医生乡镇卫生院精品(七篇)

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篇(1)

关键词：乡镇卫生院 临床医生 教育培训

【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)02-0225-01

前言 我国是一个 “农业大国”,按全国人口十三亿计算,我国农民人口数量就占十亿左右［2］。这么庞大一个群体，国家采取积极的保障政策,让县级以上大医院的医疗资源不间断的下乡巡诊和指导乡镇卫生院临床医生提高诊疗技术,对保障广大农村居民的身体健康起到了极大的作用。随着我国新的农村合作医疗制度的建立,患者在乡、村级医疗机构就诊的人数有所增加。现阶段国家虽然投入大量资金改善了乡、村级医疗机构的门诊、病房条件等硬件设施,但同时还存在设备不足，卫生院发展不稳定,缺乏明确的政策依据和具体要求,乡镇卫生院临床医生素质偏低、乡镇医生队伍素质差,管理操作不规范,缺乏保障与激励措施，医疗行为规范、药品的使用以及购进随意性大等［3］。笔者认为,建立健全乡镇卫生院临床医生教育培训政策可促进乡镇医生素质的改善,有利于提高乡镇医生的服务水平,对充分发挥乡镇卫生院的功能,推动乡镇卫生院建设具有重要意义。因此要搞好乡镇卫生院卫生工作必须重视和加强乡镇卫生院临床医生的培养,必须做好如下工作［4］。

1 国家要加大对乡镇医生的培训

鼓励地、市级卫生学校和有条件的县级卫校多为农村培养一些留得住,能在农村扎根的初级乡镇医生,逐步提高农村医生的专业水平,力争在十二五期间达到所有在农村从医人员都有相应的学历。

2 建立临床医生培训基地

县级医疗除承担为乡镇卫生院解决重大医疗卫生问题、进行技术指导、协调检查外,培养乡镇卫生院临床医生是一项十分重要而不可忽视的工作。县级医疗卫生单位要主动承担起此项任务,要根据各自的工作性质,积极创造办学条件,搞好乡镇卫生院临床医生培训基地建设,建造好符合标准的办学场地,配备一定的办学设备,开展综合知识、专科专病防治知识培训;举办各种学术会,开展专题讲座、典型病例讨论等,认真落实好人员教育培训的各项工作任务。

3 抓好在职培训工作

我们首先要做好引导医学生向一名合格医务人员的过渡工作,重点培养他们的适应能力、操作能力、分析判断能力、决策处理能力,这是在岗教育的一个首要且重要的环节。工作5年以上的在职人员,通过理论与实践的结合,掌握了一定的实际操作技能,进行扎实地岗位练兵,适时进行专题讲座、专科专病研讨、病例讲解等,使临床医生不断接受新知识,拓宽知识面,提高实际操作技能、工作水平和工作质量。

4 做好技术骨干和学科带头人的选拔培养

要及时将年轻有为,工作责任心强,有发展前途的中青年临床医生选送到地市级以上医疗卫生单位进行2年以上进修深造。在此基础上还要有计划地做好高、中、初级临床医生的选送进修工作。

5 加强乡镇卫生院全面型人才的培养

乡镇卫生院医疗卫生工作有其独有的特点。这些特点要求临床医生掌握综合的医学知识,要培养具有医、防、治、管理一职多能,能医、能防、能治的综合人才。

6 要做好管理干部的选拔培养

管理干部的选拔任用要从严,要将德、才兼备,有管理能力,安心从事管理工作的干部选拔到管理干部队伍中来,管理干部队伍应保持相对稳定。

7 在对乡镇卫生院临床医生的培养上，医科院校还应该与农村卫生单位联手合作

既帮助农村卫生室有效解决了专业人才匮乏，用人难，留人难等问题，又有利于专科学校强化办学优势，打造办学特色，提升社会影响力；同时，医科院校也可以在农村卫生单位设立临床实习与研究基地，教学中多安排学生到农村卫生室实践，增加他们将理论学习融入临床实践的机会，并通过接触更多的临床病例，为开展理论研究和成果转化奠定基础。此外，通过对定向培养生开展系统的全科医学与相关理论、临床和农村卫生室实践技能教育，既培养了学生热爱、忠诚农村医疗卫生服务事业的思想意识，又使他们掌握了全科医疗的作方式，具备了对农村常见病、多发病的诊断、鉴别诊断、转诊、预防保健、健康教育等方面技能，以及具有的农村医疗卫生服务组织管理能力，成为农村医疗卫生服务队伍中的骨干人才［5］。

加强乡镇卫生院临床医生的培养教育是乡镇卫生院卫生工作的需要,社会发展的需要,必须引起各级领导的重视,要探索合理的人才培养模式,以培养出一大批适应乡镇卫生院医疗卫生工作需要,同群众健康需求相适应的跨世纪乡镇卫生院医疗卫生人才。

参考文献

［1］ 王芝芳,郑全庆.中国乡村医生现况［J］.中国公共卫生,2003,(2)

［2］ 贾树平.中国乡镇卫生院临床医生管理与发展之我见［J］.中外医疗,2011,(24)

［3］ 闫佩峰,李学斌.加强乡镇卫生院医疗临床医生的培养教育［J］.中华医院管理杂志,1998,(5)

篇(2)

近年来，黔江区农村卫生改革与发展取得了显著成绩，得到卫生部和市委、市政府的充分肯定，卫生部原部长高强专门作出了批示，新华社、《人民日报》、《健康报》和《重庆日报》等新闻媒体先后进行了专题采访报道。为更好地总结和发掘黔江区在农村卫生工作中的做法和经验，市卫生局组织人员对黔江区进行了调研。

一、科学规划，统筹安排，加强乡镇卫生院和村卫生室基础建设，有效解决农村居民看病难问题

合理布局乡镇卫生院和村卫生室设置。结合全区乡镇和村组建制调整，把原有50多个乡镇卫生院调整为27个乡镇卫生院和3个社区卫生服务中心，并设置了182个村卫生室，保证每个乡镇都有一所政府举办的卫生机构，每个行政村都有1个卫生室。统一规划乡镇卫生院和村卫生室房屋建设。在合理设置乡镇卫生院后，编制乡镇卫生院配套建设规划，统一规划建设项目、统一设计建设标准和统一安排建设时间，对每一个卫生院的业务用房、辅助用房、院内环境和职工宿舍都进行了详细规划，明确了平面布局、建设面积、资金投入及来源。按照诊断室、药房、注射室、观察室和治疗室“五室分开、配套齐全”的要求，统一设计了全区村卫生室业务用房建设图纸。规划到2008年将全部完成乡镇卫生院配套建设和村卫生室房屋建设。集中实施乡镇卫生院配套建设。

实行“分步实施、资金打捆、一步到位”，按照先中心、次重点和后普通的顺序逐年实施卫生院配套建设，把项目资金、扶贫资金、民族资金、财政专项资金和其他经费统筹安排，同时完成卫生院的业务用房、辅助用房、院内环境和职工宿舍综合配套建设，并配齐X光机、心电图机、B超机、下腹部手术设备和一般检验设备，做到建设一个、配套一个、完善一个、搞活一个。到2005年，全部乡镇卫生院都配备齐了基本医疗设备，15个乡镇卫生院完成配套建设，2006年又新开工建设6个乡镇卫生院。大力推进村卫生室业务用房建设。区财政对每个村卫生室业务用房建设给予5000元补助，并采取三种建设方式。一是“村医出资、政府补助、产权归公、逐年折旧、离任还款”，以乡村医生为主体筹集资金建设;二是以政府补助为主与村委会活动室合并建设;三是由乡镇卫生院、乡村医生、政府三方共同投资建设。新建的村卫生室产权一律归公，乡村医生投入的资金实行“离任退款、滚动运行”。到2005年全区已有120个村卫生室完成业务用房建设，2006年又开工建设30个村卫生室。

二、健全制度，规范管理，大力降低医疗费用，有效解决农村居民看病贵问题

建立乡镇卫生院药品集中询价采购制度。确定乡镇卫生院为药品集中询价采购的主体，每季度组织1次采购。把乡镇卫生院使用的3440种药品和卫生材料全部纳入集中询价采购范围，卫生院财务不支付集中询价采购外任何药品的采购费用。村卫生室药品由乡镇卫生院免费代购，并加贴“黔江区乡镇卫生院集中询价采购药品”标签。每次集中采购前，临时成立药品集中询价采购工作小组，由乡镇卫生院院长轮流担任组长，工作人员由乡镇卫生院民主推荐，在监察、物价和药监等部门的共同监督下，按照规定的程序组织开展采购工作，有效地降低了采购成本。

实行统一药品价格制度。按照集中询价采购药品的价格，根据国家规定西药和中成药15%、中药20%的比例顺加作价，作为乡镇卫生院和村卫生室统一的药品价格。据了解，2006年二季度，黔江区乡镇卫生院药品集中询价采购价平均比国家定价低50%左右，乡镇卫生院和村卫生室的药价比乡镇零售药店低10%以上。实行单病种限额付费制度。黔江区卫生局参照《重庆市医疗服务收费标准》，制定了547种疾病的住院医药费用最高限额，根据实际执行情况每年调整1次。在制定限额付费标准时，首先收集前3年区级医疗机构各病种住院的平均费用，研究确定各病种的平均住院天数和日均费用，加上必要的检查费用，得出初步的区级医疗机构单病种住院限额付费标准，乡镇卫生院下浮20%执行限额付费标准。此外，在单病种住院限额付费的基础上，对31种常见病、多发病实行了单病种定额付费制度，主要针对区级医疗机构。积极开展新型农村合作医疗试点。2006年全区参合农民已占全区农业人口的60.4％。在试点中，主要建立了合作医疗基金风险分担机制，实行基金总额预付制和医疗费用补偿后付制。将新型农村合作医疗基金的35%作为门诊补偿基金、65%作为住院补偿基金，对乡镇门诊基金和住院基金实行年度总额预付，节余滚入下年基金，超支由乡镇财政、乡镇卫生院和区合管办三方分担。参合农民在区内医疗机构就诊，无论门诊、住院一律只支付自费的医药费用，按规定应该补偿的费用由提供服务的医疗机构凭有关手续和资料到区合医办审核报销。实行月门诊次均处方费用限额制度。规定乡镇卫生院月门诊次均处方费用不得超过15元，村卫生室月门诊次均处方费用不得超过10元，乡镇卫生院观察病人临时输液的次均处方费用不得超过40元。

三、锐意改革，创新思路，推进农村卫生管理和运行机制改革，为农村卫生发展注入新的活力

改革乡镇卫生院院长任用制度。黔江区建立了乡镇卫生院院长竞聘制、任期目标责任制和薪金激励制。乡镇卫生院院长通过公开招聘竞争上岗，任期4年，薪金由基本工资、风险工资和奖励工资3部分构成。每年的基本工资为4800～6000元，由农村卫生事业费支付;风险工资为职工人均年工资额的1～1.5倍;奖励工资为卫生院年度经营节余的10%。改革乡镇卫生院人事分配制度。通过各种渠道分流188人，减少了乡镇卫生院无学历和无职称人员。实行全员聘用合同制和“双末位”淘汰制度，卫生人员在全区范围内双向选择、竞争上岗;年度工作考核和理论考试成绩处于末位的人员待岗1年参加学习培训，只享受基本工资，待岗期满重新竞争上岗。在分配制度上，实行以岗位责任制为基础的绩效工资制度，职工岗位工资为300—600元，绩效工资上不封顶下不保底，岗位工资和绩效工作实行总额控制。同时，采取国家、单位和个人分别出资统筹经费，解决了乡镇卫生院职工的养老保险和医疗保险。创新乡镇卫生院财务监管和核算机制。实行乡镇卫生院会计委派制度，把全区的乡镇卫生院划分为9个片区，由区卫生局向每个片区委派1名会计，负责片区内所有乡镇卫生院的会计事务。同时，严格实行乡镇卫生院成本核算制度，以收定支、量入为出、杜绝亏损。在乡镇卫生院每月的经营利润中，先提足固定资产折旧费、事业发展资金、人才培训经费等，然后提取适当比例的积累，剩余的才用于职工分配。#p#分页标题#e#

改革农村卫生事业经费投入方式。区卫生局对农村卫生事业费进行二次预算，经费投入实行“定额”与“定项”相结合，对公共卫生工作经费和乡镇卫生院院长基本年薪等实行“定额”预算，对基础设施建设和人员培训经费等实行“定项”管理。在公共卫生经费划拨上，实行公共卫生服务券制度。通过乡镇政府向免费享受预防接种、孕妇产前检查、产妇产后访视和儿童体检的人群发放服务券，服务对象持服务券到乡镇卫生院接受服务，区卫生局依据回收服务券的数量向乡镇卫生院核算下拨公共卫生工作经费。规范村卫生室管理。财政每年补助每个乡村医生500元经费，采取“三制、四有、五统一”的办法，大力推行了乡村卫生服务管理一体化。“三制”即乡村医生实行资格准入制、聘任制、目标责任制“;四有”即基本医疗服务做到看病有登记、取药有处方、转诊有记录、输液有许可证“;五统一”即统一建设标准、统一管理制度、统一由乡镇卫生院代购药品、统一药品价格、统一收费标准。四是建立了360多人的乡村医生队伍。

健全卫生人员培训制度。制定了详细的卫生人员培训规划，明确了每个职工的培训时间、培训内容和培训目标。建立人才培养基金，从农村卫生事业费中安排一定的经费，从乡镇卫生院的业务收入提取一定的资金，专门用于人员培训和人才培养。在全市率先建立了脱产培训与远程培训相结合的乡村医生培训制度，每月25日定期召开乡村医生视频培训会，每年举办2期乡村医生脱产培训班。

通过几年的努力，黔江区结合当地经济社会发展的实际，在农村卫生投入比较低的情况下，通过大胆改革创新，破解了制约当前农村卫生事业发展的体制和机制上的一些问题，比较好地实现了政府职能、卫生行业发展和群众利益三者的协调统一，探索出了一条经济欠发达地区发展农村卫生事业的新路子。主要成效表现在以下三个方面:

一是人民群众看病难和看病贵的问题得到有效解决，群众对政府卫生工作给予充分认可。农民生病在当地就能快捷方便地就诊，农民医疗费用负担得到缓解。2000年到2005年，全区乡镇卫生院平均住院费用从285元上升到373元，年均增长率仅为5.5%;平均门诊费用从19元下降到14元，下降了26.3%;免疫规划接种率从85%上升到了95%，孕产妇住院分娩率从49.9%上升到了80.7%，孕产妇死亡率从132.8/10万下降到了76.3/10万，婴儿死亡率从25.07‰下降到了17.83‰。

篇(3)

同高丽一样，很多乡镇卫生院医务人员都经历过两场改革洗礼。据不完全统计，2006年中国有乡镇卫生院39 000所，国有25 000所，集体所有13 000所，民营等不足700所。在江苏、浙江、辽宁等省有近40%的国有和集体卫生院转为民营，如果按照每所乡镇卫生院有20位医务人员来算，粗略估计，有近50 000名医务人员历经改革。而近期辽宁省大连市炮台镇卫生院、皮口镇卫生院等近20家医院回归国有，上海浦南医院、江西抚州第二医院以及杭州余杭市的28家乡镇卫生院纷纷被回购，俨然已经成为一股回购风潮。

“回购后，原来事业编制的医生回来了，国家又重新拨款了，办公地点也没有发生改变，改革转了一个轮回，似乎又回到了原点。”辽宁省卫生经济学会会长于润吉说。

改革

由公变私 无奈离开

高丽记得很清楚，2004年12月14日，在经过无数次挣扎后，她离开了工作十年的乡镇卫生院。其实，我真的不想走。”高丽说。

但是，在那场以宿迁模式为榜样的改革中，高丽似乎没有其他的选择。2003～2004年间，普兰店市对24家乡镇卫生院进行改革，除变成民营的4家乡镇卫生院外，其余20家变成托管乡镇卫生院，政府不再拨款，医务人员的事业编制也从此变成了企业编制。

有这样的变化也在情理之中。对于农民来说，小病可以去找乡村医生，重病就直接去县医院，处于中间位置的镇卫生院效益很差。”高丽说，当时工资一拖再拖，几乎就要倒闭了。这是全国＞90%乡镇卫生院的缩影。杭州余杭市所有乡镇卫生院加起来有几千所，至少70%的乡镇卫生院面临亏损，大多数亏损额度＞30%。”余杭市卫生局局长黄国林说。

既没有事业编制，又发不出工资，再加上日益加重的生活负担，高丽的心绪也开始动摇了。“后来，据媒体报道说全国各地有很多像我这样的人无奈选择离开了单位，同时身边的同事也走了十多个，有人带头了，我的胆子也大了，也离开了。”高丽给自己留了条后路，办了停薪留职。“既然是停薪留职就需要通过乡镇卫生院缴纳医疗保险和社会保险，这部分费用一直都由我自己缴纳。”

由私变公 归心似箭

随着时间的推移，以营利为导向的乡镇卫生院逐渐出现“水土不服”。“通过药品利润来维系生存已经不符合新医改对基层医疗机构保持公益性的要求。”普兰店卫生局办公室一位不愿透露姓名的工作人员告诉记者，2008年，国家的医改方案仍在酝酿中，但普兰店政府已经敏锐地察觉到医改的方向。

况且，当时杭州余杭市已经有了大动作，花费3亿元回购了28家乡镇卫生院，这不仅给了普兰店政府进行改革的决心，也掀起了新一轮改革的浪潮。据上述工作人员描述，自2009年开始，普兰店卫生系统开始了新一轮改革，经过回购征询意见、协商、资产清算等一系列程序，到2010年底，改革基本结束，除了4家民营医院外，其余20家乡镇卫生院全部变回事业单位，由政府全面拨款，承担基本医疗任务。

在这期间，2009年11月，高丽通过现任乡镇卫生院刘副院长得知乡镇卫生院要变回国有的消息，“他打来电话，告诉我因为又变成了事业单位，医疗保险和社会保险都要增加。”得知这一消息，高丽萌生了再回乡镇卫生院工作的想法，因为近几年她都在私人诊所打工，这些经历让她倍感在私人诊所打工不安定。同时，由于实施了新农合，乡镇卫生院的效益普遍提高。“患者越来越不信任小诊所，效益在下降，工作很难维持。”

分析

两次改革 两种心境

对经历过两次改革的高丽等人而言，相对于第二场改革，第一场带来的波动更大。“毕竟吃惯了‘大锅饭’，就如同国企改制一样，职工都不愿意离开工作已久的岗位。”

余姚市洪山卫生院陈静备告诉记者，当时听到很多乡镇卫生院的职工到卫生局反应问题，还有的跑到卫生局门口静坐。可是，改也改了，工作总不能丢，“第一轮改革后，卫生院给每位医务人员下经济指标，医生就开始开大处方了，如果完不成业绩，就会开不出工资。老百姓一看乡镇卫生院的就诊费用比原来高了许多，越发不愿意到乡镇卫生院就诊。”

据有关资料显示，乡镇卫生院股份制后，杭州余杭市29家乡镇卫生院由2000年的亏损，到2004年结余达821.35万元，比2000年增长了303.27%。“几年下来，不知不觉中我们的变化太大了，有时候我都不认识自己了。”杭州余杭市径山镇社区卫生服务中心叶飞说，第二场改革的到来给了自己“重获新生”的机会，“还是事业编制好，稳定、没有压力、还有保障，我们举双手赞成卫生院再改回国有性质，这样才能杜绝医生靠开大处方谋取私利。”

改革总是有喜有忧，叶飞高兴了，高丽却只有羡慕的份儿，“一个萝卜一个坑，再种一颗就得拔掉一颗。”目前，乡镇卫生院还没有空缺的岗位给高丽，高丽只有继续耐心地等待。

重新拆分 重新洗牌

改革总有后遗症，改革后，高丽以前工作的乡镇卫生院一度出现接不上岗的窘态，该乡镇卫生副院长回忆说，他们好不容易招来几个愿意干活儿的年轻医生，经过几年的培养，这些医生逐渐熟悉了自己的工作，医疗技术也得到周围老百姓的认可。可如今，又一次改革似乎却又要将这些不在编制的年轻医生排除在外。

对于这种情况，于润吉似乎早有先见，“乡镇卫生院的人才问题一直困扰主管部门，能留住人，留住技术好的人就更难了。现在是想留下哪一方都会得罪另一方，也都会舍不得。”于润吉说，既然人事关系已经如此复杂，不如打破原来的固有思想，打破事业编制与企业编制的界限，进行一次大洗牌。“是否是事业编制人员不重要，重要的是在这个位置上的人能不能满足患者需求，得到患者的拥护。我建议，打破编制的限制，搞一次医疗技术和服务态度大比拼，由上级医院专家和周围居民来评判，谁当选谁占这个位置。”

在河南省商丘市孔集乡卫生院史海波院长看来并不难，“现在愿意扎根基层的大专以上学历的人才还是太少，每年来医院应聘的高学历人才寥寥无几。如果真的有了人才，即便超额也应该留住。随着医改的深入，基层医疗机构将承担越来越重要的职责，人才却越来越缺，找到合适的人才就更不容易了。”

延伸

积极修正才是对待改革的态度

杭州余杭市回购28家乡镇医院已震惊了医疗界，普兰店市回购20家乡镇卫生院也震惊了辽宁省。有了先例，各地方都在蠢蠢欲动，但是，就如同“XX”等医改模式很难复制一样，于润吉认为，照搬必定会引发问题。

目睹余杭回购全程的余杭区政协委员程栋认为，回购是非常复杂的工程，特别在人员安置，设备、经营状况等方面较为复杂，在回购的过程中还易出现估高或估低的现象，进而加大回购难度。“如果某乡镇卫生院职工队伍较为稳定，医院资产增值、业务收入增长等预期也较好的话，回购还会引发职工思想的波动。”

他建议，乡镇卫生院的回购不宜采取“一刀切”，应根据各自情况因地制宜，按“公平、自愿、有偿”的原则采取差异化的处理方式。对一些发展较好，当地群众就医便利、医疗质量好、乡镇卫生院社会效益和经济效益较好的乡镇卫生院未必一定要回购，政府可以通过花钱买服务等方式补充完善其基础性公共卫生服务的不足。

篇(4)

新医改自2009年4月6日正式实施以来，已经进入深入改革阶段，新医改通过近几年的实施，对乡镇卫生的发展有促进作用，也存在负面影响，就目前形式来看，作为一个贫困县，一个贫困山区，乡镇卫生院所面临的形式严峻，所面临的挑战巨大。我想就我个人的观念，从新医改对乡镇卫生院的影响谈几点看法：

1 新医改对乡镇卫生院的正面促进作用十分明显

1.1 医疗保障体系建成

通过新医改的实施，国家全面启动了城乡居民合作医疗，职工医保等医疗保障制度，通过试点、全面实施——逐步完善了医疗保险的筹资和补偿机制，使医疗保障体系制度日臻完善，其覆盖面逐步扩大—几乎是全国90%以上人群。通过保障体系的建立，确定了乡镇卫生院在医疗保障体系中医疗提供机构的地位。

1.2 确定了乡镇卫生院的性质

通过新医改的不断实施，医改制度不断完善，乡镇卫生院在医改中扮演了县、乡、村三级网络中的中枢纽带角色，尤其是《重庆市乡镇卫生院管理办法》文件出台，确立了乡镇卫生院性质为公益一类医疗卫生事业单位，从而对今后乡镇卫生院的发展方向和服务模式指明了方向，也为今后乡镇卫生院的发展提供了前所未有的发展机遇和挑战空间。

1.3 改善了乡镇卫生院服务条件

通过新医改的实施，国家加大了卫生事业的投入，特别是加大了对乡镇卫生院的搞入。通过近几年的建设，乡镇卫生院的硬件设施逐步改善，比如说：大部分乡镇卫生院的业务用房有所添置，大部分乡镇卫生院的业务用房由原来的土石结构平房新建成混凝土结构的楼房，而且面积较以往有较大面积的扩建。大部分乡镇卫生院添置了新的医疗设备，如：B超机、心电图机、X线摄片机、心电监护仪、麻醉呼吸机等，从而改变了以前乡镇卫生院靠“老三件”为患者提供医疗服务的面貌。

1.4 人员结构有所改善

通过新医改，国家加大对基层医疗机构的投入，国家对各级医学院校的支持，培养了一大批大、中专毕业生增添进乡镇卫生院从事医务工作。国家通过一系列的在岗人员在职培训活动，对现有乡镇卫生院从业人员进行了专业技术培训，从而使乡镇卫生院中的从业人员文化素质、医疗技术有了显著提高，服务能力有了明显改善。

1.5 一系列卫生制度逐步建立

通过新医改制度的不断深入，有利于卫生事业发展的一系列制度在不断的建立和日趋完善之中。如：基药制度、绩效工资制度、公共卫生项目实施考核方案等制度日臻完善，通过实施，对医疗卫生起到了较大的促进作用。

我们要用辩证的眼光来看待新医改，我们不能单纯的、一味的就说医改是成功的，或者说新医改是失败的，我觉得，新医改是有许多成功的方面，以上是我个人以一名乡镇卫生院的医务工作者的眼光来看待新医改对乡镇卫生院正面促进作用发表的几点看法，当然，由于个人所站的角度受局限，新医改还有很多没有列举的优点。

2 新医改对基层卫生院所带来的负面影响依然存在

2.1 绩效工资制度的实施，对乡镇卫生院带来的负面影响——影响了乡镇卫生院医务人员的工作积极性。追究其原因，我个人分析认为，存在以下几方面原因：

2.1.1 乡镇卫生院对绩效工资制度的理解存在偏差，绩效工资制度执行不严

绩效工资作为一项新制度，从中央下放到地方再到乡镇卫生院，在付诸实施的过程中，不同的乡镇卫生院由于理解上存在偏差，实施力度上存在差异。有的乡镇卫生院在制定本单位绩效工资考核细则时打了折扣；有的卫生院年初制定了绩效工资考核制度，但是在年终工资结算时，没有按照本单位制定的绩效工资考核制度执行；有的单位根本就没有制定本单位绩效工资考核制度，一味的只给职工发了平均工资，吃了大锅饭，严重的影响了医务工作者的工作积极性。

2.1.2 地方财政支持力度不够，影响了绩效工资的实施

中央在制定绩效工资的同时，并没有制定配套的、明细的财政支持绩效方案，因此地方在执行绩效工资制度时得不到财政的强有力支持，使绩效工资执行受限。

2.1.3 绩效额度与改革前职工工资额度存在反差，影响了医务工作者的工作积极性

由于医疗是一个特殊行业。其风险较高，其行业要求万无一失；工作压力大，无论病情轻重，都关系患者生命安全；工作没有白昼之分，也没有节假日可分。因此，医务人员的工资收入应略高于教师等同级别事业单位人员工资收入，而目前医务人员的绩效工资低于同级别事业单位人员收入，影响了医务工作者的工作积极性。

2.2 基本药物制度的执行给乡镇卫生院带来的负面影响

从2011年1月26日起，重庆市乡镇卫生院开始实施了基本药物0差率销售制度。对乡镇卫生院带来了负面影响。

追究其原因，我个人认为有两方面：

2.2.1 实施基药制度后药价虚高

自基药制度开始实施、采取交易平台药品采购，基药实行0差率销售，药价应该有大幅度下降，但药价不降反升，追究其形成原因，我认为造成药价虚高的原因有这样几点：A、乡镇卫生院药品采购人员业务不熟，同种药品，交易平台中有便宜的品种，也有较贵的品种，由于采购业务不熟，便宜的没采到，贵的反而采购的较多。B、药商不正当竞争，药商有利可图的药品容易采购，赚钱不多的药品不容易采购；贵的药品品种容易采购，便宜的品种不容易采购。C、药品网络交易，多个商家供货，配送不方便，比如说，某乡卫生院在同一个定单中采购了甲公司10个品种的药品，采购了乙公司2个品种的药品，甲公司距本乡卫生院较近，乙公司距本乡卫生院较远，那么甲公司为这个乡卫生院配送了10个品种的药品，而另外2个品种的药品乙公司不愿意配送，该乡卫生院的这2个品种药品长期缺药。

2.2.2 改变了临床医生和患者的用药习惯

基药品种减少，许多临床医生用药不习惯，许多患者也不习惯，不理解基药制度，不理解医疗机构，有的患者发牢骚说：“简单的药就买不到，现在的医院（指的是乡镇卫生院）不是医院了。”因此，基药制度的实施，给乡镇卫生院的形象造成了影响，基本医疗服务业务量明显下降。

3 目前乡镇卫生院的困境十分突出

3.1 人才配备脱节

我认为，一个乡镇卫生院应该具有一至两名群众信任，在当地有影响力的医生。一个乡镇卫生院只要具备了那么一至两名在医技、名誉上老百姓信得过的医生，那么该卫生院无论是业务开展也好，公共卫生开展也罢，就比较容易，反之没有，就不好开展工作。

我认为，一个乡镇卫生院应该具备有一班配套的医技人员。目前形式，许多乡镇卫生院人员结构不合理，许多乡镇卫生院有内科医生，就没有外科医生；有心电图检验技术人员，就没有化验员；有执业医师，就没有执业护士和执业药师；有妇科医生，就没有公卫科医师。从而降低了乡镇卫生院的服务能力。

3.2 设备简陋、设备操作人员不配套

作为目前乡镇卫生来说，我觉得一个标准乡镇卫生院至少应该配备X线光机、B超机、心电图机、全自动生化仪、普通手术床、简易呼吸机等基本设备。可是许多乡镇卫生院以上设备紧缺，有的卫生院有设备，但是缺乏设备操作人员；有的卫生院有操作人员，缺泛操作仪器。设备容易配备，可是人才短期无法解决，这是乡镇卫生院当前发展的瓶颈。

3.3 新医改制度不健全

新医改虽然建立了若干卫生制度，但是在新医改深化阶段，尚须完善的制度还有很多，当前最需要解决的是对新医改的终极目标应该有一个界定，目前乡镇卫生院医务工作者不知道医改究竟能达到什么样的目标？医改究竟能改成什么样？乡镇卫生院人员究竟能在新医改的制度下得到多少阳光雨露？?????????------乡镇医务人员心里没有底。在乡镇医务人员心目中始终笼罩着一层对未来不确定的阴霾。

4 基层医务人员对新医改的期盼

4.1 进一步完善医改制度。

根据中国当代医疗形式，结合国外先进经验，制定切合实际的医改方案，加快新医改工作的进一步深入推进工作。基层医务人员最迫切想要看到的是——医改对医务人员的积极性影响和对群众健康促进有多大。

4.2 进一步加大卫生投入。

距不完全统计，国外发达国家如美国、日本等，教育、卫生投入占国家财政总支出的20%以上，而中国小于4%。教育、卫生是国家民生工程的重要组成部分，由于第一次医改时把医疗卫生商品化，促使医患关系日益恶化，严重影响了社会和谐，因此，加大卫生投入是新医改成功与否的重要保障。

4.3 加速卫生人才队伍建设。

人才培养是个漫长的过程，在近几年的医改过程中，国家加大了人才培养人度，但就目前基层医疗机构对人才的需求还很大。我认为除了国家先前采取的人才培养方式外，各县也可以采取加速人才培养策略，比如说利用县级卫生学校对在职基层医务人员进行业务培训和职业道德教育，加强思想建设。利用上级医疗机构的技术环境对下级卫生队伍培养，实行“上派下挂”。采取下级向上级医疗机构派送大量人员进修培训，一方面缓解上级医疗机构病员曝满，医务人员紧张状况，另一方面也为基层医疗机构培训了技术人才。再比如说，上级医疗机构与下级医疗机构结对子，不定期派技术过硬的医务人员对下级机构进行技术支持，派出技术骨干到下级医疗机构短期执业等方式，加速基层人才队伍建设，特别是让基层医务人员成为一人多能的复合型人才（真正意义上的全科医生），缓解基层人才紧缺状况。

4.4 加强基层医疗机构基础设施建设和辅助检查设备添置。

进一步加强基层医疗机构房屋添置，目前的基层医疗机构业务用房已经有了较大幅度的添置，但是医务人员值班所住房屋还有待于进一步增添。医疗设备（如：化验设备、B超、心电图等）也需要进一步增添，不但要添置设备、设施，而且要在添加设备的同时增添设备、设施操作技能。在各级部门的支持下，基层医疗机构要加强人才培养和人员配置。特别是省及以上行政主管部门在学校培养卫生人才时要注重各种专业适合社会人才需求，县级人事和卫生主管部门在基层医疗机构人员聘用时重视专业人才合理分布，从而改变目前基层医疗机构人员配备不合理现象，缓解基层医疗机构人员紧缺状况。

4.5 健全医疗风险保障制度。

诊病、治病要求从业人员万无一失，目前状况，医务人员职业压力很大，动不动医疗纠纷，医疗赔偿，尤其是基层医务人员从业环境差，技术相应较落后，设备、设施简陋，已经严重影响了医务人员业务水平的正常发挥，很多医务人员不是不想看病，而是不敢看病，这样的现象如果长久持续下去，将使我国的医疗技术倒退，因此在新医改的深入阶段，健全医疗风险保障，是必不可少的。

4.5 做到统筹兼顾防治并重。

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一、总体目标

全面实行乡村卫生服务一体化管理，进一步完善农村卫生服务体系，规范服务行为，提升服务功能，实现乡镇卫生院和村卫生室的行政、人员、业务、药械、财务和绩效考核等“六统一”规范管理。

二、主要内容

（一）统一行政管理

1、规范乡镇卫生院和村卫生室机构标准。乡镇卫生院命名规范，标牌统一，建设标准、设备配置符合《省标准化、规范化乡镇卫生院示范县（市）考核评估标准（试行）》要求。村卫生室按照《关于市村卫生室标准化建设的指导意见》要求，在实现“一村一室”标准化建设的基础上，统一村卫生室命名，统一标识标牌、统一机构印模和工作制度。

2、明确乡镇卫生院对村卫生室的管理。乡镇卫生院受县卫生局的委托，负责履行本辖区内管理职责，承担对村卫生室的业务管理和指导职能。村卫生室作为独立的医疗机构，独立经营，独立核算，独立承担开展业务发生的债权债务、民事及相关法律责任。

（二）统一人员管理

1、规范乡镇卫生院和村卫生室人员准入管理。乡镇卫生院从事医疗、护理、公共卫生等卫生专业技术人员应具备法定的执业资格，经县卫生局注册并在规定的范围内执业，非卫生技术人员不得从事医疗卫生专业技术工作。卫生技术人员应占编制总数的90%以上，公共卫生科人员不低于编制总数的30%。乡镇卫生院实行院长公开选聘，人员全员聘用，合同管理。村卫生室从业人员应具备法定执业资格，新进入村卫生室从事医疗服务的人员应当具备执业助理医师及以上资格。乡村医生经个人申请，村民委员会推荐，乡镇卫生院考核，县卫生局批准，由乡镇卫生院统一聘用在村卫生室执业。村卫生室负责人由村民委员会公开选聘确定，并与乡镇卫生院签订目标管理责任状。乡镇卫生院协调各村民委员会，共同做好本乡镇范围内乡村医生统一调配使用工作。大学生村医实行“乡管村用”，规范管理，并落实相关待遇。

2、加强乡镇卫生院和村卫生室卫生人员业务和服务考核。县卫生局定期对乡镇卫生院和村卫生室卫生人员的业务技术和医德医风等进行考核，考核结果记入个人业务档案，并作为绩效工资、定额补贴、公共卫生服务资金等发放和人员调配使用的依据。

（三）统一业务管理

1、规范乡镇卫生院和村卫生室医疗卫生服务。乡镇卫生院和村卫生室应建立统一的规章制度和诊疗规范。门诊登记、病例、处方等各种医疗文书按规定统一样式，做到门诊有登记、住院有病历、用药有处方、转诊有记录、疫情有报告、宣教有资料，并书写规范。乡镇卫生院要加强对村卫生室的服务质量管理，严格规范诊疗行为，确保医疗安全，避免医疗事故发生。

2、明确乡镇卫生院和村卫生室任务。乡镇卫生院采取工作例会、病例讨论、业务培训等多种方式，加强对村卫生室的技术指导和管理指导，对辖区村卫生室的公共卫生、新型农村合作医疗、合理用药、业务培训等工作，统一安排、统一管理、统一考核。乡镇卫生院和村卫生室按照各自职责和要求，做好各自承担的医疗和公共卫生服务工作，乡镇卫生院和村卫生室之间建立双向转诊机制。

（四）统一药械管理

1、全面实施基本药物制度。乡镇卫生院全部配备使用《国家基本药物目录（基层部分）》和《省纳入基本药物管理的非基本药物目录》内的药品。村卫生室乡村医生配备使用药品，严格按照《省新型农村合作医疗报销药物目录》规定的乡村医生用药范围执行。乡镇卫生院和村卫生室使用的药品，根据国家、省和市基本药物有关规定统一采购、统一价格、统一配送，并全部实行零差率销售。县卫生局负责组织对乡镇卫生院和村卫生室人员合理用药的教育、培训和监督管理。

2.加强器械设备管理。加强乡镇卫生院和村卫生室医疗器械、卫生材料的购置、使用和管理。政府配备给村卫生室的医疗器械，由所在地乡镇卫生院统一验收，进行固定资产登记并记入固定资产账，及时分发到村卫生室投入使用，并统一组织设备的维修、计量监测等工作。

（五）统一财务管理

乡镇卫生院严格执行上级规定的财务会计制度，规范会计核算和财务管理，村卫生室要做到收费有单据、账目有记录、支出有凭证。乡镇卫生院和村卫生室公开医疗服务和药品收费项目及价格。乡镇卫生院对村卫生室的财务实行专账管理，建立村卫生室政府投入固定资产、药品购销等明细账目。

（六）统一绩效考核

县卫生局依据《省基层医疗卫生机构绩效考核试点办法》制定考核实施细则，成立考核组织，负责考核工作。县卫生局负责对乡镇卫生院进行绩效考核，乡镇卫生院在县卫生局的统一组织和指导下，负责对村卫生室的考核。乡镇卫生院和村卫生室的考核结果将作为政府补助经费发放和机构负责人任免的依据。

三、实施步骤

（一）筹备启动阶段（年2月15日-2月29日）

县政府制定并印发全县乡村卫生服务一体化管理实施方案。各乡镇在摸清乡镇卫生院人员和乡村医生底数基础上，结合实际制定本地乡村卫生服务一体化管理工作具体实施方案，出台相关配套制度政策，广泛搞好宣传发动。

（二）全面实施阶段（年3月1日-10月15日）

各乡镇按照实施方案要求，落实管理内容，执行规章制度，规范乡镇卫生院和村卫生室管理，全面开展乡村卫生服务一体化管理工作。县卫生局及有关部门加强工作指导。

（三）考核达标阶段（年10月16日-10月31日）

县卫生局制定考评标准，在乡镇自评基础上，协调有关部门，对各乡镇乡村卫生服务一体化管理实施情况逐乡镇进行考核验收，通报考评结果，表彰奖励先进。县卫生局将结合日常督导和考核验收情况，树立乡村卫生服务一体化管理标杆乡。

四、保障措施

（一）加强组织领导。县成立乡村卫生服务一体化管理工作领导小组，政府副县长蒲月英任组长，成员由政府办、卫生、发改、财政、人社、食药监、物价等部门及各乡镇政府主管领导组成。领导小组主要负责工作的组织、协调和督查、指导。各乡镇政府、各有关部门要成立相应组织，明确专人负责，抓好工作落实。

（二）明确职责分工。县卫生局牵头负责指导全县乡村卫生服务一体化管理工作，建立健全相关管理制度，定期组织人员进行检查指导。各乡镇政府负责辖区内乡村卫生服务一体化管理的组织领导和工作协调。县卫生、工商、食药监、公安等部门，按照各自职责，加大对非法行医和违法经营药品行为的打击力度，净化农村医疗卫生服务市场秩序。县发改、财政、人社、物价等部门充分发挥职能作用，积极协助做好相关工作。

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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.417

明确乡镇卫生院实施全科医学模式在社区卫生服务中的问题和对策，不但有利于全科医学事业的发展，也有利于充实社区卫生服务的内涵，促进社区卫生服务更有利地全面发展。本文简述了乡镇卫生院实施全科医学模式的现状，阐述了乡镇卫生院实施全科医学模式目前存在的问题，现结合自己在社区卫生服务工作中的实践体会，对乡镇卫生院实施全科医学模式在社区卫生服务中的问题与对策进行了浅述。

乡镇卫生院实施全科医学模式的现状

乡镇卫生院是三级卫生服务网络的枢纽，承担着农村公共卫生工作和基本医疗服务的任务，在农村卫生工作中起着举足轻重的作用。目前，各地乡镇卫生院实施全科医学模式大致存在以下3种类型。

向社区卫生服务转型：部分乡镇卫生院目前正在向社区卫生服务转型，撤并村卫生室，直接由社区卫生服务中心派出成立社区卫生服务站，并成立了公共卫生所，加强了农村的公共卫生、疾病预防和基层基本医疗工作。

基本不变型：由于市场经济的激烈竞争，政府职能的缺位，一部分乡镇卫生院已逐步演变为医院，而村卫生室卫生院的关系非常松散，部分卫生室演变为个体诊所。

改制型：由于当地政府对乡镇卫生院的定位出现偏差，而政府没有履行好对乡镇卫生院的主导职能，把部分乡镇卫生院变成了股份制医院和私有制医院，明显削弱了公共卫生工作。

乡镇卫生院实施全科医学模式存在的问题

纵观我市乡镇卫生院实施全科医学模式存在以下几个方面的问题：①认识上的错误：认为发展农村社区卫生服务只是卫生部门一家的事，没有将发展农村社区卫生服务列入社区建设和社区服务总体规划，没有形成社区卫生服务社区居民共同参与建设的正确观念。②职能上的缺位：政府的公共卫生职能在部分地区的乡镇卫生院没有得到很好的体现，运行机制和投入机制没有建立。③行动上的迟缓：农村社区卫生服务的发展明显滞后于城区。④改革中的缺陷：部分农村乡镇合作医疗的改制没有考虑到农村社区卫生服务网络的建立，一些乡镇医院和村卫生室改制后削弱了预防工作，削弱了一些社会效益的工作。⑤投入不足：业务用房不足且破旧，医疗设备短缺且简陋。⑥人才匮乏：卫生人才匮乏且素质不高，本科毕业生在社区卫生服务机构就业的比例太少。⑦管理滞后：运行步履维艰且功能脆弱。

对策与建议

定位政府职能，明确乡镇卫生院的规划定位：明确政府发展社区卫生服务的责任，明确乡镇卫生院的规划定位。建议对乡镇卫生院实行分类管理：①以公共卫生工作为主，同时提供基本医疗服务，不设置病房。②中心卫生院，辖区服务人口和业务用房规模较大，设有病床。建设基本标准为：一般卫生院用房建筑面积在1000～1500m2；配齐基本仪器设备；做好人员的定员工作，大力引进和培养高素质医生和卫技人员，达到社区卫生服务中心人员要求。中心卫生院要根据服务和功能的需求，分别建设。

社区卫生服务由政府主持，全民参与：社区卫生服务不单单是卫生部门所决定的，必须从单纯的卫生部门转变为全社会参与，实现卫生部门和其他部门的共同行动［1］。居民通过参与过程可以更有机会地把握自己的健康状况，更多地进行自我疾病管理；通过参与可以提高居民对健康问题和社区卫生服务的理解，减少因不理解产生的抱怨和不满。

确立乡镇卫生院在构建和谐社区新型卫生体系中的地位和作用：①设立乡镇卫生院标准化建设专项资金，确保投入真正用于乡镇卫生院的标准化建设和社区卫生服务。②要在2～3年内对乡镇卫生院全面进行1次建设，使卫生院用房达到标准要求。③要按标准配齐一般乡镇卫生院的医疗设备，满足基本医疗和公共卫生服务。④按标准配齐从事计划免疫、疾病预防和儿童保健、孕产妇保健等公共卫生人员，坚持“养事不养人、钱随事走”的原则，确保农村公共卫生工作有人做事、做好事。⑤对基本医疗服务因政策性造成亏损的要予以补助，确保其正常运行。

建设以社区卫生服务为基础的新型卫生服务体系：①要探索建立政府举办、部门管理、卫生院运营的管理形式，强化卫生院管理职能。②要按照社区卫生服务要求，健全和完善卫生院对分院和村卫生室的一体化管理模式，明确任务与责任，强化考核与监督，健全基层卫生服务体系。③要转变服务模式，以公共卫生工作为主，切实加强公共卫生三大类12项服务项目的落实，提高公共卫生服务和基本医疗服务能力。④要根据农村就医的特点，延长服务时间，改“坐等患者”为主动送医上门服务，把医疗服务与农村公共卫生服务有机地结合，以优质、便捷的服务赢得农村群众的信任和支持。⑤要继续深化分配体制改革，坚持质效优先、兼顾公平的原则，实行岗位绩效工资制，完善各项考核制度，建立重实质、重贡献，向优秀人才和农村公共卫生人员倾斜的自主灵活的分配办法，合理拉开分配档次，充分调动职工的工作积极性［2］。

加速社区卫生服务专业队伍的建设：乡镇卫生院实施全科医学模式，首先必须建立统一规范的全科医生培养制度；着力解决当前急需与规范化培养周期较长之间的矛盾，近期采取多种措施培养合格的全科医生；同时改革全科医生执业方式，创新全科医生激励政策和方式。⑴发展社区卫生服务，人才是关键：社区卫生服务人力资源状况的优劣在很大程度上决定了社区卫生服务的生存和质量。然而我国社区卫生服务机构人力资源状况不容乐观，全科医学知识和人才缺乏，人员整体素质亟待提高［3］。近年来一些研究发现，全科医学的在职培训对弥补社区卫生服务资源的不足起到了很大的作用［4］。⑵培养全科医生，提高社区卫生服务实习基地的建设：在全科医学大的培训环境尚未具备的情况下，孝感市从2007年开始，先后5次组织对孝南区、云梦等6个县市城区社区卫生服务中心(站)、各级村、乡镇卫生院的医护人员，进行了有组织的全科岗位培训，取得了良好的效果。⑶培养和建立稳定的全科医学师资队伍：全科医师在我国规范化培训才刚刚起步，我国的社区卫生服务也在不断地发展和健全中。因此，必须加快培养和建立稳定的全科医学师资队伍。⑷尽快实施全科医师的资格认可和准入制度：《中华人民共和国执业医师法》没有明确全科医师的准入制度，由此造成人们的误区，认为只要有医师执业证就可以到社区做全科医生。另外，由于基层待遇低，很多本科毕业生不愿意到社区工作。因此，尽快实施全科医师资格准入制度，这是全科医师规范化培训健康、可持续发展的前提和保障［5］。⑸坚持社区卫生服务实习基地的长效培育机制：积极发挥主管部门的作用，整合资源，充分发挥学校与社区卫生服务基地的双方优势，培养大批的全科医护人员，壮大乡镇卫生院全科医师的队伍。构建社区卫生服务实习基地长效的运作机制，体现“优势互补、花费少、见效快、共同发展”的双赢特点。⑹解决社区卫生人员的待遇问题：①制定适合社区卫生人员的职称晋升政策，形成相对独立的专业技术职称晋升实施办法。②解除社区卫生人员的后顾之忧，使之享有教师和兽医的同等待遇。将他们纳入社会统筹保险范围，按事业单位待遇建立养老、失业及医疗等保险。

广适宜的技术，加强质量控制，开展绩效评价：①构建新的城市社区卫生服务结构，小病在社区，大病进医院和专科医院，二级医院实施“转、并、卖”［6］。②吸收民间资源进入社区卫生服务，平等享受国家有关政策和待遇。③实行“守门人”制度［7］，从政策上规定参保或合作医疗的患者需现在社区卫生服务机构进行全科医师首诊，并对定点医院的数量加以限制。④完善双向转诊制度［8］：让急性病或慢性疾病急性发作后处于康复期的患者、术后康复期患者和采取支持疗法的肿瘤患者，都应及时从医院转诊到社区卫生服务机构或家庭进行进一步治疗。政府应规范转诊制度，对于未将其及时转诊的医院实行处罚或拒付等强制措施，同时，设定明确的转诊条件，保证危重、疑难患者得到及时的转诊，不延误社区居民大病的救治。⑤建立新的社区卫生服务区域和机构评价模式，摈弃以患者为中心和以疾病为核心的评价思维，建立以健康为中心的管理模式。社区卫生服务中心(站)可以通过宣传栏、CD、健康知识专题讲座、各种形式的义诊活动等让居民了解更多的健康知识，提高居民对疾病的预防意识，增强战胜疾病的信心。⑥建立以社区居民是否受益、是否满意为主要考核指标的新型评价体系。乡镇卫生院实施全科医学模式要注重强化措施，进一步健全由政府组织向全体居民免费提供公共卫生服务，按成本收取提供基本医疗服务的健康保障制度，而不是一味地追求经济效益。从而做到以预防为主，防治结合，注重公平和效率，真正做到缩小群众的基本卫生保健服务的差距。

参考文献

1 李长明.提高认识,明确责任促进社区卫生服务全面发展［J］.中国全科医学,2004,7:1.

2 杨,杨兴华,李航,等.全国社区卫生服务现状及发展对策定性访谈报告［J］.中国全科医学,2004,7:1012.

3 沈国星.全科医师岗位培训工作的几点体会［J］.中国全科医学,2005,8:1048.

4 任光圆,马玉富,王建华,等.绍兴文理学院医学院临床医学专业教学改革与实践探索［J］.中国农村卫生事业管理,2005,25(10):27.

5 贾明艳,蒋保季.全科医师规范化培训的几点体会［J］.中国全科医学,2007,1:17.

6 郭靖.二级医院最佳出路在社区［J］.中国医院院长,2005,2:1.

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【关键词】 农村卫生人员;乡镇卫生院;队伍建设;政策建议

加强农村卫生人员队伍建设是农村卫生事业发展和建设农村和谐社会的关键,乡镇卫生院人员是农村卫生工作的主要承担者,其整体素质和能力对农村卫生工作的开展具有重要影响。目前我国乡镇卫生院卫生技术人员的现状及存在的问题:卫生院房屋设备简陋,执业医师数少,学历层次较低,高职称人数少,专业结构不合理,继续医学教育落实不够和收入水平偏低等[1-4]。针对目前现状,农村卫生人员队伍建设亟待解决的不单是数量不足、人员不稳定,而且还有素质不高、报酬结构不合理等问题。解决农村医疗卫生人才问题,必须依靠政府强有力地组织、推动和支持。首先要靠政府的力量,建立稳定的、可持续发展的长效机制,在稳定队伍、输送专业技术人员及资金上给予多方面扶持。其次,卫生主管部门、社会各界力量应加大投入和加强乡镇卫生院自身管理,才能确实从学历教育、职称晋升、人员培训、专业结构调整等方面改变乡镇卫生院卫技人员队伍现状,提升乡镇卫生院卫技人员对农村居民卫生服务的整体水平。具体思路探讨如下:

1 加强政府宏观调控和政策引导,壮大乡镇卫生院卫技队伍

农村卫生服务多属于公共产品的范畴。公共产品的资源配置上是市场完全失灵的领域,理所当然是应通过公共财政提供经费[5]。然而目前各级政府,尤其是大多数地方政府对农村卫生的认识未能切实到位,把社会公共服务作为次要职责,政府与市场职能分工边界不清,对农村卫生的责任一再弱化,其后果是农村卫生网底破了,基层卫生队伍散了,农民的基本医疗得不到保障。有些地区乡镇卫生院实施“企业化”转制改革,甚至完全将乡镇卫生院推向市场,最终结果是导致农民在医疗卫生服务需求与实际获得上的反比关系越来越大。

1.1 发挥政府主导作用,注入乡镇卫生院建设资金

目前乡镇卫生院用于维持卫生机构的日常运行和人员工资发放的主要是靠医疗收入。但乡镇卫生院提供的服务,其性质决定了政府必须承担主要责任,必然要求建立以政府主导的经济投入形式,同时加大对乡镇卫生院的多元投入机制,不能过分依赖医疗收入[6]。在卫生事业经费方面,政府要进一步加大对农村卫生事业投入的比重,特别是对医疗卫生队伍人员经费的投入。增加财政投入,改变农村卫生院落后面貌才能为吸引和留住农村卫生人才创造条件。

1.2 落实定向委培政策,培养乡镇卫生院后备人员 根据目前乡镇卫生院的现状,政府应高度重视如何解决农村卫生人力资源不足。我们都知道,这几年国家制定了一些政策,鼓励医学毕业生进入农村基层工作,但毕业生真正能下到基层工作的却是屈指可数。要改变这种现状不能等待农村经济的发展、城市化的改善后进行,而应从实际出发,出台一些更易操作的政策。也可以借鉴一些省市的做法,依托当地的高等医学院校开展为乡镇卫生院量身定做而培养的农村卫生技术人才。同时政府应该采取措施来保证所培养的毕业生贴近农村实际,并保证这些毕业生积极投身基层工作。政府的定向委培政策也可借鉴军校和国防生毕业分配模式。

1.3 放宽执业资格限制,增加乡镇卫生院后备人员 目前乡镇卫生院仍然有不少人员不具备执业(助理)医师资格而仍然在无证执业。根据目前农村卫生队伍的数量,如果让这些无执业资格的人员下岗分流,可能会造成卫生人力资源短缺的现象,显然不符合当前的实际。我们认为对在职不具备执业资格人员可采取不同的政策。比如在执业医师考试中增设乡镇卫生院医师考试序列,考试的内容和方式可以结合乡镇卫生院工作实际,考试合格者颁发乡级执业医师资格证书,经注册以后只能在乡镇卫生院这一级医疗机构执业。这一方面可解决考试内容针对性不强的问题,另一方面也可以解决乡镇卫生院培养人和人力资源不足的问题。当然针对这些人员,今后加强培养还是不能放松。

1.4 引导医学毕业生就业,充实乡镇卫生院后备人员 从目前来看,省级三级综合性医院的卫技人员业务能力强、素质好;而乡镇卫生院连高等医学院校毕业的较差的学生也不愿去,必然其人员的素质是日趋变差。目前医学院校的毕业生现状是毕业后宁愿做一些与医疗无关的工作,也不愿到乡镇卫生院去。主要原因还是乡镇卫生院的收入太低,待遇太差,条件艰苦等外在因素。但我们要加强就业指导,我们是社会主义国家,应加强热爱家乡、报效祖国的思想教育,提倡奉献精神,鼓励他们扎根农村医疗卫生事业。创造条件组织学生利用寒暑假开展到乡镇卫生院等医疗服务点进行社会实践活动,使学生体验到基层卫生工作的重要性,帮助学生找准自己的“定位”,寻找适应自身发展的就业之路。只有大中专院校毕业生自觉到基层工作,才能促进乡镇卫生院人员结构的改善,才能真正地留住人才,进一步加快农村卫生事业的发展。

1.5 建立灵活的用人机制,改善乡镇卫生院人员队伍 目前乡镇卫生院中无学历人员数量也不少,而这些人员中,相当一部分人员年龄在40岁以上,还有一部分人员因身体和业务技能等原因,无法坚持正常工作。同时,农村尚有一批医学院校毕业生无法就业或转行从事其他行业。其实在这种问题比较突出的地区,部分乡镇卫生院可以试行富余人员提前内部退养,使无法胜任专业技术工作的人员提前在单位内部退养,退养期间其工资待遇可以适当减少,以空出岗位,同时,聘用医学院校毕业生,补充新鲜血液,改善农村卫生人力资源状况。继续推行聘用合同制,推动单位人向社会人的转变,畅通人员流动渠道。

有效引进人才也是提高乡镇卫生院卫技人员素质的有效途径之一。目前乡镇卫生院很难引进并留住本科及以上学历人员。许多乡镇卫生院已经二三十年没有招收到一个本科及以上学历人员了。这也是造成人员素质低下和结构不合理的原因之一。在访谈中,也了解到造成这种局面的主要原因还是用人机制不活,加上农村经济水平低、人员待遇差等相关。因此目前还是要强调政府部门制定相应灵活的用人机制,实行引进人才的优惠政策,来吸引优秀人才进入乡镇卫生院。

1.6 实行经济补偿政策,稳定乡镇卫生院人员队伍 这种经济补偿政策是要求我们国家的政策导向,不仅要严格保障乡镇卫生院医务人员工资的正常发放,且要求所服务地区对应配套50%~200%的补偿性工资,用奖励性的经济杠杆作用替代鼓励性的动员方式,使面向农村就业成为广大医学毕业生的自愿行为而不是冲动行为。同时要废除就业地域终身制的规定,对获得补偿性工资的医师,在完成规定年限(5~8年)的服务期后,应当允许其自主选择,或转为城市地区的医师(不再享受补偿性工资待遇),或继续在农村地区服务(补偿性工资的比例有所增加)[7]。

1.7 推进农村合作医疗,提高乡镇卫生院业务水平 我国农村主要的医疗保障制度是新型农村合作医疗制度,新型农村合作医疗制度下农村卫生筹资政策的变化必然会给农村卫生服务的供需双方带来许多影响。新型农村合作医疗使乡镇卫生院提供服务的数量增加,乡镇卫生院资金状况将有明显好转,推动乡镇卫生院的积极发展。主管部门必须引起足够的重视,抓住新型农村合作医疗这个大好时机,创新人才评价和奖励机制,对人才在精神上鼓励、生活上关心、政策上倾斜,充分调动卫生院人员的工作和学习积极性,让人才脱颖而出,同时提升乡镇卫生院总体业务水平。

2 主管部门加强引导和管理,推动乡镇卫生院规范培训

卫生主管部门应建立健全农村卫生技术人员在职培训制度。卫生部科教司在全国设立13家试点乡镇卫生院举行在职培训。2007年科教司组织专家组对这些试点单位的人员培训情况进行评估,结果反映这是一项非常有意义的工作。这些试点单位开展了大量的培训活动,学习效果显著:规范了诊疗操作,改善了服务态度,营造了良好的学习氛围,促进了思想观念转变。在自学时间、自学人数、专家讲学、处方合格率、岗位任务完成率、病例书写合格率、门诊人数、住院人数等各个方面均显著增长。各级卫生主管部门应学习科教司这一做法,对自己所管辖的乡镇卫生院设试点、抓典型,进行检查、督促和评估。当然,我们最好能以县(市)为单位,在全县(市)范围内开展,明确培训要求,并以需求为导向,为职工量身定做培训内容。让乡镇卫生院逐渐形成良好的学习氛围,养成良好的学习习惯。确实提高乡镇卫生院卫生专业技术人员的业务素质,以适应农村卫生改革与发展的需要。

3 推行退休和相关保障制度,解除卫生院人员后顾之忧

乡镇卫生院职工几乎全年工作,并且是全天候守候,收入相对又低,其付出与收获严重背离,与当地教师待遇反差极大。乡镇卫生院现行工资来源是政府拨给45%差额补偿,除此之外是靠自找饭吃,目前这种医疗环境很难完成这个补足55%的任务。政府应考虑参照当地教师标准,对他们在工资上全额拨款。如果政府暂时无法解决全额拨款,但是也应考虑适当解决退休职工工资由政府足额支付问题,同时提高在职职工工资补偿比例,使他们的收入增加,生活待遇得到提高,得以提高工作积极性[8]。

4 发挥医学院校的作用,开办适合基层的特色专业

卫生行政部门很有必要督促各乡镇卫生院院长制定一个长期的人员培训及教育规划,依托具备良好的教学环境和条件,有雄厚的师资队伍的医学院校的学历教育等。同时医学院校也要克服教育收费制度的不完善,对愿意赴乡镇卫生院工作的各类医学生收费给予适当减免或采取奖励措施,并且在教育中对学生的培养目标定位中也应注重乡镇卫生院的人才需求,这样才能有的放矢,确实为乡镇卫生院培养人才,又能够帮助家境困难的学生完成学业,还有助于扩大就业。

5 加强三级医院的作用,扩大卫生院人员知识面

5.1 强化对口帮扶,提高卫生院人员业务素质 各级卫生主管部门应认真贯彻和落实卫生部提出的要求。实施对口帮扶,帮助受援乡镇卫生院制定和完善管理制度,加强基础设施建设,援赠医疗设备,改善就医环境,开展业务技术指导,培训卫生技术人员等工作,使受援乡镇卫生院的医疗业务技术水平、管理水平和综合服务能力都有一定的提高[9]。

在提高农村卫生人员业务素质方面,下派人员根据受援乡镇卫生院实际需求,给予医疗技术指导及医药卫生知识的理论培训,规范一些当地常见病、多发病的诊疗常规和合理用药;下派人员开展临床示教和技术操作指导,规范临床诊疗操作;免费接收受援乡镇卫生院人员到支援医院接受培训;免费让受援乡镇卫生院人员参加支援医院的全院性业务学习、培训班等;接收受援乡镇卫生院人员来院进修;并定期派出有丰富临床经验的医生出诊和义诊,对卫生院的医务人员实行传、帮、带,提高卫生院的整体医疗技术水平。城乡之间对口帮扶的实施,一方一面会改善我国乡镇卫生人力资源的困境,另一方面优质的卫生人力资源进入乡镇卫生院后,可采用类似师傅带徒弟的方式提高乡镇卫生院人员的卫技水平。

5.2 接收培训医生,为乡镇卫生院注入活力 充分发挥三级综合性医院拥有丰富临床资源、雄厚师资力量的优势,为基层培训医生。医学本科生毕业后,没有找上合适的单位或进入基层单位后,可参加省级教学医院(一般为三级甲等医院),接受规范化的住院医师培训。他们不纳入培训单位的用人编制,但可以得到培养单位适当给予的岗位津贴。经过三年的培训,引导他们到乡镇卫生院工作,必将提高乡镇卫生院的整体水平。

5.3 组织专家到农村基层讲学,规范诊疗操作 三级医院选派出相关学科专家到农村基层举办一些有针对性的讲学。这类讲学可以同当地卫生局联合举办,将适合农村的常见病、多发病的诊治常规带到基层,吸引当地农村卫生人员参加。这些专家们能结合基层临床工作实际,在理论上详细阐述、实际诊疗方面认真指导,将对规范他们诊疗操作和提高他们的诊疗水平有很大的帮助和促进作用。

5.4 重点加强县级医疗机构的作用,系统培训卫生院人员 虽然三级医院对农村卫生人员的培训起到一定的作用,但毕竟远水解不了近渴,并且三级医院的医疗任务较为繁重,也不可能经常到基层进行系统地给农村卫生人员培训。因此笔者认为随着乡村医疗一体化的改革,并且目前交通越来越便利,今后农村卫生人员的培训任务应重点放在县级医疗卫生机构。

乡镇卫生院应与县卫生局、县医院、县中医院、县疾病预防控制中心、县食品卫生监督所、县妇幼保健院等建立业务技术协作关系,医生培训可以请县有关专业人员结合农村特点讲授业务知识和技能。这些系统地培训,提高了乡镇卫生院人员的学习能力和知识更新能力,调整了人才知识结构,逐步使每位医护人员能胜任农村卫生工作。

6 发挥乡镇卫生院自身作用,抓好全员培训力度

虽然乡镇卫生院的人才培养在某种程度上离不开县级及以上医疗机构的帮助,但是除可以采取请进来,送出去,全方位,多层次的方法外,应加强卫生院自身的培养。立足卫生院现有人员,开展业务知识和技能培训,通过全员培训,提高专业能力。同时建立一套适合自己本单位实际情况的科学规范的人才规划,将培养本单位的人员作为一项日常工作,在手段上应“稳定”和“引进”并重,积极采取有效措施狠抓人才的引进、培养和使用。

6.1 加强规范培养 建立稳定的专业技术队伍一方面,要通过培训形式培养人才。首先要注重“内部学习”,以自己本卫生院为单位,经常组织培训学习和院内考核,快速培养岗位能手和技术尖子,促进技术理论和技能的普遍提高。规范培养,应和现阶段提倡建立学习型单位联合起来-创建学习型乡镇卫生院,提高乡村医疗卫生、公共卫生、综合性医疗保健的综合实力。

6.2 落实传帮带作用 着眼未来,搞好传帮带,促进中青年人才的成长。乡镇卫生院不但要重视骨干人才的培养,也应将中青年的培养工作作为自己的主要任务之一。每一个单位都有自己的业务骨干,应充分利用这些人,对本单位人员做好传帮带作用。能在比较短的时间内提高能力,不靠外界增补医务人员情况下,满足日常工作的需要。落实本院的传帮带作用,还能在不影响医院日常工作情况下,培养人才,提高全院卫技人员医疗技术水平。

6.3 贯彻继教制度

加强卫技人员继续医学教育,建立终身教育制度。根据卫生部《乡镇卫生技术人员培训暂定规定》,结合自己卫生院的实际,建立健全制度,形成长效机制,杜绝走过场,流于形式。卫生技术人员接受继续医学教育的基本情况作为年度考核的重要内容。继续医学教育合格作为卫生技术人员聘任、技术职务晋升和执业再注册的必备条件之一。目前乡镇卫生院忽视员工的培训与开发。尽管我国乡镇卫生院人才极度缺乏,但员工的培训与开发仍未得到足够重视。究其原因,主要还是认识不到位。有些卫生院员工认为只有外出脱产学习才是真正意义上的培训,而许多在职岗位学习活动被忽视。

总之,发展农村卫生事业仍然是我们当前的重要任务。乡镇卫生院作为农村卫生工作的枢纽,对于提高医疗卫生服务水平,保障农民群众健康、确保人人享有卫生保健和加快农村卫生事业的发展具有重要的现实意义。近两年各级政府为发展农村卫生事业给予很大的支持力度,随着新型农村合作医疗的不断发展和完善,各级政府需抓住这次历史性机遇,加强乡镇卫生院内部“造血”功能,配合外部环境的改变,乡镇卫生院卫技人员队伍的建设与发展必将再上一个新台阶。

参 考 文 献

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[3] 毛宗福,王永棣,刘继强. 我国卫生人力资源及其研究现状. 中华医院管理杂志, 2003,19(1):12-16.

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[5] 崔春,李秀清. 农村卫生改革面临的深层次的矛盾和问题.医学与哲学,2004,25(3):7-9,22.

[6] 黄伟,龚勋,张洁欣,等. 中国农村卫生人力资源现状分析与思考.医学与社会,2007,20(9):21-23.

[7] 郭露华,黄子杰.城乡卫生人力资源配置公平性及其政策探讨.卫生经济研究,2007,(8):22- 24.