保险业监管范文3篇

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保险业监管范文1

1国际组织、美国和欧盟的监管措施

1.1IAIS监管改革措施国际保险监督官协会（IAIS）是保险业监管中最重要的国际组织，它致力于构造新的跨国家、跨行业的保险监管框架，以减少次贷危机对金融稳定带来的影响。首先，IAIS对全球重要的保险机构进行识别和监管，类似于巴塞尔协议中对全球的银行进行系统性区分，构建了相应的评估指标和评估方法，定期评估保险机构的重要性。2013年公布了依照指标法和IFS法（将保险业务划分为六个种类）评估九家全球系统重要的保险公司，并不断进行追踪。此外，IAIS还修改了核心的监管原则。2011年末公布了全面修改后的保险核心原则等条例，涵盖了监管目标、机构、公司治理与风险、信息披露、保险集团监督等26条核心原则，并可以归纳为六大内容：一为保险公司治理；二为实施宏观审慎；三为资产充足率要求；四为保险集团监管趋严；五为跨国机构的合作；六为保险业务规范。

1.2美国保险业改革措施金融危机后美国进行了一系列的制度改革，例如，通过美联储对保险机构和市场交易进行监督，并与金融稳定监管委员会互相提供信息，在业务上相互监督指导，而金融稳定监管委员会对全美保险监督官协会和州一级的保险监管机构的监管标准进行统一，发布风险提示，处理争端。除了制度上的革新外，还从宏观和微观的层面进行审慎管理。既往侧重于单个机构的偿付能力监管，往后便将保险机构整体的稳定性作为保险监管的目标之一，强调保险公司流动性的重要性不言而喻。进一步的监管措施体现在，除了对保险机构进行监管外，还扩大了对业务内容上的管理，如资产证券化、投资管理、交易过程中的清算等环节，实现对保险业全链条的监管覆盖。在场外，还对保险消费者权益加强了保护。《Dodd-Frank法案》提出要对缺乏金融基本知识的消费者进行保护，该法案将金融消费者保护的地位等同于金融系统稳定和金融机构安全，三者共同构成了监管的核心目标。

1.3欧盟的保险业监管措施改革欧盟的保险业监管措施改革基本思路与美国类似，首先便是从顶层的机构改革开始做起，设立了欧洲系统风险委员会，该委员会的成员主要是欧洲央行代表、成员国央行代表、成员国财政监管人员、欧盟金融监管机构人员。该机构设立的目的是对欧洲金融风险进行预警，防范化解重大金融风险。除了机构改革以外，还完善了整体的监管框架。2016年1月欧盟保险委员会将早在2001年就开始讨论设计的SolvencyⅡ框架正式予以实施，强化了对保险机构经营稳定性的监管，正确评估、管理风险以保护消费者权益，稳定金融市场。该框架有三大支柱：一是保证保险公司偿付能力的充足水平，类似于商业银行的资本充足率；二是提高保险机构的风险管理能力；三是完善监管机构对其约束和信息披露。同时，在框架协议的整体约束下，欧盟各国还在进行自身的监管改革。

2国际监管趋势和核心原则

2.1增强偿付能力不论是保险监管还是商业银行的监管，偿付能力都是监管的核心指标之一。IAIS对偿付能力的监管付出了很多努力，建立了统一的框架。美国和欧盟的监管模式虽有不同，但都强调加强对经营风险以及偿付能力的监管。而方法主要就是优化风险计量的方式，能够更准确地去衡量保险机构在日常经营过程中遇到的风险，对偿付能力监管的标准进行界定，对流动性匮乏时的监管措施提出了基本要求；偿付能力的优化还需要保险公司完善内部控制与风险管理制度。

2.2宏微观审慎结合与逆周期管理传统监管模式是以保险机构单方面的微观审慎管理为主，监管当局发现传统监管模式并不能很好地去应对面临的复杂风险，加上保险公司的资金规模愈发庞大，混业经营的模式愈发明确，因此在微观审慎的基础上，加强宏观审慎管理是维持金融稳定的重要抓手。保险业宏观审慎管理措施主要有：设立金融风险管控机构，负责制定、执行宏观审慎金融政策，类似于前文提到的欧洲系统风险委员会、美国金融稳定委员会；保持经济逆周期管理模式。保险业经营有明显的顺周期表现，监管机构可以通过逆周期的政策设置去抑制顺周期的过热现象，降低杠杆率，降低保险业的系统性金融风险，在不同的经济周期采用不同的风险度量方法去识别、管理、减小对应的风险。最后应该对全球系统性重要保险机构进行区别化的监管，根据IFS分类方法，对各个类型的保险业务给予不同的关注和要求。

2.3加强地区间的机构合作在经济全球化的背景下，保险机构跨业经营、跨国经营的现象比比皆是，需要监管机构开展多边合作才能更好地应对多元化经营下的金融风险。具体的合作方式体现在各国保险监管机构应该加强多边的沟通和合作，形成一个基本的协调议事机制，即在目前的已形成的保险业合作对话基础上，还需要进一步推动。此外，在保险业跨业、跨国经营的背景下，分业监管已经不适用于目前的监管需求，各国也已成立了综合性的金融监管机构，例如我国就把原银监会和原保监会合并，更好地对保险业进行有效监管，提高监管机构的管理效率，降低监管对象的经营风险。

3我国保险业监管现状

3.1中国保险业发展过程中存在的问题21世纪的前十年，我国保险业蓬勃发展，但是依然存在着大大小小的问题，如大型国有保险机构并没有上市以获得大量的资本援助、未上市带来的偿付风险、由于一些历史问题导致的大量不良资产难以剥离消化。值得肯定的是，中国人保、中国人寿、中国太保等国有保险公司先后在我国香港、美国上市，一定程度上解决了我国保险业整体上偿付能力不足的问题，同时还引入了境内外的投资机构投资入股，提高了这几家保险公司的信誉，对企业的治理结构，风险管理水平都有着很大的督导、优化、提升作用，强化了中国保险公司的核心竞争力以及行业经营能力。目前，我国保险市场依然处于发展阶段，与欧美老牌保险公司相比，中国保险公司还有很大的差距，即使在资产和利润上，中国保险公司将差距逐渐缩小，但在产品创新、资源配置、有效合理竞争方面还有很大的差距。在微观层面，中国保险公司并没有制定长期战略规划，基层管理水平还很落后，从业人员的素质并没有与证券市场银行业相匹配，销售模式落后，电话销售与上门推销的营销模式致使广大民众对保险公司有一定的抵触心理，从而使消费者对保险业务缺乏正确认识，也忽略了行业诚信的建立。从监管方面来看，原保监会虽然是最早成立的，但监管能力和监管水平无法满足日益增长的保险监管需求。尽管从2008年至今国内保险市场仍以较高的速度增长，同时民众对于保险产品也有了更加清晰的认识，保险公司以越来越正面的形象出现在金融市场之中，但整体上看保险市场还处于一个不成熟的发展阶段。

3.2中国保险监管理念转变我国保险监管理念的转变有以下几个重要转折点：2008年9月原保监会、财政部、人民银行共同出台的《保险保障基金管理办法》标志着中国保险业的保护对象从投保人转向了整个保险市场。同时，我国监管理念也逐步向国际趋同，由市场管控模式向偿付能力监管过渡。于2007年建立起第一代偿付能力监管体系，2012年进行第二代体系的建立同时以风险为导向，在2015年正式发布，2016年开始全面实施。同一时间段，监管部门对产品监管也进行了大刀阔斧的改革，对扰乱保险产品市场、违背保险基本理念和目标的高风险产品予以强力的打击和监管，保证保险市场的整体规范和产品设计是在“保险姓保，监管姓监”的目标下进行的。

4金融危机后我国保险业监管的反思与展望

4.1监督体系的改进原保监会及如今的银保监会根据国际保险监管潮流和我国具体的金融市场环境，建立了三大核心监管方向：偿付能力监管、市场行为监管、公司治理监管，为我国防范重大金融风险工作打下了坚实的基础，提供了有力的支撑。原保监会以企业内控为基础，偿付能力监管为核心，现场检查为手段，强化企业内部控制，力争把大多数的金融风险扼杀在摇篮之中，使保险机构和监管部门在应对风险的过程中处于主动地位，也提高了风险应对的效率。与此同时，监管部门还把资金管理作为外部监管的核心，消除了市场不稳定因素，改善了保险行业的市场环境。最后，三部委推出的《保险保障基金管理办法》在保险公司出现经营危机时既保护了保险公司自身，又对投保人提供了必要的保障，以免整个保险市场陷入危机。

4.2应对金融风险的防控政策首先，要对金融自由化、金融创新、金融衍生品有正确的认识和理解，是盲目跟风还是循序渐进地在监管之下加大创新力度，美国次贷危机引发的全球金融危机暴露出美国金融体系与监管机制的漏洞，片面地追随美国的利益分配模式必将导致本国的金融风险。西方的金融发展经验值得借鉴，西方的金融市场管理具有一定的先进性也值得学习，但绝不是东施效颦、邯郸学步，应当辩证地看待欧美金融自由化的结构，进行自主创新，设计符合社会主义市场经济发展的保险产品与金融产品。再者，一定要重视投资策略和海外并购扩张的步伐。平安保险在2008年的投资失败给国内保险公司提供了一个惨痛的教训。在我国保险业逐渐国际化的过程中，在国际经济环境不稳定的状况下，投资压力很大，因此应该树立加强稳健投资和安全投资的理念，完善风险警示机制，加大风险控制的力度，此外，还需要加大对国内保险行业人才培养的力度，提高对高校保险专业学生的重视程度，避免人才过度向证券业、银行业倾斜，造成人力资源上的错配。对行业的宣传要积极正面，规范行业行为，消除行业乱象，加深群众对保险的正确认识，在满足企业基本利益需求的情况下对产品的开发销售要符合人民群众的利益，同时再保险的链条不可过长，对保险标的物要有严格的限制，防止金融风险扩散。

作者:汪培鑫 傅亚平 单位:贵州财经大学

保险业监管范文2

一、互联网保险法律监管必要性及基本原则

（一）互联网保险概念明晰。近年来，在互联网媒介蓬勃发展的同时，互联网保险行业也应运而生，它利用互联网时代在线交流的便利，在线上完成保险相关业务。作为一种新兴的保险形式，对于它的概念，不同学者有着不同的理解，直至2020年《互联网保险业务监管办法》出台，其法律概念才被正式确认，即“保险机构依托互联网订立保险合同、提供保险服务的保险经营活动”为互联网保险业务。

（二）互联网保险法律监管必要性。2013年以来，我国已拥有四家专业的互联网保险公司，与此同时，传统保险公司也积极开展线上业务，互联网保险的新纪元自此开启。据中国保险行业协会统计，至2020年底，我国总计有134家保险公司开展了互联网保险业务，具体包括73家财产险公司和61家人身险公司。随着互联网保险业务的迅猛发展，行业中很多违规问题相继暴露出来，销售误导、违规经营等互联网保险行业乱象屡见不鲜。为使互联网保险业务规范健康发展，同时也为了使消费者在互联网保险业务中能有一个安全的消费环境，必须加强互联网保险的法律监管。

（三）互联网保险法律监管基本原则。现阶段，我国的互联网保险监管原则是由国际保险监督官协会提出的“一致、合作、公开”监管原则以及与国内互联网保险发展现状相结合所确定出的合理原则、监管与创新平衡原则、平等原则。

1、合理原则。互联网保险在发展的过程中存在着各类风险与挑战，要减少其风险系数和保障社会稳定，必须要求国家监管部门对行业加强监管。而政府在其中的主要职能就是维护良好的市场经济秩序，营造良性的市场经济环境，并利用政府宏观调控来弥补市场自身的弊端与不足，从而推动市场健康、平稳地发展。因此，在互联网保险行业的监管上，政府监管部门需要进一步明确自身职责，政府监管的目的是促进互联网保险行业健康有序发展，而不是对其发展构成制约。政府监管要讲究方法，切忌为省时省力而使用“一刀切”之法，导致互联网保险市场的巨大潜力被掩盖，政府应以“不缺位、不越位、不错位”为准则，实施精准监管。

2、监管与创新平衡原则。伴随着互联网大数据时代的到来，保险行业想要蓬勃发展，需要充分认识到创新的重要性，互联网保险行业的创新不仅可以激发潜在的经济效益，还能提升其社会效益。故而监管部门在互联网保险监管中要注重监管的方式与力度，不应该只为了追求监管的效果而抹杀了创新。政府监管部门要将互联网保险监管和创新之间的关系妥善地处理好，既要鼓励和支持保险行业的创新，使互联网保险发挥出其巨大的潜力，又要积极探索高效的互联网保险监管机制，为实现我国互联网保险行业的长期、稳定、健康发展而不断创新。

3、平等原则。平等原则作为现代法治精神的基本原则必须贯彻于互联网保险监管的全过程。公平良性的竞争能推动市场经济平稳有序地发展，我国市场经济的发展离不开公平竞争，而公平竞争的前提是平等监管。互联网保险的监管必须适用平等原则，无论互联网保险企业的性质、规模和背景如何，监管部门都应该平等地对待监管对象。互联网保险行业只有依托于平等的监管环境，才能最大限度地激发出积极性与主动性。

二、互联网保险法律监管现状及风险分析

（一）我国互联网保险法律监管现状。自互联网保险业务在中国产生发展以来，迟迟没有完整的法律法规对它进行规制，直至2015年《互联网保险业务监管暂行办法》出台，我国互联网保险行业才进入系统化监管的时代。随着互联网保险行业的快速发展，其存在的风险也逐渐暴露，暂行办法已经不能对互联网保险行业发展进行有效的约束。为顺应市场的变化，银保监会在2020年颁布了《互联网保险业务监管办法》（以下简称《监管办法》），该办法自2021年2月起实行，主要从以下四个方面对互联网保险业务进行了规范，分别是：厘清互联网保险业务本质；加强对第三方网络平台的行为规范；重申互联网保险业务营销规范；强调售后服务的消费者权益保护。

（二）我国互联网保险法律风险分析。相较于传统的保险，互联网保险行业发展存在更多的挑战，虽《监管办法》的实施促使互联网保险行业更加规范，但现阶段我国互联网保险法律监管仍存在以下风险：

1、消费者个人信息保护不完善。现阶段我国的法律、法规虽然有关于互联网保险中消费者个人信息保护的规定，但大部分的规定都以宣示性为主，没有真正落实到互联网保险个人信息保护的具体要求上。目前，我国互联网保险行业的监管主要依托于《监管办法》，即使相较于其他规范性文件而言，它对互联网保险的规范更加完善，但关于个人信息保护的内容也只是做出了原则性的规定，并没有涉及到具体要求，也没有涉及到个人敏感信息保护政策的相关内容。这种缺乏实操性的法律规范并没有对消费者个人信息实现有效的保护。另外，个人信息保护政策执行监管不足的问题也亟待解决。目前我国还没有建立专门的监管机构对互联网保险个人信息保护问题进行监管，互联网保险个人信息的采集和使用由央行、银保监会等多个涉及互联网保险的部门联合监管，这种“混搭”的模式极易导致各个部门之间“踢皮球”的现象发生。当消费者被互联网保险公司过度收集或滥用个人信息需要维权时，将会陷入投诉无门的困境。并且，监管部门不作为还会导致互联网保险公司在个人信息保护政策执行过程中缺乏有效的监督，不利于互联网保险行业的长远发展。

2、市场准入退出制度不健全。明确的市场准入退出标准是保证行业有序运行的前提条件，但现阶段我国在这方面的法律规定较少。目前，我国传统保险机构的准入条件为最低实缴资本2亿元，互联网保险机构准入的最低实缴资本要求却少于传统保险机构。互联网保险风险高于传统保险，准入条件却相对宽松，这种现象不利于互联网保险行业的健康发展。况且，只设置针对注册资本的产业进入壁垒并不够严谨，运营企业的网络安全技术能力也是应当关注的要点。同时，对于经营者的征信等级等方面的要求同样也缺少法律上的规定。在退出制度方面，我国现有的关于互联网保险退市法律规定也十分有限，立法方面的空白会加大互联网保险监管难度。

3、消费者维权机制单一。目前我国互联网保险纠纷的解决方式主要有协商和诉讼。协商是一种很好的解决保险纠纷的方式，但由于在保险纠纷中保险公司和消费者是一种对立关系，双方通过协商的方式来解决问题的概率很小，故协商在实践中很难真正发挥作用。在协商无法解决纠纷的情况下，消费者只能采取诉讼的方式维权。这样不仅会出现成本高、耗时长等问题，还有部分纠纷并没有复杂到需要通过诉讼来解决的程度，一味地选择诉讼会造成司法资源的浪费。不论是通过协商还是诉讼的方式解决纠纷，都和传统保险纠纷的解决方式无异且过于单一，应当结合互联网保险的特点建立新的解决机制来配合互联网保险业的快速发展。

三、我国互联网保险法律监管完善路径

（一）加强对消费者个人信息的保护1、针对消费者个人信息保护立法。在互联网保险行业的个人信息保护中，应该同时考虑到个人信息保护在互联网行业内的共性和因涉及保险行业而产生的特殊性，并据此做出个性化的、有差异的制度设计。互联网保险个人信息保护既要适用《民法典》《个人信息保护法》等法律规定和互联网行业标准的要求，还要符合保险行业的特殊要求。保险行业的个人信息保护相较于其他业务领域的特殊之处，主要体现在对个人信息的分类上。例如，财产保险营销的精准定位和保费的定价需要参考的是个人财务信息，而人身险的销售需要收集的则是就医记录中所包含的个人健康信息等。所以，在完善《个人信息保护法》同时，也要对互联网保险的监管条例加以改善，要细化对个人信息保护的规定，设置违规惩戒机制和对消费者的救济机制，从立法的角度保护消费者个人信息。2、强化对于个人信息保护的行为监管。当前，我国互联网保险行业存在的主要问题之一便是监管主体的不明确。针对此弊端，我国可以参考和学习域外的相关行业监管模式，如以英国以及我国香港地区的制度设计为摹本，建立以银保监会为企业行为和个人信息保护监管主体的互联网保险行业监管架构，并由银保监会制定互联网保险行业个人信息保护的具体实施细则。同时，可在消费者保护局内设专项监管机构，承担投诉处理、纠纷解决、企业抽检等工作，并有权对抽检不合格的互联网保险企业责令整改、处以罚款，真正做到保护消费者的个人信息及权益。

（二）健全互联网保险市场准入退出制度。目前，我国有关互联网保险的法律法规缺乏对市场准入标准和退出机制的规定，在互联网保险市场日益繁荣的情况下，建立健全完整有效的市场准入和退出机制是十分有必要的。由于互联网保险业务全程线上进行，相比于传统保险，其风险性更大，但现阶段我国对互联网保险准入要求却比传统保险低。为维护互联网保险市场的健康竞争环境和良性发展空间，以免不具备相应市场能力的企业乱入行业，监管者应适当限缩互联网保险行业的准入标准。首先，要提高最低注册资本，剔除不符合资金要求的经营机构；其次，要注重企业的诚信管理体系和信用等级认证，并完善互联网征信系统的建设；最后，应提高对网络安全技术水平的要求，定期对互联网保险公司进行资格复核，改善如今互联网保险行业鱼龙混杂的情况。互联网保险行业的退出机制，可以参考经营模式、保险机构规模、市场价值等因素按不同的类别标准分类设定，这样可以最大限度保证退出公平，维护行业稳定。同时，应设置合理简洁的退出程序，避免繁杂程序带来的退出困难、监管困难等问题。对于退出的互联网保险企业，监管机构还应及时进行公示，让消费者能及时掌握互联网保险市场变化的相关信息。此外，监管机构还应做好企业退市后监督其即时关停网站、清理网址链接等善后工作。

（三）完善互联网保险消费者维权机制。传统的线下保险业务出现理赔纠纷时，消费者可以到保险公司的经营场所寻求理赔，与保险公司的工作人员当面进行协商，若协商不成再进入后续的司法环节。但由于互联网保险所特有的开放、虚拟、注重时效等性质，保险合同双方当事人发生纠纷且协商不成时，通过司法程序维权的成本过高，且耗时较长，并且互联网保险的无纸化、信息化等特征，使得消费者举证困难。所以，面对互联网保险的理赔纠纷，除现有的诉讼解决机制外，还应寻求更加切实有效的处理方法。可以参考英国、日本等互联网保险行业监管成熟的国家，设置互联网保险纠纷解决专项机构和线上申诉渠道，为消费者提供专业化指导。建立多元化的消费者维权机制，不仅能切实降低消费者维权的难度和成本，也有利于互联网保险行业更好地发展。目前我国互联网保险行业正处于积极拓展的阶段，作为新兴的保险形式，其利用互联网的便捷给消费者带来了不同的服务体验，具有公众需求广、市场潜力大等优势，尚有很大的发展空间。但我国当前互联网保险行业的法律监管还不到位，存在着个人信息保护不得当、市场准入退出制度不健全、消费者维权机制单一等问题。为了营造良好健康的互联网保险经营环境，我国互联网保险监管法律制度的完善迫在眉睫，互联网保险行业的发展需要更进一步的规制和规范。

作者:王红玉 单位:东北财经大学法学院

保险业监管范文3

2020年2月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确提出，要健全严密有力的基金监管机制。2021年9月，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》中强调，未来仍需加快健全基金监管体制机制。对社会医疗保险不合规行为进行监管是医疗保险基金监管中的重要环节，近年来通过多方监管的积极开展，已取得了一定的成效，但也面临一些困境。

1样本与数据资料来源

1.1样本地区选择鉴于江苏各地社会经济发展的不均衡性，本文选取江苏苏南、苏中和苏北地区的X市、Y市和Z市作为样本地区，研究当地医保监管取得的成效及面临的困境。

1.2数据资料来源在2020年和2021年7～10月，课题组多次前往3个样本地区进行实地调查，通过与当地医保负责人访谈和问卷调查获取近年来医保监管相关数据资料。

2监管取得的成效

2.1监管流程更加完善以往对医保不合规行为的监管重点主要集中在医疗服务提供的过程中以及不合规行为发生后的处理上，忽视了不合规行为的预防。监管流程存在的缺陷，为医保不合规行为的多发和监管高成本带来了隐患。近年来，样本地区不断将监管重心由事中监测和事后处理向预防医保不合规行为环节倾斜，使得监管流程更加完善，如图1。监管重心向预防环节前移，可有效降低医保不合规行为发生的频率，节约监管成本，提高监管效率。为此，3个样本地区从建立健全地方法规、完善医保协议管理、落实医保诚信体系考核、出台群众举报奖励政策等方面进行全面预防，同时提高社会群众参与度。

2.2监管手段更加智能化近年来，随着医保基金安全问题得到重视以及信息化建设迅速发展和治理水平的提升[1]，对医保不合规行为的监管手段也由传统单一的人工审核逐步向计算机智能化审核发展，样本地区针对不同的监管对象，灵活运用多种监管手段，总体呈现出智能化特征。①针对定点医疗机构，采取自主监管和外部监管相结合方式。自主监管是由定点医疗机构进行自查自纠，自行发现问题并主动上报，从而实现源头治理；外部监管是由医保监管部门或社会大众进行监管，监管手段多样，既包括了日常巡查、飞行检查、专项检查、群众举报、专家审查等人工审核手段，也包括了利用大数据智能监控系统进行的计算机智能监控手段。智能监控系统实时对接定点医疗机构的院内系统，既能做到医生疑似违规前的事前提醒，又能做到医生违规行为的事中控制，同时可供医保机构事后审查，从而实现对医疗服务和医疗费用的全方位监管。②针对定点药店和参保人，主要采取日常巡查、视频监控和智能监控等多种手段。鉴于参保人易于在定点药店发生冒名刷卡、串换药品等行为，除了人工日常现场巡查之外，在定点药店内安装了视频监控系统，以保证全过程、全方位监控。另外，在医保监管部门引进了药品进销存管理系统，对定点药店出现的异常售药情况，如一人使用多卡进行套现、人卡匹配不成功、一人短期内连续多次使用医保卡购药等行为迅速识别记录，随后通过该系统进行智能审核。

2.3监管重点逐渐清晰2018-2020年，从定点医疗机构追回的医保不合规资金占追回总资金的比例较高（表1）。2020年X市定点医疗机构占比高达99.47%。显然，定点医疗机构是未来医保监管的重点对象。在定点医疗机构发生的医保不合规行为中，违反协议内容的行为占据主要位置。表2结果显示2018-2020年样本地区定点医疗机构发生的所有医保不合规行为中，排名前五的违规类别，以及主要涉及的定点医疗机构级别。以Y市为例（表2），“项目重复收费”这一违规类别，2018年违规金额占比41.2%，2019年违规金额占比47.8%，2020年违规金额占比18.5%，连续3年成为监管的重点，但在2020年末，违规金额显著下降。此外，近3年内有相同违规行为的类别占比也呈下降趋势，这说明当年出现的重点违规项目会成为未来的监管重点，也表示近年对医保不合规行为监管取得了较好的成效。此外，三级医院违规现象较为严重，2020年突增的“串换项目收费”占比最高，全部发生在三级医院，成为新的监管重点。细分到与违规项目有关的疾病，也有迹可循，会成为未来监管的重点。在Y市2020年上半年发生的3230条“项目重复”违规项目中，与护理相关有2528条，占比达78.27%。其中，“二级护理”项目违规有1958条，占比达77.45%，主要发生在具有阿尔茨海默病、精神疾病等患者身上。此部分患者具备共同特征，即神智不清晰、生活需要人照护，该特征也为监管指明了方向。

2.4追回的不合规资金逐年增多近年对医保不合规行为监管最直观的成效则体现在医保基金的追回金额上。总体上，近3年追回的不合规资金逐年增长，这一特征在定点医疗机构尤为明显。表1所示，X市定点医疗机构追回金额从2018年至2020年增长了约90倍。这一特征在定点药店与参保人上却并未体现，但是由于其追回金额占总金额的比重较小，因此其不规律的呈现并未影响到总资金的变化趋势。

3监管面临的困境

3.1智能监控系统与临床实际衔接不畅智能监控系统虽然能够依靠大数据技术检测出医保不合规行为，但在投入使用的过程中还会存在监控内容不全面、技术开发滞后等问题，这与定点医疗机构的临床科室密切相关。在面对一些有定量标准的疾病上，智能监控系统擅于发挥其作用，可展开精准识别；然而在面对一些定性标准的疾病上，缘于疾病的复杂性和临床治疗的专业性，智能监控系统与临床实际衔接不畅，存在较大的争议。从监管人员的角度看，依据医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录，以及系统内定义的一系列规则，对定点医疗机构人员各种违规行为的判定毋庸置疑。但在定点医疗机构医务人员的角度，常常对医保规则中较为定性的标准存在理解性偏差，引发争议，加上临床技术发展迅速，在与智能监控系统中出现的矛盾解决之后，又会出现新问题，由此需要监管机构根据临床实际情况不断磨合、不断更新。

3.2稽查依据标准不统一目前针对定点医疗机构医保不合规行为已采用多种监管手段。国家医疗保障局主导的监管手段主要包括飞行检查和交叉检查等，在具体实施时，按照“双随机，一公开”原则，进行各种稽核检查。例如国家医保局到地方进行稽查，或者各省之间交叉进行稽查，在这其中，存在稽查依据标准不统一的问题。国家级的稽查队伍按照国家标准进行检查，而地方医保监管部门则按照地方标准进行核查，对定点医疗机构提供的同一个医疗服务项目而言，在不同的稽查标准下往往会产生不同的定性结果。例如，在样本地区同一个医疗服务项目如果按照当地稽查标准并不违规，而按照国家标准，则有可能被认定为医保不合规行为。另外，在违规的定量结果认定上，因标准不统一，可能导致飞行检查和当地医保部门核查存在较大出入，这给稽查队伍以及定点医疗机构的工作都带来一定的困难。

3.3部门联动动力不足鉴于医保不合规行为的复杂性、专业性和隐蔽性，单一的监管力量很难对其进行有效的监管，只有多部门联动才能取得更好的监管效果。然而从样本地区实际情况来看，部门联动虽然在当地和异地已有所行动，并取得了一定的成效，但联动过程中还存在动力不足的情况。主要体现在以下方面：①部门联动执法积极性不高。样本地区医保局常联合卫生健康行政部门、公安局、市场监管局等进行联合执法[2]。在责任分工上，卫生健康行政部门主要参与对定点医疗机构的专项治理，公安局及市场监管局主要在检查过程中提供安全、便利的执法环境。但是，部门联动执法过程中，随行人员无法积极主动地参与其中，多数情况下依靠上级部门部署安排，机械执法。②部门联合惩戒难以落实。出于自身部门利益的考量，一个部门的惩戒结果很难被其他部门认同，如医保诚信考核失信医师的惩戒结果仅限于医保系统内有效，而与卫生系统和社会征信系统相脱节，联合惩戒行动很难落实。③异地协同监管意愿不强。在属地管理原则之下，异地就医人员医保不合规行为的监管任务需要委托异地医保管理部门协同监管，在监管利益分配上，追回资金全部归属于本地。这种无偿性质的协同监管，无法调动异地医保管理部门的积极性。

3.4社会力量未能充分发挥作用社会力量参与监管医保不合规行为的方式主要体现在社会监督员制度、群众举报奖励制度和引入第三方力量监管等方面[3]。当前3个样本地区在引入第三方力量监管方面，进展较顺利、已取得较好的成效，但是在推进社会监督员制度和群众举报奖励制度方面还存在许多困难。由于监督内容广泛且复杂，再加上监督目的和考核标准模糊，使得社会监督员制度在具体执行时存在困难，有部分地区仅完成政策上的第一步，即聘用了社会监督员，而后期的监管什么、如何监管及如何考核等一系列问题均无法落实到位。理论上，群众举报奖励政策的出台，能够激励更多的群众积极参与举报，然而每年实质有效的群众举报数量较少。以X市为例，2020年，群众举报案件数量只有4件，群众举报追回资金10.85万元，占全年总追回资金的比重仅有0.12%。在其他样本地区，最近几年来由群众举报追回资金占总追回资金的比重最高的也只有3.79%。究其原因，一方面，举报过程存在许多顾虑，部分举报人碍于对个人隐私的担忧、害怕遭受打击报复，或是不去举报，或是提供的真实信息较少，对监管人员的核实工作带来困难。另一方面，潜在举报人受专业知识能力所限，没能及时发现医保不合规行为。

4克服困境对策

4.1及时更新完善智能监控系统各地智能监控系统在投入使用后虽然发挥了较大的作用，可提高医保监管的效率和准确性[4]，但在实际监管中，智能监控系统需要不断更新完善，否则无法及时监控定点医药机构新增的医保不合规方式和存在较大争议的违规点。更新完善措施上，一方面需要加大资金投入、引用先进技术，同时吸纳计算机人才以提升智能监控系统的监管水平[5]；另一方面要根据临床反馈的问题及时更新监控规则，对有争议的部分反复商讨研究以得出合理评判标准，紧抓重点，疏通争议所在之处的解决流程，确保智能监控系统与临床实际无缝对接。

4.2强化顶层设计，统一稽查标准在省级交叉检查、国家级飞行检查较为频繁之际，建立统一的稽查标准有助于规范各地定点医疗机构的医疗服务提供，减少各方存在的分歧，提高监管稽查效率。鉴于当前各地稽查标准不统一问题，建议今后要强化顶层设计，在省级层面甚至于国家层面，由医疗保障局牵头主导，设计出统一的监管稽查标准。重点针对当前分歧存在比较多的地方，如医疗保险三大目录库的内涵规则、医疗服务项目收费库解释、药典以及临床用药说明等方面，需要统一设计。

4.3建立有效的激励与约束制度针对部门联动动力不足的困境，需要从根源上调动协同参与部门的积极性。对于参与异地协同监管的医保管理部门需采用激励政策，如制定科学的利益分配方案，可从追回的医保不合规资金中按监管付出程度给予一定的奖励；对于参与联合惩戒的部门需建立有效的约束制度，督促相关部门对惩戒结果相互认同、并联合惩戒，另外还需实现医保系统、卫生系统、社会征信系统的有效对接，打破行业壁垒，发挥社会监督作用来约束其行为；对于参与联动执法的部门需采用激励与约束相结合的方式来提高其工作积极性，可建立考核奖励制度和问责制度来实现[6]。

4.4营造社会积极参与的良好氛围为能充分发挥社会力量参与医保监管的作用，需要从政策落实、服务宣传、预期引导等方面营造社会积极参与监管的良好氛围[7]。一方面，要落实社会监督员制度。明确社会监督员在聘期内各项工作的监督目标、监督方式和监督内容，制定社会监督员在聘期内的考核方式和考核任务，将考核结果与绩效奖励挂钩。另一方面，要完善举报奖励制度[8]。撤除只有举报属实才能获得奖励的条件限制，明确只要提供有用线索即可获得奖励；做好举报全过程的个人信息安全保密工作；准确解读政策内容[9]，合理引导群众预期，消除群众顾虑；扩大政策知晓度，做好宣传工作[10]，激发群众积极参与。

参考文献

[1]郑功成.全面深化医保改革:进展、挑战与纵深推进[J].行政管理改革,2021,10(10):12-25.

[2]詹长春,黄晶晶.协同治理视角下医保欺诈行为监管体系优化研究[J].中国卫生事业管理,2021,38(9):668-671.

[3]朱敏,李红艳,魏倩如.医疗保险基金智能监管模式建构和运作研究[J].卫生经济研究,2021,38(6):40-43.

[4]黄国武,仇雨临.医疗保险治理现代化:内在逻辑和路径推演[J].四川大学学报(哲学社会科学版),2019(2):94-102.

[5]申曙光.我们需要什么样的医疗保障体系？[J].社会保障评论,2021,5(1):24-39.

作者:詹长春 华晓玲 单位:江苏大学管理学院硕士研究生