口腔护理临床应用探析

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口腔护理临床应用探析:不同口腔护理方法预防医院获得性肺炎及口腔感染临床观察

摘 要 目的：观察不同口腔护理方法对预防机械通气患者医院获得性肺炎(HAP)及口腔感染的临床效果。方法：将187例机械通气患者随机分为A、B、C 3组，分别给予擦洗法、改良冲洗法和冲洗加擦洗法行口腔护理，观察比较3组呼吸机相关性肺炎(VAP)、口腔溃疡和口腔霉茵感染发生率。结果：在预防VAP、口腔霉菌方面，B组和C组显著优于A组(均P＜005)，B组和C组之间差异无显著性意义(P＞005)；在预防口腔溃疡方面，3组比较差异无显著性意义(均P＞005)。结论：采用改良冲洗法口腔护理对机械通气患者预防HAP相对经济、简便、有效。

关键词 口腔护理 机械通气医院获得性肺炎 呼吸机相关性肺炎

医院获得性肺炎(HAP)，简称院内肺炎(NP)，是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院≥48小时在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而出院后48小时内发病的肺炎。其中以呼吸机相关性肺炎(VAP)最为常见，治疗和预防控制最为困难。VAP是指建立工气道和接受机械通气48小时后发生以发热、脓性痰等为主要临床症状的肺部感染，本病是临床常见的院内感染疾病。口腔是呼吸道的第一道防护屏障，目前普遍认为口腔卫生状况对VAP的发生具有很大的影响［1，2］，因此做好口腔护理显得尤为重要。为减少机械通气患者VAP的发生率，2006年10月～2010年12月在当前国内口腔护理基本上采用擦洗法和冲洗法的基础上，经过局部改进及合并改良的方法，以寻求更有效、更方便的口腔护理方法，报告如下。

资料与方法

2006年10月～2010年12月应用呼吸机治疗危重患者187例。排除标准：①原发性口腔原发性疾病患者；②对护理操作者不愿配合者；③机械通气时间已超过48小时未行口腔护理者。187例患者中，男126例，女61例，年龄40～73岁，平均5632±1254岁。疾病类型：神经系统疾病78例，呼吸系统疾病41例，外科手术后47例，多发伤性损伤15例，其他疾病6例。187例患者均经口气管插管行MV，均联合应用1～3种抗生素治疗，MV时间2～16天。随机将患者分为3组，其中A组56例，B组63例，C组68例，3组年龄、性别、病情程度及疾病类型，差异无统计学意义，具有可比性。

口腔护理方法：A组采用传统的擦洗法［2］，予以生理盐水棉球顺序擦洗。B组为改良冲洗法，患者取半卧(头部抬高30°～40°)，头略偏向一侧，予生理盐水冲洗(冲洗前气囊充气加压密闭插管与气管的间隙)；由2名护士操作，1名护士用注射器抽生理盐水从患者一侧嘴角向口腔内注入，停留6～10秒，另1名护士用吸痰管抽吸反复冲洗、抽吸8～10次。C组行生理盐水擦洗加冲洗法即先采用A组方法，再采用B组方法，过程同上。各组口腔护理，每天早晚各1次，均连续1周。

评价方法：观察比较3组7天内HAP、口腔溃疡及口腔霉菌的发生率。⑴HAP：X线显示新出现或进展性肺部浸润病变合并以下之一［3］：①发热＞38℃；②近期出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴有胸痛；③肺部实变体征和湿性啰音；④白细胞计数≥100×109/L，伴或不伴有核左移。⑵口腔溃疡：每天观察口腔，发现深至黏膜下层的破溃为口腔溃疡。⑶口腔霉菌：每天早晨口腔护理前采集口腔分泌物标本送检，根据培养结果判定是否霉菌感染。

统计学处理：所有数据经SPSS100统计软件处理，采用X2检验。

结 果

3组口腔霉菌、口腔溃疡及VAP发生率比较，见表1。

讨 论

根据全国医院感染监测资料［3］，HAP是我国第1位的医院感染类型，全球范围内HAP的发病率05%～50%［4］，ICU是普通病房的数倍至数十倍；机械通气是非机械通气的7～21倍；HAP病死率20%～50%。机械通气患者中，VAP发生累积发病率18%～60%，病死率25%～76%，是导致患者死亡的重要原［4］。因此做好相关预防工作显得尤为重要。误吸口咽部定植菌是HAP发病的主要机制；危重患者本身免疫力低下，抗疾病能力下降，应用气管插管时，使口腔长期处于持续开放的状态，增加了细菌定植在口腔繁殖生长的机会，使口腔黏膜自有的自净能力及黏膜屏障保护作用失去功效，从而引起细菌型感染。由于患者治疗期间大量广谱抗生素的应用，又增加了患者的耐药率及耐药细菌的产生，同时胃液内酸度下降，导致胃内细菌定植能力增强，为细菌创建了易于繁殖的环境。危重患者由于呼吸道排液不通畅，还可能造成误吸，引起呼吸道的炎症，甚至发生肺炎。有研究提示早发型HAP与口咽部定植菌下漏有关，而迟发型HAP多为口咽部定植菌误吸和机体抵抗力下降、下漏、胃-口咽-下呼吸道逆行感、菌群失调、染等因素综合作用的结果［5］，因此保持口腔清洁、控制病原微生物的滋生对于预防相关并发症的发生具有重要的意义。

HAP作为下呼吸道感染的证据，而口腔溃疡及霉菌感染作为口腔感染的表 表1 3组口腔霉菌、口腔溃疡及VAP发生率比较［例(%)］

象。本文结果提示，B、C组在HAP和口腔霉菌发生率上与A组比较，差异均有统计学意义(P＜005)；B、C两组比较，差异无显著性意义(P＞005)。结果显示，在预防HAP、霉菌感染方面冲洗法显著优于擦洗法，而冲洗加擦洗法并不提高疗效。因此认为，改良冲洗法对于预防HAP、霉菌感染具有显著疗效，可以在临床护理中积极使用，以减少HAP的发生率，提高患者康复率，减轻并发症的发生。

操作注意事项：取得清醒患者的合作；避免冲洗液流入气管；冲洗后需吸尽冲洗液及分泌物，减少气囊周围渗漏的发生；避免咽喉部分泌物在气囊放气后误吸入气道，造成窒息或感染加重；对于某些情况如痰栓、血痂等，可适当配合应用局部擦洗。

口腔护理临床应用探析:口腔冲洗加涂擦法口腔护理预防经口气管插管患者呼吸机相关性肺炎的临床研究

摘 要 目的：研究口腔冲洗加涂擦法在预防经口气管插管患者呼吸机相关性肺炎的作用。方法：将经口气管插管行机械通气48h以上患者486例分为2组，对照组采用常规口腔护理方法，试验组采用口腔冲洗加涂擦法，比较两组VAP发生率、发生时间、不同病原菌感染率以及混合菌感染率等情况。结果：试验组VAP发生率、发生时间、不同病原菌感染率以及混合菌感染率均明显低于对照组（P均

关键词 经口气管插管；呼吸机相关性肺炎；口腔冲洗加涂擦

我院于2006～2007年应用口腔冲洗加涂擦法口腔护理预防经口腔气管插管患者口臭和口腔炎症发生取得显著效果［1］，并经2007～2008年观察该方法安全、可行［2］。2010年我们又进行了该方法对呼吸机相关性肺炎影响的研究，取得良好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院ICU 2010年1月至2010年12月间经口气管插管行机械通气48h以上患者486例（在机械通气48h内发生肺部感染者除外），其中男302例，女184例，年龄2～92岁，平均（40.62±25.66）岁。神经系统疾病185例、呼吸系统疾病81例、外科手术后74例、多发伤58例、多脏器功能衰竭62例、其他26例。气管插管时间50～1488 h，平均（301.68±125.52）h。按完全随机数字表将患者随机分为2组，试验组246例，对照组240例。两组患者在性别、年龄、病种及气管插管时间等方面差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 口腔护理方法

1.2.1.1 对照组 应用传统口腔护理方法。按照口腔护理操作常规步骤，用弯血管钳夹紧浸有生理盐水的棉球，擦洗口唇、牙齿、颊部、舌苔及上颚。

1.2.2.1 试验组 应用口腔冲洗加涂擦法。由两名护士共同操作。①用物准备：除备口腔护理常规用物外，另备生理盐水100～250 ml（或根据患者口腔情况选择冲洗液），生理盐水棉球8～10个，50ml注射器1具（除去针头）；②清醒患者做好解释工作，确保患者能够密切配合。协助患者抬高床头15°～30°，头偏向操作者侧；③检查气管导管气囊充气是否足够，充气不够者用测压器注入空气至25cm H2O，以保证气囊与气管壁密封；④充分吸净呼吸道及口腔内分泌物；⑤取下牙垫，记录插管至门齿的深度，评估有无口臭、霉菌、溃疡、疱疹等口腔并发症；⑥调节好负压范围在0.04～0.06Mpa后，配合者在对侧用50ml注射器吸取冲洗液反复冲洗口腔，操作者用吸引器接吸痰管吸引，从不同方向对患者牙面、颊部、舌面、咽部、硬腭进行缓慢冲洗，边冲洗边吸引，直至吸出冲洗液澄清为止。冲洗过程中密切观察患者有无呛咳、呕吐、缺氧，保持SPO2>90%；⑦冲洗干净后用生理盐水棉球涂擦口腔黏膜、牙齿、口唇、两颊等部位；⑧再次吸净呼吸道及口腔内分泌物，放出气囊气体至适合要求；⑨洗净牙垫，确认插管深度，固定好气管插管。

所有患者均每天进行4次口腔护理，观察比较两组VAP发生率、发生时间、不同病原菌感染率以及混合菌感染率等情况，评价口腔冲洗加涂擦法口腔护理在预防经口气管插管患者呼吸机相关性肺炎的作用。

1.2.2 VAP诊断标准 VAP的诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南［3］草案:①使用呼吸机48h后发病。②胸片与机械通气前比较出现肺内浸润影或显示新的肺炎病变。③肺实变体征和（或）湿性音并具备以下条件之一者：外周血白细胞 WBC >10.0×109/L或37.5 ℃,呼吸道脓性分泌物；从支气管分泌物中分离出新的病原体。根据发病时间临床分为早发型VAP和迟发型VAP［4］。早发型 VAP为气管插管机械通气治疗48～96h内发生的肺炎；迟发型VAP为机械通气治疗≥96 h发生的肺炎。

1.2.3 统计学处理 各参数均采用SPSS18.0统计软件分析，VAP发生率和VAP病原菌感染率差异采用χ2检验，VAP发生时间差异采用t检验进行分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者VAP发生率比较（见表1）

3 讨论

3.1 有效的口腔护理在预防经口气管插管患者VAP的发生具有重要意义 VAP是机械通气中常见而又严重的并发症，其病死率约33%～71%，在ICU死亡的病例中约30%与 VAP有关［5］。经口气管插管患者由于不能进食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔处于经常性开放状态，容易造成患者口腔黏膜干燥，唾液减少，口腔内的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱，会使大量细菌在口腔内繁殖［6］。口腔细菌移位进入下呼吸道是引起VAP的重要原因之一，呼吸道培养有67%与口腔细菌培养菌株相同［7］。通过有效的口腔护理 ,能够有效的减少病原菌在口咽部的定植,并能减少其向下移位,从而减少VAP的发生。因此，有效的口腔护理在预防经口气管插管患者VAP的发生具有重要意义。

3. 2 口腔冲洗加口腔涂擦法口腔护理有效降低VAP的发生率和延迟VAP的发生时间 目前口腔护理方法主要有两种观点，一种认为口腔冲洗法优于口腔擦洗法［8］，另一种观点认为口腔擦洗法优于口腔冲洗法［9］。但国内外对经口气管插管患者的口腔护理文献认为，单纯的应用口腔冲洗或口腔擦洗均无法有效去除牙菌斑或对口咽区等特殊部位进行彻底的清洁［6］。本研究应用口腔冲洗法加口腔涂擦法的优化组合，即冲洗法能通过水流从不同方向对患者牙面、颊部、舌面、咽部、硬腭等部位不断冲洗，不仅能将口腔各部位以及口腔深部的各种明显污垢清除，而且能使细菌在黏膜、口咽部以及插管壁上的吸附能力下降，并随着不断冲洗吸引而排出，尤其口腔干燥时，导致口唇及口腔内分泌物附着牢固，清除困难，冲洗法可以使分泌物变松软后易于吸除；涂擦法用湿棉球将口腔黏膜、牙齿、口唇、两颊、腭部等各面涂擦干净，两种方法起到协同作用，减少牙菌斑形成。研究结果表1、表2显示，试验组VAP发生率、VAP发生时间均明显低于对照组（P均

3.3 口腔冲洗加口腔涂擦法口腔护理有效降低各类病原菌和混合菌感染的VAP发生率 VAP的致病菌群谱研究［10］发现，早发型 VAP 主要致病菌为G+球菌，迟发型 VAP主要致病菌为 G-杆菌或金黄色葡萄球菌。在机体抵抗力下降时，真菌的感染率将呈上升趋势。本研究试验组发生VAP 的27例患者中，共培养出菌株35株。对照组发生 VAP的78例患者中，共培养出菌株104株。两组革兰氏阴性（ G-) 杆菌前三位分别是鲍曼不动杆、肺炎克雷伯菌、菌铜绿假单胞菌；革兰氏阳性（G+）球菌分别是溶血性葡萄球菌、表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌；真菌分别是白色念珠球菌、克柔念球菌和热带念球菌。研究结果表3显示，试验组G+菌、 G-菌、真菌的检出率均明显低于对照组，混合菌感染的发生率亦明显降低。

口腔护理临床应用探析:口腔护理对预防长期卧床患者吸入性肺炎的临床观察

【摘要】目的 研究口腔护理对长期卧床患者吸入性肺炎的影响,为临床预防长期卧床患者预防吸入性肺炎提供帮助提供参考，并加强护理人员对口腔护理重要性的认知。方法 将48例长期卧床患者随机分为两组，25例进行口腔护理，23例不进行口腔护理。结果 口腔护理组吸入性肺炎的发生率为32.0％，非口腔护理组为69.6％，两者有显著差异。结论 口腔护理可以显著减少长期卧床患者吸入性肺炎的发生率,可以作为临床预防长期卧床患者吸入性肺炎发生的一种有效措施。

【关键词】口腔护理 吸入性肺炎 长期卧床

肺部感染是长期卧床患者常见的并发症之一,很多患者均死于肺部感染，在临床上肺部感染以吸入性肺炎最多见。据有关研究表明80%的患者是由于吸入口腔，咽部含有细菌的分泌物，这些分泌物大多来自口腔疾病。长期卧床的患者机体抵抗力差，进食、饮水少，唾液分泌减少，再加上他们不能主动的进行自我口腔清洁，这些都为细菌在口腔内迅速繁殖创造了条件，常引起口腔的局部炎症、溃疡等并发症，还可引起口臭，影响食欲及消化功能，甚至导致全身的严重感染[1]。因此长期卧床患者应常规进行口腔护理。本研究通过对48例长期卧床患者分别进行口腔护理及非口腔护理的对照比较来观察口腔护理对长期卧床患者吸入性肺炎发生的影响来了解口腔护理能否预防此类患者吸入性肺炎的发生。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2008年7月-2010年9月我院内科长期卧床患者48例，其中男性37例，女性11例；年龄41～87岁，平均(70.5±12.6)岁。所选患者已排除肺部感染及正在使用抗生素者，其中28例为脑血管疾病所致长期卧床， 13例为胸椎疾病所致长期卧床, 7例为车祸所致长期卧床,均对家属做口腔护理宣教。将这48名患者随机分为两组，一组为口腔护理组，另一组为非口腔护理组。两组一般资料相近(P>0.05)。

1.2方法 按照基础护理操作常规，对卧床者有假牙应先取下。口腔护理时，均将病床摇至半卧位,能自理者应嘱其自行刷牙、漱口，护士给予协助。完全不能自理者，可根据病情或口腔涂片检查结果选用不同的漱口液，然后用消毒镊子夹紧棉球或纱布球，由外至内擦净牙齿各面、舌及口腔黏膜，擦试时注意每次只能使用1个棉球。擦洗完毕，清点棉球数，整理用物。做口腔护理时，动作应轻柔，防止损伤口腔黏膜。棉球不可过湿。避免吸入呼吸道。口腔有溃疡时，可涂以l％冰硼散或西瓜霜喷剂。对镶假牙者，应取下假牙用冷水冲洗刷净，放入清水中保存，禁用热水，以防假牙龟裂或变形。两组均观察半年,统计两组患者中发生感染的病例数。

1.3 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件处理数据，组间比较采用x2检验，α=0.05。

2 结果

见表l。口腔护理组25例发生肺部感染8例，非口腔护理组23例发生肺部感染l6例。两组感染率差异有统计学意义(x2=6.51，P

表1 两组肺部感染发生情况比较(n)

3 讨论

口腔由颊、硬腭、软腭及舌等组成。口腔内覆盖着由鳞状上皮组织构成的黏膜，并有牙齿及唾液腺等组织。因此，口腔具有辅助说话、咀嚼食物，水解淀粉及分泌唾液等重要功能。口腔的温度、湿度和食物残渣适宜微生物的生长繁殖。使口腔内常有大量的细菌。身体健康时机体抵抗力强、唾液中溶菌酶的杀菌作用。加之经常饮水、进食、刷牙、漱口等，可对细菌起到一定的清除作用而不致引起口腔感染[2]。长期卧床者，由于机体抵抗力低下，饮水、进食减少，再加上生活不能自理,口腔内的微生物大量繁殖，易引起口腔炎、舌炎等口腔疾病，并且口腔内的病原菌常在患者深睡中随着唾液，痰液，食物残渣一起吸入气管，而引起隐匿性吸入性肺炎。有研究表明口腔卫生较差，牙周状况不理想的老人，吸入性肺炎的发病率较高。Yoneyama报道做好口腔护理可以降低老年人肺炎发生的危险性。Scannapieco认为包括牙周疾病在内的口腔疾病和多种呼吸道疾病之间有密切关系，一些证据表明口腔是呼吸道感染的重要途径，口腔内经常存在着多种细菌，可以通过呼吸作用吸入呼吸道系统，进而引发肺炎。因此,口腔护理对长期卧床患者很有必要。我们常规对长期卧床患者进行口腔护理时部分患者及家属不能完全理解其重要性而拒绝。观察发现，进行口腔护理的患者发生吸入性肺炎的几率明显低于未进行口腔护理的患者。因此，口腔护理可以显著降低长期卧床患者吸入性肺炎的发生率。

童雅培等早在1978年就提出了口腔护理的目的：保持口腔清洁、湿润，防止黏膜干燥皲裂；避免口臭，使患者舒适，增进食欲，防止口腔感染及并发症，观察舌苔及口腔黏膜的变化[3]。钟建玲[4]等都也论述了口腔护理的重要性。目前口腔护理的方法及所口腔护理液越来越多，现代口腔护理推广的个体化原则针对不同病种选择不同的护理液及方法也取得了很好的效果。根据我们的观察结果，口腔护理应该作为长期卧床患者的常规护理，尤其应该在三餐后进行，三餐后进行口腔护理可以把患者口腔内遗留的食物残渣及时清理，避免其成为细菌的培养基，从而避免病原微生物的繁殖，预防口腔疾病的发生，减少吸入性肺炎的发生率。有研究表明专业的口腔护理效果较好，我们研究中的口腔护理不仅包括专业的口腔护理还包括家属自发的为患者清洁口腔，结果发现两者结合效果更好。因此，我们不仅应该让我们的护理人员意识到重要性，还应该在患者及家属中宣教，让他们也意识到口腔护理的重要性。

综上所述，常规口腔护理可以作为临床上预防长期卧床患者吸入性肺炎发生的一种措施。但预防吸入性肺炎的发生，不能仅靠口腔护理，还需护理人员及家属的综合护理，定时翻身拍背排痰必要时吸痰保持呼吸道的通畅，防止食物及口咽部分泌物返流误吸。总而言之，有效地综合护理，才能降低长期卧床患者吸入性肺炎的发生率，从而降低这些患者的死亡率。