医疗服务合同精品(七篇)

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篇(1)

乙方：_________________________________________

第一章 总则

第一条 根据《______________市新型农村合作医疗实施办法》第_______章第_______条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。

第二条 甲方聘请乙方为______________市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。

第三条 双方应认真遵守国家的有关规定及《______________市新型农村合作医疗实施办法》（试行）及有关规定。

第四条 甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条 乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。

第二章 医疗服务管理

第六条 乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《______________省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。

第七条 乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核（报）销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。

第八条 乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。

第九条 乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询；对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。

第十条 甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。

第十一条 乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。

第十二条 《______________市新型农村合作医疗实施办法》第_______章第_______条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。

第十三条 乙方应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。

第十四条 乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。

第十五条 乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意（由患者或亲属签字认可）

第三章 诊疗项目管理

第十六条 合作医疗基金不予支付项目：

（一）医疗服务项目类：

1.院外会诊费、病历工本费等。

2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

（二）非疾病治疗项目：

1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2.各种减肥、增胖、增高项目。

3.各种预防、保健性的诊疗项目。

4.各种医疗咨询、医疗鉴定。

（三）诊疗设备及医用材料类：

1.各种自用的保僵？按摩、检查和治疗器械。

2.眼镜、义肢、助听器等康复性器具。

3.电子发射断层扫描装置（pet）电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条条规定报销比例以外的。

4.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。

（四）治疗项目类：

1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。

3.近视眼矫形术。

4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅治疗项目。

（五）其他：

1.各种不育（孕）症、障碍的诊疗项目和各种性传播疾病；

2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

第十七条 合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用：

（一） 就（转）诊交通费、急救车费；

（二） 空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、打印费；

（三） 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、加班费、误餐费；

（四） 膳食费；

（五） 文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

第十八条 住院病人不遵守医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单后发生的一切费用；挂名住院或不符合住院标淮的医疗费用，甲方不予支付。

第十九条 治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费；处方与病情不符的药品费，甲方不予支付。

第二十条 未经物价和

卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切费用；违反物价政策，超出规定零售价格收取的费用；其他药品，超出规定加成率收取的费用，甲方不予支付。

第四章 药品管理

第二十一条 甲方应随时提供用药目录变动情况，并向乙方做好宣传及咨询工作。乙方应严格按照《______________市新型农村合作医疗基本用药目录》用药，住院病人的药品总费用中合作医疗基本用药费必须占95%以上（二级医院90%以上）

第二十二条 乙方提供的药品应占《______________市新型农村合作医疗基本用药目录》内的____%以上，有符合基本医疗剂量规定的小包装。

第二十三条 乙方违反物价政策，擅自抬高药品价格所超出的高额部分甲方不予支付。

第五章 费用给付

第二十四条 乙方应在每月的月底将参合人员的结算材料、费用清单、相关数据等核对准确后报甲方。甲方根据乙方所报资料在10日内审核完毕，并将审核扣减情况交付乙方核对，准确无误后双方签字认可。原则上每个月甲方与乙方结算一次费用。年终结算结转材料必须在12月底报送甲方。

第二十五条 医疗费结算

一、结算办法

（一） 门诊医疗费结算办法

门诊医疗费由甲方按乙方实际补偿给参合农民的门诊费用每月核拔一次。

（二） 住院医疗费结算办法

甲方向乙方支付住院医疗费用按乙方对参合住院病人实际补偿额每月结算一次。

如果合作医疗住院基金出现透支，根据各定点医疗机构收治参合患者所发生的住院医疗费用总额按比例分摊。

二、结算依据

（一） 《______________市新型农村合作医疗实施办法〈试行〉》和本合同中规定不予支付项目。

（二） 《______________市新型农村合作医疗基本用药目录》。

（三） 县合管办关于印发合作医疗定点医疗机构《合作医疗服务项目结算标准（暂行）》、《合作医疗手术项目结算标准（暂行）》的通知。

（四） 定点服务医院各种结算费用详细清单、处方、检验检查报告单、正规住院发票等有效凭据。

第六章 惩处

第二十六条 甲方查出乙方有下列情况之一的，处以发生金额的两倍罚款：

（一） 虚挂住院病人、做假病历、与患者串通，空记账套取合作医疗基金的；

（二） 治疗和使用药品与本病情无关发生的费用计入合作医疗基金报销范围的；

（三） 利用职权开搭车药、回扣药品的；

（四） 其他违反合作医疗有关规定发生的费用计入合作医疗基金报销范围的。

第二十七条 乙方有下列情况之一发生的医疗费用，甲方不予支付，并视情节轻重给予一定数额的罚款。

一、违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与病历记载不符的。

二、截留病人不及时转诊延误病情的。

三、不执行诊疗规范，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的。

第二十八条 乙方发生本章第二十六条、第二十七条中所列条款累计达三次，甲方将暂停其合作医疗定点服务医疗机构资格。

第七章 争议处理

第二十九条 本合同执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级卫生行政部门申请行政复议或向人民法院提请行政诉讼。

第八章 附则

第三十条 本合同有效期自____年____月____日至____年____月____日止。

第三十一条 合同执行期间，国家法律、法规及《______________市新型农村合作医疗实施办法》等有调整的甲乙双方按照新规定修改本合同，如无法达成协议，双方可停止协议。合同执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第三十二条 合同期满前1个月，甲乙双方可以续签本合同，续签合同前甲方应对乙方进行年度考核。年度考核不合格者，不再续签新合同。

篇(2)

甲方：新型农村合作医疗管理委员会办公室

乙方：医院

根据__市人民政府徐政发[20__]116号《市政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见》精神，甲、乙双方就为参加新型农村合作医疗的农民提供优质、价廉、方便、快捷和出院即时补尝医疗费的服务，以及协议双方互惠互利的原则，达成以下协议：

一：甲方认定乙方为新型农村合作医疗定点医疗机构。

二：乙方指定所辖科室（电话：）为新型农村合作医疗服务职能科室，负责协调新型农村合作医疗的有关工作。

三：乙方尊重并执行甲方关于新型农村合作医疗的相关规定，甲方制订、调整有关规定时应在该规定生效前72小时内通知到乙方。

四：甲方将符合转诊条件的病人转往乙方，经治疗后进入康复期的病人，乙方负责动员其转回甲方所在地定点医疗机构继续治疗；乙方认为需要向外地转院时，必须出据转诊证明，由甲方办理转诊手续。

五：乙方应甲方要求，实行现场即时补偿制度（具体执行日期另行商定并签署协议）。

六：乙方收治新型农村合作医疗病人时按以下原则办理:

1.甲方向乙方转诊病人，应给病人开具书面转诊介绍信，并同时通过计算机网络向乙方传递信息，乙方核实病人身份后，即按参合病人对待。乙方如对病人身份有疑问，应立即电话通知甲方，由甲方负责在四个工作日内给予确认；甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按新型农村合作医疗病人对待，甲方负责该病人的补偿。如病人身份明显不符，乙方又未履行告知义务的，甲方不负责该病人的补偿。

2.病人符合《__市社会急救医疗管理办法》所限定的急诊范围，未经甲方转诊，直接到乙方就诊住院时，病人即时出示有效新型农村合作医疗就诊证的,乙方确认病人身份后，即按新型农村合作医疗病人的有关规定给予治疗，负责告知病人家属办理转诊手续，并电话通知甲方，由甲方负责在四个工作日内给予确认并网上补办转诊手续。甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按非新型农村合作医疗病人给予治疗，由此造成的纠纷和损失由甲方负责。当时不能出示有效新型农村合作医疗就诊证的,自出示有效新型农村合作医疗就诊证次日起依前办理。

3.乙方收治甲方的参合病人，如系（或者怀疑）第三者责任造成的伤害或中毒等，应在病历中如实记载伤害、中毒等的原因，并电话告知甲方，由甲方负责核查并在四个工作日内给予确认，甲方明确告知乙方病人病因为第三者责任后乙方即停止其参合病人待遇。甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按新型农村合作医疗病人对待，甲方负责该病人的补偿。乙方未履行告知义务的，甲方不负责该病人的补偿。

4.甲乙双方应积极配合实现对持有转诊手续的参合病人出院时即时结报补偿（节假日顺延）。乙方每月底将当月补偿病人逐一列表，并附转诊单、出院记录、出院清单、单据、有病人签名（按指模）的补偿清单，送达甲方。甲方应于收到上述材料后十个工作日内，按乙方实际补偿总额(医院支付部分除外)拨款、并传送拨款凭证；逾期者，乙方停止对参合病人出院即时结报补偿。

七：乙方对甲方转来的病人，在治疗时严格履行告知义务，对病人使用的药物中，《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录（__修订版）》品种的费用必须达到60；低于此标准时，乙方将相差部分所造成的病人补偿损失列为医院支付与定额补偿一并补偿给病人；乙方不予支付的，病人有权追偿。本条待省厅20__年修订的药品目录下达、全市统一升级管理软件后执行，在此之前暂按20__年所订合同相应条款办理。

八：甲方需对病人住院治疗、消费情况查验时，乙方应在有关规定范围内积极配合，提供方便；乙方应配合甲方对病人出院随访的工作。

九：乙方接受甲方介绍的辖区定点医疗机构卫生技术人员进修时，免收进修费用。

十：乙方按甲方实际转诊病人在乙方医疗消费总额的5提取卫生支农基金，提供给甲方用于新型农村合作医疗管理，每半年结算一次；逾期不结算的，甲方则取消乙方的定点医疗机构资格。

十一：甲、乙双方对以上条款发生争议时，由__市新型农村合作医疗管理委员会办公室协调，裁定。

十二：本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，报__市新型农村合作医疗管理委员会办公室一份。

本协议自签字之日起生效，到20__年12月31日24时协议终止。原合同废止。

本合同共三页。

甲方：新型农村合作医疗乙方：医院

管理委员会办公室

联系人：联系人：

篇(3)

律师同志：

在一个偏僻的小山村，有一位地地道道的农村妇女。虽然她没有什么文化，却具有中国妇女勤劳、善良、通情达理的传统美德。几年前，儿子考上了省城的一所大学，她与老伴儿更加勤奋地劳作来供儿子读书。这一年暑假，儿子要回家探亲，为了让久别的儿子吃上更可口的饭菜，她天不亮就翻山去赶集。由于夜里刚刚下过雨，再加上赶路心切走得急，不幸的事情发生了，她脚底一滑跌下路边的深沟里。在她翻滚到沟底的时候已经浑身是血、不醒人事，同行的人赶紧把她送进乡卫生院。在卫生院值班的医生迅速进行了检查，最后确认她头部外伤，大量失血，轻微脑震荡，右臂骨折。医生建议把患者送往县医院治疗，但她的老伴儿怕路上耽误时间，于是苦苦恳求医生就在卫生院赶快医治。医生请示了院长之后给患者做了手术，手术后患者的身体逐渐恢复，不久就出院回家休养。过了一段时间，细心的患者感觉到受伤的右臂明显没有力量，而且无法伸直，于是在家人的坚持下去县医院进行了复查。复查的结果是，由于乡卫生院的医生处置不当，她的右臂已经残疾。得知这一消息，她见过世面的儿子到乡卫生院论理，要求卫生院和医生承担责任。乡卫生院的院长说，“是你们家里人坚持要在我们这做手术的，卫生院的大夫抢救了她的生命，这体现着救死扶伤的精神，你们不说感谢，反而因为一点小问题大做文章，实在是没有道理，要不以后有病不要再找我们！”天性淳朴的农村妇女觉得左右为难，是自己这一方请求人家治病的，不管怎么说大夫抢救了自己的生命，但自己右臂的残疾毕竟是乡卫生院的大夫造成的，自己治病的时候和卫生院是什么关系呢？自己有什么理由要求乡卫生院和大夫承担责任呢？

律师解答：

在本案中，乡卫生院和患者之间的关系是医患关系。医患关系是医疗机构与患者之间因医疗活动而产生的权利义务关系。

作为医患关系中一方的“医”主要是指医疗机构及其医务人员。医疗机构是指经登记取得医疗机构执业许可证，依法从事疾病的诊断、治疗活动的法人、非法人组织或者个体诊所，包括医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）及急救站。此外，临床检验中心、专科疾病防治院（所）、妇幼保健院、护理院（站）等也属于医疗机构。医务人员主要是指各级各科医生、护士及医疗机构的管理人员。“患”是指医患关系中的另一方，是指接受诊疗的患者。如果患者在医疗活动中死亡，那么患者的配偶、子女、父母等利害关系人也可以成为医疗纠纷的主体，向医疗机构主张权利。

一般认为，医患关系在法律性质上是一种医疗服务合同。我们《合同法》第2条规定：“合同是平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。”医疗机构及医务人员和患者是医疗服务合同的双方当事人，他们在法律地位上是平等的。一旦医疗服务合同成立，那么医疗机构就有义务依照法律规定和有关的医疗规程尽心尽力地为患者提供医疗服务。在医疗服务合同关系中，医疗机构及医务人员为患者提供医疗服务，包括抢救患者的生命是必须进行的，而且是必须按照一定的操作规程进行的行为。不能认为医疗机构和医务人员可以随意进行治疗，更不能认为医疗行为是对患者的恩赐。

在本案中，患者受伤后到乡卫生院抢救，在卫生院同意接收医治的时候，患者与乡卫生院之间产生了医疗服务合同关系。但是，由于乡卫生院的医生在治疗过程中处置不当造成了患者右臂残疾，医疗机构没有履行义务，理应承担相应的法律责任。虽然乡卫生院的医生抢救了患者的生命，但是，仍然要对其不当医疗行为承担责任，二者是性质不同的两个问题，不能混为一谈。

医疗服务合同关系是如何成立的？

律师同志：

某地人民医院为了服务患者，成立了“医疗急救中心”，成立该中心后，医院通过媒体了公告。公告说：“我院成立了‘医疗急救中心’，购置了新型空调救护车，配备了精干医务人员和急救设备，开通24小时医疗急救呼叫电话。如遇有急病、重病，请及时拔打急救电话，本急救中心将迅速出动，及时救护。”一时之间，这个消息在当地群众中间广为传播。

就在“医疗急救中心”成立后不久，一天深夜，该地一位居民突发心脏病，患者的儿子拔打了该“医疗急救中心”的电话，对医院值班人员介绍了他父亲的紧急病情，请医生速来急救。急救中心的值班人员接电话后，答应“马上来”，并通知急救人员出诊。等了一会儿，焦急万分的家属见急救人员未到，又拔了第二次电话，值班人员答应“就来了”。不巧的是，医院急救人员的车被堵在出口，于是急救人员步行前去急救。过了几分钟，患者家属再次打电话催促急救人员，值班员说，“急救车、急救人员已经去了”。但值班员并不知道急救车遇阻的情况。家属眼见求助无望，于是拔打了中医院的“120”急救电话。中医院随即派车前往患者家中急救。恰巧急救中心的急救人员步行途中看到“120”急救车驶往患者处，就没有再前往急救。虽然中医院的急救车把患者送进医院继续抢救，但是患者心脏病猝发时间过长，病情严重，延误了抢救时间，经抢救无效死亡。

事故发生后，死亡患者的亲属以人民医院未及时救助患者，造成患者死亡为由，要求医院赔偿经济损失。但医院认为患者与医院之间并没有形成事实上的“医疗损害赔偿”的法律关系，医院没有给患者造成任何损害。医院的救护车无法及时出发是因为车被堵在门口，这不是医务人员的主观意志能改变的，不同意给予赔偿。

律师解答：

本案的关系是医院与患者之间是否存在法律关系，医院是否有义务去救助患者。

篇(4)

关键词：基本医疗保险经办机构；付费者；医疗服务购买者

中图分类号：DF51文献标识码：A文章编号：1673-8330（2012）01-0154-07

一、 我国基本医疗保险经办机构的定位、职能及产生的问题

目前，我国基本医疗保险经办机构是一个以原城镇职工基本医疗保险管理模式为基础，以街道和社区劳动保障的工作平台为依托，由城镇职工和居民基本医疗保险经办机构、农村合作医疗经办机构、城乡医疗救助经办机构和工会经办机构共同组成的组织实体。①这些机构分别隶属于人力资源和社会保障部、卫生部、民政部和工会。尽管它们在一定程度上已经向公共服务机构转型，但仍然秉承了原主管公费医疗的行政事业单位的特征，因而仍旧是按照事业单位编制的基层行政主体的执行机构。其普遍存在着经办人员不足、专业化能力不够、工作作风行政化以及信息技术等硬件设施不完善的问题。

在具体职能上，根据我国《社会保险法》第74条以及2007年劳动和社会保障部《关于印发城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作意见》的通知，我国基本医疗保险经办机构的主要职能包括为符合参保条件的居民办理参保登记和缴费；统一采集和收录参保人员的基本信息，制作并发放医疗保险证卡、专用医疗手册等相关证件；与定点零售药店签订服务协议，就医疗服务范围、服务质量、结算办法、考核办法、考核指标和奖惩措施等内容作出规定，同时还要根据协议，对定点医疗机构、定点零售药店进行监督检查协议履行情况的评估；对基本医疗保险基金进行管理；负责与医疗机构和门诊以报销的方式直接进行费用结算。这些规定一方面要求基本医疗保险经办机构以信息采集、证卡发放和费用报销等传统行政事业单位的职能为主，另一方面也要求其承担起购买医疗服务和药品的职责。但是在基本医疗保险经办机构与参保人关系不明确且强调其付费者的分配职能的情况下，很难将其定位为合格的医疗服务“购买者”，要求其承担购买者职能也不具有现实可能性。具体来看，首先，《社会保险法》以及有关法规和规章对我国基本医疗保险经办机构与患者（即基本医疗保险的被保险人）之间的法律关系并未予以明确。在基础法律关系不明晰的情况下，尽管新医改方案提出基本医疗保险经办机构具有“协议管理、医疗费用结算管理和基金管理三大职能”，②但这只是其作为政府部门执行机构应履行的职责，而非作为患者的人应承担的义务。在实践中，基本医疗保险经办机构也并未为了患者的利益而反复与医疗机构就医疗服务价格、范围和质量进行协商，更未对医疗机构的服务质量和价格进行有效监督。事实上，基本医疗保险经办机构连将医保基金“花出去”的动力都没有。如2008年，我国医保基金累计结余竟达3431.7亿元。仅以北京市为例，城镇居民医保基金累计结余6.4亿元，可再支付23个月的医疗费用；城镇职工医保基金累计结余191.1亿元，可再支付17个月的医疗费用。③同时，我国基本医疗保险经办机构是通过指定定点医疗机构并付费的方式为患者配置医疗服务的，其更类似于一个向医疗机构分配患者和医疗保险基金的资源配给者。

我国基本医疗保险经办机构在组织和职能上的行政事业单位特性，尤其是分配患者和医疗保险基金的职能，使其成为一个“消极的付费者”，而非一个与医疗机构对等的“积极且强势的购买者”。这具体表现在其不具有选拔合格的医疗机构、参与医疗行业标准化诊疗流程和病种制度建设、对患者所反馈的医疗服务信息进行分析和评价、控制医疗费用上涨并有效管理医疗服务质量的功能。但是医疗市场不同于一般产品市场，医学知识在患者和医生之间的分布本来就极端不对称；随着医学科学的发展，医学知识和高端医疗器械也逐渐被大型医疗机构所垄断，因而患者对医生和医疗机构具有很强的依赖性。国外学者将其称为“供方决定需方”，即市场中的一方不但是该市场上必需品的供给者，而且还是该必需品的质量和价格的单方决策者。经济学家认为这是市场失灵的表现。④这也被称为医疗需求缺乏价格弹性。⑤任何拥有单方优势的主体在弱约束的管制面前，都能够滥用其优势，对市场上的交易相对方进行欺诈和压迫。医疗市场也是如此。这表现为医疗机构可以随意提高医疗服务价格、降低医疗服务质量、限制患者转诊以及拒收医保患者等。而制约市场主体滥权行为的手段主要包括引入强势购买者或由监管部门进行严格监管。在强势购买者缺失的情况下，就只能依靠医疗监管部门的监管。然而医疗知识和信息在医疗机构和监管部门之间的分布同样具有很强的不对称性，更何况我国的医疗监管部门更类似于医疗机构的“大管家”，基本医疗保险经办机构“强势购买者”功能的缺失，使其无法有效制约医疗机构的滥权行为。在“全民医保”即将建成的大格局下，这也削弱了基本医疗保险经办机构所承载的医疗社会化的目标。对此，我国2009年的新医改方案要求基本医疗保险经办机构成为医疗服务的购买者，与医疗机构和药品供应商进行谈判、监控医疗服务的价格和质量并完善医疗费用支付制度。

那么，究竟如何实现基本医疗保险经办机构从消极付费者向积极而强势的医疗服务购买者转型，就涉及到对现有基本医疗保险经办机构的重新定位以及组织结构和具体职能的改革。早在20世纪六七十年代，美国就已经展开将医疗保险经办机构作为医疗服务购买者的改革实践，指导该实践的“有管理的市场化医疗”（也称为“管理式医疗”）的理论则更早出现，并且对德国、英国和许多东南亚国家的医疗改革产生了很大的影响。因而，我们有必要对美国医疗保险经办机构的改革进行考察并予以借鉴。

二、域外借鉴：美国医疗保险经办机构的职能改革

美国1960年代医疗费用的急速增长，导致一度遭到强烈反对的医疗预付费制度在1970年代重被提及，并在1973年尼克松政府通过的《医疗保险组织法》中获得了正式的法律地位，从而拉开了“有管理的市场化医疗”改革的序幕。⑥它也被称为“管理式医疗”。⑦管理式医疗的宽泛含义是指医疗保险经办机构、医疗机构与患者之间形成完整的合同系列，包括医疗保险合同、医疗委托合同以及医疗消费合同。在这个合同系列中，出现了三方主体，分别是医疗保险经办机构，它既是医疗保险合同中的保险人，也是医疗委托合同中的委托人；医疗机构，它既是医疗委托合同中的受托人，也是医疗消费合同中医疗服务的供方；患者，它既是医疗保险合同的受益人，也是医疗消费合同中的需方。⑧在管理式医疗中，发挥主导作用的是医疗保险经办机构，它成为传统医疗消费关系中的患者人，直接与医疗机构就医疗服务的价格和付费方式进行协商，并对医疗服务的质量进行监督，这也成为医疗保险经办机构的核心职能。

具体而言，首先，医疗保险经办机构要负责选拔和任命医疗机构作为医疗服务的供方，并与其就医疗服务的价格、范围和质量等签订医疗委托合同。这里的医疗保险经办机构主要是各类商业保险公司，保险受益人通常按照保险费率以及自己实际承受的医疗费用来决定选择哪家商业保险公司。商业保险公司的收益也与其向医疗机构支付的费用呈反相关关系，因此其通常会要求医疗机构给予价格折扣。由于医疗保险公司能够为医疗机构带来大量的固定消费者，因而医疗机构会给予其较大的价格优惠。这是医疗保险经办机构介入患者与医疗机构之间发挥议价能力、降低医疗费用的首要原因。正如曾在美国约翰霍普金斯大学公共卫生学院任研究员并领导美国健康计划协会政策研究的玛莎·金（Marsha R. Gold）所说：“不论是公共医疗保险机构还是私人医疗保险机构，都发挥着强势的购买者职能，推进着管理式医疗的进程。”⑨医疗保险经办机构所选任的医疗机构主要包括两大类：一类是专业性医疗机构，它们可以向参加医疗保险的患者提供除特殊诊疗（如器官移植）之外的所有医疗服务；另外一类是全科医生（General Physicians, GP）。全科医生在欧洲有非常悠久的历史，根据1974年提出的通用定义，是指被正式授予医学学位，向个人、家庭和社团提供初级、持续及综合性医疗服务的医师。⑩其他定义也着眼于全科医生提供的医疗服务的“连续性、全面性、社团性和社会性”。随着专科医疗费用的暴涨，20世纪80年代的医疗改革出于经济效率的考虑，将全科医生设置为专科医疗的“守门人（Gatekeeper）”——患者必须首先到医疗保险公司指定的全科医生处进行初诊，由全科医生判断其是否需要到专业性医疗机构就诊，以此减少患者被动接受不必要的专科医疗服务的比例，降低医疗成本。有学者认为，这项最早可以追溯到1948年英国国民健康保险体系改革的制度，对美国管理式医疗改革的进程发挥了关键性的作用。

其次，医疗保险经办机构还通过不同的付费方式对医疗成本进行控制，通常包括按固定工资付费、按医疗项目付费以及按患者数量付费。按固定工资付费是由医疗保险经办机构以固定周期向医生支付工资。这对医生而言最有保障，但是会降低医生提供医疗服务的积极性。按医疗项目付费是由医疗保险经办机构按照项目数量来付费。这在激励医疗机构提供更多医疗服务的同时，也导致医疗机构不断推出更为复杂、繁琐的医疗项目，或者将原有的医疗项目细化，收取更多的医疗费用。按患者数量付费，即由医疗保险经办机构按照医疗机构所服务的患者人数来付费。其特点是不论单个患者接受了多少项医疗服务，医疗费用都不会发生改变。由于这种付费方式成功地将医疗成本转嫁给了医疗机构，因而也被称为“供方分担机制”。它能够激励医疗机构降低医疗成本、简化医疗程序，以达到为更多患者提供医疗服务的目的。通常医疗保险经办机构对全科医生就采用此种付费方式。这有助于激励全科医生尽快治愈患者，从而降低自己需承担的医疗成本。但是这种付费方式也存在着非常大的风险，不论是专科医院还是全科医生都有可能出于节约医疗成本的考虑而拒绝重症患者就医。因而按患者人数付费能够顺利实施，也与美国医疗实务界执行严格的“标准化诊疗程序”直接相关。这三种付费方式可以分开使用，也可以结合使用。当医疗保险经办机构内部设立医疗组织时，通常会按固定工资付费；当医疗保险经办机构与外部医疗机构签订合同时，就会采用另外两种付费方式。按医疗服务项目付费常常与按患者人数付费结合使用，即事先确定每个病种的人均医疗费用总额，在该限度内，以医疗机构所提供的医疗服务项目付费，而对超过项目总额的费用，医疗保险经办机构可以拒付或少付。由医疗保险经办机构主导的管理式医疗在降低医疗费用方面取得了一定成效，以一些常见病的手术为例，能够将医疗费用降低到医院惯常收费的30%～35%，为患者节省近2/3的医疗费用。

医疗保险经办机构的职能并非仅限于此，它也承担起了医疗质量监督的责任。在管理式医疗实施之前一年内，美国约半数以上的州纷纷参照美国医院协会提出的《患者权利法案》（1992年修正案），重新进行了更为细致的患者权利保护立法。美国质量保证委员会（NCQA）也于1993年对雇主健康计划数据信息系统（HEDIS）进行修订，通过医疗有效性、医疗可及性、患者满意度和医疗费用等8个方面、共50多项指标的运用，对医疗保险经办机构提供的医疗保险计划进行监测。到2007年为止，该系统中对医疗服务质量进行监测的指标已达71项之多，涉及哮喘药的使用、高血压的控制、糖尿病综合护理等诸多方面。在具体应用上，参加医疗保险计划的患者均可通过“医疗服务报告卡”对服务质量进行评价，评价结果直接存储在医疗保险经办机构的数据系统中。为了保证该数据系统的可利用性，医疗保险经办机构还聘请专业审计人员对这些数据进行审计，形成能够为公众认知、具有参考价值的“医疗健康质量报告”，并在美国的主要杂志和地方报刊上予以公布。

通过医疗保险经办机构的购买者职能的发挥，美国管理式医疗从议价、初诊竞争、付费方式、质量管理和政府监管等各方面，共同对医疗机构提供医疗服务的价格和质量进行了持续性的限制和监督，其经验却被许多欧洲国家和东南亚国家所借鉴，因此有学者总结道：管理式医疗最先被德国的社会医疗保险所借鉴，并最终被英国卫生管理部门（NHS）成功运用到与医疗机构的协商中。同时英国卫生管理部门也对美国管理式医疗进行了新的发展，如英国授权一部分有经验和管理能力的全科医生，作为其患者的代表向专科医院购买医疗服务。这种做法无疑扩大了“购买者”的范围，并增强了患者的“专业能力”。

三、我国基本医疗保险经办机构的重新定位与职能完善

通过前述分析可知，要制约医疗机构随意提高医疗服务价格、降低医疗服务质量、限制患者转诊、拒绝医保患者就医等滥用专业优势的行为，就要发挥基本医疗保险经办机构与医疗机构对等协商、通过付费方式控制医疗服务价格、监督医疗服务质量的功能。而目前我国基本医疗保险经办机构作为消极的付费者，既不具备发挥上述功能的能力，更无发挥上述功能的激励。因而，立法有必要将基本医疗保险经办机构定位为医疗服务的购买者。这既需要重新设置其组织结构以完成身份转换，也需要完善其职能以实现功能转型。

在组织结构的重置上，目前有两种主张，北京大学政府管理学院的顾昕教授提出，应当由政府专设负责付费的公立组织代表老百姓在一个模拟的市场中购买医疗服务。这是由公立组织作为医疗服务购买者的国家普遍采取的模式，也被称为公立的医保经办机构从公共集成模式向公共契约模式的转型，即从医疗保险费用的筹集者和支付者向议价者的转变。持相似观点的学者还有广东医学院的陈琴。我们将这种观点称为建立“公益型基本医疗保险经办机构”的主张。而清华大学公共管理学院的研究员罗桂连却认为，应当借鉴我国地方政府公用事业运营模式，由地方政府通过竞争性招标将医保经办机构的职能外包给国内外知名的、具有先进技术和管理经验的医疗保险公司及其他商业机构，同时选择管理水平较高的基本医疗保险经办机构作为政府合作伙伴来履行医疗服务购买者的职能。清华大学公共管理学院的杨燕绥教授等学者也持相似观点。我们将这种观点称为建立“商业型基本医疗保险经办机构”的主张。考虑到我国基本医疗保险经办机构应当成为患者（即被保险人）的人，因而笔者更倾向于建立一个以维护全体被保险人权利为目标的公益型基本医疗保险经办法人，即对基本医疗保险经办机构进行“公益性”改造。在前述有关“公立型医疗保险经办机构”和“商业型医疗保险经办机构”的论争中，后者看似有益于引进商业机构先进的合同管理理念，形成医疗服务需方人的多元化竞争，因而更具有合理性。但是，下列几个问题却值得我们思考：第一，不论是将公立型医疗保险经办法人作为医疗服务的“购买者”，还是由地方政府将医疗保险经办机构的职能外包给商业组织，首先需要完成的仍是基本医疗保险经办机构从“消极的付费者”向“医疗服务的购买者”的转变。否则，它对医疗费用高涨和医疗服务质量参差不齐等问题都无力解决。欧洲卫生保健体系评论员迪克森（Dixon, Anna）和伦敦经济学院经济学及医疗政策专家莫西洛斯（Mossialos, Elias）在对葡萄牙医疗体系改革的实践进行考察时也指出：“该国医疗保险经办机构能否实现从资源分配者向医疗效用（主要指医疗价格和医疗质量）管理者的转型将成为其医疗体系改革成败的关键。因此，目前对我们而言，即使将医保经办职能外包给商业组织，作为发包人的基本医疗保险经办机构或政府主体也必须率先实现向“医疗服务购买者”的转型，否则外包仅使基本医疗保险经办机构从行政型“付费者”转变为市场型“付费者”，其分配职能仍未发生改变。第二，尽管发展补充医疗保险和商业医疗保险在《社会保险法》和新医改方案中都被提及，但是目前我国医疗保险市场上仍旧是基本医疗保险“一家独大”，并未形成补充医疗保险、商业医疗保险与基本医疗保险“三足鼎立”的竞争局面，因而被保险人不具有在不同类型的保险机构之间、根据保险费率和保险质量进行市场化选择的权利。此时在基本医疗保险的运营中引入多元竞争主体，相当于在基本医疗保险经办机构或地方政府之下设置多个受其垂直领导的人。这些人履行职责的激励并非来自被保险人的市场化选择，而是来自被人许诺的费用，因而，理性的人仅具有与医疗机构议价的经济激励，而不具有对医疗质量进行外部管理的经济激励。甚至医疗机构还可能通过贿赂等方式“俘获”人，增加成本。第三，考虑到目前我国商业保险市场仍处于寡头垄断的状态，即使国外商业保险公司以及有经验的基本医疗保险经办机构可以进入医疗服务需方人的市场，能否形成竞争也有待检验。第四，虽然商业保险机构在美国管理式医疗中发挥了主要作用，但是这并非刻意的制度设计。在长期的个人主义和自由竞争的影响下，美国一直未能建立统一、强大的社会保险体系，而是依赖商业保险机构为居民提供医疗保险，并因此形成商业保险机构成为医疗服务“购买者”的制度基础。而各国卫生管理机构则通常借鉴美国商业保险机构的“购买者”职能，而非其商业主体身份，从而实现集管理职能与购买职能于一身的目的。如英国的卫生管理部门。综上，对我们而言，借鉴的主要方面应当是如何让现有的基本医疗保险经办机构成为合格的医疗服务购买者，以对医疗机构的滥权行为进行有效的制衡。

因此，在具体的机构设置上，根据新医改方案所提出的“专业化、法人化”要求，并借鉴美国医疗保险经办机构的具体职能，我国基本医疗保险经办机构应当按照公益型法人的模式，建立分工明确、权责清晰的法人治理结构；建立以理事会和法人章程为核心、以各职能部门为主体的组织形式。其中理事会是基本医疗保险经办机构的领导组织，以理事长为负责人，主要职能是制定基本医疗保险经办机构的方针和计划，并对具体职能部门进行考核和管理。具体职能部门是其经办事务的执行组织，以部门领导为负责人，主要包括对医疗机构进行公开选拔、考核、监督和任免的市场部门；研究和分析标准化诊疗流程和病种制度及患者反馈信息的医疗专家部门；专司医疗费用成本核算、补偿标准及费用支付的财务部门；对电子病例、患者满意度等医疗服务信息进行收集和分析的信息部门；以及对前述信息进行专业化审计的审计部门。为了实现这些职能部门的正常运作，应当吸纳高级管理人员和精通财务、审计、法律以及信息技术的人员；并吸纳医疗专业人员，如专业医师、护师、医疗专家和研究人员。各职能部门的领导中至少应有一人为该部门事务的专家或者专业人士。

在具体职能上，我国基本医疗保险经办机构应当完成下列转变：首先，基本医疗保险经办机构对医疗机构的选拔不应再延续仅指定定点医院并付费的做法，而应当根据医疗界通用的资质标准，选拔合格的医疗机构，可供选择的主体包括公立医疗机构、民营和私立医疗机构、社区卫生医疗机构以及全科医生。被选拔出的社区卫生医疗机构和全科医生将作为医疗服务的“守门人”，除急诊和重症疾病患者之外，其他患者均应当先到指定的社区卫生医疗机构或全科医生处进行初诊，根据全科医生的诊断来确定是否需要到专业性医疗机构就诊。同时还可以参照英国卫生管理部门的做法，授权一部分有管理经验和能力的全科医生代表患者向专业性医疗机构购买医疗服务，以强化“购买者”的专业能力。

其次，基本医疗保险经办机构应当发挥专业优势，参与标准化诊疗流程和病种制度的建设，并对患者反馈的信息进行分析和评价。根据科学而易于操作的标准化诊疗流程，医疗机构（包括全科医生）不合理的医疗程序和操作方法才能受到监督，此时，向医疗机构转移医疗成本才具有可行性，否则，势必以患者的健康和生命为代价。同时，随着单病种付费制度的开展，标准化诊疗流程还可以起到防止医生将诊断升级的作用。基本医疗保险经办机构对患者反馈信息的分析和评价则有助于从患者满意度的角度为标准化诊疗流程和病种制度提供不断改进的依据，从而改变医疗机构和医生将诊疗程序和疾病信息作为“黑箱”不予公布，也不允许外界评价和质疑的现状。

再次，在价格协商方面，基本医疗保险经办机构应当在核定医疗服务成本的基础上，制定标准的医疗服务补偿体系，通过招标等方式促进医疗机构之间的竞争；在付费制度上，应当改变目前以医疗项目为主的付费方式，采取综合性的付费制度，对专业性医疗机构应采取按患者人数付费为主、按单病种付费为辅的付费制度，这是因为按患者人数付费能够激励医疗服务供应方主动降低医疗成本；而单病种付费制度，其所涵盖的病种即使从目前的“简单疾病”扩展为“常见疾病” ，也不可能覆盖绝大多数病种，尤其是工业社会的工作和生活环境人们易患的各种“大病”，因而其更适宜作为一种辅助的付费制度，或者作为疾病特征较为明显和统一的群体（如老年人）的付费制度。对社区卫生医疗机构和全科医生的付费，则应当以按患者人数付费为主，从而激励这两类“守门人”为更多的患者提供初诊医疗服务。

最后，在信息收集、分析和审计方面，基本医疗保险经办机构的信息系统应当强制性地与医疗机构的“电子病例”联网（医疗机构已经展开“电子病例”的改革），收集病例信息，并建立病例信息与标准化诊疗流程的比对程序，进而实现对医疗服务的持续性管理，同时，应当由专业审计人员对信息比对结果进行审计，形成具有实用价值的专业信息，并予以公布。

我国基本医疗保险经办机构的“消极付费者”的定位及职能，限制了其发挥强势购买者的功能，并进而对医疗机构滥用专业优势的行为进行制约的能力。因而，实现基本医疗保险经办机构在组织和职能上从“消极的付费者”向“积极而强势的医疗服务购买者”的转型，就成为实现基本医疗保险经办机构所承载的医疗社会化目标的必经之路。

On Positioning and Functions of China’s Basic Medical Insurance Agencies

ZHANG Chun-li

篇(5)

医疗卫生保障体制的多层次性

虽然一般人都不反对国家承担较多的公共卫生保健服务支出，但是，这个领域必须界定得非常狭窄才可行。比如，它可以包括免疫防疫系统，传染病应急系统。即便在免疫防疫方面，一些非基本的免疫防疫支出由个人全部或部分承担也是必要的。道理很简单，有些免疫服务很昂贵，国家承担不了；有些稀缺程度高，给谁免疫为好？

很多我们认为一般属于公共卫生保健服务的其他服务，要归到基础医疗和非基础医疗领域。对这两个领域的私人和公共提供问题，我们不能只凭一时的冲动行事，需要做具体的分析。

按此，个人能够承担的，由其自行承担；个人无力承担的，社会或者国家提供辅的支持。

与此相应，医疗卫生保障是分层次的：第一个层次是个人和家庭提供的预防保障，主要途径是各种各样的储蓄和对健康甚至生养子女的“投资”。第二个层次为私人医疗保险。一些较高或者高收入者，愿意支付私人医疗保险。私人医疗保险费用高，获得的医疗服务也好。第三个层次为法定医疗保险，从各国经验来看，主要是非独立就业人员和单位共同支付的保险缴款。如在德国，上了私人医疗保险、收入水平达到一定程度以上的，不要求加入强制性的法定医疗保险。第四个层次是社会和国家救助，即当你自己看不起病，即便保险之后仍然不能获得所需医疗服务（比如所需药品不在可报销药品清单或者免费药品清单之列），社会慈善机构或者政府可以向你提供一定的医疗救助。第五个层次是国家统揽的医疗供应制。

无论采取哪个层次的保障，都要注意到建立和维护对个人、医院、保险机构、社会团体、国家的正向激励机制，使得这些个人和机构能够以经济的、负责的方式行为。要尽量体现个人的行为与责任相统一的原则。否则，医疗费用就会不受控制地增长，而医疗服务则不一定能够得到改善。

为个人及其家庭提供的预防保障以及私人医疗保险最能体现个人的行为与责任相统一原则。其好处是：个人会以较为经济的方式利用医疗服务，保险公司会敬业地检查监督被保险人的就诊情况和医院的服务情况，医院会关心和珍惜其与保险公司的合同，因而善待患者，面向患者的需要提供服务。这在总体上体现了患者作为消费者的，也保证了医院之间、保险公司之间的绩效竞争。

法定医疗保险往往采取现收现付制。在这种情况下，个人需要负担一部分费用，才能克服个人过分要求利用昂贵医疗服务的自利倾向问题。更是需要一系列机制防止医院和医生开出不必要的高额处方和扩大医治服务的道德风险问题。法定医疗保险需要低门槛、多档次，才能确保现收现付制的较低成本运作。当前的就业者为老者提供支付，未来的就业者为当前的就业者提供支付。

社会和国家救济是非常重要的辅支持形式。除了收入和保险不足原因之外，个人发生意外事故或者疾病突发，在不能确证其收入和保险状况时，也需要求助于社会和国家救济，至少以这种救济来先行垫付急救费用。

国家统揽的医疗供应制问题最多

单一制国家最容易想到的往往是一刀切的做法，那就是第五个层次的做法：由国家统揽的医疗供应制。这样做也最能直接体现“社会正义”，至少表面上如此。但是，仔细分析下来，问题最大的、最不能体现“社会正义”的可能就是国家统揽制。我国卫生部的方案就是如此。

我们的方案参照的是英国模式。那么，让我们看一看英国的情况。英国的全民医疗卫生供给制名称为国民卫生服务体系。表面上看，有了国民卫生服务体系，即使是失业或没有工作能力的人，也不必为个人或家人生病发愁。但是，民众对其也有不少意见。据一些资料介绍，如果一个人觉得心、肝、胃或关节不舒服，须由你的免费家庭医生替你到综合或专科医院排队预约。快则10天半个月，慢则3个月半年，等候时间很长。在这种体制下，配给制就不可避免。这种配给制，既不能带来效率，也不能带来真正的公平。它带来的是平均主义、大锅饭。配给制有利于特权阶层，特权者有办法不排队、少排队。配给制也造就了“黄牛党”，只要有配给，就有黑市权证交易。其结果是特权者和“黄牛党”受益，真正的患者则倒大霉。

篇(6)

关键词：医疗服务管理合约发展与研究

一、 管理视角下合约的概念和范畴

1、合约的概念

创造适当的氛围和环境，促使医疗服务提供者在既定的经济条件、文化背景和技术力量的约束下，高效地为患者提供适宜的医疗服务，提升医疗服务的可及性和质量，这应当是医疗服务领域改革的核心内容。

理论上讲，约束医疗服务提供者的基本方式有三种：一是第三方行政干预，比如政府直接干预那些提供“不适宜”的医疗服务的行为，这种办法称为“规制”； 二是通过不同的报酬方式激励医疗服务提供者，这种方法称为“支付”；还有一种办法，被认为结合了前2种方法的特征，那就是“合约”

2、范畴

合约是对买卖双方权利和义务的界定。 合约的具体表现形式一般是卖者和买者之间书面的协议：卖者提供特定的产品和服务，买者同意给予卖者一定数量的金钱作为回报。合同以双方协议的方式宣布：卖者提供什么、买者支付什么、供给和支付的日期、协议的生效时间、 补充条款（如果有的话）、不履约的惩罚和解决争议的方式。与规制相比，合约带有报酬的激励而不单单是纪律的约束；与支付相比，合约不单单是买卖价格，而是拥有结构性的条款，能够提供更详细和更灵活的激励规定。

二、 卫生领域合约研究的进展

1、国际上的研究和实践

国际上在20世纪80年代以前的卫生管理实践中，约束和激励服务提供者的基本手段是政府和行业规制以及支付方的支付方式， 规制和支付方式也是这段时期最受研究者关注的。 而进入20世纪80年代末以后，现实世界中医疗服务购买合约越来越多。

英国以税收为基础的“国家卫生服务（NHS）”体系一直是英国国内医疗服务的最大购买者。20世纪90年代以前，NHS既是医疗服务的提供者，也是医疗服务的购买者，对于医疗服务提供者的约束来自政府和行业的规制；20世90年代以后，NHS引入“内部市场”， 医疗服务购买者和提供者分离。此后，医疗服务购买合约成为维系医疗服务提供者和购买者的纽带。NHS购买医疗服务的合约起初称为“按结果付费”，在约定给付医疗服务提供者报酬时，以服务量的多少作为给付的基本条件，成为结构性合约。后来，NHS医疗服务购买合约发展成为“按绩效付费”，制定了更为详细的绩效考核指标，绩效达标考核成为购买合约的组成部分。具体到不同类型的服务，NHS的购买合约类型也不同。

与此同时，世界其他国家很多利用“预付制”约束医疗服务提供者的机构，也在支付制度的基础上增加了服务量或者绩效指标的约束，于是成为结构性合约。例如：捷克医疗保险在1997年下半年开始的对专科门诊的支付类似总额预付， 合约规定服务提供方要想获得足额支付，总体绩效不低于上年同期的70%。在美国“老年保险和医疗救助服务中心（CMS）” 的“以诊断相关组为基础的预付款制度（DRGs-PPS）” 中，除了DRGs 的权重和费率以外 ， 还考虑医院所在地区的经济水平（以平均工资率代表）、医院的性质（是否是教学医院及是否是贫民医院）、病例类型（是否是特殊病例，Outlier）等因素。2003年以来，CMS 推行医疗服务绩效激励计划，对与主动提供医疗服务质量数据并且达到质量标准的服务提供者给付绩效奖金。

另一方面，几年来，卫生服务领域的“公私合作”兴起。在公私合作的模式下，公共机构向私立机构购买卫生服务向公众提供。维系这种公私合作关系的是公共部门和私立机构之间签订的服务购买合同。 尤其是中低收入国家， 如印度、博茨瓦纳、 巴基斯坦和柬埔寨等都有相关的案例， 其服务内容除了疾病诊断和治疗以外， 还包括计划免疫、 生殖健康等公共卫生内容。

正是由于现实世界中医疗服务购买合约的应用越来越广泛， 维系供需关系的作用越来越突出， 卫生政策、卫生管理和卫生经济等领域的研究者开始关注医疗服务购买合约的问

题。甚至有学者主张，发展中国家政府规制能力较低，因而应该尽量通过合约来约束和激励医疗服务提供者。

从目前掌握的文献来看，国际上对于医疗服务购买合约的研究有以下几个特点：（1）总体上看，医疗服务购买合约的研究与支付方式或政府规制的研究相比，数量少，研究深度和广度也不如后两者；（2）相当一部分所谓合约的研究其实是以博弈论或激励理论分析支付制度的问题，关注点并不在合约的结构；（3）在医疗服务购买合约的文献中，相当一部分以理论分析为主，集中研究的问题是不同形式合约的激励机制；（4）近年来，出现了医疗服务购买合约的实证研究，其关注的问题包括不同合约形式的选择以及不同合约的交易费用， 但关于不同合约对医疗结果的影响，实证研究很少。

2、国内的研究状况

国内以医疗服务购买合约以及相关内容为主题的文献近年来也开始出现，但到目前为止，积累的文献为数不多。马本江提出建立“医院和保险一体化”的模式， 唐要家和王广凤解决医疗问题的核心应当是建立医生声誉机制。而直接关注医疗服务购买合约的是吕国营，将合约的形式按照支付制度分类，分析支付方和服务提供方在不同支付方式下财务风险的差异。

三、卫生领域合约研究需要加强之处

第一， 具体的购买合约选择总是在一定的约束条件下进行的。 排除了具体的约束条件， 可能可以抽象出所谓的 “最优合约”； 然而，真实世界中“最优合约” 并没有把“非优合

约”完全替代掉，这是因为现实世界中存在各种各样的约束条件。 恰恰是因为不同时间、 不同地点、 不同状况下约束条件不同， 才会出现多种多样的合约形式。 这正是政策研究中

所谓的“背景相关问题”。为了把医疗服务购买合约的研究推向深入， 同时更好地指导实践， 有必要在过去抽象研究的基础上， 加入具体环境下的约束条件进行更为细致的研究。

第二， 需要着眼于合约的结构。 合约研究除了关注支付方式以外， 必须关注合约中的其他条款， 因为这些条款与支付方式交互作用， 同时还是该合约所处环境的具体反映。 服务提供者的行为并非单受支付的影响，其行为是合约中包括支付在内所有条款综合作用的效果。

第三， 目前关于不同医疗服务购买合约的实证研究不多。在这个领域中， 国外为数不多的实证研究在合约的选择和合约的交易费用上有所探索，但对于不同合约对服务结果的分析却是鲜见的。而国内在这个领域的实证研究更是尚未发现，推进医疗服务购买合约的实证研究是很有必要的。 中国卫生改革受到全社会的广泛关注， 许多有条件的地区均努力进行

各种改革方案的探索，包括改革医疗服务购买合约的试点工作， 这为医疗服务购买合约的实证研究提供了很好的机会。

篇(7)

[关键词]消费者　医患关系　法律属性

一、医患关系的法律属性界定

(一)医患关系的法律性质

关于医患关系法律性质的界定，我国学术界还没有形成统一的认定，但概括起来主要有以下三种观点：

1、民事法律关系说

关于医患关系的法律性质，许多学者认为医患关系就是民事法律关系，所以应该由《民法》来调整，一方面认为医患双方之间不存在平等的合同关系，医务人员的过失造成患者身体上的损害，即构成了侵权行为，由此产生的纠纷使用侵权行为法。另一方面则认为患者到医院挂号的行为属合同中的要约，医院发给挂号单属承诺，因而医患关系属合同关系，由此产生的纠纷使用合同法。

而《民法通则》第2条明文规定了关于民事法律关系的概念，即“民法调整平等主体的公民之间、法人之间、公民和法人之间的财产关系和人身关系。”根据这一定义可以看出医患关系并不完全等同于民事法律关系，它并不具备关于民事主体平等的特征。一方面，医疗机构和患者之间的平等也仅是形式上的平等，而在事实上，医患双方的法律地位根本就不平等。例如，医疗机构在诊治的过程中，由于对患方的疾病情况、诊疗方案的选择等多方面具有更多的专业知识，所以医疗机构在医患关系中处于主导地位；而患方只能属于从属地位。另一方面，民事法律关系的基础是等价有偿，但在医患关系的实际运行中，社会对医疗机构提出了超出民事法律关系医患之间也不存在等价有偿的特征。

2、行政法律关系说

行政法律关系说认为，我国的医疗卫生事业在性质上属于公益性的事业，同时我国各类医疗机构的日常业务中，其职权、职责均发生在卫生行政法规的相关规定的范围内。所以认为医患关系是行政法律关系范畴中的行政合同关系。而医患行政合同关系具有一定的特殊性。而在我国，医院显然不是行政机关，医务人员也不是行政人员或国家的公务员，因此将医疗行为和医务人员都纳入行政授权的范围内来解释未免有些牵强。并且，在社会主义市场经济条件下，医疗的有偿性、风险性也日益显现出来，这同时也是我国医疗体制改革的方向之一。因此，行政法律关系说也存在一定的缺陷。

(二)本文关于医患关系法律性质的界定

我国《消法》只规定了消费者受《消法》保护的范畴，并未对消费或消费者做出明确的界定。但《消法》第2条规定：“消费者为生活消费需要购买、使用商品或者接受服务，其权益受本法保护。”从该条规定来看，消法并未排除消费关系，患者为满足其健康和生命的需要而接受医疗服务行为不应排除在消费关系之外。

二、目前我国医患关系的现状及原因分析

(一)医患关系的现状

近年来，尽管医疗卫生管理部门和医疗机构为构建和谐的医患关系进行了积极的探索。许多医院实行开放式管理，建立医患沟通监督机制，保证医疗信息畅通，在这方面取得一定成效。但是，医患关系紧张，彼此缺乏信任，医疗纠纷增加，是当前一个十分突出的问题。根据中国医院协会2005年的相关调查显示：全国三级甲等医院每年发生的医患纠纷中，要求赔偿的有100例左右，到法院诉讼的有20～30例，赔偿的数额三级甲等医院一年一般在100万元左右；此外，全国有73.33％的医院都曾发生过患者，及其家属使用暴力殴打、威胁、辱骂医护人员的现象；59.63％的医院发生过因病人对治疗结果不满意，扰乱医院正常诊治秩序、威胁医务人员人身安全的现象；76.67％的医院发生过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院，且不交纳住院费用的情况；61.48％的医院发生过病人去世后，病人家属在医院内摆设花圈、烧纸和设置灵堂的事件。医患纠纷的频频发生极其恶劣的负面影响，既扰乱医院正常的医疗工作秩序，又使医患关系更为对立，医患纠纷使医患双方的关系更为紧张。

(二)医患关系纠纷原因分析

现阶段造成医患关系紧张的原因是多方面的，但主要有以下几个方面：

1、政府投入不足和医疗保障制度不健全

世界银行在2009年11月4日的《中国经济季报》中指出，中国财政部提供的数据显示，2009年在医疗健康领域的投入占GDP的1.2％；我国人口占世界总人口的22％。而卫生总费用仅占世界卫生总费用的2％。政府对医院的投入和补偿不到位，医务人员的技术价值、知识价值、风险价值得不到充分的体现，医务人员的劳动得不到合理的回报，收入与付出不成正比。为了医院的发展和壮大，医院管理者必然会采取一些经营措施。再加上我国现行医疗保障体系及相关的法律、法规的制定不能与市场经济相吻合，全民医疗保险体制不健全，社保、医保覆盖面有限，大部分人民群众没有医疗保障，而有社保者医疗费用自付比例也在明显增高，因此医疗费用的支出与期望疗效不相符合。医疗费用自付比例高，一旦患者死亡或伤残等，患者及其家属就有一种人财两空的感觉。据资料表明：许多国家由于有健全的全民医疗保险体制，全民参加医疗保险，绝大部分的医疗费用都由保险公司来承担，不会由个人支付高额的医疗费，很少有医患问的冲突。

2、调整医患关系的法律不够完善。

我国的医疗纠纷自20世纪90年代以来呈现逐年上升的势头，各地市卫生行政部门的资料表明，每年接待的纠纷案件几乎是呈倍数增长。中华医院管理学会维权部2001年对全国326所医院进行了纠纷状况的调查，发现发生率为98.7％。在所有纠纷中，通过法律途径解决的仅占10.8％。医疗暴力的频频发生，医患的紧张日渐加剧，一个很重要的原因，就是目前我国具体调整医患关系的法律不够完善，医患关系不能得到适当的处理，患者权利在公力救济无法给予保障时，转而采取原始的私力救济方式。

3、患者维护自己权利的意识增强了，对医学抱有很高的期望

随着法制建设的不断完善，患者及其家属自我保护意识增强，在遇到权益受损时，会主动采取各种行动维护自己的合法权益。并且人们的健康意识也在不断地增强，随着生活水平的提高，人们越来越关心自己和家人的健康，对疾病和诊疗更加重视。而病人缺乏医学专业知识，对医疗服务的特殊性不是很能理解。对疾病本身可能的并发症，对实行抢救措施可能发生的某些不良后果以及对医疗过程中可能会发生的医疗意外等不能客观认识，因而不能正确对待医学的无奈。

三、用(《消费者权益保护法》来调整医患关系的可行性

患者属于消费者，医疗机构具有营利性，是经营者。患者就医是一种消费行为，医患两者之间成立契约关系。医患关系属于经营者与消费者之间的关系。因此，应该将医患关系纳入《消费者权益保护法》的调整范围。

(一)医疗服务是《消法》中消费者最重要的服务和消费

判断医患关系是否可以适用《消费者权益保护法》，关键在于认定医药服务是否符合《消费者权益保护法》第2条规定的“消费者为生活消费需要购买、使用商品或接受服务”的规定。医疗服务应当属于一种生活消费。看病、治病是人们为了生存和发展所必不可少的活动，与吃饭、穿衣一样是基本的生存需求。如果说吃饭穿衣是人类积极意义上维持生命个体活力必需的活动，那么看病吃药则是人类消极意义上排除生命个体活力丧失并阻止个体活力衰弱的活动。二者虽然方式不同，但目的并无二致，即都是为了健康地生活。因此，医院提供的医疗服务及其出售的药品都属于生活消费的范畴，医院与患者之间建立的医疗服务合同符合消费合同的法律特征。

(二)《消法》规定的消费者权利与经营者义务完全适用于医疗服务合同。

根据《消费者权益保护法》第2章“消费者的权利”规定，可以归纳出在医疗服务合同中消费者享有的权利，主要有如下：

1、安全权

患者在购买、使用药品和接受诊疗服务时享有人身、财产安全不受损害的权利。因此，医疗机构必须得保障患者人身与财产的安全。

2、知情权

患者有权知悉其购买、使用的药品或者接受的医疗服务的真实情况。除了按照医疗行业的惯例，可以为了患者的健康而实行必要的保密外，医方应当尊重患者的知情权，确保患者能够掌握有关治疗措施、治疗风险与病情的真实信息。

3、自主选择权

患者有权自主选择医疗单位接受诊疗服务，即使是医保对象，他仍然有权在拟定的定点范围内进行选择；患者在合理的范围内，有权选择药品与医疗服务项目。

4、公平交易权

患者在就诊时，有权获得质量保障、价格合理、计量正确等公平交易条件，有权拒绝医院的强制交易行为。目前相当数量的医疗纠纷，就是产生于患方对医方存在重复计量、价格欺诈、出售伪劣药品的质疑。

5、损害赔偿请求权

患者就诊时受到人身、财产损害的，享有损害赔偿请求权。此项权利其实是对第1项“安全权”的救济手段。

6、获得知识权

患者享有获得有关治疗和消费者权益保护方面知识的权利。

7、获得尊重权

患者在就诊时，享有其人格尊严、民族风俗习惯等得到尊重的权利。

8、监督权

患者享有对药品和医疗服务质量以及保护患者权益工作的监督权。

(三)我国的医疗单位事实上已是经营者，具有营利性

众所周知，随着市场经济的发展，医疗体制也在不断地改革，大部分医院已从福利性的纯事业单位逐步走上市场化和企业化运营的轨道，营利虽然不是医院唯一目标，但也成为维持其生存的一个必不可少的目标。尤其是许多私人医院的产生和发展，许多个体诊所和个体行医的涌现，其活动的主要目标是追求营利。当然，追求营利并不是说要放弃其救死扶伤的道德目标，两者是不矛盾的。所以，在市场经济条件下，医院也逐渐具有某种经营者身份。正是由于这一原因，医院与患者之间的关系也越来越具有消费关系的特点。

参考文献

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