临床药理学论文精品(七篇)

时间：2022-09-16 15:08:53

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临床药理学论文

篇(1)

关键词：危重病人镇静镇痛

一、危重病人镇痛镇静的必要性

1.1危重病人对镇静的需求

近来，围术期危重病人应激反应及其影响因素已引起人们的重视，这是因为危重病人在诊治过程中常见的焦虑、恐惧和躁动等应激反应的发生过程及其临床调控程度直接关系到病Bion和Ledingham对ICU病人的调查表明：焦虑和疼痛是其所经历的最常见的不愉快的记忆。对此类病人给予必要的镇静治疗可以：①提高病人的舒适程度；②减少病人的应激反应；③便于进行特殊治疗操作。镇静的指征包括：①机械通气；②昏迷病人；③ICU躁动综合征；④诱导睡眠等。

1.2危重病人对镇痛的需求

由于传统观念以及工作环境的条件所限，在危重病人的临床诊治过程中往往强调治疗的安全性和有效性，而对病人的舒适性重视不够。然而，此类病人在诊治期间的疼痛不适往往引起机体明显的病理生理改变，如疼痛可引起①交感神经兴奋性增高，因此使心率加快，心肌耗氧量增加；②疼痛使胃肠道动力减弱，甚至引起胃肠道并发症；③疼痛尚可限制咳嗽和深呼吸并加重机体的应激反应，临床上在胸部和上腹部手术的病人时常遇有不同程度肺不张和缺氧的情况。

在危重病人倡导和进行镇痛治疗，除了人道和伦理方面的考虑之外，其临床意义尚在于：①调节减轻应激反应，降低儿茶酚胺和神经肽水平，尽早使组织、心肌氧耗和高交感活性引起的生命重要器官的高负荷状态(这些对危重病人往往难以耐受)恢复正常；②改善损伤后的继发性分解代谢亢进，促进机体有氧合成代谢及创伤愈合，维持免疫功能；⑧减少腹部和胸部手术后的肺部并发症；④促进病人早期下床活动，减少深部血栓和有关肺并发症和肺梗塞的发生率。

二、危重病人镇静镇痛药的药代动力学特点

危重病人病理生理变化复杂，常常是同时采用5～10种药物，由于机体组织血供下降及生命重要器官功能不同程度受损，药物的体内清除过程可能发生改变。此外，此类病人CNS对镇静镇痛药的敏感性可能增高。许多因素可能影响药物的药代动力学、药效动力学以及药物之间的相互作用。

镇静药尤其是异丙酚、苯二氮革类以及镇痛药(通常是阿片类药)是主要用于危重病人镇静、镇痛的药物。

2.1异丙酚

近年来在危重病人采用异丙酚镇静日益普及，但在这类病人长时间连续输注异丙酚的药代动力学资料尚不充分。Bailie等在12例ICU病人以2.6mg·kg-1·h-1的速率连续输注平均达86h，并对其清除参数进行了观察研究。停止输注后，血浆异丙酚浓度在初始的10min平均下降50%。其他报道表明24d连续用药后无快速耐药或蓄积。然而，异丙酚在危重病人药代动力学变化特点仍有待进一步研究。

2.2苯二氮革类

其中咪唑安定是半衰期较短的苯二氮革类药，最常用于危重病人的镇静。然而，有报道在高龄病人反复应用咪唑安定可引起清除过程的延迟和蓄积作用。更进一步的研究表明危重病人药代动力学特征存在较大的个体差异，表现在①病人对输注速率需求方面；②一定水平镇静程度的稳态血药浓度；③有关药代动力学参数等。在一些危重病人长时间镇静后咪唑安定的蓄积作用的观察包括感染性休克、低心排、低蛋白血症、肾脏及多器官功能衰竭，以及腹部大手术后病人。这种蓄积现象可能的解释为：由于咪唑安定具有非常高的肝脏排泄指数，而肝血流的下降造成该药一定程度的蓄积。

2.3阿片类镇痛药

静脉吗啡是ICU病人常用的药物，但在危重病人吗啡的体内清除过程可能发生明显的改变。Macnab等对休克病人的观察表明吗啡的清除半衰期明显延迟(为13h)，而非休克病人仅为6h。在危重病人常见的因素(如肝血流减少、感染性休克、高龄、近期手术、低蛋白血症、肝外代谢途径即胃肠道排泄减慢)均可能影响吗啡的药代动力学特性。在危重病人硬膜外吗啡或芬太尼的药代动力学尚有待进一步研究。

三、镇静镇痛药物选择原则和特点

用药原则应根据不同疾患的危重病人镇静镇痛的特点选择用药(如呼吸衰竭行机械通气病人、心脏手术后病人、肝肾功能不全病人、中枢神经损害病人、创伤病人等)。此外，应考虑药物作用的维持时间，根据单次静脉注射后药物作用维持时间的不同，可将镇静镇痛药物分为超短效(作用时间<5min，如异丙酚)，短效(<15min，如咪唑安定、阿芬太尼)，中效(<30min，如chlormethiazole)和长效(>30min，如安定、吗啡和度冷丁等)。应强调在一些病人，药物的作用时间可能明显延长。各类药物在危重病人的镇静镇痛治疗中有其相应的适应证。对于数天之久的镇静镇痛，可采用长效药物，而在最后的24h改为超短效药物以便长效药物的预期从体内清除。

可在采用长效药物后根据临床需要酌情采用拮抗药，然而，在危重病人采用阿片受体拮抗药纳洛酮可因疼痛、体内儿茶酚胺大量释放导致病人心血管功能紊乱，甚至致命的心律失常。采用苯二氮革类受体拮抗药氟吗泽尼(flumazenil)较为安全，其适应证包括：①机械通气需脱机的病人；②单纯苯二氮革类药物过量；③脑亡测试；④昏迷的临床诊断；⑤肝性脑病等。

总之，在危重病人、创伤和手术诱发的机体应激反应，特征性地表现为复杂的神经内分泌改变，对机体造成不利的影响。恐惧、焦虑和疼痛可加重机体的应激反应。研究表明适当的镇静和镇痛治疗有利于减轻机体的应激反应，降低危重病人的并发症的发生率及死亡率。应当强调在危重病人镇静药和镇痛药的药代动力学特征有所改变，因此，必须注意给药剂量个体化，对镇静、镇痛强度进行经常性的监测。

参考文献

[1]WoodhouseAetal.Anaesthesia，1997；52(10)：949.

[2]ThorpeSJetal.Anaesthesia，1997；52(12)：1144.

篇(2)

学会新闻

(1)2012年度第十六届servier青年药理学工作者奖名单揭晓无

(2)中国药理学会数学药理专业委员会2012年理事会暨青年学者论坛会议纪要无

(3)中国药理学会第十一届全国化疗药理学术研讨会会议纪要无

(4)2012第二届中国药理学会补益药专业委员会学术大会会议纪要无

(5)热烈祝贺黄宇光教授当选为国际麻醉药理学会副主席无

会议通知

(6)全国中药药理学会联合会学术交流大会（2012年）第一轮通知无

(7)中国药理学会抗炎免疫药理专业委员会成立30周年纪念大会暨2012年抗炎免疫药理学术年会第一轮通知无

无

(9)征文无

新书介绍

(10)《2012年麻醉药理学进展》出版无

科普园地

(10)维生素d真的能预防骨折吗张裕

(10)喝咖啡与死亡率之间的关系被初步阐明安宇

(11)太极可减轻早期帕金森病患者症状姜凌

(11)益生菌可有效地保护并治疗抗生素所致腹泻王哗凡

(12)新型抗pd-1／pdl-1药物使1／4患者肿瘤缩小段建辉

(12)大会报告以高水平教学团队建设促进药理学教学质量提高的探索和体会娄建石

第八次全国药理学教学学术会议论文摘要

(13)美国ucla临床医学教育对我国药理学教学的启示张岫美

(17)医学课程整合背景下的《药理学》教学改革臧伟进王渊刘进军马欣曹永孝牛娟芳

(17)pbl与lbl相结合的教学方法在药理学整合教学中的应用魏敏杰

(19)药理学教学在以疾病为中心的医学培养模式中的探索张媛媛周黎明

(22)医学机能学虚拟实验系统的建设与应用王春波韩彦弢夏蕴秋仲伟珍陈雪红

(23)大学生创新实验计划中的师生问题分析和解决方案汪晖李晓霞郑丹李开元李一村

(24)沈阳药科大学药理教学团队建设的几点体会吴英良吴春福杨静玉邹莉波张予阳

(24)专题论坛通过强化教学过程提高教学质量康毅温克何景华高卫真娄建石

(26)医学教育中pbl教学在实践中前行高卫真

(27)赴美国加州大学洛杉矶分校（ucla）学习体会何景华

(28)药理学课程群的构建及实施温克何景华康毅高卫真李芹娄建石

(29)提高药理学课堂授课效果的一点体会尹永强

(29)药理实验教学应强化医学人文精神培养李欣温克康毅

(30)pbl教学法视阈下的药理学教师素质要求靳英丽石卓关风英纪颖实

m" target="_blank" class="keylink">陈立

(31)药理学全英教学的实践与探索魏征人纪影实关凤英靳英丽乔萍李晶张明陈立

(31)八年制医学专业生物医学整合课程中的pbl教学曹永孝吕海侠王渊臧伟进

(31)对药理学教科书中一些定义的讨论曹永孝臧伟进马欣

(32)药理学考试改革探讨朱玲杨云霞文锦琼周黎明

(33)网络pbl在药物毒理学教学中的应用及实践体会郝丽英郭凤封瑞胡慧媛赵金生赵美眯孙雪菲蔡际群

(33)药理学教材编写与使用的几点体会徐江平程玉芳

(34)转化医学对药理学教学与科研的启迪程玉芳徐江平

(34)案例教学法在留学生药理学教学中的应用于爽察雪湘冯国清

(35)七年制医学生机能学综合创新教学模式研究与实践冯国清胡香杰乔鹏

(36)在临床药学专业药理学进行pbl教学的实践探索李华林原王丽

(36)用药分析在药理学教学中的应用胡全赵建波张丽慧

(37)构建创新型人才培养体系深化药理学教学改革张丽慧赵建波李成檀徐秋琴林晓霞王艳芳

(38)医学继续教育中《药理学》教学方法新探索秦渝兵吴蓝鸥王蕾云宇李晨郭瑛

(38)四段式实验教学模式在药学专业药理学实验教学中的应用何波陈鹏王鹏杨桂梅周轶平陈亚娟罗敏沈志强

(38)深化药理学在大专全科医学专业教学中的桥梁作用刘建明王芳叶锡勇郭永梅

(39)制药工程专业药理学创新课程建设与实践李振

(40)“四位一体”法提高药理学教学水平郝勇

(40)《药理学》教学的针对性和适用性探索吴艳

(41)在线虚拟药店游戏在药学教学中的应用朱一亮张琦胡珏郑鸣之叶夷露俞月萍

(42)以培养岗位胜任能力为导向的护理药理学课程改革初探毛理纳许烜慧马香芹张琨周成林赵汴霞卢泽凯黄显峰

(43)《药理学》教学中培养学生创新能力、实践能力和自我学习能力的几点体会邹莉波吴春福杨静玉吴英良张予阳

(44)pbl模式在留学生药理学教学中的探索郭岩董六一张骏艳陈志武

(44)以器官系统整合为基础的药理学教学实践探索王芳陈建国胡壮丽谢娜龙利红

(45)《药理学》混合式教学的理论与实践汪雪兰黄海陶亮王冠蕾周家国陈丽君黄奕俊孙林光道焰朱小南陈汝筑

(45)创新人才培养项目实施体会铁璐李学军

(46)药理学国际化课程建设的初步探素和体会吕青

篇(3)

儿童临床试验缺乏导致的用药不当或无药可用是全球性的问题，已经引起了很多国家的重视。美国食品和药品管理局(FDA)为了鼓励药厂进行儿童临床试验，1997年11月在《食品药品管理现代化法案》(Food and Drug Administration Modernization Act)中明确了增加6个月专利保护期的优惠政策，所以药厂申请儿童制剂的临床试验明显增多[1]。日本厚生省医药安全局于2000年12月颁布了《儿童药品临床试验指南》(Clinical Investigation of Medicinal Products in the Pediatric Population)，并实行延长药品复审年限的政策以鼓励制药企业从事儿童药物临床试验[2]。欧盟于2007年1月《儿童用药管理规定》(Pediatric Regulation)，规定所有新药申请必须有儿童试验计划(pediatric investigation plan，PIP)，自2009年1月26日起，新适应证申请也必须包括PIP[3]。

我国的儿科药理基地建设于上世纪八十年代开始启动。1983～1990年间，为了提高药品临床试验的科研技术水平，卫生部先后分三批批准了35个临床药理基地共计114个专业科室，包括西医儿科和中医儿科专业各1个[4，5]。1998年8月，国家食品药品监督管理局(SFDA)正式成立，重新确认了121个国家药品临床研究基地(国药管安[1999]272号)，共计561个专业，其中包括9个中医儿科专业。2004年2月，SFDA出台了《药物临床试验机构资格认定办法(试行)》(国食药监安[2004]44号)，对申请药物临床试验机构资格认定的医疗机构进行检查，同时对老基地进行复查。根据SFDA的公告，截至2009年7月14日，获得药物临床试验资格认定的儿科专业增加到了46个，但周鹍，儿科学硕士，主治医师。1997年毕业于北京中医药大学获学士学位;1997～2000年在云南省第一人民医院从事临床工作;2003年获中西医结合儿科临床硕士学位;2003年至今就职于北京中医药大学东方医院，现为北京中医药大学东方医院药物临床试验机构办公室秘书、临床研究伦理委员会秘书。参与药物临床试验机构资格认定申报与复审工作，熟悉国内外药物临床试验相关法规，具有丰富的临床试验项目管理及临床研究伦理审查经验，主持和参加相关科研课题研究，发表了多篇学术论文。主要研究领域：临床研究及伦理审查关键文件设计规范研究。

仅占获得资格认定专业数的2.4%[6]，仍然远远不能满足约占患病总人口20%的患病儿童的需求。同时，各专业的数量分布不均，包括中医儿科16个，小儿呼吸专业9个，小儿肾病、内分泌、神经病学、感染专业各3个，小儿消化、心脏病专业各2个，小儿血液病、皮肤、肿瘤、遗传代谢、普通外科专业各1个，大部分专业数量较少，还达不到临床试验应在多中心实施的基本要求。因此，亟需加强对儿童药物临床试验的鼓励和扶持。

1 儿童药物临床试验的重要性

1.1 儿童不是缩小的成人

儿童处于生长发育阶段，特别是婴幼儿时期肝肾功能、中枢神经系统和内分泌系统的发育尚不健全，药物在其体内呈现的药代动力学和药效动力学与成人有较大差别;对许多药物的代谢、排泄和耐受性较差，药品不良反应发生率比较高。由于缺乏临床疗效和安全性数据，很多药物没有针对儿童的剂型，儿科未获得许可(unlicenced)及标签外(offlabel)用药非常普遍[7]，临床医生多简单地以成人用量进行折算，忽视了儿童独特的生理、病理情况及药动学和药效学特点，导致儿童用药不良反应的增加。

1.2 成人疾病发病日益低龄化

随着2型糖尿病、高血压、高脂血症、抑郁症等疾病在儿童中的发病率日趋增高，之前只用于成年人的药物，现在也越来越多地应用于儿童。据报道，2002～2005年间，口服降糖药物的使用在青少年男性中增加了39%，在青少年女性中增加了166%;降脂药物的使用在儿科患者中也增加了15%，其中主要是他汀类药物[8]。但是，这些药物在儿童中应用的经验很有限，治疗的时机也还不明确。另外，早在2004年FDA就首次警示，儿童和青少年使用抗抑郁药物有增加自杀倾向的风险，然而不予以确诊的抑郁症患儿药物治疗又不符合医学伦理，抗抑郁药物在低龄人群中使用的安全性还需要严格的临床试验来验证。可见，对儿科药物临床试验的需求已经迫在眉睫。

2 儿童药物临床试验的特殊性

儿童属于弱势人群，参加临床试验面临的风险较高，对此，欧盟公布的《儿童临床试验伦理标准建议》指出，“儿童的利益应高于科学与社会”[9]。为了保护儿童的利益，使他们免受伤害，在设计儿童临床试验时需要考虑一些特殊的伦理问题。

2.1 医学伦理规范性文件中的特别规定

《赫尔辛基宣言》(2008修订版)中有关儿童临床试验的规定：对无行为能力的受试者，研究人员必须取得其法定监护人的同意。除非研究对促进上述人群的健康是必须的且无法在具备行为能力的受试者中进行，同时研究的风险和负担极低，否则不可以进行研究。若受试者被视为无行为能力，但能表达是否同意参加研究的决定时，医师除了应取得该受试者法定监护人的同意外，也必须取得其本人的同意。应该尊重无行为能力受试者不赞同的意见[10]。

国际医学科学组织委员会于2002年8月对“人体生物医学研究国际道德指南”进行了第3次修订，规定在进行涉及儿童的研究之前，研究者必须确保：(1)以成人为受试对象，研究不能同样有效地进行;(2)研究的目的是获得有关儿童健康需要的知识;(3)每位儿童的父母或法定监护人给予了许可;(4)已获得每位儿童在其能力范围内所给予的同意(赞成);(5)儿童拒绝参加、或拒绝继续参加研究将得到尊重[11]。

我国的《药物临床试验质量管理规范(局令第3号)》(GCP)第十五条规定：儿童作为受试者，必须征得其法定监护人的知情同意并签署知情同意书，当儿童能做出参加研究的决定时，还必须征得其本人同意。

上述规范性文件均强调：儿童临床试验必须获得儿童受试者法定监护人签署的知情同意书，研究者同时应根据儿童年龄在其所能理解的范围内告知受试儿童并取得其同意。儿童对于中止某项与研究相关的操作和退出研究的愿望应受到充分尊重。

2.2 试验设计的顺序

鉴于儿童的弱点，必须努力降低已知的危害，一般应首先在动物中进行安全性研究，然后按照成人、年长儿童、年幼儿童的顺序进行研究。有些特殊情况允许直接进行儿童研究，例如：①研究是针对威胁儿童生命的情况;②有些儿童特发性疾病，如影响婴儿的神经母细胞瘤，患儿无法活到年长儿童期[12]。

2.3 试验设计的原则

儿童临床试验方案并不是成人试验方案的简单重复，应由具备儿童工作经验的研究者精心设计，遵循风险和不适、痛苦最小化的原则[9]。

2.3.1 风险最小化的具体措施在临床试验开始之前，研究者应该全面了解试验药物的毒性，尽最大努力预测并减少已知风险;所有的研究人员必须具有丰富的儿童临床试验研究经验并接受适当的培训;设计满足统计学要求的最小受试者数，避免更多的儿童暴露于研究;在给予标准治疗的基础上使用安慰剂，并要事先规定解救和退出试验的情况和措施;成立专门的数据和安全监察委员会以实时监测药物的不良反应;应有完善的急救设备和应急措施，确保突发严重不良反应或未预期伤害时能够迅速应对。

2.3.2 不适和痛苦最小化的具体措施试验应尽可能在儿童熟悉的环境中进行，摆放与儿童年龄相适应的体育设施、游戏设备以及食品等;尽量减少采血量：寻求适当的检测方法(如放射免疫测定法、高效液相色谱法、质谱法等可检测少到20～100 μL的血样)，或采用测定尿液、唾液等非侵入性样本收集方法;采取减少研究干预引起不适的措施：如静脉穿刺时使用局部麻醉药，多次抽血时使用留置针;侵入性检查治疗应该由有经验的人员实施，以减少儿童受试者的痛苦;为了减少儿童的焦虑和预期的痛苦，研究者在进行任何一项检查或程序之前，都应该用适合其年龄的诚实而非恐吓性的语言予以解释说明;任何能引起儿童羞耻感的程序，例如需要衣服进行检查，应该尽量避免，否则应事先告知儿童并注意保护其隐私;要尽量避免儿童与家长或熟悉的照顾者之间的分离，如果不能避免，儿童的父母或监护人应有机会适度地观察研究的进行并保持与儿童的密切联系。

3 讨论

鉴于儿童药物临床试验特殊而严格的伦理要求，加之招募儿童受试者非常困难，导致儿童药物临床试验的发展举步维艰。但是，如果没有儿童参与临床试验，就不可能制定出对儿童安全有效的用药指南，开展高质量且符合伦理的临床试验是保障儿童用药安全的关键环节。我国目前开展的儿童临床试验数量有限，儿童专用新药的自主研发能力相对较弱，国内很多药物在上报审批时还依赖于国外的儿童临床试验资料。然而，国外儿童的体质与我国儿童不同，临床研究结果可能存在差异，完全照搬会存在风险。因此，我国亟需借鉴发达国家经验并结合本国国情，积极改善目前儿童临床试验的薄弱现状。

3.1 采取强制与鼓励相结合的政策

从发达国家的经验来看，政府在促进儿童药物临床研究的发展中起主导作用。2005年我国1%人口抽样调查主要数据公报显示：全国人口中0～14岁的人口为26 478万人，占总人口的20.27%，而市场上常见的3 500多个药物制剂品种中，儿童药物剂型只有60多种，仅占1.52%[13]。少年儿童是祖国的未来，政府应高度重视儿童群体的用药安全问题。相关部门一方面可强制制药企业对申请注册的部分新药进行儿童临床试验，另一方面也要出台研发儿童药物的优惠政策，例如儿童临床试验及新药注册的优先审批权，延长儿童新药的专利保护期，从政府渠道投入创制儿童新药的科研经费等，以激励企业和专业人员从事儿童药物研究。

3.2 成立儿科临床药理学专业学术团体

儿科临床药理学是直接关系到儿科医学与儿科药学发展的重要桥梁学科，是实施GCP和促进新药开发所必须的基础知识和应用理论及方法。成立儿科临床药理学的专业学术团体，能积聚儿科医师、药师和相关学科人员的力量，建立学术交流的平台，有利于发掘和培养专业骨干;可协助政府相关部门起草儿童药物临床试验的要求、内容、观察指标及临床评价原则，相关的指南，使儿童药物临床研究达到规范化的要求;同时还承担对从事新药临床研究的医生进行临床药理知识培训的任务，从而促进儿童药物临床研究整体水平的提高。

3.3 成立地区性或区域性儿童伦理委员会

儿童临床试验方案必须经过伦理委员会审查通过方能实施，该伦理委员会应该具备有关儿童医学、药学、护理学、伦理学、心理学等方面知识和经验的专家，能正确评价试验对于儿童受试者的风险和受益，审查临床试验方案是否符合科学和伦理要求。目前各药物临床试验基地均成立了机构伦理委员会，但各机构伦理委员会尚缺乏具有丰富儿童工作经验的专家，因此有必要整合人才资源，成立地区性或区域性儿童伦理委员会，对本区域内拟开展的儿童药物临床试验进行审查，更好地保护儿童受试者的权益。

3.4 建立儿童临床试验官方网站

利用网络技术，系统登记已批准进行的儿童临床试验并及时公布试验结果(包括不利的研究结果)，对文献资料的全面分析结果也要公布，以便研究人员查询到有类似目的、类似临床试验的相关信息，避免重复进行临床试验[9]。儿童临床试验网站的建立还能为患病儿童及其家长提供新药研究的信息，同时宣传儿童临床试验的重要性，有助于招募受试者，使更多的患病儿童受益。

参考文献

[1] fda.gov/downloads/Drugs/DevelopmentApproval Process/DevelopmentResources/UCM049915.pdf.

[2] Akiyoshi Uchiyama. Pediatric Clinical Studies in Japan: Regulations and Current Status. Applied Clinical Trials， Jul 1，2002 [EB/OL]. appliedclinicaltrialsonline.findpharma.com.

[3] ec.europa.eu/enterprise/pharmaceuticals/eudralex/vol1_en.htm#reg1901.

[4] 傅俊一. 卫生部组建十四个药品临床药理基地. 中国卫生年鉴[M] . 北京: 人民卫生出版社， 1984: 265267.

[5] 傅俊一. 卫生部建立第二批临床药理基地. 中国卫生年鉴[M] . 北京: 人民卫生出版社， 1987: 235.

[6] sfda.gov.cn/WS01/CL0069/.

[7] Roberts R， Rodriguez W， Murphy D， et al. Pediatric drug labeling: improving the safety and efficacy of pediatric therapies [J]. JAMA， 2003， 290(7): 905911.

[8] 梁伟，编译. 儿童用药临床研究迫在眉睫[J]. 中国处方药， 2008， (4): 1819.

[9] European Union. Ethical considerations for clinical trials on medicinal products conducted with the pediatric population.[J].European journal of health law， 2008， 15(2) : 223250.

[10] Declaration of Helsinki. World Medical Association [EB/OL]. wma.net/e/ethicsunit/helsinki.htm.

[11]卜擎燕，熊宁宁，吴静. 人体生物医学研究国际道德指南[J]. 中国临床药理学与治疗学， 2003， 8(1): 107110.

篇(4)

关键词：药学；课程；模块

中图分类号：G642文献标识码：A文章编号：1673-260X（2016）03-0024-02

中国已成为世界制造中心，需要大量不同层次的应用型人才.应用型人才的培养要突出“知识复合型”，突出“技能应用型”，突出“思维创新型”.模块化教学是应用型人才培养的重要手段.所谓模块化指的是“将一个专业内单一的教学活动组合成(不同的)主题式教学单位(即模块)”[1].每个模块都制订各自的教学目标，有针对性地设置模块内课程，优化教学内容.模块化教学通过有机地整合教学内容，精简教学时间，突出为专业服务的功能性.目前，我院药学院药学专业人才培养中的课程设置问题、模块化设计思路及实施思路如下：

1药学专业课程设置问题

1.1课程设置多，弱化专业教育

课程设置存在公共基础课、素质教育课、通识教育课程、职业生涯教育、生涯教育课占据较多学时和学分的问题，严重挤压专业基础课和专业课学时.据统计，在我院11级药学专业中公共基础课、素质教育课、通识教育学分为81，占总学分的39.7%；总学时1052，占总学时的40.49%，比例占据过大.这就造成专业课程学时安排捉襟见肘，无法按照应用型人才培养的要求实施人才的培养.

1.2课程模块多，未能体现应用型人才特点

药学专业课程的虽然已形成一定的课程模块，如职业生涯模块、专业基础模块、专业核心模块、专业选修模块、素质教育模块等，这样的划分未能与岗位连接起来，整合度不够，只是将学术性人才培养方案进行一定的重新排队和堆砌，培养的目的性不明确，没有体现出系统性和科学性.

1.3实践教学零散，未能系统整合

以我院药学专业实践教学模块为例，从培养方式来说，由于实践课程模块和课程建设未按照应用型人才培养的要求进行改革，沿用的仍然是传统的教学内容，基本还是传统的基础课、实习、论文的安排，没有与企业产品和应用药品从合成、制剂、质量控制等环节系统训练的结合，实践环节多，耗费大量学时，但学习效果有限.

2药学专业应用性课程模块化设计思路

紧扣高等教育教学重点，尊重市场经济规律，面向经济社会发展需求，借鉴国内外课程改革成果，以应用型人才培养为目标.以体现时代精神和社会发展要求的人才观、质量观和教育观为先导，以岗位、核心能力、课程模块化三级系统建设为目标，以模块化和实践性为重点，构建新的课程模块.课程建设要适应形势发展,加大实践教学比重；要优化和整合内容，降低重复性；要理论联系实际，注重实践教学环节.构建药学专业课程模块化体系，形成具有鲜明应用特色的课程模块，最终形成与应用型人才培养目标、人才培养方案和应用人才培养模式相适应的优质教学资源.其研究内容有：

2.1理清药学专业人才培养的岗位需求

调研已毕业学生就业岗位需求，将药学专业岗位划分为营销与管理岗位（营销经理、产品经理、质量经理）、技术岗位（分析员、技术员）和药品应用岗位（药师、中药师、营养师），其中营养师是根据我国人民医疗保健意识和健康需求而增设的一个药学就业岗位.

2.2抓住药学专业人才培养的核心能力

药学专业学生主要培养的核心能力有销售与管理能力，研发、生产和质量控制能力以及指导用药的能力.随着我国制药机械化、智能化水平和制药成本的的提高，目前对生产、研发人才的需求在逐步下降，而销售、管理、指导用药的人才需求相对较旺.

2.3以能力培养构建课程模块

药学专业课程多，有40-50门课程，每门课程似乎都很重要，但是梳理出课程与培养学生核心能力关系是人才培养的关键.销售与管理能力的模块组成有：药事管理模块（包含药学文化概论、现代制药企业文化、药事管理与法规课程）、营销技巧模块（包含医药市场营销学、中医药学概论、临床医学概论、临床用药指南、药学综合知识与技能课程）、GSP和GMP认证模块（包含GSP认证细则和GMP认证细则课程）.研发、生产和质量控制能力的模块组成有：合成模块（包含药物合成技术、药物化学、有机化学课程）、分析模块（包含分析化学、药物分析课程）、制剂模块（包含药剂学课程）、中药模块（包含常用中药识别、生药学、天然药物化学、中药制剂分析课程）、实践模块（包含基础化学实验、药品综合实验、岗位产品体验、实践技能考核课程）.指导用药能力的模块组成有：综合知识模块（药学综合知识与技能、中医药概论、临床医学概论课程）、药师技术模块（药师岗位基础知识、药物治疗学课程）、临床用药模块（包括临床用药指南、药理学、临床药理学、药品毒理学课程）和营养学模块（包括基础营养学、疾病营养学、儿童营养学、老年营养学、食品营养学课程）.

3课程模块化实施的思路和特征

3.1加强师资培训和培养机制，引入行业专家进入课堂

模块化课程实施的目的培养应用型人才，这就需要大量行业背景和实践经验的教师作为支撑.因此，可以通过“请进来”和“送出去”两种方式解决.一是邀请行业专家进入课堂授课，可以是1-2节课或1-2章.二是将专任教师送到企业培训，回炉再造.

3.2整合课程，开发应用型课程，优化课程教学内容、教学方法、考核方式和课程安排时间

整合《药物合成技术》与《药物化学》课程实验内容.改革《药用基础实验化学》、《无机化学》课程的考核形式.筛选和整合当前的药学专业核心课（如《药物化学》，《药物分析》，《药剂学》，《药理学》，《药品营销与贸易》，《药事管理学》等），理清专业核心课、专业基础课的关系，以专业核心课程模块构建专业基础课程模块中课程，加强模块课程间整合力度.增加与专业发展、行业标准、社会发展密切相关的课程，如在专业基础课或选秀课中增加《药学专业英语》、《临床用药指南》、《药学行业职业标准》、《药学文化概论》、《物联网》、《现代企业管理》、《电子商务》等课程.《天然药物化学》实验、《药理学》课程采用双语教学.针对已毕业学生就业岗位和知识、能力需求的调研，对课程教学内容进行模块化调整和整合，扩大行业知识面.改革传统的满堂灌和单一板书教学方式，增加任务驱动、问题探究、角色扮演、讨论、情景模拟等教学法.如改革《药用基础实验化学》的教学内容，提高与不同专业的适应性.增加实验和实践学时比例，提高综合性、设计性实验比例，加大中试实验比例，改革实验教学内容和考核方式.重点要促进专业课程模块中专业核心课程的综合性实验和中试实验的设计和整合，提高综合性和设计性实验比例.结合毕业论文、课题研究或行业联合，加大中试实验比例，使学生熟悉中试设备原理和操作.改革传统的学期排课时间，将专业模块课程尽量提前至第4、5、6学期，同时产品体验环节提前至第6学期，避免传统的7学期开设专业课和生产实习课程，学生已处于就业、考研状态，学习热情下降，厌学情绪比较严重.

3.3以产品体验为模式构建实践模块，增加学生学习兴趣，实现从感性到理性认识的深化

实践和创新教育已成为21世纪高等教育的主流,它是高校培养新型人才的重要途径,也是我国高等教育改革和发展的根本目标[2].当今社会对优秀人才的评价，更看重的是一个人的理论实践和创新能力和解决实际问题的能力.目前，地方高校都在尝试应用型人才的培养，都在探索获得应用型人才培养的密钥.实践模块的构建关系应用型人才培养的成败，根据我校教学改革的思路和措施，基本框架如下.

首先需要强化专业实验的整合力度，以综合实验模块为基础，将药品的合成、制剂、分析和药理活性串联起来.如整合《有机化学》、《无机化学》、《分析化学》和《物理化学》四门课程实验构建综合实验模块；整合《药物化学》、《药物分析》、《药物制剂》、《药理学》专业课程实验，进行综合性实验设计，拿出2-3个药物，如以阿司匹林片、对乙酰氨基酚颗粒为产品进行综合性实验，让学生体验药品专业实验全过程.

其次要与企业合作，开发适应应用型人才培养的应用教材.校企合作是应用型人才培养的根本途径和手段[3]，要实现校企的深度融合就必须要合作开发教程[4].如我院拟与相关研究所、生产企业合作编写《天然药物化学》、《药物合成反应》、《药物化学》、《药剂学》、《药物分析》实验教材，与药品销售企业合作编写《药品市场营销学》，与药品监督管理部分联合编写《药事管理学》课程.与药品研发、生产、质检部门，联合编写《药学行业职业标准》等职业标准课程教材.同时，调研行业现状，构建行业标准学习模块和执业药师实践模块，使学生提前了解岗位技能特点和能力要求.我国自1995年开始实施执业药师制度，药学专业建设的一个突出重点应放在执业药师的有效培养上.药师负有审查处方的合理性、正确性及向患者提供良好的药学服务等职责[8].到2013年底，中国有药品零售企业42万家，全国注册的执业药师只有8万多人.我国专职的临床药师缺口更大，很多医院100个床位配不到1名药师，与发达国家配备水平相距甚远.因此，加强以指导用药为目的的药师和临床药师的培养改革已迫在眉睫，刻不容缓.需要在引入《药学专业综合知识》、《中药学专业综合知识》等执业药师理论课程的同时，引导学生在企业、研究所、药房、批发企业进行执业药师实践体验.

最后，行业标准学习、应用教材开发和执业药师实践都需要将落脚点放在产品体验上，即依托校、所、企合作基础，以药品体验模块为主线，设置综合实验，如以复方丹参片、板蓝根颗粒、感冒灵胶囊、川贝枇杷胶囊等为例，让学生体验其提取、纯化、干燥、粉碎、混匀、制剂、质量控制、销售、管理和应用等全过程.从而，将学生的学习落脚点放在产品开发和生产上.总之，以应用型人才培养为目标的课程模块化设计需要进一步对药学专业的课程建设进行改革和创新，整合内容体系，优化实践教学，将整合课程、编写应用型课程教材和融入课程行业标准作为抓手，探索新的课程模块体系，才能真正实现人才培养模式的转变，培养出适应社会发展和企业需求的人才。

参考文献：

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〔2〕花汉兵.电子创新实验基地设计与运行管理研究[J].实验室研究与探索,2005(3):105-106.

〔3〕宋海南.药学专业实践教学体系建立的探索与实践.通化师范学院学报,2013,(6):80

篇(5)

论文摘要：从中药复方的特点和研究现状入手，对有效成分明确和不明确的中药及其复方制剂在药动学上的应用进行了论述和比较，指出了各种研究方法存在的不足；强调应进一步加强对中药复方药理学和药物动力学的研究，用科学的语言阐明中药复方的作用过程和机理；此举将对中医药实现现代化，走向国际市场产生重要影响。

1 中药药代动力学研究意义

中药及其复方的药物动力学研究，是近十多年兴起的中药药理学分支，主要是研究药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄，用数学模型来定量描述药物在体内的动态过程。它对中药药理学及中医临床医学的发展有着重要的意义。中药药动力学研究是阐明中药作用机理必不可少的环节。药代动力学参数可以为毒性试验设计和毒理效应分析提供依据。受多种因素的影响，毒性试验观察到的毒性反映往往不与剂量相关而与血药浓度相关，如果高浓度的药物剂型不利于药物吸收，进入体内的药量与剂量不成正比，就有可能造成毒性剂量评估上的偏差。众所周知，进行中药及其复方制剂的药代动力学研究会有不小的困难，因此，更需要广大的医药学工作者集中力量，找出中药作用中有代表性，有规律性的机理或具有可行性、可操作性的系统研究方法学，使中药药代动力学的研究更科学、更系统，更能满足现代临床治疗的要求。

2 中药复方的自身特点及中医对药代动力学的认识

中药复方是中医防治疾病的主要手段。中医理论的特色之一就在于强调“人”的整体观，发挥药物的整体调节作用，并用辩证施治的思维方法来处方用药。现代药理学研究已初步证明复方药效的发挥并非是简单的单味药相加或毒性的相减，而是方中药物之间所发生的协同、制药或改性等作用，使复方达到预期的治疗目的。目前，国内对复方的研究中，有相当一部分在药理效应及临床疗效的观察阶段，虽然也引用了一些西药药理学手段，但仅表现在对几个特异性指标的观测上，且重复研究居多，所研究的中药复方组成不稳定，药效重现性差，难以全面而准确地反映出复方药物的作用机制，这使得国内复方制剂稳定性差，质量标准不高，较难与国际医药市场接轨。中药成分十分复杂，即使是单味药物，其所含的有效成分也达数种之多；而且在多数情况下又是以复方制剂给药。许多中药到目前为止其有效成分和作用机制还不是很清楚，加之中药中的一些有效成分含量很少，并且还有不少结构相似的类似物。来源产地不同，不同季节采收，不同方式加工等特点，使得常规的化学分析以及数据的解析产生困难，实验结果不易重复，给药代动力学的研究带来了许多困难。

3 中药药代动力学研究的现状

中药的药物代谢动力学的研究与西药相比有很多不同的地方，因此决定了其研究方法也存在一定的差异。一般按有效成分明确的中药及其制剂的药物代谢动力学研究和有效成分不明的中药及其制剂的药物代谢动力学研究两种情况来进行评述。

3.1 有效成分明确的中药及其制剂的药代动力学现状

有效成分明确的中药及其制剂的药代动力学研究方法与西药类似。随着对中药中有效成分的研究方法和检测技术的改进和完善，目前许多中药特别是单味中草药的有效成分已相当明确，据统计在九十年代前就已对120多种中药的有效成分进行过研究[1]。并已对相当一部分进行了体内外代谢的研究，且得出了明确的代谢产物，并对其体外药代动力学参数进行了研究。如毕惠嫦[2]研究了丹参酮Ⅱ_A在大鼠肝微粒体酶中的代谢动力学，指出了参与丹参酮Ⅱ_A体内代谢的肝微粒体酶。艾路等[3]对复方中药中乌头生物碱在人体内的代谢产物进行了研究，采用液相色谱-电喷雾离子阱多级质谱(LC-ESI-MSn)法检测出5种乌头生物碱代谢产物。陈勇[4]等对葫芦巴碱在大鼠体内的代谢产物进行了推测，从大鼠尿中检测出原药及其三种代谢产物。

3.2 中药复方及其制剂的药代动力学研究现状

到目前为止还有许多中药及其复方制剂或因化学结构不明，或由于是混合物而非单体，无法用化学分析方法测定有效成分含量，因而给其药物代谢动力学的研究带来困难。大部分人用复方或其制剂中的某一单体来代替整方的药物代谢过程。如李再新[5]等将补阳还五汤水提醇沉液给予家兔静脉注射后，以川芎嗪为指标来测定其在体内的代谢过程；但此法只能说明此单体在体内的过程而不能说明全部成分的代谢过程。中药制剂化学成分往往十分复杂，相当于一个天然的化学成分组合库，用其中的一具或数个化学成分作为检测指标，得出的药动参数与药的实际药动学相比可能有一定的偏差。也有人采用生物效应法进行药物代谢动力学的研究，但此法不够精确，只能粗略看出体内药物浓度变化的过程。生物效应法认为，在一定条件下，体内药量与药物的效应有一定对应关系，从药效的变化可以推知不同时间内体内药量变化。常用的生物效应法有以下几类：

(1) Smolen。此法是目前我国医药研究者最为广泛采用的一种进行中药单味药及复方药药动学研究的方法。其要义是将量效关系曲线作为用药后各时间作用强度与药物浓度的换算曲线，从而推算出药动学参数。卢贺起[6]等以血小板聚集抑制率为药理效应指标，对家兔进行了四物汤的药动学研究，结果表明四物汤属静脉外给药一级动力学消除，开放的一室模型，并计算出药动学参数。

(2)药物累积法。其基本原理是将药物代谢动力学中的血药浓度多点测定原理与用动物急性死亡率测定药物蓄积性的方法结合起来；是用多组动物按不同时间间隔给药，求出不同时间体内药物的存留百分率的动态变化，据此计算药物的表观半衰期；又称为毒理效应法。黄衍民[7]等对乌头注射液对小鼠的毒效动力学研究，得出药物的消除级动力学过程，并符合一室模型，其表观半衰期为59.23min。从而指出目前临床一日2次给药间隔时间太长，如果每8小时给药1次且首次倍量，可能会进一步提高疗效降低毒副作用。陈长勋[8]等应用LD50补量法测定小鼠的附子表观参数，结果认为符合二室开放模型并得出了主要的药动学参数。利用此种方法进行药代动力学研究的中药还有陆英煎剂[9]、小活络丸[10]、九分散[11]、桑菊饮[12]等。但此法实际上反映的是药物的毒性效应动力学过程，当毒性成分与药效成分不一时，所得动力学参数将难以用作临床用药指导，在致死剂量作用下，机体已受到损害，可能对药物在体内的动力学过程产生较大影响，使得所得结果不能表征生理药动学过程。

(3)药理效应法。该法以给药后药效强度的变化为依据，通过适当剂量的时间-效应曲线，进行药效动力学参数计算，其消除半衰期称为药效半衰期或药效清除半衰期。本法先选择适当的药理效应作为观测指标，得出剂量-效应曲线、时间-效应曲线和时间-体存药量曲线，并据此得出药代参数。富杭育[13]等按足趾汗腺分泌的观察方法，应用本法观测大鼠麻黄汤的药代动力学。通过量效、时效和曲线的转换，得体存量-时间曲线，从曲线分析属二室模型。另外赵智强[14]等也报道了天麻钩藤饮用此法所得药动学参数。此法要求复方及其制剂药效强且可逆重现、反应灵敏、可定量检测，因而限制了其应用。

(4)微生物法。此法仅适用于具抗病原微生物作用的复方，通常用琼脂扩散法测得相关药动学参数。它具有方法简便、操作容易、样品用量少等优点，但机体内外抗菌效应作用机制的差异，细菌选择的得当与否，可在一定程度上影响药代参数的准确性。王西发[15]等用此法测定了鹿蹄草素在兔体内的药动学参数，其选取用的是金黄色葡萄球菌为实验菌株，研究表明鹿蹄草素属于二室分布模型。

4 小结及展望

近年来国内外学者在中药药动学研究方面进行了大量的实践，内容涉及中药生物利用度[16]、中药毒代动力学[17]、中药透皮吸收药动学[18]、中药时辰药动学[19]、中药证治药动学[20]、中药活性成分在肠道的代谢处置[21]、中药活性成分的体液浓度测定等。但因为中药成分的复杂性、有效成分的不确定性、类似物的多样性，导致实验结果不易重复。加之中药配伍和中西药结合后药物的互相影响等使得中药药代动力学发展较为困难。今后尚需加强以下几个方面：转贴于

4.1 建立中药的指纹图谱库

建立中药指纹图谱库，并在此基础上，探讨药物吸收入血后相应指纹图谱峰的变化，以此为目标，进行药代研究。

4.2 将中药的药代研究与中医理论研究相结合

中药研究是在中医理论指导下对药物进行的研究。可采用“证治药动学”的方法进行，即研究中药在不同证候时的药动学是否具有不同特征。再者还应开展中药配伍后及与西药同用时的药动学变化研究。

4.3 加强代谢物动力学研究

许多中药药效成分是在体内产生的，或是代谢而来，或是在肠道菌群激活下产生的，因此中药代谢物动力学研究具有重要的意义。应进行中药复方代谢物的种类代谢途径及代谢场所的研究，以阐明代谢物与方剂药效的关系及代谢物的动力学规律。

4.4 加强新技术的应用

现代新技术将在中药药代研究中发挥重大作用。许多新技术如：超临界流体萃取、在体微透析、核磁共振、生物电阻抗、细胞培养研究体外吸收模型等，将会为中药药代动力学的研究提供新的技术平台。

参考文献：

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[3] 艾路，孙莹，张宏桂.复方中药中乌头生物碱在人体内的代谢产物[J].北京中医药大学学报，2007，30(6)：955-958.

[4] 陈勇，沈少林，陈怀侠.HPLC-MS-n法鉴定葫芦巴碱及其在大鼠体内的主要代谢产物[J].药学学报，2006(3)：216-220.

[5] 李再新，吴小红，贺福元.补阳还五汤中川芎嗪的药代动力学研究[J].中国药业，2007，6(18)：21-23.

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[13] 富杭育.以发汗的药效法再探麻黄汤桂枝汤桑菊饮的药物动力学[J].中药药理与临床，1992，8(5)：1-5.

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[16] 刘汉清.泻下通保剂生物利用度的研究[J].中草药，1990，21(4)：7-9.

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[18] 沈子龙，易七贤，周斌.抗癌止痛膏透皮吸收示踪研究[J].中国药科大学学报，1993，24(1)：30-33.

[19] 刘启德，梁美蓉，欧卫平，等.青藤碱时辰药代动力学研究[J].中药新药与临床药理，1995，6(1)：23-26.

[20] 黄熙，陈可冀.“证治药动学”新假说的理论与实践[J].中医，1997，38(1)：745-747.

篇(6)

2004年9月30日，对于国际制药界巨头之一的默沙东公司来说，是个黑色的日子。这一天，该公司研发的具有消炎止痛作用的药――万络（即罗非昔布），开始从医院药房里，从药店货柜中撤出。但是，今年2月，美国FDA专家委员会召开听证会，分别以31:1和17:15的投票结果同意继续使用塞来昔布（西乐葆）和罗非昔布(万络)。

这一去一回，说明了什么？药学家、心内科专家以及风湿科专家又是如何看待这一事件的呢？我国医务工作者，乃至整个医药界应该从中得到什么启示？

事件回放

2004年8月25日召开的第20届药物流行病学和治疗风险处理国际会议上，万络被指大剂量服用可大大增加诱发心脏病和中风的发病几率。

2004年9月30日，默沙东公司发表了收回万络的公开信。

2004年10月1日起，默沙东公司开始在全球范围内回收治疗关节炎的环氧化酶－2抑制剂――万络。

随后，国内各大报刊争相报道，同时发出有关“默沙东公司的‘万络’被召回，相似的关节炎类药物还安全吗？”的质疑。

2004年10月14日在北京召开的环氧化酶－2抑制剂心血管论坛上，来自全国60多位风湿免疫学、心血管、骨科、药理学等相关学科领域的专家，对近5年来使用环氧化酶－2抑制剂的心血管安全性研究进行了交流和回顾。

2005年2月16日～18日，经过3天的听证会，FDA专家委员会对环氧化酶-2抑制剂的益处和风险比进行了评估，并以31∶1的投票结果支持继续使用塞莱昔布（西乐葆），而罗非昔布(万络)的投票结果是17∶15。FDA专家委员会一致肯定了环氧化酶－2抑制剂的临床价值，同时建议在环氧化酶-2抑制剂和传统非类固醇类抗炎药的说明书上添加具有心血管危险的警示。

药理学家认为万络是把“双刃剑”

中山大学药学院教授龙启才

昔布类药物虽然能强有力地消炎止痛，而又较少损伤肠胃和肾，但是，它们却能增大心血管事件的危险性。

一项为期3年的“万络预防结肠直肠腺瘤息肉研究”，目的是为了观察长期服用万络是否能预防家族性结肠直肠腺瘤息肉的发生。但是，患者在连续服用万络18个月后，却发现发生心血管方面的危险性增加了，其中包括心脏病和中风等严重疾病。在另外一项名为“罗非昔布与萘普生治疗类风湿性关节炎引起的上消化道毒性的比较研究”中，医生们观察到，8076个患者中，长期服用万络50毫克(每天1次)，心肌梗塞的发生率为0.4％；而长期服用萘普生500毫克(每天2次)，心肌梗塞的发生率仅为0.1％。一项循证医学的研究还表明服用万络1年，心肌梗塞的发生率为0.3 ％。

为什么昔布类抗炎药物会使发生心血管事件的危险性增大呢？这是因为昔布类抗炎药虽强有力地抑制了环氧化酶-2，减少了炎症反应，但却相对地减弱了对环氧化酶-1的抑制作用，使保护性前列腺素和血栓素增加。这样一来，虽减少了胃肠不良反应，却造成血小板聚集，形成血栓，增加了发生心血管事件的危险性。这就是为什么默沙东公司要在全球范围内回收万络的原因。

万络的自动退出，给另一环氧化酶-2抑制药西乐葆（塞莱昔布）让出了更大的市场空间。然而，人们也提出疑问：服用西乐葆会不会出现同样的问题呢？

西乐葆虽然和万络同是昔布类药物，但从抑制环氧化酶的药性来看，两药存在着显著的差别。万络对抑制环氧化酶-2的作用是环氧化酶-1的883倍，而西乐葆只有375倍。换句话说，万络的抗炎作用比西乐葆强。

那么，就心血管事件不良反应的发生而言，西乐葆是不是另一个万络呢？2002年发表的一份名为“CLASS”的西乐葆治疗关节炎的长期安全性研究，初步证实了西乐葆的心血管安全性。但在2005年2月出版的《新英格兰医学杂志》上发表的题为《预防结肠直肠腺瘤的临床试验中与塞莱昔布相关的心血管事件》文章中，列举了这样一个事实：对2035名患者进行了2.8～3.1年心血管事件发生率跟踪观察。结果发现，每天服用西乐葆400毫克（每天2次）的671个患者中有23个发生了心血管事件(包括心肌梗塞、中风或心力衰竭)，发生率为3.4％；每天服用西乐葆200毫克（每天2次）的发生率为2.3％，而服用安慰剂的发生率为1.0％。所以，从现有的临床证据看来，只要是昔布类抗炎药，不管是万络，还是西乐葆，或是伐地昔布，只要用久了，用量过大，都不可避免地会产生心血管不良反应，也再次印证了“是药三分毒”的道理。它们就像一把“双刃剑”一样，关键在于如何合理使用。

专家简介：

龙启才现任中山大学临床药理基地副主任。长期从事药理学和临床药理学的教学与科研工作。承担和参与多项省级以上科研课题，数十篇，曾获省级教学研究奖。

心血管专家进言对万络不必“因噎废食”

第三军医大学大坪医院心内科教授刘光耀

最近，关于“万络事件”被各大媒体炒得沸沸扬扬。很多患者也来咨询相关问题，为此，根据我科多年的临床经验作以下的解答：

第一，风湿性疾病急性炎症期首选水溶性阿司匹林。

阿司匹林是一个老药，虽然它具有胃肠道损害的危险，但是，在我们临床中发现，急性期使用阿司匹林仍然是最佳选择。虽然肠溶阿司匹林可减少胃肠道反应，不过，我们认为，还是普通的水溶性阿司匹林在急性期减轻炎症效果较好。

第二，环氧化酶－2抑制剂正确使用，副作用不大。

关于医学上对服用万络会发生心血管事件危险的报告，也是以“长期、大剂量服用”为前提的。所以，临床上我们使用环氧化酶－2抑制剂，比如西乐葆，一般都在缓解期使用，剂量每次200毫克，每日1次，没有发现有心血管事件发生。这说明，只要掌握正确剂量，是可以避免心血管事件发生的。

第三，发生心血管事件是多种因素共同作用的结果，简单归结为一种，是不科学的。

心血管事件的发生由多种原因引起，比如肥胖、冠心病等危险因素。我们可以看到，生活中有很多没有服用环氧化酶－2特异性抑制剂而发生的心血管事件，而且这个数量非常多。所以，我们不能简单以是否服用环氧化酶－2特异性抑制剂，来确定其会不会发生心血管事件，但是，我们可以要求厂家在说明书上注明此类药物有增加心血管的危险。

所以，作为一名心血管专家，我认为西乐葆、万络等环氧化酶－2特异性抑制剂是可以使用的，关键是要掌握剂量和用药时间，千万不能“因噎废食”，全盘否决。

专家简介：

刘光耀第三军医大学大坪医院心内科主任医师、教授、硕士生导师，现任第三军医大学专家组成员。曾任全军心血管领导小组成员，四川省、重庆市医学会心血管内科专委会委员。从事内科心血管病专业临床工作40余年，擅长各种心血管疾病特别是高血压、冠心病及风湿病的诊治，主要从事高血压发病机制的研究。公开发表学术论文26篇，参编专著4部。获国家科技进步二等奖1项、军队科技进步二等奖2项、军队医疗成果二等奖1项。

风湿免疫专家呼吁正确认识“万络事件”

中国协和医科大学北京协和医院风湿免疫科主任张奉春

万络事件的直接原因是因为有研究证实：环氧化酶－2抑制剂在长期、大剂量服用的情况下，会增加心血管事件的发生率。但是，我们不能就此否定环氧化酶－2抑制剂在临床中消炎止痛、减少胃肠道不良反应的优势。

任何一个药物都会有它的副作用，百年老药阿司匹林就是一个典型的例子。从1829年首次从柳树皮中纯化出其活性成分－水杨酸，到1899年乙酰水杨酸上市，命名为阿司匹林，如今已有百多年历史，而且其年均销量已达15千亿片。但是，就是这样一个销量如此巨大、历史悠久的药物，却有胃肠道损伤、肝肾损害、皮疹、血细胞减少、心血管事件等等毒副作用。其中最为常见的是对胃肠道的损害，它可能造成患者出现消化不良、胃肠道黏膜糜烂、消化性溃疡和出血，甚至因此危及生命。

虽然为了减少胃肠道副作用，人类也想到了不少对策，如用肠溶片、前体药，或者改变给药途径，比如直肠给药、餐后给药等等。但这些方法都没有从根本上解决阿司匹林类传统非甾体药物对胃肠道的不良反应。

直到环氧化酶－2理论的提出，人们对非甾体类抗炎药的认识有了第二次质的飞跃。1999年环氧化酶－2特异性抑制剂赛莱昔布(西乐葆)、罗非昔布（万洛）分别上市，使更多的关节炎患者和医务工作者看到了希望。而且大量的临床试验证实：与传统非甾体药物相比，环氧化酶－2特异性抑制剂不仅具有相同的疗效，而且没有明显的胃肠道或血小板功能的变化。当然，任何一个药物都可能出现不良反应，环氧化酶－2特异性抑制剂也不例外。后期临床研究已经发现这类药物所造成的心脑血管意外的危险性较对照组高。不过，在我们看来，心脑血管事件多发生在一些本身存在着危险因素，又长期、大量服用环氧化酶－2类药物的患者中。

所以，不管是医务工作者，还是广大患者都应该认识到：每一种药物都有它的局限性，不能由于害怕出现毒副作用而鄙弃它，而应该“扬长避短”，让它更好地为我们服务。

但是，“万络事件”给很多盲目使用非甾体抗炎药物的医生和患者都敲响了警钟。

“万络事件”给广大风湿免疫科医生启示――

医生应该根据药物特性、患者的具体情况、医师用药经验，在众多的非甾体类药物中挑选出适合具体患者的药物。而不要认为越贵或越新推出药物就一定越好。很多新的药物，虽然在某些方面疗效有一定优势，但由于用药时间短，很多未知因素未被发现，因此在长期使用中还可能出现这样那样的问题。反而药物使用时间越长的，被认识得越清楚。同时，不管是哪一种非甾体类药物，都应该严格掌握用量和使用时间，嘱咐患者定期随访。

“万络事件”给所有关节炎患者的启示――

每一个患者，尤其是具有心血管疾病者，在向医生诉说病史时，不能隐瞒病情，以协助医生选择适合的药物，和确定合适的剂量和使用时间。在使用药物时，一定要紧遵医嘱，定期随访。不要听谁说某个新药好，就自行服用，这有可能带来不可弥补的危害。

非甾体类药物是全世界范围内使用最广泛的一类处方药，而我国可能是世界上使用非甾体类药物最多的国家之一，但遗憾的是，我们并没有对万络的不良反应提出过质疑，相反，万络却是由它的生产者默沙东公司主动撤出市场的。虽然FDA专家委员会最近一致肯定了环氧化酶-2抑制剂的临床价值，同时建议在环氧化酶－2抑制剂和传统非类固醇类抗炎药的说明书上，添加心血管危险的警示。但是，“万络事件”却让我国医药界深刻认识到，加强药物上市后的继续观察，是势在必行的。尽管我国对此已有严格规定，但由于种种原因，在我国目前执行并不理想。希望能通过此次事件，提高医生与患者的共识，加强对药物不良反应的监测，最大限度地避免药物对患者的损伤。

专家简介：

张奉春现任北京协和医院风湿免疫科主任，博士生导师，中华医学会风湿病学会主任委员。

抗炎药小档案

万络是抗炎药物的一种。抗炎药有两大类，一类是肾上腺皮质激素，因它们的化学结构图形与“甾”（音“灾”）字相似，故叫甾体抗炎药；另一类是没有甾体结构的抗炎药，药学上称之为非甾体抗炎药。罗非昔布（万络）、塞莱昔布（西乐葆）、阿司匹林、消炎痛、双氯芬酸、布洛芬（芬必得）、萘普生、保泰松、炎痛喜康、美洛昔康、萘丁美酮、尼美舒利等等都是非甾体抗炎药。

非甾体抗炎药

非甾体抗炎药可治疗风湿性疾病和慢性炎性关节疼痛、肿胀，如各种关节炎、肩周炎、网球肘、腰肌劳损等。也可治疗局部或全身感染以及炎性疾病引起的发热、组织肿胀和疼痛，如扁桃体炎、牙龈炎、牙周炎、呼吸道感染和泌尿系感染等等。临床经验证明，在抗感染治疗的同时，合用一种非甾体抗炎药可促进病情改善和缩短病程。非甾体抗炎药对痛性疾病，如手术后发热和疼痛、癌性疼痛或神经性疼痛、月经痛等都有效，对运动引起的损伤如肌肉、肌腱、韧带等的拉伤、扭伤、挫伤和撕裂伤等也有效。另外，长期服用小剂量阿司匹林，还可预防心和脑血管疾病患者出现闭塞性病变。

昔布类非甾体抗炎药，消炎止痛的佼佼者

炎症期，人体在环氧化酶的作用下产生前列腺素。在炎症组织，前列腺素可引起红、肿、热、痛等炎症反应；另一方面，在胃肠黏膜，前列腺素的增加有保护胃肠黏膜的作用。非甾体类抗炎药主要通过抑制环氧化酶，来减少前列腺素生成，从而减轻炎症反应；但减少体内前列腺素生成后，势必可能损伤到胃肠黏膜。20世纪90年代以来，科学家们发现促进前列腺素生成的环氧化酶有两种亚型，一种是环氧化酶-1，是生理性酶，多分布于胃肠，可促进保护性前列腺素的产生，起到保护胃黏膜和调节血小板的聚集及肾血流量的作用，有益于人体；另一种是环氧化酶-2，是病理性酶，多分布在炎症组织，在发炎、受伤、有肿瘤生长时量会增多。

传统的非甾体抗炎药如阿司匹林，可同时抑制这两种酶，故叫“非倾向性环氧化酶抑制药”。

篇(7)

生活中，我们常见到不少哮喘或喘息型支气管炎患者出现呼吸急促、说话困难、缺氧时，就喷一种“平喘剂”来缓解气喘。那么，您知道常用平喘剂万托林（喘乐宁）的主要成分是什么吗？它就是沙丁胺醇。沙丁胺醇的别名特别多，除了叫喘乐宁外，又叫羟甲叔丁肾上腺素、喘特宁、舒喘灵、嗽必妥等。

4大作用，让呼吸道通气顺畅

中山大学药学院教授龙启才

人体气道关，βM齐把关，β松，气就顺，M收，气就紧。

人体的气道有两个开关，由β2受体和M受体分别掌管。β2受体掌管气道松弛，气道松弛，气就顺；M受体掌管气道收缩，气道收缩，气就紧。当哮喘发作时，设法把掌管气道松弛的开关打开，就能缓解哮喘。打开开关需要有钥匙，能把这个开关打开的钥匙就是以沙丁胺醇为代表的一类药，这类药就是所谓的β2受体激动剂。

现在普遍认为，支气管哮喘是特定因素刺激下引起的一种气道慢性炎症性反应。沙丁胺醇正好能针对支气管哮喘的病理生理特点，起到让气道轻松的作用。

沙丁胺醇4大作用

松弛气道平滑肌，解除支气管痉挛；

抑制气道炎性反应；

增加气道黏膜纤毛清除能力，增加气道排痰作用；

改善呼吸肌收缩力和心血管动力，降低肺动脉高压。

所以，以沙丁胺醇为主要成分的平喘剂可用于慢性哮喘和慢性支气管炎的维持治疗，缓解急性支气管痉孪和预防运动诱发的哮喘。

不良反应源自不规范用药

上海长海医院呼吸内科教授刘忠令

张嫣是一个哮喘老病号，但她拒绝接受激素和用万托林维持治疗，理由很简单：都说激素副作用大，还是不用为妙；而一发作就喷万托林，长久下去，一定也会形成依赖性。结果，她的病是越来越重，每次发作，不住上几天院，是好不了的。

高阳也是一个哮喘“老病号”。不光在秋冬季容易发病，平日里接触了一些刺激物也会发病，比如花粉、海鲜，经常突然发病。但是由于怕麻烦，他不去医院就诊，自行通过“加大剂量”来控制哮喘。这样，坚持了快5年。最近1年来，他发现，每次控制发作需要吸的次数是越来越多。他很纳闷：难道自己对沙丁胺醇已经形成依赖了吗？

沙丁胺醇是一种强力支气管扩张剂，其作用主要针对附着在支气管黏膜上的β2受体，是具有高度选择性β2受体激动剂。实际上，遵守医嘱、吸入常规剂量的沙丁胺醇是不会出现如茶碱类药物所引起的不良反应的，如面色苍白、头痛、心悸、心律失常、血压增高和呕吐等。但是，由于生活中有不少患者经常不规范用药，所以，临床已经发现一些副作用，少数人还出现“依赖性”。

由于β2受体分布于骨骼肌、心脏、子宫等，故应用沙丁胺醇可能出现骨骼肌震颤，但连续用药后耐受性增加可使震颤减轻或消失。

偶尔也可看到心动过速，大多不严重，少数不能坚持用药者可减少用量或改用其它药物。

可抑制子宫肌肉收缩，引起难产。

该药可参与糖、脂肪代谢的调节，故糖尿病、甲亢患者慎用。

该药可影响电解质平衡，如产生轻度低血钾，长期应用者应即时监测血钾等电解质。

少数患者长期使用该药后出现平喘效果降低及耐药性现象，应引起重视。

近年来发现，部分哮喘患者由于不规范用药，盲目无限量增加平喘剂的吸量，已经表现出对沙丁胺醇的“依赖性”和出现副作用。

哮喘急性发作时，需要每天不断增加药物的吸入量和吸入次数，才能控制病情时，多提示哮喘加重。这时不能只通过单纯加大沙丁胺醇的吸入量来应对，而应在医生的指导下，遵循GINA（哮喘防治的全球创议）阶梯治疗方案(详见2005年第1期《名医谈病》――编者注)，将治疗从过去的仅重视急性发作期的解痉平喘转到兼治气道炎症上，即长期吸入激素、必要时配以沙丁胺醇类药物。只有这样，才能避免哮喘患者对沙丁胺醇类药物出现“依赖性”。

临床药理学论文精品(七篇)

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