护理序列绩效管理实践研究

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1传统护理绩效管理模式及面临的问题

绩效改革前，医院护理序列绩效方案主要为两种模式：医护整体核算和护理序列独立核算。医护整体核算模式是按照病人数量和诊疗业绩等指标，医院核算科室医生和护士的绩效总额，科室内部二次分配，按一定比例系数将总额划分为医生和护士两部分。护理独立核算的医院，主要依据以下三种方式核定绩效额度：一是岗位系数结合病人数量，划分为护士长、骨干护士和一般护士等，并设置不同档级；二是执行项目绩点，绩点的本质是按科室的执行收入比例计提，如治疗、手术、监测等收入；三是根据收支结余等运行指标，核算科室收入减支出的结余，同时综合考虑护理工作量、床位周转和药品耗材占比等运行指标[1]。

上述绩效管理模式对护理序列主要是间接考核，而非直接考核评价护理工作本身。目前大多数医院的护理序列绩效考评方案，主要依据科室的诊治业绩、病人数量和执行收入等数据，通过科室业绩间接推断护理工作的业绩，而不是依据护理团队对科室收治患者护理的强度、难度、质量等维度展开。科室业绩由医生、医技和护理等团队共同创造，各部门业绩中护理队伍的贡献度存在差异，在实践中往往存在“科室业绩高，但护理强度和难度低”，或者“科室业绩低，但护理强度和难度高”的现象，面临护理人力资源不合理流动、运行效率不高的管理困境。传统管理模式需要变革，变革过程中需要正确评估并科学把控风险。护理序列绩效奖金分配涉及护理人员的切身利益，要坚持“对事不对人”的原则，依据客观量化的业务数据合理拉开差距，而不是对人和岗位进行分类分级，真正实现优绩优酬。因此，护理序列独立核算势必行，而独立核算后需要特别关注科室内部如何促进医护间合作。护理垂直管理、全院一张床、专科中心平台化等医院运行模式，对科室管理护理队伍这种传统护理人力资源管理模式提出了挑战，为此要提高护理队伍主动性和协同性，避免出现医生创造护理价值这种人力资源浪费现象，实现医护高效协同，提升科室在医院和区域内的专科竞争力。除护理工作量的考核外，护理序列的绩效考核还应该体现护理工作的强度和难度，兼顾护理的质量管理和成本管理。目前部分医院按照护理工作量的点值计发奖金，一旦医院整体效益增幅低于工作量增幅，就会出现超额发放。绩效管理的目的是实现“提质增效”，因此要强化对不同护理项目强度和难度的度量，提升护理人力资源对医院整体医疗成果的贡献度，强化护理质量和成本消耗管理，向护理质量管理和成本管理要效益。

2护理序列成果价值度量的维度和内涵

医院探索实践的“序列维度价值法”，是将全院全员从事的工作划分为医、护、技、药、管、教学、科研七大序列，基于各序列对全院业绩的贡献度，确定各序列绩效奖金的占比[2]。本文主要聚焦如何将医院分配给护理序列的奖金额度，基于业务提质和管理增效两个层面，围绕基本护理、拓展护理、成本管理、质量管理四个维度，对全院护理工作进行量化绩效考评。

2.1基本护理维度

按照科室是否有床位，且是否直接收治住院病人，将护理单元划分为“病区护理”和“非病区护理”。病区护理主要是基础、治疗、监测和手术四类护理工作，执行数量较多；非病区护理主要涉及没有病房的临床科室和医技科室，如血液净化中心、造口伤口中心、康复中心、静配中心、内镜中心、高压氧等。根据护理操作的强度和难度，基本护理维度的绩效份额约占整个护理序列绩效的65%~75%。

（1）病区护理。以某医院为例，根据既往5年的各病区护理工作执行数，围绕工作强度、难度和风险，组织护士长和护士代表开展函询，最终确定各项目的绩效权重。上述测算结果基本契合各科室护理工作的难度和强度，同时符合绩效改革的初衷。相对于历史方案，新方案内科病区绩效占比上涨15百分点、外科病区下降7百分点。导致这种差异的主要原因是，历史方案中的护理绩效主要按所在科室执行的治疗和手术等收入比例计提，属于间接测算，内科类科室护理操作相对较多、护理难度相对较大，但是通过治疗和手术均未得到体现，即历史方案未直接反映护理工作本身的难度和强度。因此，医院在实际测算过程中如果遇到相关绩效占比、部分科室新旧方案增幅不符合预期的，可以适当调整相关指标内容或权重。

（2）非病区护理。病区护理项目不适用于不直接收治住院病人的护理单元，针对非病区护理服务的特点，选择能代表其工作的核心项目，依据历史方案绩效额度、既往项目执行数和执行难度等，通过函询确定相应权重系数。

2.2拓展护理维度

拓展护理维度是指在业务层面除基本护理项目以外，符合医保收费政策、执业范围许可和医疗质量安全等要求，由医生开具医嘱、护理人员为主执行的检查或治疗等项目，如康复理疗、心理评估、房压监测、床旁生化检测、各类置管术、俯卧位通气等。拓展护理项目也分为病区和非病区护理单元两类。根据收治病人护理操作的强度和难度，拓展护理维度的绩效份额约占整个护理序列绩效的8%~12%。医院护理部按照拓展护理项目的准入要求，围绕治疗、检测、监测和置管四类，针对病区和非病区，收集既往已开展和未开展的执行项目。

2.3质量管理维度

质量管理维度是在管理层面，结合护理敏感质量指标和医院日常管理需要而设定的，包括四个方面的项目内容。一是日常护理质量管理，包括护理文书、院感、患者安全等。二是专项质量管理，包括伤口褥疮、VTE、疼痛、职业安全、警报等。三是优质护理的开展。四是满意度评价，包括科室主任、医生、护士长对护理工作的满意度评价等。根据医院和科室护理质量管理基础和评价数据，质量管理维度的绩效份额约占整个护理序列绩效的3%~8%。考虑到不同护理质量的改善周期长短不一，按月度和季度来落实评价工作，如日常和专项护理质量管理纳入月度绩效，优质护理和相关满意度测评纳入季度绩效（见表5）。

2.4成本管理维度

成本管理维度是指针对治疗等相关护理业务消耗的成本，按照“有效成本精准管控”的原则，在执行收入上直接扣减后核定护理执行绩效，如不收费材料、治疗设备、设备维修费等成本项目；针对与护理业务不存在直接相关性消耗的成本，按照“无效成本全额扣除”的原则，在核定的绩效上直接扣减，如护理进修培训费、护理设备维修费、低值易耗品、办公用品等。根据医院和科室护理质量管理基础和评价数据，成本管理维度的绩效份额约占整个护理序列绩效的8%~12%。部分医院在实践过程中，将科室各类成本按一定比例扣减护理序列绩效，这种“成本项目大而全、扣减力度小而弱”与绩效挂钩的成本管理方式，对不合理成本消耗的管控效果不明显。为提高护理人员的成本意识，有效提升护理序列成本管理的效果，需要考虑成本消耗的所属部门和业务，纳入护理序列成本管理项目的前提条件是“与护理业务相关”且“护理人员能够管控的成本项目”，不是“大而全”，而是“小而准”，按照有效和无效两类成本，核定相关成本额度并采取不同的方式全额扣减。科室其他护理人员控制不了的成本消耗，需要医院采取其他管理措施，关键在于提高各类资源的效能和价值。

3实践中遇到的问题和思考

3.1护理序列绩效改革的首要任务是促进团队协作，提升科室整体竞争力在院科一次分配过程中，护理序列独立于医生序列单独核算，各科室内部医护绩效额度不是零和博弈，不存在竞争关系，只有通过相互协同，为患者提供更有价值的诊疗护理服务，才能提升彼此在各自序列中的绩效占比。另一方面，在科室内部二次分配中，因护理工作是团队协作的成果，长期积累的护理知识和操作经验尤为重要，因此要妥善处理各职级层级之间，以及基本护理与拓展护理之间的关系，确保在科室护理团队协作的基础上，调动团队工作积极性和创造性。通过具体的一次和二次分配机制设计，构建科室内部护理团队协作、医护团队协同的格局，提升本科室在医院乃至区域内的整体竞争力。

3.2在护理序列绩效新旧方案过渡期，应坚持以业务为中心，减少改革风险

一是方案设计形成过程中，应以护理业务为中心，自上而下构建业务体系框架、自下而上确定业务指标权重，一线护理人员深度参与，提高方案实施的可接受度。二是围绕业务数据强化医院和科室之间的沟通，确保数据准确、口径规范，同时，有条件的医院可通过移动护理部分数据到个人[3]，使改革不会让业务能力强的科室和个人吃亏。三是医院绩效管理部门应以各维度护理业务为对象，深入分析新旧方案在各科室之间、科室内部医护之间的绩效奖金及其业务的增幅和差异。四是改革属于利益调整，不可能使每个人都满意，对部分新旧方案降幅较大的科室，要给予一个季度或半年的托底期限，但是需要变革传统平均奖的托底方式，基于基础护理和拓展护理工作，上调部分项目的绩效权重来托底，即托底托的是“业务”，而不是没有工作积极性的人。

3.3绩效管理改革重在“管理”，而不仅仅是对绩效额度的核算

一是绩效指标构建和核算需要诸多管理工作的配合支持。如信息管理部门要完整准确记录每项护理任务执行的科室甚至个人，团队内部分配需要护理人力资源的岗位层级管理作支撑，晚夜班补助的发放需要基于业务开展情况，并明确晚夜班护理人力资源的配置标准等。二是通过绩效奖金的发放，推动相关管理工作的落地。如全院护理序列独立核算，相对于传统科室内部核算模式，有利于推动护理人力资源的垂直管理和科室间流动；强化各维度护理业务的展开和拓展，有利于高质量专科护士的培养；增设质量和成本管理两个独立的维度，有利于发现问题、聚焦问题，精准提升质量和成本管理的短板。三是管理的目标是提升绩效，绩效分配和管理工作彼此需要、相互促进。护理序列内部的维度体系和指标权重，可针对医院不同阶段管理的需要而动态增减。如提高突发事件护理人力资源的调令效率，可增设“机动护理工作”维度绩效。总之，护理序列的绩效管理不仅仅是护理绩效额度的核算，而是利用绩效这个杠杆，通过落实护理相关管理，提升绩效水平。

参考文献

[1]肖万超，刘静.医院内部分配制度三种模式的分析[J].中国医院，2010，14（9）：11-13.

[2]江蒙喜.基于序列维度价值对公立医院内部绩效量化管理的方法探索[J].中国卫生经济，2020，39（7）：75-78.

[3]马靓，苏钢强，申俊龙，等.多维度绩效考核系统的设计及应用[J].中华护理杂志，2016，51（6）：716-720.

作者：江蒙喜