰写时限、书写规则、签名等制度的落实以及各个环节的质量，进行跟踪检查和监督，落实责任人考核制度。三是要由院方或质量控制机构组织人员，对院病历进行终末质量审核。审核内容主要包括：病历的完整性;病历书写的规范化;各项规章制度的落实情况：病历记录内容真实性和逻辑性等，撰写审核报告，公布审核结果，兑现有关病历质量考核制度。

3、强化病历档案管理人员的素质培养。根据卫计委2013年《医疗机构病历管理规定》和《医院工作人员职责》中的要求，病案室的职能正逐步由传统保管型转向病案信息管理，由被动的服务转向主动的服务，由单纯为医疗、科研和教学服务拓展为卫生、经济、调节、评价、决策、管理以及预防等多方面的服务。这种功能的转换，强化了病案管理的质量监督、检查职能作用，决定了病案室在医院管理中的职能作用、管理权限和法律效力。这也要求病历档案工作者转换角色，由过去的“病历档案保管员”转变为“医院信息管理员”，因此病案管理人员首先应当具有扎实的业务功底，同时具有一定的法律素养，应充分认识到病历档案在业务上、法律上的重要性，及时主动做好病历的接收、保管和开放工作。必要时可以组织他们旁听医疗诉讼案件，参与医疗质量评判，提高其在医院管理中的地位。做到病案前期、中期和终末质量控制，尤其对中期质控管理更要加大，实现动态质量控制，发现问题及时解决，达到有效提高病历档案质量的管理。

4、把病历档案纳入医院档案管理体系，优化信息管理，提高工作效率。因病历档案的专业性较强，故长期以来医院都是独立管理，为了使病历档案的整理保管、利用与其他档案协调一致，从实际出发，就应该纳入医院档案管理的总体系，才能做到统一领导、整理、保管、利用，医院可以形成档案资料信息中心，真正做到更好地适应现代医疗卫生事业的不断发展和现代化建设的需要。同时，加强网络化建设，通过计算机联网，设计适用的管理软件，使病案信息的存贮、采集更加及时、完整和准确，避免因繁琐的手工操作产生的误差、误时。实现网络共享的目标，使医务人员能利用身边的电脑方便快捷地查找自己所需要的资料。对年限较长有历史价值的病案采用缩微和光盘技术储存病案信息，要不断探索电子病案的实用性、科学性、法律性。

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一、精神专科医院病历档案的特殊性

（一）病历档案来源具有特殊性。精神专科医院病人在就诊时通常都处于被动状态下进行，由于精神病人其意识混乱，所以在就诊时都是由家属或监护人员陪同来的，在就诊过程中对病情的询问都是由家属或是陪护人员来回答的，由于不是病人自己对病情进行讲述，所以需要在询问的过程中要特殊注意所说情况的真实性，从而确保病历档案信息的真实，这样对于后期的治疗将起到积极作用，否则提供的病情不属实，则会为以后的治疗起到一定的误导作用，影响病人病情的好转。

（二）病历档案的制作具有特殊性。病历档案是在患者就诊过程中形成的，其不仅真实、严谨，而且具有较强的法律效应。这就需要在制作医疗档案时要严格按照相关的规定来进行操作。特别是对于精神病人，其需要陪护人员在就诊前提供有效的身份证明，而且如实的对以往病史进行填写，对于精神病人病历档案要由专人进行管理。精神病人的病历档案不同于普通的病历档案，其包括的内容较多，不仅需要患者和防护人员的姓名和关系、以往病史、家庭病史、体格方向的全部检查、精神方面的检查，然后才能作出初步的诊断，提出相关的处理意见，并形成书面的形式，向患者陪护人进行解释，并由陪护人员进行签字，同时还要预留初诊卡号，为后续的治疗提供便利。对于已经形成的病历档案，不允许进行修改。

二、精神疾病病历档案的计算机管理

（一）目前在很大一部分医院中都实现了病历档案的计算机管理。即患者就诊服务的整个过程中都实行了计算机管理。在挂号后即可领取到就诊卡，上面有相关的病人的基本信息，这样在就诊时医生则会把病因直接写入到计算机中，直接形成病人的病历档案。这样病人再次来医院就诊时，所对应的电子病历就可以直接调用出来，从而使医生对病人的病历信息进行了解。而对于需要病历的病人，可以到医师工作站将电子病历打印出来，由于打印病历过程中会涉及到病人的隐私，所以在这方面具有严格的规定，不仅需要具有就诊卡，而且还要经过相关主管部门同意后，方可进行病历的打印。

（二）电子病历是随着计算机发展而建立起的新模式，不仅可记录纸质病历的全部内容，还可记录检验结果及CT、MRI、X线、超声等影像资料，电子病历在保证患者就诊期间病历档案信息的完整性上极具优势，医护人员在阅读电子病历时更加直观和全面，保证了诊疗过程的权威性。电子病历超越纸质病历的管理模式，提供电子贮存、查询、统计、数据交换等，是信息技术和网络技术在医疗领域应用的产物，是医院计算机网络化管理的必然趋势。但电子病历的普及，对医院档案管理人员提出了更高的要求，这首先就涉及到精神病人的隐私保护问题，所以为了更好的保护病人的隐私，避免发生损害精神病人的行为，则需要医师和档案管理人员不断的加强自身的意识，在工作中严格执行各项规章制度，加强对病人病历的管理，保护病人的隐私权。

三、精神专科医院病历档案管理应保护患者隐私权

（一）医院的患者隐私权主要是指在患者就诊的整个过程中，病历上记载的文字及其形成的资料，影像等具有支配使用权。具体表现为：患有有权知道病情，诊断结果，治疗使用的方法；患者有权修改病上的错误信息；档案管理人员应对患者所患疾病保密；患者拥有公开患病情况的权利。患者如果选择公布自身的患病情况，表明患者放弃这部分的隐私权，但这必须是患者自身的行为，其他的任何人不得干涉。

（二）我国精神病人同其他病人一样具有医疗隐私权，主要是指医患关系、医疗档案、健康信息的保密等。这也符合国际人权保护的准则。在精神科领域，患者在就诊的时候经常会涉及家属的一些隐私，部分患者在填完病历后常出现后悔的情形，希望对患者病历进行修改或者要求自己保管，甚至有些患者在就诊时会用上假名。这些情形经常会对患者的后期治疗带来麻烦，所以在精神卫生医院病历保管制度中，明确规定，为保护患者隐私，未经患者许可，不得擅自查阅，复印等手段带走患者的信息，有效的保护病人的隐私权。

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[关键词]病历档案；RFID技术；双轨制

中图分类号：TM412 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2017）12-0315-01

随着物联网的发展，作为关键技术的RFID技术已经以极快的速度渗透到许多领域如二代身份证、物流管理、高速公路监管等。医疗行业作为保障民生和社会稳定的重要行业，其管理水平的高低直接影响着我国居民的生命安全和幸福指数。目前，国外已经开始将RFID技术应用于病历档案管理领域，并且取得了很好的效果。随着我国医疗卫生事业的不断改革，私立医院的蓬勃兴起，各医院之间的竞争越发激烈。在这严峻的形势下，医院病历档案的管理需要与时俱进，在变革中谋求新的出路。

一、病历档案及其双轨制管理模式

病历档案是医院工作人员对患者进行治疗过程中直接形成的，客观真实地反映每个患者病情变化以及就诊全过程的以备查询的原始记录。

随着信息技术和互联网技术的发展，医院管理工作开始逐渐引入计算机设备，电子病历档案也应运而生。但是由于电子病历档案没有得到我国法律的认可以及安全、技术等其他原因，所以即使现在医院管理工作使用电子病历，但仍然会将电子病历打印成纸质病历档案进行保存。这种管理方法即双轨制管理模式，具体表现为临床医务人员通过电子病历系统录入病历的各项内容，然后打印成纸质病历档案，人工签名后由病案室回收归档保存，同时电子病历通过HIS传输至病案室归档。[1]但是上述双轨制管理模式存在两个弊端：一是没有解决传统纸质档案保管的问题，比如库房压力、档案由于环境或人为原因遭受损坏等。二是医院的电子病历管理系统只存有在医院引入计算机设备以后患者就医形成的病历档案，也就是说医院的计算机系统里不存在某位患者在此医院就诊的全部电子病历档案。

二、RFID技术及其在病历档案管理中的适用性分析

（一）RFID概念及其工作原理

RFID是Radio Frequency Identification的缩写，中文名称是无线射频身份识别。RFID技术是利用无线射频信号空间耦合（交变磁场或者电磁场），实现无接触式的对标签信息进行自动识别和传输的技术。工业界经常将RFID系统分为：RFID标签、阅读器reader、天线三大组件。

RFID技术的工作原理：阅读器发出射频信号，当RFID标签进入阅读器的扫描场以后，会产生感应电流进而获得能量发送出存储在芯片中的电子编码（被动式标签）或者RFID标签主动发送某一频率的信号（主动式标签），阅读器对接收到的信息进行读取和解码，最后送到中央信息系统进行下一步的数据处理。

（二）RFID技术在病历档案管理中的适用性分析

传统纸质病历档案管理存在以下几个问题：（1）病案室所存储的病历档案数量庞大，查找某一病历档案费时费力。（2）档案管理人员在将病历档案归还放置时，很容易因为某些不确定的人为原因导致病历档案错放的情况。遇到这类情况，档案管理人员只能凭借工作经验去判断可能错放的位置。（3）传统纸质病历档案的统计工作通常只能根据档案借阅登记表进行分析。但是由于档案借阅登记表可能存在好几本，所以统计起来很繁琐。这种统计方式不利于开展病历档案利用的统计工作，进而也不利于医学研究的顺利开展。

RFID技术的使用可以有效解决以上所有问题。将病历档案首页的基本信息录入到RFID标签内部，并将RFID标签贴于病历档案的固定位置。当查询某一编号的档案信息时，系统查询到该病历档案的位置，档案管理人员可以通过档案架上的指示灯的提示迅速找到所需档案。归还档案时，置于档案架上的阅读器会对所归还的档案的RFID标签进行扫描，从而确定此档案是否于此处保存。若不是，系统会自动提示，从而避免了档案错放的产生。由于阅读器在读取病历档案标签的同时也会将信息传送到后台应用软件，因此可以通过数据统计分析当前病历档案的利用情况，比如病历档案借出数量，借阅次数最多的病历档案等，帮助档案管理人员及时了解病历档案的使用情况，并为下一步病历档案的调整提供支持。

三、RFID技术应用于病历档案管理的可行性

（一）从成本角度分析

RFID标签相对于普通二维码标签来说，价格稍显昂贵。但是随着科技的发展，RFID标签的价格呈下降趋势。2000年，每个RFID标签价格为1美元。2005年每个RFID标签的价格为12美分左右，超高频率的RFID标签价格为10美分左右。2016年，淘宝网上出售的RFID标签按照销量从高到低排序，排名第一的RFID标签价格为0.8元。若医院想对全部纸质病历档案贴上RFID标签，可以专门联系RFID标签的生产商，进行直接订货。这样大批量的购买，使得RFID标签的价格会更低，这样一来，成本也就更低。

（二）从管理效率角度分析

RFID技术应用到病历档案管理当中可以明显提高医院工作效率，比如：美国食品药品监督管理局利用RFID标签快速调出患者信息，估计降低50%的医疗事故。新加坡国立癌症中心化疗科自2011年使用有源高频RIFD标签及读写器以来，医院比以前多治疗20%病人，等待时间减少8%，56%的病人等待时间少于30分钟。[2]

（三）从其他领域的应用效果分析

RFID技术在图书管理领域取得突破性进展。目前我国很多图书馆都已经开始引入此技术，比如：深圳图书馆、中国国家图书馆、陕西省图书馆等。这种高科技手段解决了图书馆资源的合理分配、提高了图书馆的业务效率、同时满足了读者的服务需求。众所周知的是图书和档案作为当今时代的重要的信息资源在一定程度上有很大的相似性，RFID技术在图书管理领域的成功应用可以为此技术在档案管理领域的应用带来很多启示和铺垫。同时RFID技术在医院的某些业务工作领域已经得到利用，比如新生儿管理领域、精神病患者管理领域、某些设备的清领域等。

结语

医院每年都要投入大量的人力、物力、财力来管理数量浩大的纸质病历档案，所以将传统纸质病历档案数字化必将成为日后病历档案管理的趋势。纸质病历档案数字化可以采用多种技术，本文只是论述的其中一种：RFID技术。虽然电子病历的法律效力在我国还未得到认可，但是我们不能坐等到法律承认的那天。从现在开始，我们就应该大胆尝试开展电子病历档案的研究工作，特别是注重电子病历管理系统的开发，以迎接电子病历档案的时代的到来。结合以上的分析，本人相信RFID技术在医院病历档案管理方面有很大的应用前景。

参考文献

[1] 农永英.双轨制管理模式在医院病历档案管理中的应用分析[J].人才资源开发，2016（12）：176-177.

[2] 赵嘉，郭岩，杜雪杰，金丽珠.RFID技术国内外医疗卫生领域应用现状及问题分析[J].中国卫生信息管理杂志，2015（6）：638-643.

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关键词：电子病历档案；管理问题；解决对策

近几年，随着我国医疗产业的快速发展，信息技术等先进技术在医院管理工作中得到了广泛推广和应用。而电子病历档案则是传统档案计算机技术有效结合的重要产物，其可以将患者住院期间所接受诊治的文字数据以电子数据的形式存储于计算机中，有助于为临床医疗机构提供指导，同时也可以作为评价医疗质量和医疗产业发展的重要资料。然而，当前电子病历档案管理中依旧存在许多问题，有必要进行深入探究。

1 电子病历档案管理工作中存在的问题

1.1 标准化问题

当前我国电子病历档案刚刚起步，实际的应用还不是非常成熟，缺乏系统、规范的标准，同时不同医疗信息系统的格式也有所不同，加之各地区所采用的电子病历档案也都是迎合各自医疗特点来进行针对性制定，以至于我国不同地区的医院所采用的电子病历档案的版本也各不相同。在这样差异性标准的影响下，电子病历档案的网络传输共享受到了束缚，无法有效共享电子病历档案数据。因此，为了有效地提升电子病历档案管理有效性，必须要制定统一的国家标准。

1.2 法律性问题

针对传统纸质媒介的病历档案而言，为了确保病历档案的真实性和法律性，一般都会要求相应患者的主治医师在患者的病历档案上签名，这样如果患者治疗过程中出现治疗问题，则可以根据病历档案上的笔记和签名来进行鉴定，同时也可以应用于医疗档案事故处理和病历书事故处理中，具有很强的法效力。但是对于电子病历档案而言，患者的各种诊治数据和资料均是以电子数据的形式存储在计算机或者其他硬盘等媒介中，这样很容易会因人为对电力病历进行编辑、剪接、删除和篡改等问题比较严重。但是当前我国在电子病历档案方面还没有形成专门的立法体系，致使医疗纠纷等电子病历无法得到有效保障，相应的价值也无法得以体现。因此，为了更好地管理电子病历档案，就必须要加快该方面的法律立法建设。

1.3 安全性问题

安全性是互联网的一个重要特征，电子病历档案管理同样不例外。作为计算机技术、信息技术和传统病历档案的有机结合体，电子病历档案在进行联网存储或者共享的过程中会不可避免的出现黑客攻击、病毒入侵、系统误差、管理漏洞以及人为篡改等问题，其中任何一个方面的问题均会对电子病历档案的完整性和安全性产生不利影响。而医院中所采用的文字、图文、音和光影等重要医学信息也均主要保存在各种磁介质或者计算机中，一旦发生上述问题，均可能会对医院工作造成重要损害，甚至会制约医院各项工作的顺利开展。另外，当前医院在电子病历档案使用的时候也大都不需要输入密码或者部分医生在使用完之后而忘记关闭医生工作站，致使用命名和密码成为了公开的信息。在这种情况下，电子病历档案系统很容易遭受病毒侵入和恶意篡改，相应的病人隐私很容易泄露，影响了其合法权益，给医院造成了巨大经济损失。因此，为了确保电子病历档案管理工作的质量，必须要切实做好相应的安全使用防护工作。

2 电子病历档案管理工作中存在问题的解决对策

2.1 统一电子病历档案管理标准

基于上述所述，当前我国电子病历档案发展过程中存在标准统一性不足的问题，致使电子病历档案数据无法实现顺利传输和共享。为了确保电子病历档案管理系统的顺利运行，就必须要结合我国的发展情况来制定统一的电子病历档案标准，尤其是要协同我国最高卫生行政部门，严格遵循一般档案管理要求，确保其符合《执业医师》和《医疗事故处理条例》等医疗领域的法律法规，同时还要从法律和行政管理角度来承担医疗卫生行业标准化制定和推广工作。

2.2 加强电子病历档案规范管理

规范化管理是电子病历档案质量管理中重要的一个环节，其有助于医疗单位及时发现和解决当前电子病历档案管理中存在的许多问题，最大限度减少医疗缺陷，增强医疗安全性。首先，医疗单位需要严格按照《病历书写规范》、《执业医师法》和《医疗事故处理条例》等有关法律和法规等来制定科学合理的术前讨论制度、三级查房制度、手术分级管理制度等来对医院各科病人的病情与病历进行审核和抽查；其次，要对病历书写进行详细检察，确保病例数据的准确性，同时要指派专门的部门来对患者病理进行审检；再次，要做好终末病历的检查工作，具体就是采用事前预防来替代事后检查工作，及时发现和解决病例中存在的缺陷和不足，尤其是要对入库关进行严格把控。最后，要及时将病历中存在的缺陷进行反馈，且要在避免对病历资料真实性和原始性产生不利影响，以更好地补充和完善有关的病历中的缺陷。另外，要加强电子病历档案管理的监控管理力度，具体需要从如下两个方面入手：一方面，医院各科室的班主任要对本科室已经归档完成的电子病历质检和签署等管理环节进行严格管理；另一方面，要严格按照《病历书写规范》等相关法规来全面检察医院中的病历记录、病案首页等有关病历档案内容。

2.3 加强电子病历档案安全管理

安全性是电子病历档案管理的重要因素，也是确保电子病历档案得以顺利应用的重要保障，尤其是要注意增强数据的保密性和安全性。当前我国医院网络面临比较严峻的安全威胁，这就需要加强各方面的网络业务管理力度。要对大型计算机和交换机等网络关键设备进行严密保护，制定科学、合理的网络安全管理制度，采用不间断电源、防火和防辐射等设备的安装来确保医院网络系统运行的稳定性与安全性。另外，要加强网络结构、网络系统、应用系统和数据等方面的安全管理，借助网络隔断、数据加密和访问控制；应用杀毒软件和防火墙建立等来切断病毒传播；建立网络安全措施和电子病历档案质量检查等对策来确保电子病历的安全性。

3 总结

总之，电子病历档案在医院工作中的合理应用，有助于增强医疗评估等各项医疗工作的质量和效率。但是为了确保其应用的质量，必须要注意统一其管理标准，加强规范化管理和安全性管理，从而充分发挥电子病历档案在提升医疗管理效率方面的积极作用，不断提升医院服务质量。

参考文献

[1]万叶，艺涵.基于完善电子病历档案管理工作的探讨[J].中国保健营养，2013，（9）：121-122.

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一、医院病历档案信息化管理中存在问题

（一）电子病历档案的安全性不强

由于病历档案是对病人病情和整个诊疗过程的真实记录，其内容中会涉及到患者的个人隐私，这就使医患双方都对病历档案的安全问题更为重视。但在当前电子病历档案管理工作中，由于法律意识缺乏，在对病历档案资料进行保护过程中存在着修改及泄密的情况，电子病历档案的安全性堪忧。

（二）信息化系统存储硬件、软件不够完善

电子病历在存储过程中主要是以数据库的形式进行，其对信息化系统的硬件和软件具有较高的要求。但在当前许多医院中，由于对档案管理工作缺乏重视，为仅数据库效率和容量管理方面存在许多不足之处，而且软件和硬件也达不到电子病历信息处理量和信息使用的需求，电子档案在保存过程中存在较多的漏洞，极易受到病毒及网络安全的威胁。

（三）电子病历档案的法律效力问题

由于电子病历档案由于进行更改，而且很难发现，在对其安全管理上还没有统一的法规出台，而且也没有统一明确的对其所有权授权范围进行界定，特别是在医疗事故处理过程中，举证倒置制度不利于医患双方有效的解决医疗纠纷。

（四）电子档案管理标准存在差异

由于电子病因档案会涉及到较多的部门，由于在管理要求上不统一，这就导致需要对电子病历档案进行整合，由于涉及的环节较多，单纯的依靠档案室是无法完成的，所以需要加快建立统一的电子病历档案管理制度。

（五）档案信息化管理人员业务能力不强

当前医院中病历档案管理人员普遍存在着业务能力不高的问题，经过专业档案知识学习的管理人员较少，再加之不能及时对自身的知识结构进行更新，对新技术和新知识缺乏了解，计算机知识补充不及时，这都对医院病历档案信息化管理工作带来了较大的制约作用。

二、完善医院病历档案信息化管理的措施

由于我国病历档案信息化建设起步较晚，在病历档案信息管理上与发达国家还存在较多差距。病历档案信息化建设是一项复杂的工作，具有较强的系统性，所以需要根据医院自身的实际情况来对病历档案信息化进行逐步完善，确保更好的推动医院健康、有序的发展

（一）正确处理纸质档案与电子档案管理的关系

当前医院病历档案还存在着信纸质档案和电子管理并存的情况，这就需要对其进行统一管理，在对纸质档案技术进行不断完善的基础上，需要进一步对档案信息化管理进行加强，确保二者能够合并使用，有效的保证医院病历档案信息的完事性，建立健全统一的医院病历档案管理制度，有效的保证医患双方的合法权益。

（二）注重电子档案管理人才的培养

档案信息的内容数字化，文、档处理一体化，需加强培养一批电子档案管理人员，这是当务之急。许多国家的实践证明，对电子文件的“单套制”归档需求已经是一件“刚性需求”。国外发达国家逐步或已经实现了电子文件的“单套制”归档管理模式，对我国来说是迫在眉睫。培养出档案管理需要的复合型人才，以满足医院档案信息化建设的需要。

（三）完善医院信息化设施建设

重点抓数据库建设，数据库是存放信息资源的仓库，是整个计算机信息网络的核心，网络安全将成为影响档案信息化管理的主要问题。档案信息的上网管理及其安全性，可靠性等问题，日益突出。制定严格的档案信息化安全保密制度，强化从业人员的安全保密意识和安全防范技能。

（四）建立医院档案信息一体化管理模式

档案管理落实到每一个环节，层层递进，保证电子文件的形成部门、档案部门、计算机与信息管理部门三结合的方法，确保档案信息化管理不露项，合理配置与科学管理，强化体制变革问题，将档案信息化管理上升到国家战略管理的层面，统一制度、统一规范、统一要求、实现电子公文处理程序化、标准化、制度化。

（五）加快推动病历档案信息化进程，确保能够更好的对其进行开发利用

在医院发展过程中，需要充分利用现有的优势条件，发挥病历档案信息化的优势，充分的将病历档案利用到具体的工作中，确保医院医疗、科研和教学水平的提升，提高医院的整体实力。同时通过对病历档案进行深层次的开发利用，可以有效的将病历档案的利用价值有效的发挥出来，使其能够更好的为医患双方提供优质的服务。

篇(7)

医院病历档案信息化建立在电子病历基础之上，对电子病历档案实施过程中存在的一些问题进行探讨，并提出相应的具有创新性的解决方案和思路，对于医院病历档案信息化具有一定的指导意义。

关键词：

病历档案；信息化；思考

在科学技术高速发展的进程中，各个行业均开始应用信息技术进行管理和经营，尤其是档案管理上，信息技术的应用最为广泛。目前的医院病历档案在管理上，均采用的是信息化的管理，相较于传统的病历档案管理方式，信息化病历档案管理表现更加的优越，从原本的人工病案管理到如今的计算机病案管理，医院的病案管理经历了极大的转变，利用计算机，使得病案得到了极大的共享，也提升了病案的利用率，更好的为医疗提供了服务，使得医疗行业得到了极大的发展。下面本文就主要针对医院病历档案信息化进行深入的探究。

1我院病历档案管理现状

我院的病历档案管理主要流程就是交接———登记———上架。就目前我院的的病历档案管理来说，存在很多的问题。在交接的过程中，由于相关人员重视程度不足，也没有构建相应的交接管理制度，没有针对各个环节实施全面的检查，导致交接中出现失误，使得病案出现了遗漏的状况，从而使得病案无法确保完整性。而在对病案进行登记的时候，没有合理的对相关的信息进行筛选和优化，使得登记的内容容易出现重复和矛盾的现象，同时，由于相关登记人员的不负责任，在对病案进行登记的时候，存在马虎大意的情况，导致个别病案没有被登记在册，从而使得医院病历档案管理工作的开展质量相对较低。另外，在对医院病历档案进行上架处理的时候，因为没有提前做好相关的检验工作，一些档案并不完整，这样的档案在上架后，无法为人们提供有效的借鉴，从而就会降低病案的利用率。在病案上架的过程中，由于操作不当，就会使得上架的病案与对应的信息出现偏差，从而无法高效的实现对病历档案的查找。

2人才是制约病案信息化的瓶颈

我国目前的医院病案管理人员综合素质并不高，相应的专业人员相对缺乏，很多的从业人员学历均很低，本科人员相对较少，人才的严重匮乏使得病案信息化建设受到了阻碍。而要想解决这种问题，就需要通过培训的方式来对相应的人才进行培养，培养出高素质的管理人才，从而使得档案管理的水平可以相应的提高。在医院病案进行信息化建设的过程中，发展较好的医院可以大规模的吸收专业性和高学历的人才，将病案服务的档次进行提升。另外，要针对目前的病案管理人员进行系统性的培训，使得其综合素质可以得到有效的提升，使得其具备较高的责任意识，掌握专业的技能，安排这些人员到上级的医院进行培训，并安排专门的计算机人员对其计算机应用技能培训，使得其可以快速的掌握信息化技术，这样就可以有效的保障医院病案信息化的建设。

3电子病案标准化是基础

随着医疗制度改革的不断深入，医疗保险逐步向覆盖整个社会人群推进，现阶段全民保险制度建立的时间不长，参保人员报销比例还不够高，通过保险能部分解决群众的经济负担，但目前我国居民的经济基础还很薄弱，群众“看病难”、“看病贵”的问题仍很突出。加上各个医院的管理体制差别很大，既有各级政府主办医院，也有民营医院等，每个医院的管理模式和医院信息化的水平差别很大。开展电子病历档案的各个医院与相同或不同的信息技术部门进行技术合作时，往往导致开发的电子病历档案系统兼容性差，直接影响医疗卫生制度改革的进程。在实施电子病历档案标准化过程中要注意几个问题：一是标准化必须坚持在国家最高卫生行政部门主导进行，电子病历档案不同于一般的档案，电子病历档案除了遵循一般档案管理的要求外，它还要符合《医疗事故处理条例》、《执业医师法》等医疗卫生领域的法律法规。作为中国最高行业主管部门的卫生部是管理和协调国家卫生领域的专门工作机构，从行政管理和法律角度上决定着必然由卫生部承担医疗卫生行业标准化的制订和推广工作。二是电子病历档案要在档案主管部门的指导下进行，无论是何种档案，其运行模式都要符合档案管理工作的规律，档案管理部门的指导与配合是开展电子病历档案管理的重要保障。

4电子病历档案安全性是电子病历成功的关键

要想使得医院能够顺利的运营，并能够最大限度的保障病患的需求，就需要确保电子病历档案的安全性。而要想做到这一点，就要求相关的人员能够严格的按照相关的规定来对电子病历系统进行安全维护，并且相关的部门要合理的构建病历，针对病历的查阅和交接等相关的环节进行合理的掌控，针对用户的工作需求来为其提供相应的病历档案资料，并按照职权进行配级处理，并进行权限的设置。同时，针对电子病历档案也要做好相应的保密工作。第一，就是要制定规范化的安全制度。在电子病历档案展开工作的过程中，安全是其必须要遵守的原则，只有保障电子病历档案的安全，才能够使得该工作可以顺利的开展。而要想使得电子病历档案具备安全性，就需要针对其工作中的各个环节进行有效的安全评估，并依据工作开展的具体情况，制定出相应的安全制度，根据该制度来进行电子病历档案的检阅，有效的将安全制度落实到实处，使得安全制度可以为信息化管理服务，这样就能够有效的起到防止信息泄密情况的出现。第二，就是要做好医院病历档案的保密工作，采取一切的保密技术手段来对医院病案信息进行保密处理。在实际工作中，可以把医院信息系统看作一个特殊的行业系统，在反馈途径上应拓宽医院外部反馈和内部反馈，全方位保证信息的完整和准确。参照企业的信息安全防泄密方案，从技术手段上确保医院信息系统中包括患者资料、医疗器材、药品采购、财务数据在内的各种运营数据的保密性。如在网络中采用无U盘的工作站，严格限制缺乏安全保障的应用程序和端口，安装防毒、防黑软件，严防病毒和黑客的侵入。除此之外，还可以分设开机密码、系统密码、实用软件动态密码组成的多级密码体系，通过不断的发展和改进，提高电子病历档案的安全性。

5结论

综上所述，我国目前的医院病历档案在管理上还存在着一定的问题，而病案信息化的实现，也受到了人才的制约，为了能够使得医院病历档案可以有效的实现信息化，就需要不断的吸收相应的人才，注重人才的培养，并针对电子病历档案进行标准化建设，同时，确保电子病历档案的安全性，这样才能够使得电子病案信息化获得成功。

参考文献

[1]杨海生,闫晓勤,邵剑峰,蒋虹,许建英.我院加强电子病历管理的做法[J].中华医院管理杂志,2013(03).

[2]王江,张鑫,韩雄,庞小青.电子病历编控系统的研发与应用[J].中华医院管理杂志,2014(01).