老年病学术会议精品(七篇)

序论：写作是一种深度的自我表达。它要求我们深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隐藏在内心深处的真相，好投稿为您带来了七篇老年病学术会议范文，愿它们成为您写作过程中的灵感催化剂，助力您的创作。

篇(1)

【关键词】 碟脉灵注射液；冠心病心绞痛；临床疗效

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.497 文章编号：1004-7484（2012）-08-2811-02

自2009年1月-2011年12月我院住院患者冠状动脉硬化性心脏病36例，应用碟脉灵注射液治疗取得满意疗效。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选2009年1月-2011年12月住院冠心病心绞痛患者72例，随机分成两组，治疗组36例，对照组36例。男23例，女14例，年龄50-70岁。病程2-15年。稳定性心绞痛17例。不稳定心绞痛19例。对照组36例。男20例，女16例，年龄48-72岁。病程3-18年。稳定型心绞痛12例，不稳定性心绞痛24例。两组患者在性别、年龄、病程及心绞痛类型差异无显著（P>.0.05）。

1.2 治疗 两组患者均采用常规药物治疗，对于心绞痛发作患者口服硝酸甘油。高血压服用降压药。糖尿病控制血糖。治疗组用碟脉灵注射液40毫升加入5%葡萄糖注射液250毫升日一次静点，15天为一疗程。对照组应用丹参注射液20毫升加入5%葡萄糖注射液250毫升日一次静点，一疗程15天。

1.3 临床观察 每周记载治疗前后患者胸闷、心悸、心绞痛症状变化。定期检查心电图记录不良反应，治疗前后化验尿常规、肾功能。

1.4 判定疗效 显效：胸闷，心绞痛等症状缓解，心电图显示心肌缺血消失；有效：胸闷、心绞痛等症状减轻，心肌缺血症状改善；无效：胸闷，心绞痛等症状无改变或者加重，心电图示心肌缺血无变化或者加重。心电图疗效判定标准参照1979年《冠心病心绞痛及心电图疗效判定标准》。

1.5 统计学方法 采用SPSS软件P

2 结果

治疗组显效率35.1%，总有效率89.2%，对照组显效率为14.3%。总有效率68.6%。两组疗效差异有显著性。P

不良反应：治疗组仅有1例在输液过程中出现皮疹、痒不适症状，立即停药后症状消失。对照组2例，在输液过程中出现脸红。头晕减慢滴速后症状缓解。治疗组及对照组患者血尿常规、肝肾功能治疗前后均正常。

3 讨论

冠心病是一种常见的心脏病，指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起心肌功能障碍和器质性病变，故又称缺血性心脏病，是由于脂质代谢异常，血液中脂质在光滑的动脉血管内膜沉积，动脉内膜有一些粥样脂质堆积形成白色斑块，叫做动脉硬化病变。斑块逐渐增多致使官腔狭窄，血流受阻，致心肌缺血，发生心绞痛。多发于45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性；临床分为隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌病）、猝死型五个类型。其中最常见的是心绞痛型，最严重的是心肌梗死和猝死两种类型。心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，烧灼样痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，或者数十分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。本病多见于男性，多数病人在40岁以上。发作时出现心悸恶心、头晕、呼吸急促、严重虚脱等症状。

心肌梗死是冠心病的危急症候，多数有心绞痛发作频发及加重，也有无心绞痛史而心肌梗死。心肌梗死表现为突发胸骨后或者心前区剧痛，并向肩部、臂等处放散，疼痛持续时间长。休息及含服硝酸甘油不缓解；表现为头晕、恶心多汗、脉搏细弱、皮肤苍白湿冷、呼吸急促。重症病人晕厥、休克甚至死亡。

冠心病心绞痛中医属于“胸痹”、“真心痛”的范围。病机较复杂，属于本虚标实。病位在心。多由气血。阴阳。脏腑功能失调，导致本虚标实，心肾亏虚为本，痰浊、淤血为标。

碟脉灵也称苦碟子。其功能有：降低血小板聚集，抑制血栓形成；提高纤溶酶活性，促进血栓溶解；降低脑血管阻力，增加脑血流量，降低心肌耗氧量，抗心肌梗塞；改善微循环障碍，改善组织缺血缺氧；降血脂作用明显；预防动脉粥样硬化；降低VWF水平，改善血管内皮损伤；增高t-PA活性，增强纤溶系统活性；调节r-PA活性和PAI活性的矢衡；降低GMP-140含量，抑制血小板活化；降低全血及血浆粘度，改善血流变；明显降低舒张压，而对收舒压无明显影响；扩张眼底血管，改善视力障碍；及镇静，镇痛。

因此，碟脉灵具有益气补血作用。研究表明，具有扩张血管，抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成、抗动脉硬化的作用，具有降低外周血管阻力，扩张冠脉血流量的作用，临床观察结果显示碟脉灵能显著改善患者胸闷、不适症状，心绞痛发作次数明显减少，心绞痛疼痛程度轻，时间缩短，不良反应少，经过对照优于丹参注射液，是治疗冠心病心绞痛有效的中药制剂，值得临床应用。

参考文献

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篇(2)

[中图分类号]R743 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）01（a）-156-01

脑梗死是神经系统常见病，以发病率、致残率、死亡率高，治愈率低为特点，其发病原因为：血管壁病变、心脏病和血流动力学改变、血液成分和血液流变学改变、脑血管痉挛、外伤等。最常见的易患因素为高血压病、心脏病、糖尿病、高黏血症等。近年来，因医疗处置所导致的医原性脑梗死并不少见，已引起临床工作的重视。现就我院近年来治疗的9例医原性脑梗死病例进行分析：

1资料与方法

1.1一般资料

急性脑梗死病例9例，男7例，女2例；年龄45～78岁，平均61.7岁。依据1995年全国第四界脑血管病学术会议制定的诊断标准[1]，并经CT或MRT证实，其中，大面积脑梗死3例，分水岭梗死4例，多发性脑梗死2例。

1.2发病原因及发病机制

包括以下内容：①降压药使用不当4例，2例既往有高血压病史，2例无高血压病史，以脑供血不足或心脏病症状就诊，就诊时血压160～220/90～120 mmHg。均予大剂量降压药或联合降压治疗。用药后数小时出现脑偏瘫、失语等脑梗死症状。测血压均低于110/60 mmHg。考虑因血压下降过快、过低，降低脑灌注及脑血流速度，致脑血栓形成。②失液、脱水后补液治疗不当2例。1例为脑出血后应用甘露醇、呋塞米等脱水、降颅压治疗，病人进食少，出量明显大于入量；1例为急性胃肠炎剧烈腹泻，呕吐后补液量不足。此2例均为血液浓缩、血黏度增加、血流速度减慢，最终导致血栓形成。③外科手术致低血容量2例，均为外科手术后病人失血、失液、补充血容量不及时，术前、术后血压相差大，收缩压手术后较术前下降80 mmHg左右。低血容量致脑灌注减低，血流速度慢，致血栓形成。④DSA检查致栓子脱落1例。颈内动脉系统TIA病人行DSA检查，术中动脉硬化斑块脱落，致脑栓塞。

1.3治疗方法

DSA 检查致栓子脱落者给予动脉溶栓治疗，其余8例均给予扩容、补液、抗血小板、改善微循环、中药活血化瘀、防治并发症等治疗。

2结果

9例中，基本治愈4例（44.4%），好转3例（33.3%），无变化1例（11.1%），死亡1例（11.1%）。

3讨论

医原性疾病是指病人在诊治或预防疾病的过程中，由于医学的某种因素所引起的除原患疾病外的另一种疾病[2]。本组脑梗死均为诊疗过程中，由于药物、介入性检查及治疗不当所引发，故为医原性脑梗死。本组病例中药源性占55.6％（5/9），其中，44.4％（4/9）为降压药，11.1％（1/9）为脱水药。脑供血不足病人血压偏高，是由于原有高血压及缺血发作时机体对处于危险之中的低灌注脑组织的一种特殊反应，即试图提高大脑的血液灌注。当脑缺血症状改善时，血压会自行下降，故可及时应用改善脑供血药物而不必应用降压药。心脏病人为防治心功能不全，降低心输出量，用降压药应注意避免降压过低、过快。应用脱水剂时，应严格监测出入量及电解质，必要时予营养支持治疗，保持水电平衡。本组病例中，33.3％（3/9）为低血容量未能及时纠正所致。临床工作中应重视出入量的监测。本组病例均为中老年，其中＞60岁老年人占77.8％（7/9）,老年人的生理特点决定其器官老化，对内外因素打击的应力下降，更容易患脑梗死。因此对老年病人的用药及其他治疗应更加慎重。本组病例经积极治疗后，愈后尚可。

综上所述，医原性脑梗死是由于医务人员多种因素造成医疗处理不当，使病人在原患病基础上出现的脑梗死。临床工作者要充分认识医原性脑梗死的病因、临床特点及转归，尽量减少、避免该疾病的发生。

[参考文献]

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[2]中华医学会神经科学会.各类脑血管疾病的诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379.

篇(3)

【关键词】脑梗死后遗症；尼莫同；生活质量

尼莫同为神经系统用药，临床上主要用于预防和治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤，以及有明显症状的老年性脑功能障碍，如记忆衰退、注意力和精力下降以及情绪不安等。为探讨本药对脑梗死后遗症患者生活质量的影响，我们对58例脑梗死后遗症患者进行了观察，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 113例脑梗死后遗症患者，均为急性发病后1～6个月的病例，符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[1]，均经CT/MRI检查确诊。随机分为治疗组58例和对照组55例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：对照组给予5%葡萄糖250ml加血塞通注射液500mg静滴，1次/d；给予阿司匹林100mg，1次/d，口服，疗程8周；治疗组在对照组基础上给予尼莫同每次30 mg每日3片，疗程8周。2组均嘱患者加强患肢功能锻炼及语言训练。

1.2.2 测评工具：神经功能缺损量表（NFDS）和SF36量表。2组患者于治疗前后分别做血、尿常规，心电图，肝、肾功能检查；进行神经功能缺损程度积分[2]和SF36评分，治疗期间检测血压、脉搏，并观察有无不良反应。

1.2.3 统计学方法：应用SPSS 13.0统计软件进行分析。两组数据用均数±标准差（X±S）表示，计数资料用X2 检验，计量资料采用t检验，检验水准为双侧α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料比较 患者的年龄、性别、病情程度及SF36评分在2组中均衡可比，经统计学处理差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 神经功能缺损评分 治疗前治疗组神经功能缺损评分高于对照组，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗结束后再次进行神经功能缺损评分，治疗组评分低于对照组，差异有统计学意义（P

2.3 2组治疗后生活质量比较 治疗后，2组进行SF36评分，生理功能（PF）、生理职能（RP）、情感职能（RE）、社会功能（SF）、躯体疼痛（BP）、活力（VT）、精神健康（MH）及总体健康（GH）的平均评分相比差异有统计学意义（P

2.4 不良反应 治疗组58例患者未发生任何不良反应。

3 讨论

脑梗死是神经内科的多发病，发病率逐年递增。随着医学模式的转变，如何提高患者的生活质量是目前临床治疗中比较重视的问题。SF36量表可对患者的生活质量进行较为全面的评价，SF36涵盖了健康相关生活质量的8个方面，且具有良好的信度和效度。本研究采用尼莫同治疗脑梗死患者，以SF36问卷为测量工具，观察其对患者生活质量的影响，为临床合理用药提供依据。

尼莫地平进入脑组织后，高度特异的与钙通道受体可逆性结合，调节钙离子流入神经细胞，保护神经元，稳定其功能，提高对缺血的耐受性；也通过受体作用于脑血管，减少钙离子流向血管平滑肌细胞，从而调节血管张力，发挥抗血管收缩和抗缺血作用[3]。

本药在体外能防止各种血管活性物质（如5-羟色胺、前列腺素和组织胺）及其降解产物引起的血管收缩[4]，此外还有神经和精神药理学作用。 对急性脑供血障碍病人的研究表明，本药能扩张脑血管和改善脑供血，增加大脑损伤和灌注不足部位的灌注，并能明显降低脑卒中病人的缺血性神经损伤和死亡率[5]。有研究表明，尼莫同治疗脑卒中恢复期患者，可明显改善卒中后患者的认知功能及生活能力，且不良反应少。动物实验表明，尼莫同不仅可提高脑组织对氧的利用率，而且可以促进脑组织的有氧代谢，增加脑组织内ATP的产生[6]，尼莫同可能在脑梗死后遗症患者的恢复和在OSAS所致学习记忆障碍中发挥一定作用。

本研究结果显示，尼莫同可增加脑供血，促进神经功能恢复，神经功能缺损程度评分治疗后较治疗前有明显改善（P

参考文献：

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[5] 余国峰 杨小锋等. 尼莫同治疗重型颅脑损伤合并蛛网膜下腔出血临床疗效评价[J].浙江医学，2006，30（10）：1049-1050

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篇(4)

[关键词] 甜梦口服液；脑卒中；抑郁症；神经功能康复

[中图分类号] R749.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）01（c）-0047-02

脑卒中的临床表现除各种躯体症状外，还伴有情感障碍，有40%～50%的患者在脑卒中后出现抑郁症，多发生在脑卒中后2个月～1年。脑卒中后抑郁症常影响患者的生活质量和神经功能康复。本文采用甜梦口服液治疗脑卒中后抑郁症，观察其对脑卒中后抑郁及神经功能康复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2010年6月～2012年4月老年病科住院的脑卒中抑郁症患者60例，随机分为观察组和对照组，各30例。观察组男16例，女14例，平均年龄（66.4±6.7）岁；对照组男18例，女12例，平均年龄（64.2±5.7）岁。两组患者的性别、年龄比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

①脑卒中诊断按照中华神经学会1995年全国第四届脑血管病学术会议的脑卒中诊断标准[1]，并经头颅CT证实；②神志清楚或治疗后意识转清，并无严重智能障碍和失语；③符合《中国精神疾病分类方案与诊断标准》[2]第二版（修订本）（CCMD2R）的抑郁诊断标准；④未接受过抗抑郁药物治疗；⑤无心、肺、肾功能衰竭；⑥无严重颈动脉硬化，无其他严重内科疾病和严重精神疾病，能配合检查。

1.3 治疗方法

对照组采用脑卒中常规治疗，包括吸氧、控制血糖、控制血压、改善脑血液循环（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）及神经保护[3]，不加任何抗抑郁药物治疗。观察组在脑卒中常规治疗基础上联合甜梦口服液（烟台荣昌制药有限公司，批号：20100403）20 ml口服，3次/d，治疗6周。

1.4 疗效判定

采用汉密尔顿抑郁（Hamilton depression，HAMD）量表[4]和改良爱丁堡-斯堪的那维亚卒中量表[5]（modified Edinberg-Scandinavian stroke scale，MESSS）于治疗前及治疗后2、4、6周评定疗效。采用治疗副反应量表（treatment emergent symptom scale，TESS）评定治疗中的不良反应。

1.5 统计学方法

采用SPSS 10.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P

2 结果

2.1 两组患者治疗前后HAMD评分的比较

观察组治疗4、6周HAMD评分与治疗前及对照组比较差异有统计学意义（P

2.2 两组患者治疗前后MESSS评分的比较

观察组治疗4、6周MESSS评分与治疗前及对照组比较差异有统计学意义（P

2.3 两组患者的不良反应情况

两组患者均未出现明显的不良反应。

3 讨论

脑卒中是中老年人最常见的疾病之一，其发病率、复发率、致残率、病死率高，给家庭、社会带来沉重的负担。脑卒中后语言沟通障碍、吞咽困难、肢体活动障碍使患者的心理反应比其他疾病严重，易出现抑郁症，不仅影响其生活质量，而且可导致躯体症状加重，妨碍神经功能康复[6-7]。有研究显示，选择性5-羟色胺再摄取抑制药治疗血管性抑郁的疗效肯定[8]，其通过改善抑郁症状，从而促进患者神经功能和日常生活能力的恢复，抗抑郁药均存在治愈率低、不良反应较多、停药后易反弹等不足，且患者治疗依从性差。甜梦口服液是在《奇效良方》中枸杞丸的基础上加味组方并经科学方法提炼而成，主要成分有刺五加、羊藿、黄精、枸杞子、熟地黄、黄芪、山楂等，方中枸杞味甘性平质润，补而不峻，具滋补肝肾、明目、补血养精之效，尤为治肝肾虚所致头晕目眩、腰膝酸软、遗精消渴之佳品，黄芪、刺五加补气健脾，黄精既补脾气、又益脾阴，熟地养血滋肾阴以填真阴，羊藿补肾壮阳，山楂消食化积使其补而不腻。全方组方严谨，立法标本兼治，全剂配合阴中求阳，阳中求阴，达到阴平阳秘，充分发挥补肾健脑、调节脑功能、镇静中枢神经、抗抑郁、抗疲劳、抗焦虑等作用。现代研究表明，甜梦口服液全面调节神经、内分泌、免疫系统，平衡兴奋-抑制过程，改善激素水平，增强免疫力，可改善丘脑、大脑皮质各区的脑功能[9]。脑卒中患者多为老年人，加上脑损害，导致其对药物的耐受性降低，故对用药的安全性评估尤其重要。本研究结果显示，甜梦口服液治疗脑卒中后抑郁症疗效肯定，治疗6周后患者的抑郁症状及神经功能均有极大改善；观察组的抑郁症状及神经功能康复改善明显优于对照组，且起效时间明显提前，可能与患者的治疗信心提高、早期参加康复训练有关。

综上所述，甜梦口服液早期干预对脑卒中后抑郁症的疗效肯定，其可促进神经功能康复，无不良反应，值得临床推广应用。

[参考文献]

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篇(5)

[关键词]肠内营养；脑卒中；老年；营养状态；瑞先

中图分类号：R743.3文献标识码：A文章编号：1009_816X（2014）04_0309_03

脑卒中（stroke）具有发病率、致残率和死亡率高的特点。老年脑卒中患者大多有进食困难，长期卧床，加之患者处于高应激状态下，分解代谢增加，造成蛋白质大量丢失，极易出现营养不良。营养不良是影响脑卒中患者预后不良的独立危险因素[1]，及时有效的营养支持有助于改善患者的预后。本研究采用前瞻性、随机分组对照的方法，对肠内营养乳剂瑞先（TPF）（华瑞制药有限公司生产）和瑞素（TP）（华瑞制药有限公司生产）在老年脑卒中患者肠内营养（EN）支持方面进行对比研究，现报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料：选取2013年2月至2013年10月在我院老年病科收治的老年脑卒中患者94例，年龄>60岁。所有患者均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，入院24小时内确诊为急性脑卒中的住院患者，并经头颅CT或MR证实。剔除蛛网膜下腔出血、血液系统疾病、严重的肝肾功能障碍、免疫系统疾病及研究期间使用白蛋白和入院前存在感染等患者。将患者随机分为两组：①瑞先EN组：男27例，女20例，年龄64～86岁，平均（66.67±9.50）岁，其中脑出血19例，脑梗死28例。②瑞素EN组：男28例，女19例，年龄63～85岁，平均（67.47±10.20）岁，其中脑出血17例，脑梗死30例。两组患者的性别、年龄、脑卒中类型和营养状况等差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2营养支持方法：按照中华医学会重症医学分会的《危重病人营养支持指导意见2006》[2]，各组患者入院24h内完成各项监护及相关实验室检查，并进行NIHSS评分。确认患者在发病后48小时内肠鸣音恢复、每日胃潴留量≤200ml，且无消化道出血后，两组分别采用瑞先与瑞素营养制剂给予等氮等热量EN支持。根据理想体重（ideal body weight，IBW）计算每个患者每日所需热量。IBW（kg）=[身高（cm）-100]×0.9，每日所需热量（kca1）=25（kcal/kg）×IBW（kg）×（1±5%）。营养制剂第1天的输注速度为30ml/h，若能耐受则以20ml/h的速度逐日增加，最大滴速为125ml/h，通过输液泵调整输注速度。第1天剂量为提供所需30%的能量，每1h检查患者的胃潴留量及临床表现（是否存在腹胀、呕吐、腹泻及反流、误吸等）以判断患者对EN的耐受情况，若能耐受则每24h增加20%的剂量直至全量，不足部分由静脉输注予营养补充。所有患者在给予EN支持同时根据其发病症状及并发症给予对症治疗。两种营养制剂配方见表1。

2.3感染发生率：入院第7天时，瑞先组患者发生肺部感染5例、肠道感染1例、混合感染1例，瑞素组患者发生上述感染的例数依次为9、3、1；入院第21天时，瑞先组患者发生肺部感染5例、肠道感染2例、混合感染2例，瑞素组患者发生上述感染的例数依次为13、2、2。入院第7天、第21天时瑞先组患者的总感染率分别为19.1%（9/47）和27.7%（12/47），均显著低于瑞素组的36.2%（17/47）和46.8%（22/47），差异有统计学意义（P

2.4NIHSS评分比较：两组患者在入院时NIHSS评分差异无统计学意义（P>0.05）；第21天时两组患者NIHSS评分均较入院时明显下降，差异有统计学意义（P

3讨论

脑卒中是中老年人最常见疾病之一，致残率、病死率高。急性脑卒中后，患者可能因为病变导致意识障碍或吞咽困难、影响进食，脑卒中病人进食障碍的发生率可达37%～78%不等[3]，吞咽困难最主要的并发症为吸入性肺炎及营养不良[4，5]，有研究表明，卒中后营养不良发生率约为15%，而一周后即上升至30%[3]。营养不良是影响脑卒中病人预后不良的独立危险因素[1]，及时给予营养支持有助于改善老年脑卒中病人的预后。

有研究表明，早期规范持续的肠内营养治疗可以及时改善患者的营养状况、电解质紊乱，促进胃肠黏膜的生长和刺激黏液细胞的代谢，减少肠壁渗透性及壁绒毛萎缩，维持肠道正常菌群等，从而提高机体免疫力，降低感染性并发症，促进神经功能恢复[6]。对于营养不良或有吞咽困难的脑卒中患者，早期给予持续的肠内营养可以使脑卒中死亡率下降[7]。

EN制剂种类繁多，营养效果因不同疾病而又差异较大，其中瑞先为整蛋白型肠内营养乳剂，富含膳食纤维、高能量、高蛋白及特殊的改良脂肪成份，并适量添加维生素和微量元素等，属高能量纤维型浓缩营养配方。适合于需要长期营养支持的患者，具有良好的肠道耐受性，可减少腹泻发生[8]；瑞素是营养完全的营养制剂，可提供人体必需的营养物质和能量，满足患者对必需氨基酸、必需脂肪酸、维生素、矿物质和微量元素的需要，但不含膳食纤维，适用于有胃肠道功能的营养不良或摄入障碍的患者，一般不适用需长期营养治疗的患者，否则应选用含纤维的营养制剂。

本研究结果显示，脑损伤应激期蛋白质分解代谢大于合成代谢；应激期过后，合成代谢增强，含氮量高的高蛋白营养制剂瑞先可促进蛋白质合成，减轻低蛋白血症程度，提示早期给予患者瑞先EN支持比瑞素更能显著减轻营养不良发生。

有多项研究发现，血清TG与脑卒中的严重程度和预后呈明显负相关[9，10]，而TC>7.0或8.0mmol/L时，缺血性脑卒中危险性才显著增高[11]。本研究中，瑞先EN组TG、TC、HDL、LDL水平均高于瑞素EN组，说明瑞先营养制剂中含有的大量中链三酰甘油可改善脑卒中病人的血脂水平而不增加其危险性。瑞先EN组的感染率和胃肠道并发症的发生率明显低于瑞素EN组，说明瑞先含丰富的膳食纤维，有利于维持患者肠道结构和功能，适于长期应用。

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篇(6)

【关键词】 胆道疾病 外科手术 护理

[护理评估]

1.健康史和病史评估对于胆道疾病患者，术前需详细了解其既往生活史和健康史。一般中年女性，特别是肥胖及多次妊娠者，胆道疾病的发病率较高；绝大多数病人发病前有厌油腻、脂肪餐或肠道蛔虫感染史；胆石症及重症胆管炎病人可能有多次发作史或手术史。术前应仔细询问是否为急性起病，疼痛部位、程度和性质如何，有无寒战高热、恶心呕吐等伴随症状，既往有无类似发作史和诱发因素。

2.体格检查对于重症胆道疾病患者，在进行体格检查时需特别注意神志、脉搏、血压的变化以及腹痛、寒战高热、黄疸的发展趋势，以了解有无急性重症胆管炎的发生，特别是对于已出现典型的Charcot三联症的患者。另外，尚需注意有无水、电解质紊乱及酸碱平衡失调的表现，腹部疼痛部位有无压痛、肌紧张、反跳痛，并注意胆囊的大小。

3.病情评估当患者仅有胆汁滞留或运行困难时，常出现胃肠消化吸收功能降低，病人多表现为恶心、呕吐、食欲下降、厌食油腻等。当胆囊管或胆管受阻导致胆道平滑肌痉挛时，病人多表现为胆绞痛。继发胆道感染引起急性胆管炎时呈现Charcot三联症。如果胆道梗阻不能及时解除，胆道内压将持续上升，脓性胆汁逆流，病人不但出现腹痛、寒战高热及黄疸，而且伴有精神神经症状和中毒性休克的表现。蛔虫进入胆道后，腹痛剧烈，但腹部体征轻微，即症状与体征“不相符合”是其表现特点。

胆道疾病累及肝脏，使肝功能损害、蛋白质代谢异常，脂溶性维生素(维生素K)吸收障碍等。病人常表现为全身营养不良、低蛋白血症、抵抗力降低以及广泛性出血倾向等。可能使病人难以耐受一般手术治疗。

如果胆道感染不能及时控制，将导致全身化脓性感染，病人易发生水、电解质及酸碱平衡失调，甚至心、肺、肾等重要器官功能障碍或MOSF。胆道梗阻及感染也常引起急性胰腺炎。

[护理诊断]

1.焦虑／恐惧与胆道疾病反复发作、复杂的检查和担心治疗效果有关。

2.疼痛与胆道急性炎症状和梗阻有关。

3.营养失调(低于机体需要量)与食欲减退、高热、呕吐和感染中毒有关。

4.有组织灌注量改变的可能与并发急性重症胆管炎发生休克有关。

5.体液不足与摄入不足或丧失过多(发热和呕吐)有关。

6.体温过高与胆道感染有关。

7.有皮肤受损的危险与血中胆汁酸和胆盐增加，并沉积与皮肤上，刺激皮肤神经末梢导致瘙痒有关。

8.预感性悲哀与以下因素有关：①疾病迁延不愈；②可能再次手术；③自理能力下降。

[预期目标]

1.病人能正确认识疾病，积极配合医护工作。

2.疼痛减轻，舒适感改善。

3.体液和营养得到及时补充，手术耐受力增强。

4.体温维持正常。

5.术前有关的并发症能被及时发现和处理。

6.病人能理解“瘙痒”为疾病所致，并能采取应对瘙痒的方法，皮肤完整无损。

7.病人接受再次手术治疗的现实，恢复对治疗的信心，积极配合医护工作。

[常规护理措施]

1.心理护理胆道疾病的检查方法复杂，治疗后也易复发，要鼓励病人说出自己的想法和看法，消除焦虑、恐惧及紧张心理，树立增强恢复健康的信心；向病人讲解医院的环境及病房的管理制度，及时与家属和工作单位沟通，使病人能愉快地接受治疗；对危重病人及不合作者，要专人护理，关心体贴。工作应一丝不苟，操作规范熟练，使病人建立信任感；对需要手术的病人，要耐心要解释手术的意义、手术的过程、麻醉选择、安全措施及手术医师的技术水平，给病人以安全感，使其能放心地接受并配合医师完成手术。

2.病情观察要点

(1)生命体征及神志变化：胆道感染时，体温升高(38℃-40℃)，呼吸、脉搏增快。此时应每4小时测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压1次。如果血压下降，神志改变，说明病情危重，可能有休克发生。

(2)腹部症状和体征的变化：观察腹痛的部位、性质、有无诱因及持续的时间，注意黄疸及腹膜刺激征的变化，观察有无胰腺炎、腹膜炎、急性重症胆管炎的发生。

(3)及时了解实验室检查结果。

(4)准确记录24小时的出入液量。

3.饮食护理胆道外科病人对脂肪的消化吸收能力降低，而且常有肝功能损害，故应食用低脂、高糖、高维生素易消化饮食，肝功能较好者可给富含蛋白质的饮食。

4.对于病情较重的急性腹痛，或有恶心呕吐需暂禁饮食者，应根据需要进行静脉补液，防治水、电解质及酸碱平衡紊乱。

5.注意卧床休息，根据病情选择舒适的。有腹膜炎者宜取半卧位。

6.积极保肝，提高手术耐受力具体措施参考门静脉高压症的术前护理。

7.预防和控制感染所有的医护处理均应严格遵守无菌操作，密切观察感染征象的进展情况，必要时按医嘱使用抗生素。

8.对症护理

(1)黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴。

(2)高热时采取物理降温。

(3)胆绞痛发作者，按医嘱给予解痉、镇静和止痛，常用哌替啶50mg、阿托品0.5mg肌内注射，但勿使用吗啡，以免胆道下端括约肌痉挛，使胆道梗阻加重。

(4)有腹膜炎者，执行腹膜炎有关的术前护理措施。

(5)重症胆管炎者应加强抗休克的有关护理。

[术前特殊检查患者的护理]

1.静脉胆道造影检查前应做碘过敏试验；前一天午餐服高脂肪饮食(胆囊切除进普食)；前一日晚服用泻药(番泻叶6-9克泡水喝或5006Mg SO420ml)；检查当日晨禁食并排空大便。值得注意的是，胆影葡胺的副反应较多，要准备抢救用药，必要时可使用免试药品如依索显，造影过程中和造影后应严密观察病人的反应。造影前需准备的药物包括：50%胆影葡胺20ml，50%葡萄糖200ml，肾上腺素2ml。

2.经皮肝穿胆道造影或引流(PTC或PTCD)

(1)检查前护理要点：①了解凝血功能，补充维生素K，预防性使用抗生素；②做碘过敏试验和普鲁卡因皮试；③准备好穿刺物品，如穿刺针、局麻药、消毒用品等；④术前30分钟肌注盐酸哌替啶50mg，并禁食。

(2)检查后护理要点：①平卧6小时，测血压、脉搏，每小时1次，共6次，病情平稳为止；②术后三天应用抗生素，以预防感染；③卧床休息、使用止血药物，如维生素K等；④有PTCD引流者，接床边无菌瓶，妥善固定引流管并定时冲洗，以防导管堵塞，注意观察引流液的量和性质；⑤观察腹部情况、生命体征；注意有无出血、胆汁性腹膜炎和气胸等并发症的发生。

3.内窥镜造影造影前饮食按腹部手术准备，并应用镇静镇安痛药；造影后一般2小时后可进食。检查过程中若发现问题应留观并做相应处理，如注意有无急性胰腺炎、胃肠出血、穿孔等并发症。

参 考 文 献

[1]吴阶平，主编.黄家驷外科学［M］.第五版.北京:人民卫生出版社，1992.1375.

篇(7)

患者,男性,52岁,因胸闷、气短10年入院,拟行双肺大容量灌洗术。患者系某大型煤矿掘进工人,接触岩尘33年,于当地职防医院诊断为矽肺Ⅰ期,未经任何系统治疗。糖尿病史3年,口服甲福明、迪沙等降糖药物进行治疗,空腹血糖控制在9.0～11.2 mmol/L;未发现高血压病史,但入院后连续监测血压均偏高,21.3～22.7/12.0～13.3 kPa之间,给予口服倪福达10 mg,2次/d,血压维持在16.0～17.3/10.7～12.0 kPa之间。术前一般情况尚可,身高182 cm,体重91 kg,血压17.7/10.0 kPa,血糖9.0 mmol/L,心电图示:正常心电图;胸片示:矽肺Ⅰ期;肺功能示:通气功能轻度降低、小气道阻力增加、无肺气肿、弥散功能正常;B超示:脂肪肝、前列腺增生;全血生化及血K+、Na+、Cl-各离子均正常。麻醉选择肺灌洗常规麻醉:双腔支气管插管,全凭静脉麻醉[1]。术前30 min肌注654-2 10 mg、安定

10 mg。入室血压19.3/13.1 kPa,心率70次/min,血糖6.6 mmol/L,面罩吸氧去氮充分,全凭静脉诱导咪唑安定10 mg、仙林8 mg、异丙酚100 mg、芬太尼0.2 mg。持续泵注(异丙酚400 mg+芬太尼0.1 mg+仙林16 mg)混合乳液静脉全程维持。插管前血压13.3/9.3 kPa,心率100次/min,喉镜挑起会厌,左侧Robertshaw 41Fr双腔支气管导管,插管一次成功。插管后心率突升至130次/min,血压29.1/17.3 kPa,考虑为强烈的应激反应,静推异丙酚50 mg+40 mg,血压未见明显下降,给予压宁定25 mg静脉推注,血压降至21.5/12.0 kPa,纤支镜(FOB)下检查完双腔管对位情况后,血压持续升高至24.0/14.7 kPa,考虑麻醉偏浅和纤支镜观察及单肺通气时刺激所致,加大异丙酚的输注速度,同时静脉给予芬太尼0.1 mg,仙林4 mg,血压仍无下降趋势,再次静脉给予压宁定25 mg,血压降至21.2/11.6 kPa,但6 min后血压持续升高,最高达24.7/16.1 kPa,硝酸甘油20 mg+0.9%NS 500 mL,以60滴/min(120 μg/min)的速度静脉滴入,血压下降至21.3/12.0 kPa,期间血压不稳定,30 min后给予硝普钠50 mg+NS 500 mL以5滴/min(35 μg/min)静脉滴入,血压平稳降至17.3/10.7 kPa左右,20 min后考虑双腔管刺激大,再次给予仙林6 mg、芬太尼0.1 mg,加大异丙酚输注速度加深麻醉后更换成单腔管,操作期间血压由17.2/10.3 kPa突升至21.6/11.9 kPa,5 min后血压降至17.3/10.0 kPa,30 min后,测血糖8.0 mmol/L,停,20 min后患者苏醒、意识恢复,自主呼吸,肌力恢复,自主潮气量达到6 mL/kg后拔管,停硝普钠,硝酸甘油滴速递减;20 min后血压维持在17.5/10.3 kPa左右,停硝酸甘油,送患者于ICU继续观察,术后随访3 d患者未出现其他并发症,血压17.3/10.7左右未见明显波动。

2讨论

这是1例典型的麻醉诱导插管引起的应激反应――高血压。麻醉开始的第一步麻醉诱导作为强烈的应激原引起机体各个系统的病理生理变化,尤其是对于循环系统的影响,易出现心血管并发症,如高血压、心肌缺血、心肌梗死(MI)等,严重影响肌体内环境稳态[2]。

高血压是常见的心血管疾病,是威胁中老年人健康的主要疾病之一。随着我国老龄化现象日益突出,高血压的发生率也在不断升高。与之相应的,合并高血压的手术患者亦不断增加。我国流行病学调查显示,高血压呈“三高”(高发病、高致残、高死亡)和“三低”(低知晓、低治疗、低控制)现象。有相当部分的病人术前不知道自己患有高血压或术前未正规治疗,这无疑增加了麻醉和手术的风险。例如本例患者,入院前未经过系统查体,未明确自身的高血压病史,更没有经过系统治疗,因而给麻醉医生带来新的挑战。对于高血压患者的麻醉:Ⅰ期高血压病人的麻醉与一般病人无任何区别,对Ⅱ期,特别是Ⅲ期高血压病人,往往合并其他脏器的器质性病变,麻醉选择宜慎重[3-4]。一般来讲当血压低于18.4/11.1 kPa时[5]的心血管事件明显减少,高于此值时麻醉意外明显增加,其发生率分别为:心脏70%,脑15%,肾10%。凡SBP超过21.3 kPa或DBP超过12.7 kPa、SBP超过基础值30%或DBP超过基础值20%者为之高血压。高血压在麻醉手术期间非常常见,与麻醉深度、伤害性刺激强度、麻醉管理是否合适以及患者的心血管功能状况等有密切的关系[6]。针对我院进行的大容量肺灌洗手术所实施的双腔支气管插管全身麻醉[1],围术期和术中引起高血压的原因主要有以下几方面。

2.1围术期高血压发生的原因

2.1.1原发性高血压病原发性高血压病人约占高血压病人的95%以上。

2.1.2焦虑与紧张焦虑与紧张也是围手术期高血压发生的重要原因之一。这类病人既往无高血压病史,或已有的高血压得到控制,而仅在入手术室后测量血压时才出现高血压,例如本例。他们中有些病人回到病房后,或仅在应用镇静剂后,血压即可恢复正常。焦虑与紧张引起的高血压主要由于病人对手术、麻醉强烈的恐惧感,致交感神经活动增强,儿茶酚胺类介质释放增多,小动脉收缩,外周血管阻力增强。近年也有研究表明,紧张性高血压病人已存在血管反应性增强的病理生理基础,并且与内皮功能失调有关,这类病人在麻醉期间往往隐匿一些麻醉意外。

2.2手术室麻醉期间高血压的原因麻醉期间发生高血压的原因较多,但主要与麻醉的方式、麻醉期间的管理以及一些药物应用有关。

1)麻醉深度不足。在较浅的麻醉深度下遇到较强烈的伤害刺激是导致高血压发生的主要原因。麻醉过浅或镇痛不足,在插管或手术刺激强烈时,可引起机体强烈的反应,血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度显著增高,术中高应激时其浓度一般为诱导期的2倍,容易引起血压增高。

2)全身麻醉诱导中喉镜窥视声门和气管内插管过程是高血压的好发时机,尤其是当血管硬化、血压升高,或因患者全身状况较差在未达到足够的麻醉深度时进行气管插管[6]。苏醒期气管拔管以及气管内吸引也是血压增高发生的诱因。术中遇到较强的伤害性刺激也易发生高血压,如在肺灌洗术中气量的单肺通气,肺内首次进水,右侧肺纯氧加压交替负压吸引[1],FOB下观察双腔管对位情况甚至FOB下吸取残留液体等情况,在上述强烈的刺激下,交感肾上腺系统兴奋,肾上腺髓质释放儿茶酚胺,交感神经末梢大量释放去甲肾上腺素,导致高血压发生。

3)缺氧与CO2蓄积也是麻醉期间发生高血压的常见原因。CO2蓄积或缺氧早期刺激主动脉体和颈动脉体的化学感受器,反射性兴奋延髓心血管中枢,引起收缩压升高、心率增快,可有轻度的血管扩张;而重度的缺氧则可引起循环抑制。这点在大容量肺灌洗术全身麻醉期间表现的尤为突出,在肺灌洗过程中发生缺氧与CO2蓄积的原因主要由于:老年病人、肺部疾患功能不良、纤维化严重、通气换气功能降低、麻醉性镇痛药的使用、单肺通气、通气不足、钠石灰失效以及术中频繁的FOB下进行吸水操作等。

4)术中补充液体超荷和升压药应用不当。在大容量肺灌洗中因为灌洗结束时患者肺部总是或多或少的残留一些液体,人为造成肺水肿,以及输注液体过快,未及时对患者采取导尿、脱水等措施易引起液体超荷,造成血压升高。在灌洗过程中尤其是左侧肺时,因为纵隔摆动和肺内分流容易引起短暂性、一过性的严重低血压,往往在停止加压,减轻对纵隔的刺激后血压会很快恢复,但此时如果给予升压药物,一般会使血压升高。

5)肺灌洗采取的Robertshaw双腔支气管插管,管径比普通手术的单腔管为粗,而且为了避免术中出现低氧血症和CO2蓄积,往往选择较粗的双腔管,同时双腔管的支气管套囊位于隆突附近,对患者的刺激更强烈,更容易造成血压增高,本例患者41Fr双腔管显得粗些,对出现的顽固性高血压有一定的作用。另外肺灌洗手术在术中间断纯氧正压交替负压吸引,这项独特的技术就使肺灌洗术有别于其他的胸外手术,因为强大的压力会使双腔管外出,为防止管移位,甚至发生漏水意外,往往双腔管的主气管套囊和支气管套囊充气量都很大,尤其是支气管套囊充气大多多于3 mL[7],这也容易造成术中病人血压增高。

6)肺灌洗手术中因为频繁的加压,病人的躁动以及过早放气等容易引起双腔管脱出,使支气管套囊横亘于气管隆突处,在无形中加大了对隆突的刺激,也容易造成高血压。或者病人未吸收完全就停,在苏醒期,容易造成病人的呛咳,反上来的分泌物甚至水容易堵塞双腔管,引起躁动,血压增高。

7)除上述外,较为常见的引起血压升高的原因还有:①应用交感神经兴奋药不当。②急性尿潴留、寒冷与低温、术后咳嗽或恶心、呕吐,以及患者的躁动、对导尿管的不适应都是术毕苏醒期高血压发生的主要原因。③肺灌洗手术持续时间长,术中间断给患者测量血压,止血带频繁充气后,对上肢的压迫引起的疼痛等。

2.3注意事项肺灌洗手术的双腔支气管插管全身麻醉过程中对于高血压、疑似高血压患者的麻醉应注意:①术前抗高血压的药物不应停药并一直用至手术完成。②麻醉诱导时应保持手术室环境的安静,为病人营造一个温馨的手术室,减轻自主反射亢进。③对于本例病人由于喉镜和支气管内插管导致血压升高和心率加快,即使高血压已经控制的病人也难免出现加压反应,所以对此类病人可以采取咽喉部和气管内表面麻醉。例如插管前静脉给予利多卡因1～1.5 mg/kg可以有效地抑制喉部反射,从而避免高血压和颅内高压,或者插管前1 min 1～2 mg硝酸甘油滴鼻;双腔管涂抹地卡因溶胶等措施减轻刺激,这些措施在本例中均未采取,使插管后顽固性高血压发生几率在一定程度上增加。④适当的镇静和镇痛使麻醉达到一定的深度。⑤麻醉维持期根据肺灌洗的进行程度调控适宜的麻醉深度,必要时选用抗高血压药物进行控制高血压。⑥麻醉恢复期心血管并发症已经成为术后危及病人安全的首要问题,甚至比飞机起飞时的诱导期更危险。在肺灌洗手术中为测量气道压、听诊呼吸音,一般都采取单肺通气,如频繁发生在麻醉苏醒期和在这期间的吸痰等强烈刺激操作,导尿管和双腔管对病人的刺激,都容易引起病人的躁动,导致血压增高。

本例病人,在诱导插管后发生顽固性高血压且持续时间较长,尽管术前采取了降压处理和术中采取了加深麻醉以及给予血管扩张药物处理,但是血压波动较大,降压未达到理想状态。此顽固性高血压显然与患者长期高血压状态,合并糖尿病,血管弹性较差,机体代谢减弱,又未经过有效的系统的治疗控制有关。此例病人虽术前降压理想,但是未重视该病人的高血压合并糖尿病病史,采取常规麻醉,在插管时没有采取预见性降低应激反应处理,又选用了相对较粗,刺激较大的41Fr双腔管,使顽固性高血压必然形成。插管后高血压的处理是加深麻醉和应用扩血管药物以及应用β受体阻滞药等多方面的联合用药的结果[6]。

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