病历书写制度精品(七篇)

序论：写作是一种深度的自我表达。它要求我们深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隐藏在内心深处的真相，好投稿为您带来了七篇病历书写制度范文，愿它们成为您写作过程中的灵感催化剂，助力您的创作。

篇(1)

二、由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，入院记录是指患者入院后。并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。

三、入院记录的要求及内容。

一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。

二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。并结合中医问诊，记录目前情况内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

五）个人史。婚育史、月经史，家族史。

1．个人史：记录出生地及长期居留地。生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2．婚育史、月经史：初潮年龄、行经期天数间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）月经量、痛经及生育等情况。婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史。

3．家族史：有无与患者类似疾病，父母、兄弟、姐妹健康状况。有无家族遗传倾向的疾病。

六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。

七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压。全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）腹部（肝、脾等）直肠，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。应当写明该机构名称及检查号。

十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况。应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

十一）书写入院记录的医师签名。

指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，第二十条再次或多次入院记录。然后再书写本次入院的现病史。

四、患者入院不足24小时出院的可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过出院情况、出院诊断、出院医嘱。

五、患者入院不足24小时死亡的可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）死亡原因、死亡诊断。

六、对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录是指继入院记录之后。

一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断诊疗计划等。

1．病例特点：包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征.

2．拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断:提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，根据病例特点。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

3．诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。

二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写。但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际。交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

六）转科记录是指患者住院期间需要转科时。由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

七）阶段小结是指患者住院时间较长。由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

八）抢救记录是指患者病情危重。未能及时书写病历的有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作如胸腔穿刺、腹腔穿刺等记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况。术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

十）会诊记录（含会诊意见）指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时。分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

十一）术前小结是指在患者手术前。由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大。对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前。由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。麻醉记录应当另页书写。

十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方。共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录。内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后。由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师签名等。

二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内。由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

七、经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，手术同意书是指手术前。并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

八、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式。

九、经治医师向患者告知输血的相关情况，输血治疗知情同意书是指输血前。并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

十、经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前。并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

十一、由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，病危（重）通知书是指因患者病情危、重时。并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

十二、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

每项医嘱应当只包含一个内容，医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚。并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

篇(2)

1规范、及时书写病历是医疗质量管理中主要环节病历书写的项目繁多、内容复杂、技术及理论性较强，其在整个医疗工作的环节中所占比重越来越重要，书写完整规范的病历是培养临床医师思维能力的基本方法，也是提高临床医师业务能力的重要途径。病历的书写要求是使用医学术语、要有逻辑性和科学性、文字通顺、真实完整、不得随意涂改，只有在病案形成的过程中统一实施规范化的书写，才是控制问题病历的关键。运用规范、统一的疾病名称，便于我们了解和掌握疾病的变化动态，组织临床医务人员学习新的国际疾病分类，并制定相关科室的专业名称，为规范疾病的临床诊断及治疗，建立科学的网络体系创造良好的条件。由于临床医生在患者出现危重病情的情况下首要任务是抢救患者的生命，因此不可能及时书写病历，可以在抢救结束以后及时补记、认真书写，完整记录有关抢救过程等有关资料，并注明抢救完成的时间和补记时间，这符合医学科学的特点和规律，也避免了因病历书写的不及时和缺漏而影响医疗质量，更重要的是避免因发生医患纠纷时出现被动局面。

2加强病历书写基本功是提高病历质量的基础

作为第一线的临床科室，是病历的重要来源，病历书写是否符合规范病案将直接影响医院的医疗质量。如何提高下级医生病历书写基本功和质量与科主任及上级医师的带教和督促有关。科主任及上级医师在查房后，可根据疾病案例对临床经验不足的医生讲解本专业病历的正规书写及本专业病历的特点、要点和难点，上级医师对下级医师书写的病历负责检查，对不合格的病历限期修改，对于书写基本功不够扎实的医师要多提指导性和引导性意见，对典型、疑难、临床少见病例的实例进行分析和讲解，避免因措词、用句不当而引发为医疗纠纷，要把病历的书写质量当作医疗质量考核体系中一项重要指标，从而提高各级医务人员对认真书写病历的意识。

3规范、认真、严格下工夫抓好病历质量

3.1建立健全门、急诊病案管理机制：在新的医疗事故处理条例出台后，门、急诊病历作为患者初诊时情况和治疗经过的描述与住院治疗过程病历的可信度和法律效力是一样的，都能给司法部门、医疗保险机构提供可靠的依据。门诊病历的特殊性表现为患者就诊时间集中，医生更替频繁，有的检查当天不能出来，由自己保存原始的门诊病历有时忘带，影响门诊病案的完整性。在有限的时间里诊断和检查前来就诊的大量患者，又要结合检查书写门诊病历，还要出具治疗方案和措施，这的确是一项强脑力和体力的劳动，更是智慧和经验的结晶，同样具有一定的医学价值。急诊病案的管理仅限于对留观和死亡病人的资料有所记录和保存。急诊病案的特殊性表现为昼夜患者多为急、危、重者和突发事件如中毒、车祸、打架斗殴等。在繁忙的抢救工作后，还要及时、完整、准确的完成急诊病案，这些都给门、急诊医生提出了更高的要求。转贴于 制定相应的考核制度作为制约和考核的标准。建立健全相应的门、急诊病历管理制度，收集和保存医师在诊断和治疗过程中付出的辛勤劳动，指定专人负责整理、存档，设置固定统一的模式，运用计算机进行系统管理，丰富门、急诊临床资料，便于给科研教学、传染病疫情、季节性疾病发病期跟踪调查提供科学有力的数据。这不仅有利于提高病历的质量，也是医院发展的需要。

3.2强化医务人员岗前病历书写培训：从上岗前的病历书写培训开始，临床作为理论与实践相结合教学基地，每年都有很多新分配和进修、实习的医生，除了学习临床医疗方面的知识，还应将病历的书写纳入到教学质量中，抓上岗前的病历书写培训，意在培养一种良好的病历书写习惯，不仅临床医生要书写规范，而且护士也应进行岗前培训，规范各种护理表格和护理记录，并制定相关考核办法、采取定期和不定期抽查方式，确保做到医护记录相符一致。对新分配和进修、实习医生应实行有计划、有步骤、长期和短期的方式进行病案书写规范的基本功练习是抓好病历质量管理的重要环节。

3.3 强化各级负责人员职责需层层把关：严格按规范统一的病历书写模式进行分级审阅，使各级医师有法可依、有章可循，上级医师是否能够指导下级医师书写好病历，是否认真负责审阅，修改，提出相应合理的意见，直接影响科内病历的质量，应明确责任、层层把关，由临床科室来抓，科室主任经常并逐份检查病历，及时给予修改、纠正，严禁半成品和问题病史出科室。

篇(3)

［关键词］ 护理病历；缺陷；干预措施

护理病历是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是护理人员在护理活动中的真实情况的反映。随着人们的法律意识不断增强，人们在享受医疗服务过程中，对维护自身权益提出更高的要求，尤其是新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的颁布实施，护理病历已被列为处理医疗纠纷的法律依据。因此，规范的病历书写和管理有利于增强举证的效果，提高护理病历的书写质量，是护理人员维护自身权益和实现自我保护的坚实基础。本文通过对我院2006年1月至2006年6月已提交病历进行终末质控，发现存在不同程度的缺陷，并对缺陷的成因进行分析，提出干预措施，以进一步提高我院护理病历的书写质量。

1 临床资料

抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病历4 180份，对照《广东省病历书写规范》的标准进行终末质控，发现有1 531份病历存在不同程度的缺陷，占抽查病历总数的36．62％。具体为：体温单为641份，占缺陷病历总数的41.86％；护理记录单504份，占缺陷病历的32.91％；危重特护单211份，占缺陷病历13．78％；医嘱单为132份，占缺陷病历8.62％；出入院评估表、宣教表及承诺书95份，占缺陷病历6．20％。

2 病历缺陷存在的主要问题

2．1 体温单 入院四测与入院评估表及护理记录不一致，或者不按要求记录；药物皮试结果漏填或记录不规范；各种引流量记录欠完整；尿管、洗肠标志漏填；出入院、转科时间书写不规范或漏写等。

2．2 护理记录单 护理记录缺乏连续性；医学术语使用不确切；护理记录内容过于简单，对病情变化观察的记录不详细，不能客观反映患者病情发生发展与诊疗护理过程，不能正确判断和发现病情；护理记录还经常出现乱复制、乱粘贴现象。

2．3 出入院评估表 欠签名，入院宣教表及承诺书填写不完整。

2．4 危重特护表 眉栏欠完整，24 h出入量记录不规范。

2．5 医嘱单 出现刮、涂现象及漏签名，字迹潦草不清楚。

3 病历缺陷的成因

3.1 护理人员技术水平 临床上，通常由低年资的护士、实习生负责书写病历，她们对病历书写规范不熟悉，临床经验不足，基础理论知识也不全面。

3.2 护理人员的工作、服务态度及责任心 一方面，目前病房护理人员编制不足、工作繁忙、压力大，长期处于超负荷工作，顾得了患者顾不了病历的书写，事后补写时出现错漏；另一方面，部分护理人员法律观念淡薄、工作马虎、不认真、缺乏责任心。

3.3 电子病历的使用 由于我院采用电子病历，护理人员为了方便，经常采用复制医生的病程记录、上一班的护理记录等，在剪切、粘贴的过程中却没有认真核对，造成记录内容与实际情况不一致。

3.4 病房初级质控不到位 由于部分负责初级质控的护理人员工作不细致或责任心不强，没有按照相关规定进行审核就提交到病案室。

4 干预措施

4．1 健全医院的各项规章制度，防范医疗纠纷的发生 随着新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的实施，人们的法律意识增强了，对健康的要求也提高了，患者要求复印病历资料也越来越多，因此，病历质量管理的观念也发生了巨大的变化。为了更好地适应新形势、新观念，医院制订了一系列的规章制度和管理制度：成立了三级质控网络对全院病历进行逐级质控，层层把关；病历质量管理制度及监控标准；举办合格与不合格病历展示活动，把病历缺陷率与科室奖金、护长津贴、科室质控员的奖金挂钩等等，并且把制度落实到科室，责任到人，奖惩到人，从整体上全面提高医院的护理病历质量。

4.2 强化护理人员技术水平 护理人员技术水平的高低是直接影响护理病历书写质量的关键。护理病历记录的内容要求真实、客观、全面、准确而又应突出重点，前后记录要连贯［1］。因此，能否正确的书写护理病历，准确记录病情一定程度上能够反映护理人员的基础理论知识和业务水平的高低。为了提高护理人员的技术水平，护理部每月组织全院护士举行一次业务培训，由各个病区的护长、责任护士负责上课，每季度进行一次护理技术操作考核，年终进行一次三基理论考核，把考核成绩作为职称晋升，聘任的条件，还经常聘请院外的专家来讲课，而对护理人员来说，要加强对自身的理论知识的学习，积极参加各种业务学习，不断提高自身素质，同时，还要增强自己的文学修养，提高书面语言的表达能力。只有这样，才能不断地提高自己的病历书写能力。

4．3 强化护理人员的法制观念，加强自我保护意识 护理人员法律意识淡薄，忽视了病历作为法律的依据，是医疗纠纷的源头。护理部经常组织全院护士学习《广东省病历书写规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗事故管理条例》等法规，以及用实例来说明病历在处理医疗纠纷中的重要作用，明确病历书写质量不仅仅是对患者、对医院负责，更是对自己负责，以便在日常工作中能够处处以患者为中心，自觉遵纪守法，用法律来保护自己的合法权益，提高护理病历质量。

4.4 强化各级各类人员的职责意识，认真做好护理病历书写的责任。护理人员要明确自己的工作职责和义务，认真学习有关的规章制度及常规，养成严谨的工作作风及工作态度，加强工作责任心。总之，护理病历质量问题是普遍存在的，提高护理病历质量的重点在于强化全院护理人员的法律意识，重视病历书写，各尽其职，层层把关，共同来维护医院的利益，减少或杜绝医疗隐患及纠纷的发生。

参考文献：

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关键词：持续质量改进；病历书写；作用

护理病历书是对患者在住院护理的整个过程中进行客观的记录，是护理质量的重要标志及处理医疗纷争的重要依据[1]。持续质量改进能够使护理质量管理保证一个良性循环，在病历书写中起到了简化书写、节省时间的作用，提高护理病历的质量，能够有效的防范护理纠纷，应该被广泛采用。

1 资料与方法

1.1一般资料 将随机抽取2015年6～11月份归档的120份病历作为观察组，将观察组患者的病历进行持续质量改进后进行评分后与实施前进行对比，随机抽取2015年1～6月份归档的120份病历作为对照组，将对照组患者的病历进行逐份的检查并进行评分，并将在书写中存在的问题进行准确的记录。两组病历在书写人员、病种、考核标准均无显著差异，无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法 首先，成立持续质量改进小组，小组成员必须为全科护理人员，护士长作为组长负责抽查病历的护理情况，主管护师担任责任组长，对病历的质控进行负责，其余的全科护理护师要在工作期间完成各项护理记录，不仅要客观公正真实的对患者病情的变化和整个护理过程进行记录，同时，护理人员进行的病历书写每字每句都具备法律效力，要求记录人员必须严谨。全员都需要参与整个实施过程并及时对所了解的信息作出整改意见，从而及时准确掌握病历书写存在的缺陷。另外，要认真组织持续质量改进小组成员和全员护士的培训，增加病历书写人员相关知识，定期护理病历书写质控人员进行培训，从而了解书写中的新要求和新规定，便于正确解答其它科室提出的疑难问题[2]。

1.3评定标准 根据《护理病历质量监控评分标准》的相关内容，每份病历满分为100分，体温单30分，医嘱单30分，护理记录单40分，持续质量改进小组随时对病历书的质量进行抽查，对存在的问题进行分析讨论和总结，重点问题重点分析，并提出整改的办法。建立奖惩制度，对于每份病历在90以上的给予奖励，对于每份病历在90分以下的进行一定责罚。

1.4统计学方法 用SPSS 15.0软件进行分析，数据比较用χ2检验，如果P

2 结果

分析比较观察组在实施CQI之前和对照组存在问题人数进行对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表1，进行持续质量改进之后，体温单、医嘱单以及护理记录单的存在问题人数下降，所以归档病历中缺陷也有所下降，差异具有统计学意义（P

3 讨论

持续质量改进的指导思想是以护理质量为核心，全员参加为基础，所以必须要保证护理病历书写人员的相关专业知识水平。护理护士作为病历书写人员，必须具备较强的法律意识，不断加强对法律法规的学习，使之在书写过程中做到客观、准确、真实、完整和及时的书写，真实的记录患者病情的变化和程度。要加强医护人员和患者的沟通交流，更加了解患者的需求和情况，确保记录的一致性，从而防范医疗纠纷的发生[3]。而且，持续质量改进能够使病历书写有系统、有步骤的进行质量管理，从中能够看出病历书写人员是否具备较强的专业知识和技能，也能够及时的发现缺点和错误。在新规定的护理条例中明确规定了病历的重要作用，在一定程度上具有较强的法律意义。

实施持续质量改进效果的重要途径是监测与评价，通过PDCA循环法，对护理工作进行全过程、全方位的质量控制，及时发现和解决实施持续质量改进中存在的一些问题，在讨论分析之后，及时的对结果进行纠正和反馈[4]。在整个质量改进的过程中，标准的制定、执行、改进和修订也是一种循环，每循环一次，原有的标准就会被修改一次，相应的标准也就提高了，从而质量也就得到了提高。

通过研究对比我们可以发现，观察组患者和对照组患者在实施持续质量改进之前和对照组患者的体温单、医嘱单以及护理记录单等病历中存在的问题人数差异较小，差异具有统计学意义（P0.05），说明持续质量改进在简化护理病历书写中起到关键并且重要的作用。

综上所述，我院通过持续质量改进在简化护理文件中的作用，规范了病历书写的管理，形成了每个层级都有相应的管理，每个人都有相应工作的监督体系，保证了对护理文件进行及时有效的检查和监督，保证护理病历书写的合理性和正确性，同时，能够增强护理人员的责任感和责任心，从而提高了患者对护理人员的满意程度，有利于医患人员的和谐相处。

参考文献：

[1]杨莲花，曾涛.持续质量改进在护理病历书写中的应用[J].中国误诊学杂志，2011，11（36）：8883.

[2]林美玉.持续质量改进方法在中医护理病历文件书写管理中的应用[J].中医临床研究，2012，4（7）：113-114.

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关键词：电子病历；医院信息系统；应用

当前我国卫生事业信息建设的快速发展，医院信息化工程的不断加快，促进了医院住院电子病历等系统的普及。与传统病历相比，电子病历对于减轻医生工作强度，规范医生诊疗行为，提高整体医疗水平和医疗信息共享，降低医院管理成本，推进医院科学化管理等有着一定的积极作用。但在医院具体的实施过程中却有一些不可回避的问题，阻碍了电子病历的实际应用。本文就这些问题作一探讨。

1  电子病历的简介、流程及表现

病历是病人临床医疗信息的载体，是医疗活动的综合反应。病历书写是医生日常最重要、最繁重的工作之一。电子病历系统的出现为病历书写方式带来了一场巨大变革，也为实现病人临床信息的完全数字化提供了技术平台。

电子病历(CPR，Computer—Based patient record)是数字化的病人全部医疗信息的有机集合。它除了包括纸张病历的所有静态信息外,重要的在于各种扩展功能和相关服务。电子病历系统是实现病人信息的采集、加工、存储、传输、安全和服务的一套软件，其中病历数字化处于核心地位。其流程如图1-1

    电子病历系统是帮助临床医护人员完成日常工作事务，进行数据收集，简便实用的工具，它能够极大地减轻医护人员的劳动强度，提高工作的效率及质量，提升医院整体医疗水平，提高为病患服务的医疗质量。主要表现在：

（1）大大减少人工操作过程，降低重复输入数据的工作量，大量数据直接从机器上读取，极大地提高工作效率，降低工作强度；

（2）由系统自动完成对病历书写质量和时效性的控制，提高对病历质量的管理控制，改事后控制为过程控制；

（3）涵盖病人的全方位资料，包括病人所有的病历、检验检查结果、就诊信息、治疗方法等，减少医疗资源的浪费，有效安排医疗活动；

（4）数据储存在系统内，方便医护人员随时、随地调用病人资料，有利于病人资料的共享

2  电子病历的优点

(1)安全可靠  通过实行电子病历（EMR，electronic medical record）分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用EMR分级授权等，可以保证EMR的安全性和使用价值。同时，系统提供数据备份和恢复工具。各级工作站建立数据备份制度，可以保证数据在受到破坏的情况下，得到最大限度的恢复。

(2)存储、查阅方便  EMR不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、贮存方便。EMR不需要庞大的存储空间。医务人员在自己的计算机终端上可查找病案资料，也可委托数据中心查找、打印、直接传送或复制传送资料等。外界使用者经过授权可通过互联网查询数据中心有关病案资料。

(3)时效性强  患者就医时可授权医生查阅自己的EMR。协助医务人员迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗及检查的准确资料。避免了因患者记忆不清导致病史叙述的错误和遗漏，缩短了医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时问。

3  电子病历带来的问题及相应对策

然而，电子病历系统作为一种新的技术手段，与传统手工书写方法相比也存在不少问题噩待解决

(1)病历模版的滥用问题  有些医护人员为了快速写出病历，经常使用病历模版，这在减轻了医护人员书写病历的繁重劳动的同时，也从另一方面造成大量雷同病历。对于同种疾病，不同的年龄，性别和疾病的轻重缓急，合并不同的并发症，病历应该是不相同的，但使用病历模版，医护人员责任心不强，就造成雷同病历，使病历缺乏严肃性和流于形式，给教学和科研工作带来不可估量的损失。因此应根据国家病历书写规范，制定本院电子病历书写规范并实施。同时对医护人员进行电子病历的应用系统培训，保证医护人员能正确使用电子病历信息系统；另一方面进行病历书写规范培训，保证医护人员能按照国家病历书写规范或本单位病历书写规范书写病历。

(2)电子病历的安全性问题  医护人员书写电子病历，是对病人的诊疗活动的客观记录，包含病人的隐私，具有法律效力，是不容许对外泄露的，但往往不同的电子病历系统的系统权限管理功能和系统加密功能的强弱，导致病历泄露的机率大大增加。因此需制定规章制度，如如何处理好打印作废的纸张销毁问题，电子病历“封存”问题等。

(3)电子病历合法性问题  电子病历系统存在一定级别的系统管理员可以随意改动病历，而不留痕迹的问题。一旦病人对病历真实性有疑问，而国家规定医患举证责任倒置，医院拿不出证据，医院往往很被动。当前国家对电子病历方面的法律法规还不很健全，有待进一步完善。

综上所述，电子病历的推进，不仅仅给病历的使用和管理带来方便，更重要的是它能较好地提高临床作业效率、提高对病人的服务质量，推动医疗事业的发展。它将有效地促进医院信息化的发展，将来更有可能实现跨医院跨区域的病历数据的共享，远程诊疗，科研中大规模医疗数据分析等，虽然现在还存在着许多不足，但是我们坚信，在医疗卫生建设高速发展的今天，电子病历的运用必然会不断地发展和完善。

参考文献：

[1] 王勇．电子病历的法律地位与技术保障 [J]中国医疗设备，2009(1)：72—73．

[2] 穆鹏义．电子病历系统的五大技术难点及解决方案 [J] 中国数字医学，2008，3(3)：70—72

[3] 顾裕，严建良，黄健琳．电子病历的质量管理现状及发展对策 [J] 中国医院，2007．11(4)：42-43．

[4] 赵晓华．电子病历在应用中注意的问题 [J]．职业与健康，2003(8)：119-120．

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关键词：病案管理 法律责任

一、依法管理

我国已步入法制社会，医患双方的权利都需法律的保障，患者有权了解疾病的诊治的措施、病情的转归、隐私的保密及对医疗纠纷赔偿的权利。医务人员应有行医、严格执行医疗法规的权利，依法行医是每个医护人员应该自觉遵守的准则，病案是病情和诊疗全过程的客观原始记录，对医患双方切身利益有重要的价值和意义，对维护政策和法律、法规的公正性、严肃性是至关重要的。

法律、法规出台赋予病案以法律依据的重要属性，强调病案的客观性、真实性、科学性和证据作用，对病案书写质量，信息处理提出严格的要求，同时也规范了医务人员的职业道德和行为，使之有章可循，有法可依，病案的法律作用日趋重要。提高病案质量，加强病案制度化、标准化和法制化的管理已成为防范医疗过失和事故纠纷的一个重要环节。病案管理环节中的过失与医疗事故纠纷有着密切的联系，给医务工作人员带来直接的法律民事追究和间接的影响，针对个别医务人员对病案在医疗事故纠纷中的地位、作用和责任等了解不够，没有从法律的角度加以认识和重视，充分利用各类案例开展广泛的病案法制教育，培养医务人员树立有关病案法规的意识和观念。

二、规范书写病历

医院管理的理念是以病人为中心。一份完整的病案是医务人员对疾病正确诊断和决定医疗方案不可缺少的重要依据。对每一份归档病案严格按照《病历书写基本规范》和《病案质量评分标准》详细检查，重点检查住院病历、病历首页、病程记录、其他内容等方面，严格执行病案管理制度，防止病案随意涂改和丢失现象，促使各级医师在病案形成中做好病历书写工作，做到病历记录及时、准确、真实、科学、完整。上级医师应及时检查病历质量，督促、提醒各级医师防范病历书写缺陷。在举证倒置的今天，病案作为证据的地位愈显其重要。遇到医疗纠纷时，患方会请专家依据病案记录，会逐字逐句地推敲，任何一点疏漏、差错都可能对病人、对医师造成某种不利影响。部分医务人员把病历书写当成负担或文字游戏，不重视书写，就会对病人造成伤害，也给自己带来麻烦。

三、目前存在的问题

1、部分医护人员对于病历书写及管理的法律意识不强，病案应用中的法律问题一直没有引起人们重视，一些医生不认真书写病案，使病历有失真正意义上的证据，一旦发生医疗纠纷难以得到公正的处理。影响病案的完整性最多见的原因是丢失。由于病案流通于医务人员、患者、律师、公检法机关、保险公司及医保部门等多个用户，在其流通的各个环节中如保存不当，就是破坏了解决医疗纠纷的法律证据。

2、由于部分医务人员病案书写不规范，语句不通顺，字迹潦草，或者书写错误，使病案有价值部分得不到有效体现，形成缺陷病案而需要修改，然而修改过的病案易被误认为是伪造病案，为医疗纠纷留下隐患。

3、患者住院期间，医生将病案资料随意摆放，或随意把病案资料交给患者复印病案，这就使病案的安全性受到威胁，病案管理不规范，都会在医疗纠纷举证责任倒置的今天使医院蒙受不必要的损失。

4、部分病案记录缺少完整性、连续性、甚至破损丢失，使医院在纠纷面前举证不利处于被动地位。不重视病案资料的科学化管理和利用是问题的关键，医学信息资料科学化管理跟不上，从长远发展的观点看，将对医、教、研、防及管理工作造成不良影响。[1]

四、对策和措施

1、规范医疗行为、加强法制教育 在医患关系中，医方的法定义务就是要求医疗机构遵循民事法律的诚实信用原则，依照法律法规规范其医疗行为，不可忽视患者的权利，从而达到救死扶伤、减少纠纷的目的。组织广大医务人员认真学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等有关医疗卫生管理的法律、法规，使医务人员在医疗活动中严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范，遵守医疗服务职业道德，如实书写病历资料，保守患者隐私。病案的各项过失，都有可能导致医务人员或病案管理人员负有直接的行政或法律责任，同时也给医院带来巨大的经济损失，所以，加强医务人员的法律教育，培养和强化法律意识，对深入理解和运用知情同意的原则至关重要。

2、规范病案书写、提高病案的内涵质量 首先对年轻的医生护士进行病案书写岗前培训。对病案中的文字、格式、用法、书写人员资格、书写时限、书写内容及阅改等有明确的规定，不断加强医护人员业务知识和法律意识。所以医护人员与病案管理人员都要认真学习，掌握病历记录、保存、利用中有关法规的原则、标准和要求，提高对法规的认知程度。只有懂法，才能守法。在病历形成和病案管理中，医护人员必须尽职尽责。[2]

3、建立病案质量监控网、加强病案的质量监督 科室质控员由业务基础好，责任心强的人员担任，负责对该科的每一份病历书写过程中的书写质量进行时实监控，出现问题及时纠正，环环相扣，督促有缺陷的病案及时完善，使不合格病历不出科。院质控由业务院长牵头组织，不定期确定不同的检点，对全院病案进行抽查。医院要把病历质量管理的重点放在环节质量上，加大对病案形成各个环节质量的管理力度，发现问题及时纠正、及时解决，实行病历质控由事后检查向事前预防方向转化。

4、提高服务质量、加强病案管理人员业务素质 随着现代医院管理的发展，病案资料使用领域的扩大，对病案管理提出更高的要求，病案管理已有自己的专业毕业生，通过在职继续学习、学术交流等方法，使病案管理人员了解掌握更多的医学知识、管理知识和专业知识。能自觉地从专业角度发掘有价值的病案资料，主动为医院的临床、科研、教学、社会需求提供服务。

通过各项管理措施的实施，规范我们的病历书写，从根本上提高病案质量，总之，加强医务人员的法制教育，提高法律意识，才能真正维护医患双方的合法权益。

参考文献：

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【关键词】骨科；护理记录；缺陷

临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》对护理病历的书写提出了更高的要求，为了提高病历书写质量，每个合格的护理人员不仅应该熟知国家法律条文，而且更应明白在自己实际工作中与法律有关的潜在性问题，以便自觉地遵纪守法，必要时保护自己的一切合法权益，维护法律的尊严。为了提高病历书写质量，笔者抽取我院骨科病历**份，对护理记录中有关涉及法律问题的书写缺陷进行分析，并提出防范对策。

一.评价方法

学习内容组织护士学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》及相关的法律、法规；加强质控；加强护士骨科专业能力培养。

规范书写内容按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》有关规定，依据上海市卫生厅护理文件书写标准及诊疗护理规范，骨科护理常规作为书写标准，一处书写不符合要求为不合格项目。检查护理入院评估单、护理记录单，每份病历合格项目＞96%评为甲级病历；85%～95%评为乙级病历；＜85%评为缺陷病历，甲级病历及乙级病历均为合格病历。

评价方法评价学习前及学习后两组护理记录书写质量，甲级、乙级、缺陷病历的发生率及两组护理记录书写缺陷发生率。

二.结果

学习前后护理记录书写质量比较见表1。表1显示，学习后护理记录缺陷病历明显低于学习前(P＜0.05)，差异有显著性。

学习前后病历缺陷发生率比较见表2。表2显示，学习后病历缺陷明显低于学习前，学习前后病历缺陷发生率比较，χ2=10.16，差异有显著性（P＜0.05）。

三.讨论

缺陷原因分析护理记录缺陷主要原因是护士法制意识淡薄，传统的护理习惯致护士自我保护意识不强，工作中只注重做，不注重书写，护理评估记录直接影响护理措施是否符合病情，同时评估资料的记载，为举证倒置提供了证据，因此，护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，如患者入院时即存在褥疮，如果护理人员在入院评估中未发现，则评估不准确，又如小腿外伤患者入院时已出现骨筋膜室综合征，下肢肿胀明显，护理记录中未详细记录入院时的情况，上述情况均为可能发生的医疗纠纷埋下了隐患，在实施举证倒置的程序中，导致院方证据不足；加之护理人员缺编，工作繁重，护理记录是一项细致而负责的技术工作，一份完整的护理记录能反映患者整个住院过程动态变化，但目前大部分医院护士缺编严重，不同学历和不同职称的护士都从事相同的工作，护士既要完成日常工作又要书写护理记录，一份护理记录有数个护士共同完成，缺乏连续性和完整性的状况经常发生；护理记录基本功不够，责任心不强，从管理上找原因，加强对护理病历质控，学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》，并依照诊疗护理规范及骨科护理常规要求书写病历，护理记录缺陷明显降低且增强了护士的法律意识。虽然仍存在护理记录缺陷，但与学习前比较显著降低，说明通过学习有关法律、条例，对提高管理质量具有重要意义。

分析学习前后护理书写缺陷主要有：

（1）资料收集不准确

资料收集要求客观、准确、及时、真实、完整。学习前资料收集不准确占20.0%，学习后占10.0%，主要原因为临床护士未真实准确记录患者反映的情况，护士掺杂自己的主观见解和评估。

（2）功能锻炼记录无连续性。本结果显示，学习前功能锻炼书写缺陷占10.0%，学习后占5.0%，主要原因是护士只注重临床护理操作，未及时对功能锻炼效果进行评价，记录中未体现功能锻炼由被动至主动循环渐进的锻炼过程，若出现医疗纠纷无法反映患者在住院期间功能康复的过程。

（3）康复理疗告知内容不全(告知行为是反映护士职业情感以及对患者的尊重

相反，告知中该说明白的没有说明白，既给患者带来不必要的痛苦，也导致给医院带来负面影响。如断肢再植术后患者室内严禁吸烟，因烟类中含有大量的有害物质，对修复后血管有直接损害作用，如尼古丁可使小动脉痉挛，手指血管阻力增加，还可使血小板凝集黏度增加、血流变慢，是动脉危象诱发因子，易引起再植指坏死［3］)。康复理疗告知内容不全主要表现在告知内容不具体。护理记录书写要求在各项治疗项目实施过程中，应向患者及家属讲解并记录治疗目的、注意事项。本结果显示，学习前告知内容不全占10.0%，主要是因为护士法律意识淡薄，未记录理疗事项，如烤灯操作不当易引起患者皮肤灼伤。一旦患者理疗过程中出现皮肤灼伤等危害患者现象，而护理记录中未体现告知患者相关的注意事项，势必引起不必要的纠纷。通过法律教育学习后未出现护理记录缺陷。

（4）安全宣教知识不全

护理记录书写规定，骨科安全知识宣教与书写记录一致，必要时并建立签字制度。本结果显示，学习前书写不全占8.0%，主要因为护士法制意识淡薄，只注重口头宣教而忽视护理记录。安全宣传不到位，无详细记录，一旦患者发生意外，引起医疗纠纷，空口无凭。而无法律效力为自身保护依据。由于法律意识的增强，学习后无书写缺陷。

（5）医疗记录与护理记录不一致

临床护理记录不仅是检查衡量护理质量的重要资料，也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。在法律上，也有其不容忽视的重要性。不认真记录或漏记、错记等均可能导致误诊、误治，引起医疗纠纷，本结果显示，学习前书写缺陷占6.0%，是因为护士专业水平有限，经验不足，以及医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差，医护人员之间缺乏沟通所致。医护人员记录不一致使患者及家属对病情记录的真实性表示怀疑，是易引起医疗纠纷的隐患，一旦发生医疗纠纷，作为举证材料在法律面前显得苍白无力。法律知识的普及及病历书写规范化之后，未出现医护记录不一致现象。

四.对策

（1）加强法律意识教育通过此次检查结果，分析发生护理记录缺陷的相关因素，说明护士法律意识淡薄，故应加强护士的法律知识培训，组织护士认真学习和执行与职业相关的法律、法规，规范护士行为，严格执行各项规章制度及各项护理操作规程，培养护士的法律意识和自我保护意识，维护护患双方合法权益。规范护理记录，2002年9月我院护理部根据骨科专业特点，制定了功能锻炼记录标准（应记录功能锻炼的目的、次数、方式、时间，是否使用锻炼支具或锻炼仪，主动还是被动锻炼，并定期评价锻炼效果），并不断补充完善护理记录标准，体现专科护理特点，避免因护理记录缺陷引起的医疗纠纷，使护士认识到医疗纠纷重在防范。

（2）加强质控

1.健全三级护理责任制，加强质量管理。由护士、主管护师及护士长组成三级把关质控责任，负责住院病历的检查、修改、被充并签字。

2.健全医院护理质控网络。实行护理部和各科室的二级质控，护理部质控小组定期或不定期对住院病历和出院病历进行检查、考核，并将书写质量评分与月质量考核挂钩，对护理病历书写质量进行监控管理，不断提高护理病历书写质量。

（3）加强护士专业能力培养

护理记录需要有丰富的业务理论知识指导，护士不仅要有医学方面知识，而且要有心理学、伦理学、社会学等方面的知识。在护理记录中，不仅能客观地反映出患者的实际情况，同时也能反映出护士理论水平和专业能力，因此护士应不断加强护理专业知识和技能培训，使护士熟练掌握本专业的技能操作，不断更新知识，更新观念，提高护士综合素质。在医疗护理行为中，加强护士责任心，多与医生沟通，交换意见，规范医护藕合，保持护理病历与医疗病历一致性，减少医疗纠纷。

【参考文献】

[1]卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件.北京：中国法制出版社，2002，44-45.