病历管理制度精品(七篇)

序论：写作是一种深度的自我表达。它要求我们深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隐藏在内心深处的真相，好投稿为您带来了七篇病历管理制度范文，愿它们成为您写作过程中的灵感催化剂，助力您的创作。

篇(1)

建立完善的医院病历档案管理制度，可以加快病历档案管理工作的规范化和制度化的发展。医院可以根据相关的医疗管理制度，根据对病历档案管理的工作要求，结合实际的病历档案管理情况，对病历档案管理人员的职责进行明确的划分，完善医院病历档案管理中的收集、整理和借阅等相关的管理制度，加强病历档案管理工作制度的可执行性。例如，病历档案的主要来源是医护人员根据不同医疗患者的档案编制的医疗记录，应该保证医疗记录的客观性和真实性。病历档案是医疗人员根据医疗患者的病情，持续演变出的一种决策过程，能够反映出医疗人员的临床思维。在实际的医院管理工作中，会出现一些问题，不利于病历档案管理工作的顺利实施。例如。一些医疗人员缺乏责任心，思想态度不端正，在对医院患者的病情进行记录的过程中，不能实现具体详细的记录要求等，严重的情况下会造成病历记录与实际不符的问题。针对这些情况，在实现对病历档案管理优化的过程中，医院应该定期的组织病历档案管理人员进行培训，加强对医院病历质量的监控，完善医院的病历质量机制，充分发挥病历档案管理的作用，提高病历档案管理中病历质量的真实性和可靠性。建立完善的病历档案管理制度，应对病历的书写作出严格的规范，实现对病历档案内涵的强化。在病历的书写过程中，医疗人员应该保证科学的观点和严谨的态度，字迹工整、语句通顺，保证清晰的表述了医院患者的疾病情况，在记录完成之后，进行病历档案编制的时候，应该认真的进行检查，保证病历档案的真实性。我国的病历档案管理属于国家档案的一种，具有一定的法律效力。因此，医疗人员在进行病历书写的过程中，应该避免涂改、伪造或者销毁现象的发生，保证病历档案的真实性和完整性，才能提高医院的医疗质量，实现医院利益的最大化。

二、提高病历档案管理人员专业水平

医院病历档案管理水平的提高，需要不断提高病历档案管理人员的专业水平。病历档案管理工作，不只是简单的进行病历文件的整理，还需要实现对医院管理和档案管理的计算统计，具有一定的复杂性。随着我国社会经济的发展和科学技术的进步，信息技术实现了迅速的发展。医院管理工作的现代化和信息化建设的实现，需要应用大量的信息技术。目前我国医院的病历档案管理还存在一些问题，例如，病历档案管理的编制人员编制技术不足，在进行档案录入的时候，没有实现对档案的科学编制和研究，缺乏相应的信息开发和利用等。医院的病历档案管理人员配置不合理，一些病历档案管理人员的年龄过大，不能适应医院信息化建设的要求。因此，医院实现病历档案管理水平提高的目的，需要定期的对病历档案管理人员进行培训，提高病历档案管理人员的专业水平。例如，医院可以把对病历档案管理人员的培训，纳入到医院人才培养的计划中，增加对病历档案管理人员的编制，实现病历档案的日常管理，改善医院的病历档案管理人才结构。利用信息技术，实现对医院病历档案管理技术的科学管理和系统开发，可以提高病历档案的管理质量和管理水平。通过对医院病历档案管理人员的培养，融入专业教育和继续教育，可以实现病历档案管理人员专业知识的增加和专业技能水平的提高，有利于病历档案管理人员知识面的不断开拓和创新，实现了病历档案管理工作的现代化和信息化发展。提高病历档案管理人员的专业水平，还需要增强病历档案管理人员的综合素质。目前，我国医院的病历档案管理人员的综合素质较低，只能进行病历档案的基本整理、首页输入、编目和上架等简单的工作，不能实现对档案的编研、信息开发和利用等工作。病历档案管理，综合了医院管理、临床医学、档案管理、统计学和计算机技术等相关知识，具有一定的复杂性。提高病历档案管理人员的专业水平，不仅需要病历档案管理人员实现对病历档案的收、编和管等日常的基本工作，还需要病历档案管理人员实现对病历档案信息的科学、系统的开发和利用，充分的体现病历档案的价值。

三、重视病历档案管理信息化建设

我国的医院病历档案管理工作，受到传统的病历档案管理影响，很大程度上受到限制，不利于医疗改革下，病历档案管理工作的优化实施。病历档案管理工作中的另一个重要影响，就是放置病历档案的库房比较拥挤，存在一定的安全隐患。大部分医院的病历档案记录所用的载体还是纸质媒介，虽然可以在电脑中输入病历的首页进行保存，但是病历档案本身所占的库存和归档工作并没有发生改变，随着病历档案的逐渐增加，就会产生库房拥挤的问题。对病历档案管理进行优化，可以实现病历档案管理的科学化。医院充分认识到病历档案管理的重要性，加大对病历档案管理的资金投入，更新病历档案管理的设备和技术，促进病历档案管理信息化建设的实现，可以有效的提高病历档案管理的工作效率，充分发挥病历档案管理在医疗事业发展中的作用。例如，医院可以应用HIS系统和电子病历，完善病历档案的管理系统，延长病历档案管理中防盗监控设置和温湿度自动调控的使用时间，保证病历档案的完整性和安全性，才能实现病历档案的现代化管理和发展。保证病历档案管理的信息化建设顺利实施，可以加大医院的硬件投入，为病历档案的电子存储配置必要的软件和硬件设施。例如，医院可以购置计算机、扫描仪、刻录机和微缩机等先进的电子设备，实现对早期病历档案的扫描和建库，存入光盘中，刻录两份，一份用来提供医疗中的利用信息数据，一份进行封存保管。病历档案的优化，需要在原有的病历档案管理基础上，实现对病历档案的收集、整理、复印和借阅等工作环节的严格管理，保证病历档案管理的科学化和规范化。例如，在建立完善的病历档案管理制度之后，对具体的病历档案管理环节进行规定，制定科学合理的标准加强对病历档案管理规范化的实现。对医疗人员出院病历的书写时间做出严格的要求，医院病历档案管理部门应该在医院患者出院后的72小时内收到出院病历，及时地催缴没有收到的病历；对每一份病历进行查收，按照规定的顺序进行病历档案的整理和编制，及时地对病历档案中的疾病分类进行编码，建立日期、疾病和姓名等索引标志，及时地按照住院号进行上架等。

四、总结

篇(2)

一、电子病历档案管理存在的安全风险

（一）信息缺失。信息缺失主要用于对信息不完整进行表示，电子病历档案信息内容的不完整性通常体现在以下两个方面：

1.表述不完整。电子病历档案内容表述缺乏完整性通常是指“残缺病历”，这种情况往往出现在经治医师不在位，而患者临时出院的情况下，值班人员因权限无法进入到计算机系统中进行病历的书写，或者因计算机出现故障，从而无法从计算机中读取所需要的病历等。

2.结构不完整。电子病历档案的结构通常为首页、医嘱、各种化验报告、病程、护理记录等，不仅含有较高结构化程度内容，同时还包括了大量描述性内容，并且其种类本身繁多，各个专业也有着明显的差异。导致内容结构不完整的主要原因，通常为三方面因素：一是数据本身不统一，无法对结构录入进行规范。截至目前为止，我国电子病历数据规范以及基本架构仍然处在一个试用和征求的阶段，但各大医院所采用的电子病历系统本身就存在一定的差异。二是所运用到电子病历系统在进行设计时，存在诸多漏洞问题，这就使得医院的病历实际标准无法达到。三是医护人员在对电子病历档案进行归档处理的过程中，因操作出现失误，从而致使部分数据因此丢失。

（二）信息失真。信息的真实性通常是指结构、内容以及背景信息在通过迁移、传输等处理之后，仍然保持其原形不改变，这就与其在形成的过程中，能够最大限度地保持原始状态一致。真实性主要是指在对电子病历档案法律证据性和有效性进行有效保证作为基础。信息失真简单来说就是指电子病历档案信息失真而丧失了以往的面貌。这一安全隐患通常是由于电子信息过度依赖于软硬件以及电子信息本身容易更改的特性。

首先，结合当前实际情况而言，计算机的粘贴、复制功能以及病历模板的出现，在有效减轻医师负荷的同时，也带来了诸多的问题，例如：相同的病历，在对姓名、入院时间、疾病情况等相关信息记录中存在差异；有的在相同的病区而不同患者的相同疾病病历记载中，无论是不同级别医师查房，还是时间等各方面的内容均相同，包括了基本诊断、治疗意见等。甚至还出现了李四的病历记录到了张三的头上等情况，这些均是因信息误操作或者有意无意进行更改，从而致使信息失真的主要原因。

其次，就长远的发展来看，因软硬件平台的持续升级，若要更好地保证电子病历档案信息具有较高的可读性，这就需要适时对电子病历档案信息进行迁移处理，从而更好地适应新的计算机信息技术环境，而在进行迁移期间，可能会致使部分信息出现丢失或者发生改变，这就使得其真实性因此受到影响。

（三）信息泄密。信息泄密主要是指因不法侵害或者泄露等原因使得病历信息流露。伴随着科学技术的快速发展，各种传媒平台也因此随之发展起来，这使得个人信息批量处理因此变得更加容易。但在对信息获取的同时，人们对个人信息泄漏的担忧甚至恐慌使其成为了一个更为重要的社会问题。与此同时，电子病历档案管理的网络化、数字化使得电子病例信息外泄问题严重。导致病历外泄通常是两方面途径：一是在医师离岗之后，未及时对其使用权进行收回。二是网络黑客以非法手段入侵终端，或者医师离开电脑时，未及时关闭或者推出系统等。

二、电子病历档案管理中的安全防范措施

（一）建立健全电子病历档案安全管理制度。有研究者表示，医院结合本院的具体情况，依照相关的法律法规，并对其他单位电子信息方面的经验进行学习，从而拟定切实可行的各种类型的安全管理制度。其中包括：场地与设备安全管理制度、计算机操作安全管理制度、数据库安全管理制度以及操作系统安全管理制度、计算机病毒防治管理制度等。通过各方面安全管理制度的制定，为电子病历档案打造一个安全可靠的?h境。

（二）运用专门技术，改善网络环境。主要内容如下：

1.VPN技术。虚拟专用网（VPN）主要是指一条经过混乱公用稳定的隧道以及网络的安全。通过加密传输以及数据封包的方式来进行网络数据的输送，并能够基于公共网络完成安全、临时网络的连接，以此达到私有网络安全级别和公共网络上的数据传输。其能够作为一种非常特殊的资源，电子病历档案信息共享的基本前提是内容具有较高的安全性和真实性。虚拟专用网能够更好地实现对敏感信息的保密，并能够通过VPN服务器来实现数据的有效隔离，拥有特定权限并能够经过CA认证的数据服务器以及高级用户即可实现有效连接，并能够较好地实现对各方面敏感信息的访问。同时，VPN本身有着一定的客观性，根据相关数据统计，通过运用VPN组网所花费的费用，其较之租用专线的网络花费的费用要低40%―60%。由此可知，在医院电子病历档案管理中，VPN技术不仅是一项具有较高安全性，同时也是一项能够实现成本控制的重要措施。

篇(3)

药店医保自查报告一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化

几年来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”;编印基本医疗保险宣传资料;公布咨询与投诉电话3117050;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药;设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《xx市职工医疗保险制度汇编》、《山东省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率81.4%，对服务质量满意率98%，受到了广大参保人的好评。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。重视细节服务，对来门诊就诊的陪人一天两次免费发放冷饮和热饮，中午就餐时间，为做治疗的患者和陪人免费发放面包。多年来一直实行住院病人免费发小米稀饭，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。由经验丰富的产科、儿科护理专家组成的产后访视队，对出院的产妇和新生儿进行健康宣教与指导，得到产妇及家属的高度赞扬。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。

四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市医保部门的要求，病房采用了医疗保险参保病人专用绿色床头卡，病历盖医保专用章。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，[特]定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在15%以下。。

五、严格执行省、市物价部门的收费标准

医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。

六、系统的维护及管理

医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据市医保处的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

篇(4)

[关键词] 输血科管理；持续质量改进；应用效果

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）04（a）-0123-03

Analysis of Application Effect of Continuous Quality Improvement in the Management in the Department of Blood Transfusion in the Hospital

PENG Qiang

Department of Clinical Laboratory， Tongliang District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Chongqing， 402560 China

[Abstract] Objective To observe the application effect of continuous quality improvement in the management in the department of blood transfusion in the hospital. Methods Group selection 364 transfusion medical records from January 2015 to September 2015 were selected as the control group， and the issues in the blood transfusion management were summarized， and the continuous quality improvement measures were adopted， 372 transfusion medical records from January 2016 to September 2016 were selected as the observation group， and the incidence rate of shortcomings of blood transfusion medical records， quality management score and satisfactory degree of medical staff to the blood transfusion management work were compared between the two groups.] Results The comparison showed that the differences in the medical record home page， blood transfusion doctor’s signs， disease course records， nursing records， blood transfusion records， blood transfusion screening， consultation and shortcoming rate of rational blood use records between the observation group and the control group were statistically significant （8.87%， 6.18%， 9.14%， 3.49%， 2.96%， 1.34%， 0.00%， 1.08% vs 17.31%， 12.64%， 20.88%， 12.36%， 11.26%， 4.67%， 13.73%， 6.04%）（P

[Key words] Management in the department of blood transfusion； Continuous quality improvement； Application effect

输血是临床治疗中的重要组成部分。随着我国医疗改革的不断深入，临床输血的要求也在不断提高，但是在实际的输血流程中，涉及到很多环节和步骤，任何一环出现问题，都会对输血的质量造成严重影响，给输血科的管理工作增加了难度[1]。为了减少输血过程中的安全隐患，提高管理的规范性，输血科于2016年1―9月实施了持续质量改进，对输血过程和环节进行了全面质量管理，取得了显著效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院2015年1―9月的364份输血病历作为对照组，方便选取2016年1―9月的372份输血病历作为观察组，并从两组中从各临床科室中随机选取同一批医护人员和患者共100例作为调查对象，其中医生和护士各20名，患者60例。

1.2 研究方法

回顾性分析对照组输血病历，对病历的各个部分以及输血环环节中存在的问题进行总结和分析，针对其原因实施持续质量改进，具体措施包括：成立临床用血管理委员会，明确质量改进内容，完善管理制度，制定改进计划，组织临床输血培训，并由输血科牵头组织实施各项具体工作。

1.3 观察指标

①比较两组输血病理记录缺陷的发生情况，主要指标包括病案首页、输血医嘱、病程记录、护理记录、输血记录、输血筛查、输血会诊以及合理用血；②评价两组输血科的管理质量，总分为100分，得分越高，表示质量越高[2]；③调查两组对象对输血管理工作的满意度，总分为100分，得分≥80分为非常满意，60～79分为基本满意，

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件对该组研究数据进行分析，计数资料用[n（%）]表示，进行χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验。当P

2 结果

2.1 病历记录缺陷率比较

经比较，观察组病案首页、输血医嘱、病程记录、护理记录、输血记录、输血筛查、输血会诊以及合理用血记录缺陷率分别为8.87%、6.18%、9.14%、3.49%、2.96%、1.34%、0.00%和1.08%，均显著低于对照组的17.31%、12.64%、20.88%、12.36%、11.26%、4.67%、13.73%和6.04%，组间差异有统计学意义（P

2.2 管理质量评分比较

经比较，观察组的管理质量评分为（90.24±5.37）分，高于对照组的（81.34±3.07）分，组间差异有统计学意义（P

2.3 满意度比较

经比较，观察组的满意度为95.00%，高于对照组的86.00%，组间差异有统计学意义（P

3 讨论

在该次研究中，通过总结2015年1―9月输血病历中存在的问题，2016年1―9月实施了如下持续质量改进措施。

3.1 明确质量改进内容

根据输血病历质量控制的要求，分析病案首页、输血医嘱、病程记录、护理记录、输血记录、输血筛查、输血会诊以及合理用血等环节中存在的问题，并寻找原因，将规范住院患者输血病例记录要求作为重点的质量改进内容。

3.2 完善管理制度

参照与临床输血相关的法律法规和家文件，以及医院的规章制度等，对输血科的管理制度进行修订，时期更加完善，符合新时期输血管理的要求[4]。

3.3 成立临床用血管理委员会

在医院医疗质量管理委员会的领导下，成立的临床用血管理委员会，委员会成员包括输血科、ICU、外科、骨科、消化科等主要临床用血科室主任或中级职称以上临床医师。

3.4 制定并落实改进计划

（1）定期组织分层培训，并进行考核，对临床用血管理委员会的成员讲解改进的目标和计划，明确分工，达成管理的共识。同时，对全院医护人员展开相关培训，培训内容为输血的相关法律法规，医院输血的管理制度等，培训完成后进行考核。（2）持续质量改进：①发现问题。临床用血管理委员会定期对所有临床输血病历进行质量检查和评价，根据评价表的标准进行检查，对其质量进行评估，发现其中存在的问题，1次/月。然后由输血科人员对检查结果进行审查，保证对同一问题描述的一致性，总结工作中存在的问题。②反馈检检查结果：及时将检查单下发到相关科室啊，待其整改后收回，为整改的监管和落实提供资料。③制定整改措施：对每次检查中存在的共性问题，以及出现的新问题进行原因分析，并提出针对性的整改措施，并在院内公示，为下一步工作提供依据。

通过上述持续质量改进措施，取得了比较显著的效果：病历记录各项指标的缺陷率明显下降，管理质量评分由原来的（81.34±3.07）分提高到了（90.24±5.37）分，而且观察组的满意度为95.00%，高于对照组的86.00%，组间差异有统计学意义（P

综上所述，在医院输血科管理中应用持续质量改进可以降低病历记录的缺陷，提高病历质量的合格率，提升输血科管理工作的规范性，提高医务人员和患者的满意度，适合进行临床推广。

[参考文献]

[1] 林红梅，徐华林，丁杰锋.持续质量改进在提高成分输血率中的应用[J]. 中国农村卫生事业管理，2011，31（3）：252-253.

[2] 吴晓琼. 质量管理长效机制用于持续改进医院质量的效果观察[J]. 中国卫生产业，2015，12（3）：145-146.

[3] 陈铃，薛颖泓，姜衡春，等. 医院输血管理与持续改进工作的思路及探讨[J]. 广西医学，2015，37（1）：134-137.

[4] 周剑品. 输血管理持续改进中的临床用血分析[J]. 中医药管理杂志，2015，23（19）：104-105.

[5] 柳巧男，张春莲，张志伟，等.持续质量改进在基层医院输血病历质量管理中的应用[J].中国病案，2013（7）：17-18.

[6] 马娜，王高伟，王燕，等. 输血病历持续质量改进对安全有效科学输血的意义[J]. 中国输血杂志，2015，28（11）：1400-1402.

[7] 陈兴智，许建荣. 医院临床输血质量管理及输血资质评审现状与对策[J]. 临床血液学杂志：输血与检验版，2013（5）：735-738.

篇(5)

1.1环境因素

急诊室是开放式就诊环境，病人多，尤其是患儿较多，环境杂乱。除此之外，急诊科还存在很多的不安全因素，例如洗手间没有安装扶手、地面湿滑、轮椅性能不稳定、治安差等。2011年由于环境因素引起的纠纷1例。

1.2护理人员因素

1.2.1因护理人员缺编、少编,，护理队伍年轻化，导致处理问题的综合能力差。我院现有急诊科护士11位，由于社区医院工作的特殊性，急诊科护士还需负责门诊输液室工作和慢性病管理工作。工作强度相对较大，很多年长的护士转岗，现在急诊科的护士逐渐趋于年轻化，经验缺乏，导致护理风险发生率增高。

1.2.2专业技术不熟练：由于我们的年轻护士很多知识还停留在初步掌握阶段，从学校毕业直接到社区医院工作，也没有到上级医院进修，临床经验和工作经验是一大空缺，对新仪器的使用不熟练，护理知识更新不够，特别是在抢救危重病人时，不能给予及时有效的抢救措施。2011年由于护士自身业务技术不熟练引起纠纷1例。

1.2.3管理制度不健全、落实不到位：制度不严，护士疏忽管理，甚至简化操作流程，如没有严格执行三查七对制度导致给错药、少给药引起纠纷4例，没有严格遵守巡视制度，没有及时发现和记录病人的病情变化。在抢救工作中医生来不及开书面医嘱，大部分为口头医嘱，可能因听不清或长时间后补记导致资料记录不及时不全面。有的护士为了保持护理病历的记录与医生病历记录一致，甚至抄袭医生的病历记录，使护理记录不客观对等。因医护病历记录不吻合、有涂改漏记引起纠纷的1例，护士在对病患进行各种治疗、护理时告知不全，2011年因护士对输液病人未告知输液时不要自行调速，而导致发生不良反应引起纠纷3例。

1.2.4护患缺乏沟通：我们的护士忙于治疗，对病人提出的问题解释不清，态度生硬，由于自身言语及行为上的不当给病人造成恐慌，影响病患的治疗效果，引起患者及家属的不满，从而引起纠纷3例。

2急诊护理风险管理的策略

2.1完善、落实风险管理制度

科学、合理、完善的护理规章制度是防范医疗事故及纠纷的良好基础，严格执行规章制度是防范差错事故的保证。我院护理部加强制度管理，不断完善和修订各种工作和安全管理制度15项，如急诊抢救流程，药品管理制度，加强交接班制度、查对制度、分级护理制度、消毒隔离制度等核心制度的管理。同时建立了护理风险预案制度，如患者发生坠床或跌倒时、患者猝死时，突然停电、火灾、重大公共突发事件时的应急处理，对护理的风险实现前瞻性的管理以及全程的动态管理，将风险隐患扼杀在萌芽状态。护理部实行护理缺陷无惩罚上报制度（每月上报一次），运用风险识别和风险评估分析急诊护理操作中容易产生纠纷的因素，规范护理过程的管理，科室护理人员共同参与护理质量持续改进，并于2012年8月组织了护理应急预案的演练，提高应急技能，以保障急诊护理的质量和安全。

2.2组织风险监控小组

成立风险监控小组，由科护士长担任组长，1位主管护师和1位护师组成，每月对病人进行不定期的全面检查，收集真实、全面的信息，分析现存及潜在的风险隐患，尤其是危重患者，进行风险评价，制定出相应的风险预防、处理措施，保证护理各环节的安全。对危重、特殊观察处置者及特殊场所除悬挂警示标识如防跌倒、防烫伤、输氧装置“四防”，紫外线灯消毒时请勿入内等，2011-2012年通过风险小组的监控检查共发现护理风险32例，潜在护理风险15例。

2.3加强风险管理教育我院近年来对医务人员进行安全医疗教育，通过外出培训、讲座等方式组织医护人员进行相关法律法规《、医疗事故处理条例》、侵权责任法《、护士条例》、规范护理病历书写的学习，增强法律意识，并对护理人员进行风险教育，将风险意识贯穿到护理过程的每一项操作中，将已发生的风险事件作为教育素材进行交流，以防患于未然。在学习后组织考核，以增强风险意识来规范我们的护理行为。

2.4提高医疗水平及专业人员素质

首先调整护士内部结构，引进人才（2012年引进副高1位），利用现有的护理人员合理安排科室人力资源，如：医疗高峰时（中午，和下午下班时）实行弹性排班制，增加人员以改善护士超负荷工作状态，年资低的护士与年资老的护士搭档。医疗技术的提高能够从根本上避免医疗事故的发生，而提高护理人员的素质能防范护理纠纷和减少风险的发生，特别是要加强急诊护理人员中年资较低的护理人员的职业教育和业务素质教育。我院护理部全面提高护士整体素质加强急救专科护士的专业化、规范化培训。安排护士去上级医院急诊科进修，并将进修心得进行讲课学习。同时注重知识的更新及新业务新技术的培训，每月由科室护士组织急救护理理论和技能培训并考核。从“三基”训练到规范操作程序，使其掌握各种仪器的使用方法、提高应变能力。

2.5加强沟通，提供优质服务

医院是一个大集体，部门与部门之间需要加强交流，护患之间也要加强沟通，当前临床上26.9%～70%的护患纠纷都是由于护士与患者沟通不良或沟通障碍引起的。我院护理部组织护士参加杭州西湖区卫生局组织的护患沟通技巧培训。学习转变服务模式提高护患沟通技巧，增强服务理念，以病人为中心，提高与服务对象的交流技巧和沟通技能，热情接待每位患者，当患者家属表现出急躁情绪时，耐心做好解释工作，讲究语言艺术推广礼貌用语，制定岗位的规范语言。尤其是与危重患者及家属沟通的时候，护理人员要注意自己的一言一行，培养自己的心理素质，遵循耐心、尊重等基本原则，严密观察患者的病情变化，保持与患者家属的沟通。

2.6保证护理文件的质量

护理文件是一份完整病案资料的重要组成部分，也是护方举证的重要资料。所以要确保护理文件的真实、客观、有效。2012年护理部组织全院护士学习浙江省护理文书书写新规范，并结合一些典型案例进行分析，使护士认识到护理文书书写中存在的问题以及应该如何进行整改。每月抽查护理病历，发现问题及时整改，从而提高护理文书书写质量。进一步规范护士在执行抢救医嘱时需重视的几个问题：如口头医嘱，护士必须复诵一遍，经医生核对无误后方可执行，并保留空安瓿，抢救结束后，双人核对无误才可弃去。抢救结束6小时内及时记录护理病历，如来院时间、用药、抢救措施、生命体征的变化，时间具体到分钟，确保病历记录的及时、真实、有效。

篇(6)

前言

完善医院档案管理工作要从医院的工作实际出发，找到档案管理中现存的问题，针对问题提出更好的完善措施，才能够真正有效解决医院档案管理中存在的问题。

1.医院的档案管理工作概述

提高档案管理人员素质：首先，档案管理人员要解放思想，改变过去“等、靠、要”的传统工作模式，打破过去看堆守摊、重管轻用的陈旧管理方式，由封闭式管理向开放式管理转变，由被动管理向主动管理转变，把档案工作同医院的社会效益和经济效益联系起来，在主动服务、跟踪服务和开发利用上狠下功夫，适应外部环境和内部变革的需要。其次，要掌握现代化管理技术，适应档案管理现代化的要求。

改革医院档案管理体制：要求医院改变原来分散的档案管理体制，对本单位在医疗活动中形成的全部档案实行集中统一管理，增加档案管理的综合性和独立性，更好地满足医院各项工作充分利用档案的需要。

综合性：目前一些医院设立的综合档案室管理档案，看上去似乎是集中统一管理；其实不然，因为没有包括病历档案和人事档案的管理，而人事档案和病历档案在医院建设中占有举足轻重的作用，只有对它们实行综合管理才能更好地发挥其作用。独立性：档案管理部门将工作重点由收集、整理、归档，转移到开发档案信息资源，为医院建设服务上来，作为独立的部门能直接参加医院召开的各种会议，及时了解医院动态，根据医院工作需要把有用的信息开发出来。独立的档案管理部门有利于档案工作者从纷杂的行政事务中解脱出来，精力集中于本职工作。在完成收集、整理、归档工作之后，有更多时间做好信息开发和编研工作。

2.医院档案管理存在的主要问题

2.1 档案意识淡薄。众所周知，做好医院的档案管理最关键一条就是领导重视。毋庸讳言，至今仍有不少同志，尤其是领导干部，对档案管理意识还较淡薄。“重经营、轻档案”的意识还一定程度上存在，认为档案工作可有可无，认识不到档案工作在医院管理中的重要性和必要性。由于对档案重视程度不够，档案信息资源开发不足，造成档案利用率不高。

2.2 对医院档案内容界定不清，管理范围不明确。到目前为止，医院档案的管理还没有一整套科学统一的管理制度标准。随着科学技术的进步和社会的发展，档案的内涵和外延都在发生变化，各级医院在管理档案时，由于还没有统一的管理标准和模式，各级医院根据自己的理解和实践进行管理，使许多应该纳入管理的档案没有纳入正规的管理渠道。

2.3 档案管理制度不健全，档案收集效率不高。在医院管理中，各级医院制定了适用于本院的、较为健全的医院的管理制度和各级各类人员工作职责，而涉及档案管理的制度、责较少，没有相关的制度和检查考核。在医院目标管理考核方案中，一般也没有将档案纳入目标考核。由于管理制度不严、不健全，有意无意地不及时移交各科室自己保管的材料，造成档案收集效率不高，档案不齐全。

2.4 档案管理人员知识更新不够，业务水平不高。档案管理人员的素质影响档案管理水平，在医院人才培养中，一般重视医疗技术人员素质的提高和继续教育，对档案管理人员的素质提高没有纳入计划和要求，档案管理人员平时进修学习的机会不够，缺乏系统的档案知识培训，许多档案管理人员的管理水平停留在经验上，思想观念和管理水平跟不上时代的发展要求，缺乏创新和活力。

3.档案管理工作创新的探索

3.1 创新管理理念

以推动医院科学发展为理念。通过对历年档案信息的收集、汇总、加工、储存、分析，为医院健康发展提供有效依据，更好地为医院各项工作服务。

以全心全意服务患者为理念。医院管理的终极目标就是更好的服务患者，档案管理作为医院管理的一部分，要时刻围绕服务患者的理念，不断提高档案管理水平。

以传承医院先进文化为理念。医院开展新技术、新项目、实施特色诊疗、推出先进典型等工作的资料档案都是医院的先进文化，应该通过加强档案管理把他们传承和发扬下去，发挥其长期作用。

3.2 创新管理模式

医院档案管理应做到三个统一，即统一领导、统一制度、统一管理。医院成立档案工作专项领导小组，明确人员责任，形成主管院长全面领导，办公室主任负责，职能科室负责人为成员的三级管理模式。制定《档案工作人员岗位责任制》、《档案归档制度》、《档案室管理制度》、《档案借阅保密制度》、《档案鉴定移交销毁制度》、《档案资料统计制度》等13项规章制度，使档案管理的每一个环节都有章可循、有据可依。在档案管理方面做到严把质量评查关、移交签字关、档案验收关，从而保证档案质量。

3.3 创新管理手段

档案管理信息化就是将现代化计算机技术、信息通信技术，充分运用于档案资料的处置、保存、管理和应用，是目前最为有效的管理手段。为营造医院信息化环境，医院更新升级了HIS系统和PACS系统，为档案管理信息化改革奠定了基础；启动电子病历系统，提高了病历书写效率，便于病历的网络监督和质量控制；引进河北省科怡档案管理系统，建立档案电子目录，提高了档案查询、管理、利用水平；增强外网、内网功能，引进OA办公系统，各类档案如通知、公告、信息、文件等全部通过内、外网站和办公系统，推进了无纸化办公进程；在市级医院首家引入医疗机构医疗器械管理系统，为医院设备和材料建立电子档案，实现了设备和耗材资料存储、信息查询、产品过保质期预警等功能。

4.结束语

综上所述，在医院档案管理的过程中，一定要采取更好的管理方案，同时，针对档案管理工作中存在的问题，提出更好的解决方案，保证医院的档案管理工作更加有效果。

参考文献：

篇(7)

【关键词】出院病案；延迟归档；原因；对策

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.745文章编号：1004-7484（2014）-05-2985-02病案延期归档直接影响病案编码、整理装订、质控签名、上架归档入库等后续工作，统计工作也无法进行，使病案中的医疗信息不能被及时、有效地利用；给病案管理人员的工作带来被动，医患之间产生不必要的纠纷。

1原因分析

1.1监管力度不够《医疗护理技术操作常规常规》中明确归档，出院病案三日内归档，死亡病案七日归档。我院根据以上规定，制定出适合我院有关病案归档的规定和奖惩办法。病案管理人员在执行过程中碍于“面子”怕得罪人，对延迟归档病案的科室不能严格执行管理制度，奖惩制度成了一纸空文。

1.2病历无法按期完成①科主任审签不及时，管理意识不强，对出院病人数量不了解，时常外出学习、开会、会诊，不能及时审签出院病案。部分科主任认为治疗、手术不能耽误，归档病案晚几天无大碍，没把审签病案作为日常工作，当病案堆积较多时一次审签，影响出院病案的按时提交。②死亡病历病情复杂，病程记录需在抢救结束后完成，对死亡病人死亡讨论记录后交予上级医师和科主任审批，过程相对繁多；而日渐增多的法律问题，医师在书写病历时，反复推敲，谨慎措词。这些原因致使死亡讨论记录和审签无法及时完成，导致病案延期归档。③医生重临床轻病案书写，病历书写不规范不完整，在病案归档过程中发现，病案首页常有错填漏填项目，病历缺少手术记录，病程记录缺项等诸多问题。反复修改浪费很多时间，造成病案归档延时。④电子病案系统存在缺陷导致病案归档延迟，个别病案因系统故障、突然停电等原因，造成电脑中病案信息丢失无法还原或来不及归档，医生要重新书写病历，拖延归档时间。

2管理对策

2.1病案质量管理的力度对无特殊原因延迟出院病案归档的予以相应的经济处罚，处罚不是目的，只是一种手段，约束相关责任人员，认识到病案的重要性，才能做到病案及时回归。医务处及质控组，除了监控终末病案质量外，还应注重环节病历的质控。定期下科室检查环节病历的书写质量及完成情况。每月召开医疗质量讲评会，公布检查结果，并与医务人员考评挂钩。

2.2建立健全科室管理制度①由科主任、护士长共同把关，出院病案的归档做到每个病区由专人负责管理，有专门出院登记本，与病案室建立严格交接登记手续。病案统计室人员每天统计前一日出院病案，提高24小时的回收率。②改变催交方式，未按期归档的病历采取电话通知催交，医生常倒班、会诊、外出不能及时找到，既烦琐又浪费时间，效果也不理想。我院为监控病案质量，各科增设病案质控联络员，负责病案质量的有关问题，病案管理人员只需与各科联络员进行沟通，通报该科病案归档情况，具体工作由联络员负责落实，配合督促回收病案。③提高病历书写能力，对新调入年轻医师进行岗前病历书写的培训，使临床医师充分认识到病历的法律性、时限性、主体性、真实性、完整性、责任性。④完善奖惩制度，对检验及病理需多日出结果情况下视作特殊情况不予扣罚；对于因费用纠纷，患者为三无人员，或未办理出院手续，或中途结账而延迟归档的情况，对其缓扣罚；由主任审签不及时、医师书写不合格、医师重视不足等原因所导致的病案延期归档，按照规定，予以适当经济上扣罚。病案管理人员在对科室进行统计时，将病案归档情况与月联查同步进行，把结果公示在院周会公布，对超出归档期限属于应扣罚情况的科室以延期归档的病案数目为标准进行经济处罚。每月组织专家评审对病案质量打分，并与奖金、年终考核、职称晋升挂钩，奖励书写质量优等的医师，处罚书写质量不合格的医师。

3讨论

在详细分析延期归档的原因后，采取了一系列解决方案，并取得了明显成效，使得病案按期归档率得到显著提高，保持相对良好的水平。医院领导要重视病案管理工作，建立健全完善落实病案归档机制，实行有效监督和管理。采纳病案管理人员提出的合理化建议和意见，对不能及时归档病案的现象，引起足够重视。病案管理人员努力提高自身素质和业务能力，严格执行奖惩制度，变被动为主动，做好病案归档的重视程度，主动配合此项工作。避免因病案延迟归档带来的不良后果。

参考文献

[1]刘爱民主编.医院管理学.病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2003.